甲氨蝶呤、甲酰四氢叶酸联合中药治疗异位妊娠

2022-09-11

异位妊娠是妇产科常见疾病, 近年来发生率不断上升, 其中, 输卵管妊娠达95%。随着医学技术的进步, 快速灵敏的人绒毛膜促性腺激素 (β-HCG) 检测及盆腔、阴道彩超的应用, 使异位妊娠早期得到诊断, 通过保守治疗获得成功。避免了手术创伤及腹腔干扰, 减少盆腔粘连, 提高日后生育率。如何提高药物治疗成功率, 减少不良反应, 逐渐被人们重视。我院用甲氨蝶呤、甲酰四氢叶酸、中药治疗178例异位妊娠, 取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年1月至2009年7月我院共收治异位妊娠344例, 通过筛选出178例行保守治疗。年龄16～42岁, 平均27岁, 停经32～62d, 平均48d。以不规则阴道流血为主94例, 腹痛为主39例, 包块为主45例。

1.2 病历选择

(1) 确诊为异位妊娠, 未破例型和流产型。 (2) 生命征平稳, 无明显内出血体征。 (3) B超证实宫内无妊娠囊, 附件区可见包块≤4cm, 盆腔积液≤3cm。 (4) 血β-HCG≤5000mIu/mL。 (5) 肝肾功能正常, 血WBC≥4×109/L。 (6) 患者知情并同意药物保守治疗。

1.3 方法

MTX 1mg/kg+5%GS500mLiv3～4h滴完, 用1、3、5d, 第2、4、6天用甲酰四氢叶酸0.1mg/ (kg·次) 肌注2次/d, 2次间隔6h, 第1次肌注在MTX用药24h后。6d为1个疗程, 所有患者只用1个疗程。同时用中药宫外孕Ⅰ号方或Ⅱ号方, 随症加减, 以消癥杀胚, 每日1剂, 分2次煎服。

1.4 监测指标

每天监测生命体征, 观察腹痛, 阴道流血, 肛门坠胀等情况。每3天测血β-HCG值1次及每周查腹部或阴道彩超1次, 停药3d后复查血象及肝肾功, 同时观察患者的不良反应。

1.5 疗效评价

1.5.1 治愈

(1) 临床症状消失。 (2) 血β-HCG值转为正常 (≤25Ium/mL) 。 (3) B超检查异位妊娠包块缩小≥30%或消失, 无活动性内出血。符合以上3项者为治愈。

1.5.2 失败

(1) 用过一次药以后, 无论何种原因而行手术治疗者。 (2) 血β-HCG值持续不降或升高。 (3) 包块不缩小, 甚至增大。出现一项为失败。

1.6 随访及后期治疗

患者病情稳定, 腹痛消失, 血β-HCG值下降30%, 包块不增大或缩小, 复查血象及肝肾功正常, 居住地交通方便, 给暂时出院, 保留病历, 带中药回家服, 每周定时回医院复查血β-HCG及B超, 直到血β-HCG值正常, 尿HCG转阴, 包块缩小或消失。有生育要求者, 出院后在门诊继续慢性盆腔炎治疗1～2个疗程, 3个月后, 月经干净3～7d内, 行超声下子宫输卵管通液检查, 通畅后方能怀孕。

2 结果

178例药物治疗, 152例取得成功, 有26例改手术治疗, 治愈率85.4%。其中5例用药1次后, 有消化道反应, 恶心, 呕吐, 加上思想顾虑, 要求手术;7例用药3d后因腹痛加重, 不愿继续保守治疗要求手术;6例保守治疗期间出现破裂出血, 进行手术治疗;5例因血β-HCG升高较快, 包块有增大趋势而进行手术治疗;3例治疗半月后, B超显示包块增大6cm, 血β-HCG降低达80%, 患者要求手术, 术中见2例为机化的凝血块, 1例为卵巢囊肿, 病检未见绒毛结构。药物副反应:以胃肠道反应及口腔溃疡多见, 反应轻, 给对症处理后好转。平均住院天数为13d;血β-HCG正常最短1周, 最长42d;包块缩小或消失最短10d, 最长46d;治疗后28～52d恢复月经。

3 讨论

3.1 近年来异位妊娠的发生率不断增加, 而且更趋于年轻化, 探索既能治愈宫外孕, 又能保留生育机能的治疗方法备受关注

由于医学技术的提高, 很多异位妊娠早期就能确诊, 为非手术治疗创造了条件。在治疗上趋于选择损伤小、恢复快、能保留病变部位的非手术的药物治疗方法。减少和避免手术带来的损伤和并发症, 最大限度保留了患者的生育机能。

甲氨蝶呤是抗代谢药, 叶酸拮抗剂, 能使四氢叶酸合成障碍, 即干扰细胞DNA合成, 而滋养叶细胞对其高度敏感, 从而抑制胚胎滋养叶细胞增生, 破坏绒毛, 使胚胎停止发育并逐渐被吸收。临床上用于终止妊娠, 疗效肯定, 但有一些不良反应, 如胃肠道反应、口腔溃疡、骨髓抑制、肝肾功能损害等。经过用甲酰四氢叶酸解毒, 无反应或反应减轻, 停药后可以逐渐恢复。甲氨蝶呤1mg/ (kg·次) 3～4h滴完, 其0.5～2h血清浓度达峰值, 长时间维持血药浓度, 杀胚效果好。甲酰四氢叶酸血清峰值 (0.71±0.09) h, 药物持续作用3～6h。使用MTX24h后用甲酰四氢叶酸解毒治疗, 减弱MTX对正常组织的损伤, 既保证了疗效, 又不易引起中毒及严重副反应。

3.2 中药治疗

根据中医八纲辨证, 本病属血瘀少腹, 胞宫胞脉气血阻滞的实证, 治疗原则以活血、化淤、消癥为主, 在整个治疗过程中, 据兼症的寒、热、虚、实辨证, 在主方的基础上加减。

宫外孕Ⅰ号:桃仁9g、丹参15g、赤药15g, 随症加减, 用于早期不稳定型病人或腹腔内血未凝成血肿包块者。研究表明:宫外孕Ⅰ号有抑制纤维蛋白形成, 从而阻止包块形成和防止包块增大的作用。

宫外孕Ⅱ号:桃仁、丹参、赤芍各15g, 三梭6g、我术6g, 加紫草、蜈蚣、全蝎或天花粉、穿山甲等, 用于包块未破裂者或腹腔内出血已经形成血肿包块稳定者。以活血、化淤、消癥、杀胚、散结为主。实验研究:Ⅱ号方能促进包块分解和吸收, 可能与纤溶酶和胶原酶的活性提高有关。

总之, 三者配合使用, 能快速控制病情, 增强疗效, 减少药物的不良反应, 提高治愈率, 尽可能保留患者的生育功能。

摘要：目的为了提高宫外孕的保守治愈率, 我院用甲氨蝶呤 (MTX) 、甲酰四氢叶酸联合中药治疗异位妊娠。方法甲氨蝶呤1mg/kg静滴, 用药1、3、5d;第2、4、6天用甲酰四氢叶酸0.1mg/ (kg·次) 肌注每日2次, 同时服中药, 治疗异位妊娠178例。结果治愈152例, 治愈率85.4%。副反应轻, 复查肝肾功能正常。结论使用甲氨蝶呤、甲酰四氢叶酸、中药联合治疗异位妊娠, 疗效好、安全、简单、价廉、不良反应少。

关键词：异位妊娠,治疗,甲氨蝶呤,甲酰四氢叶酸,中药