浅析电子病历档案规范管理与开发利用

2023-02-23

病历是患者的核心信息, 医院对于患者的医疗措施都是基于病历这个载体。如今电子病历已经在医院有了广泛的应用, 它把广大的医护人员从繁重的文字书写病历工作中解脱出来, 将医务人员的精力从书写病历转到了用更多的时间与患者沟通, 构成了医院信息管理的核心。电子病历在应用中也有一些问题, 怎样做好电子病历档案的管理及开发利用已经成为一个值得探讨的问题。

一、电子病历档案的优势

1.传统纸质病历对于多种成像造影检查以及各种检查治疗信息只能简短的写下检查报告或者留下影像资料, 不能对其完整的保存。对于纸质档案的保存来说, 也受场地、温度、湿度等方面的影响。查找往年的纸质档案有时候是一种繁重的劳动。电子病历使得病历资料的完整, 不以丢失, 并且节省纸张病历资料所占大量空间。电子病历使得病历管现确保了医疗信息所需要的安全性、再现性和共用性, 实现了多种电子医疗信息的快速传送。

2.以电子病历为核心的工作站可以实现患者各项信息在医院各部门之间共享, 将信息在各个窗口传递, 使患者的就医流程进行优化, 通过用医院信息管理系统各级医务人员都可以通过调阅病历, 了解患者的信息, 由于电子病历对有关病人的病情、治疗过程、过敏症状以及各种检查结果都会详细保存, 方便医生为病人制定最合理的治疗方案。这对于医生医术、技术的提高提供了很大的帮助。实现了卫生行政管理部门种种考核的客观性、科公正性和日常性。实现了医嘱的规范化、减少了抄写的失误, 提高了医院的工作效率, 提升了患者的治疗质量。

3.电子病历各项信息要求必须规范录入、对于病历及检测结果能够自动打印输出、各种检测数据及费用自动计算、对于医院的各项运营情况自动统计等这些功能在很大程度上减少了人的工作量, 提高医院的工作效率。

二、电子病历档案的管理

(一) 加强档案管理人员的管理

电子病历档案离不开各级医务人员的参与和建设, 这就要求建立电子病历档案制度加强对医务人员的培训。病案信息的完整、安全、可靠是电子病历档案保护工的作重点, 这就要求在已制定的档案管理制度基础上重新制定相对应的管理制度, 实现制度化、规范化。要不定期对医务人员加强电脑操作培训。电子病历档案管理人员要具有高度的责任心和良好的职业道德, 因此要加强医务人员职业道德教育和法律法规教育。树立为患者服务的理念, 尊重患者尊严, 保护患者隐私。确保医、患的合法权利;要不断优化自身的知识结构和能力结构, 提高业务素质和管理水平。只有具备扎实的医疗基础知识和业务能力, 才能做好医院电子病历档案工作。实现病历档案的合理应用。

(二) 加强对电子病历的质量管理

第一, 要健全电子病历的质量标准, 对病人病历首页的填写、病人的入院记录、患者的病情检查记录、患者的手术记录等要求医务人员必须按标准填写;第二, 对电子病历实行筛选功能, 防止的同一病种的复制、粘帖, 导致患者个人信息错乱, 甚至同类病种出现病历雷同现象, 从各个方面, 质量监控每个医务工作者的工作步骤与操作流程;第三, 要增加对电子病历的抽检。医院的病案质量控制部门不定时、不定期的抽检电子病历, 对照电子病历质量标准, 对于电子病历的填写计入平时的考核, 确保电子病历的质量。

(三) 加强电子病历的安全管理

电脑技术的发展也引起了病毒、黑客技术的进步, 电子病历档案是基于网络, 难免会出现被删改, 攻击的情况。因此健全电子病历安全认证体系尤为重要。加强电子病历安全管理就要求管理人员及时了解最新的科技资讯, 运用最新的软件技术, 以保证电子病历档案的完整性、全面性、真实性。再就是要严格按照责任制度, 对有权限浏览电子病历和修改电子病历的人员, 需要进行验证, 留下修改记录, 防止病人信息被任意修改, 保护电子病历的真实性。