DHS治疗转子间骨折45例分析

我院自2005年1月至2008年12月使用动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折45例, 疗效满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例股骨转子间骨折患者中, 男性20例, 女性25例, 年龄45～83岁, 平均年龄64岁, 其中65岁以上38例, 左侧18例, 右侧27例。骨折按Tronzo-Evans分类[2]:Ⅱ型18例, Ⅲ型22例, Ⅳ型5例。致伤原因:跌倒致伤24例, 车祸外伤15例, 高处坠落伤3例, 塌方致伤3例。入院前有基础疾患者28例, 占62.2%, 其中高血压病19例, 冠心病11例, 慢支并肺气肿10例, 脑萎缩1例, 慢性胃炎2例, 营养不良2例, 糖尿病2例, 合并硬膜外小血肿1例, 合并血气胸1例, 合并肾挫伤1例。每天抽烟大于20支以上者9例。伤后3.5h～6d就诊, 入院后完善各项辅检, 行患侧胫骨结节牵引或皮牵引, 择期手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

病人入院后在局麻下行患肢胫骨结节牵引, 年龄大者采用皮牵引, 牵引重量为体重的1/7～1/10, 完善术前检查。有他科疾患者请相关科室会诊, 协助治疗。如血压控制在160/100mmHg以下;有抽烟嗜好者嘱其戒烟;慢支并肺气肿者应用抗生素及雾化吸入;有营养不良者纠正贫血, 使Blood HB.>8g/L, 低蛋白血症输白蛋白>30g后可考虑手术;糖尿病患者将血糖控制在<8mmol/L;入院后6～11d手术。

1.2.2 手术方法

全麻或腰硬联合麻醉, 仰卧位, 在c臂X光机透视下闭合牵引患肢外展、内旋复位, 成功后, 常规消毒铺巾, 作股骨近端外侧切口 (清除骨断端凝血块及周围崁入软组织) 切开皮肤, 皮下组织及阔筋膜, 切开股外侧肌, 显露大粗隆及粗隆下10～12cm, 自股骨大粗隆下2～2.5cm处用130°或135°DHS导向器向股骨头部钻入导针[3], 直达股骨头软骨下0.5cm处, 测量导针长度, 通过导针向股骨头颈部扩髓, 攻丝 (骨质疏松者可不攻) , 拧入相应长度滑动拉力螺钉, 向钉尾套入DHS侧钢板, 用皮质骨螺丝钉将钢板固定于股骨干, 拔出导针, 安装并拧紧滑动拉力螺钉尾帽。必要时近端增加1枚空心钉放旋转, 小转子骨折未处理。透视见复位满意, 仔细止血, 抗生素盐水冲洗伤口, 逐层缝合至皮肤。

1.2.3 术后处理

术后常规应用抗生素5～7d并监测血常规;术后镇痛;老年人需抗凝治疗并查血D-二聚体;术后穿丁字鞋。麻醉清醒后逐渐在床上坐起, 鼓励病人早期行功能锻炼, 术后第1天即可行下肢肌肉舒缩运动及踝关节、足趾活动, 术后1周在床上活动患髋、膝关节。根据病人身体状况及术中内固定情况决定下床活动时间。病人身体强壮、内固定牢固者可在术后7～10d扶拐活动。老年人一般需2～3周后扶双拐并在家属陪同下站立逐渐过渡至部分负重。术后1、3个月分别拍片复查, 骨折愈合后弃拐行走。

1.2.4 中药治疗

根据骨折三期辩证用药, 早期活血化瘀, 消肿止痛。对年老体弱者, 用三七、丹参等活血止痛之品, 不宜重用桃仁、红花[4], 使瘀去而不伤新血。中期以接骨续筋、和营通络为主, 用活血通络汤加减。后期养气血, 壮筋骨, 可服健步虎潜丸等。还可针对患者基础疾患随证加减, 用药应按病情的标本轻重缓急, 分析矛盾的主次, 强调整体观念, 辩证施治。

2 结果

本组45例患者伤口均一期愈合, 术后随访9～24个月, 平均16.5个月。1例iv型患者合并糖尿病、高血压病, 滑动拉力螺钉切割股骨头, 改用骨水泥型人工半髋置换处理。其余44例骨折均愈合, 无髋内翻畸形, 无钢板断裂及螺钉松动。2例患髋活动稍受限, 经过理疗、中西医结合治疗后好转。髋关节功能根据Harris评分, 优27例, 良15例, 可2例, 差1例, 优良率93.3%。

3 讨论

保守治疗该病, 住院时间长, 易产生各种并发症, 易致畸形愈合。以往固定器材如鹅头钉、多根克氏针、角钢板, 因各种原因现已少用, 而人工关节置换治疗费用较高, 远期疗效尚不肯定。DHS结构比鹅头钉坚固, 为目前治疗股骨粗隆间骨折的首选方法[5]。可满足早期起床活动的需要, 减少并发症发生。

DHS是由粗螺纹拉力钉, 套筒钢板, 加压螺纹钉构成, 符合股骨上段生物力学特点, 允许骨折断端间的滑动, 且随着滑动骨断面, 尤其是内侧骨皮质将处于更加紧密接触, 而接近正常位置, 避免了髋内翻的发生, 降低DHS的张力, 有利于骨折的愈合。而后者有可进行降低DHS负荷, 使不稳定型骨折的恢复形成良性循环。DHS抗旋转能力差, 失败率为5%[6]。有近端骨折块内翻致头钉切除之弊, 不适宜固定逆转子间骨折[7]。这是我们在临床中需注意的。

中药具有改善骨折部位的血液供应, 促进局部血肿的吸收与机化, 促进骨折部位骨基质钙盐沉积, 提高骨痂的质量及生物力学性能。还有促进生长激素的分泌及对骨生长因子的调控作用[8]。

摘要：股骨粗隆部血运丰富, 修复能力较强, 对青少年患者治疗相对容易, 但对老年患者, 由于伤前已存在各种基础疾患, 治疗有一定风险, 保守治疗极易发生髋内翻和肢体外旋、短缩畸形, 同时带来废用性骨质疏松和肌肉萎缩。长期卧床容易造成褥疮、泌尿系感染、肺部感染、关节挛缩、深静脉血栓形成等全身并发症, 病死率较高, 文献报道病死率为4.2%～34.6%[1]。

关键词：DHS,转子间骨折

参考文献

[1] 王亦璁, 刘沂, 姜保国.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社, 2007:1183.

[2] 吴在德, 吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2005:800.

[3] 荣国威, 王承武, 王满宜.骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2005:913.

[4] 芩泽波, 吴诚德.中医伤科学[M].上海:上海科学技术出版社, 1987:119.

[5] 沈洪兴, 杨涛, 项耀钧, 等.骨创伤的新进展[J].国外医学:骨科学分册, 2003, 24 (4) :243～247.

[6] Babst R, Renner N, Biedemann M, et al.Clinical results using the trochanter stabilizing plate (TSP) :the modular extension of the dynamic hip screw (DHS) for internal fixation of seleted unstable intertrochanteric fracture[J].J Orthop Trauma, 1998, 12 (6) :392.

[7] 田伟.实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:452.

[8] 宋振飞, 周肃陵, 张云飞, 等.中西医结合治疗股骨干骨折内固定失效骨不愈合15例[J].中国中医骨伤科杂志, 2007, 15 (1) :52～53.