股骨颈骨折患者术后并发有上消化道出血及深静脉血栓治疗成功一例

2022-09-10

随着人口老龄化, 股骨颈骨折的老年患者越来越多, 导致下肢深静脉血栓 (DVT) 、应激性溃疡 (SU) 的发病率随之升高, 我院采用综合治疗股骨颈骨折术后合并有SU、DVT1例成功, 现报道如下。

1 临床资料

患者, 女性, 85岁, 因摔伤致右髋部肿胀、疼痛、活动受限4d入院。患者既往有“高血压”、“冠心病”、“十二指肠球部溃疡”等病史。入院查体:心肺腹部未见明显阳性体征。专科体查:右下肢外旋90°短缩2cm畸形, 右髋部及股骨上端肿胀, 压痛, 伸屈髋关节活动受限, 足背动脉搏动可。诊断为:右股骨粗隆间骨折。入院后查血常规、生化、肝肾功能、出凝血时间、大小便常规基本正常。胸片、头颅CT未见异常。无明显手术禁忌证。完善术前准备于入院后第3天在腰麻下行闭式复位伽玛钉内固定术, 手术顺利, 术中出血约100m L。术后第2天出现解柏油样大便, 急查血常规:RBC:2.08×1012/L, HGB:67g/L。请消化内科会诊后予以绝对卧床休息、禁食, 静脉滴注抑酸、止血、消化道局部用药等对症治疗。术后7d出现患肢水肿较健侧小腿围差4cm, 大腿围差7cm。行患肢彩超示:右股静脉不完全栓塞, 栓子约有12cm×10cm, 其余深浅静脉未见异常声像。即采取消化道局部止血, 同时予以下腔静脉漏网置入并溶栓治疗, 溶栓方案为:右下肢静脉通道予以尿激酶和低分子右旋糖酐500m L静滴, 每日1次, 低分子肝素钙5000u皮下注射1次/12h, 其余静脉用药于左上肢静脉通道注入。溶栓过程中监测凝血功能变化及消化道出血情况, 维持凝血酶原时间正常值上限在15s、活化部分凝血酶原时间正常值上限4 0 s。治疗后一般情况好转, 上述症状消失, 术后15d大便潜血阴性, 左右小腿肢围差0.5cm, 大腿肢围差0cm。彩超示:右侧股浅静脉少量附壁血栓形成约6cm×4cm余深浅静脉未见异常声像。胃镜示:上消化道无活动性出血。术后20d停溶栓治疗, 改口服华法令片25mg, 1次/d, 随访6个月情况良好。

2 讨论

(1) 应激性溃疡是指病人在遭受各类重伤 (包括大手术) 、重病和其他应激情况下, 出现胃、十二指肠粘膜的急性病变, 主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等。该患者既往有消化道溃疡病史, 胃肠道正常结构遭受破坏, 外伤及手术双重打击使之处于高度应激状况。应激状态时胃酸分泌增加, 胃微循环障碍, 胃粘膜缺血、缺氧, 细胞内溶酶体裂解, 释放溶酶, 细胞自溶、破坏、死亡。同时由于能量不足, DNA合成受影响, 细胞无法再生, 坏死的细胞没有再生细胞来替换更新, 形成溃疡。

(2) 下肢骨折术后深静脉血栓发生率之所以很高, 主要是因为具备了形成血栓的必要条件即符合了Virchow定律[1]:血流缓慢 (术前由于关节疼痛而活动量少, 术后制动等) 、血液高凝状态 (手术创伤、高龄、制动等) 以及血管内皮的损伤 (术中关节脱位、截骨时直接损伤、血管扭曲等) 。

(3) 治疗过程中, 患者出现上消化道出血同时并有下肢深静脉血栓形成, 治疗相当矛盾, 如果按正常抗凝、溶栓治疗, 维持活化凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间2~2.5倍, 极可能导致不能控制的上消化道出血, 故维持活化凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间为正常上限, 溶栓过程中同时消化道局部用止血药, 并监测上消化道出血状况, 抗凝、溶栓治疗持续至症状完全缓解2周, 后口服华法令片25mg1次/d持续2~3年, 随访目前患者情况良好。

摘要：介绍采用综合治疗股骨颈骨折术后合并有SU、DVT治疗方法和治疗过程。

关键词：综合治疗,股骨颈骨折,术后