106例异位妊娠超声图像分析

2022-09-12

异位妊娠是妇产科的急腹症, 在超声工作中较常遇到, 严重威胁妇女生命安全及生育功能, 一旦确诊应尽早处理。超声检查是辅助诊断的主要手段, 对临床诊断有极大的帮助。为探讨各类异位妊娠在超声图像中不同的显像特点, 以总结经验, 更好地为临床服务, 对2006年3月—2012年7月该院有记载的106例异位妊娠病例进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院经手术证实的106例异位妊娠病例。年龄20~41岁, 平均27岁。其中:有明显停经史的97例, 停经约38~68 d;无明显停经史的9例;不规则流血81例, 有腹痛者19例。妊娠试验:尿HCG阳性45例、弱阳性55例、阴性6例;血HCG均增高。

1.2 使用仪器

美国惠普影像之星, 经腹部和阴道检查探头频率分别为3.5MHZ和5.0MHZ。

1.3 检查方法

在患者膀胱充盈情况下经腹部超声检查, 需经纵切、横切、斜切多方位扫查来了解子宫大小、宫腔内部及附件区域情况。应当注意, 膀胱充盈要适中, 膀胱过度充盈, 使盆腔正常器官被向后推移, 不在最佳观察区域内, 且可使子宫受压变形, 图像失真, 同时患者膀胱过度充盈而非常不适;而充盈不佳时经腹部扫查, 无法推开肠管, 则导致盆腔脏器因肠气干扰不能清晰显示, 尤其是附件包块易被肠腔气体遮盖也容易导致漏诊、误诊[1]。若膀胱充盈不佳或显示不清, 嘱患者排空尿液后行阴道超声检查, 以免较充盈的膀胱将附件及其附件区的包块推向远场, 以及避免患者的不适感。进入探头后, 首先要显示子宫清晰的图像, 观察宫内有无孕囊, 子宫内膜的情况。然后将探头移向子宫两侧以了解附件有无包块图像。因输卵管走行及卵巢位置变化较大, 有时探及较困难, 故应旋转探头多切面寻找, 包块位置较高时, 可以左手在腹壁轻轻加压使病灶进一步接近探头。通过灵活改变探头扫查的方向与角度, 以获得病灶的最佳图像, 仔细观察包块内部回声, 有无胚芽、心血管搏动, 盆腔有无积液等。

2 结果

106例中, 手术证实:输卵管壶腹部妊娠81例, 28例破裂;输卵管伞部妊娠6例;输卵管峡部妊娠11例, 7例破裂;输卵管间质部妊娠1例;卵巢妊娠4例, 1例破裂;腹腔妊娠1例;子宫角妊娠2例 (观察一周左右, 经阴道清除) 。上述病例超声提示:间质部妊娠可能1例;卵巢妊娠可能1例;腹腔妊娠1例。目前盆腔未见明显异常回声2例;其余均提示异位妊娠可能。其中14例未见明显包块, 只见盆腔积液, 结合子宫增大, 内膜增厚, 或宫腔内少量液体所形成的假孕囊, 而提示异位妊娠。并且有的病例, 经10 d左右观察, 通过2~3次超声扫查方见包块回声。

3 讨论

异位妊娠疾病的诊断情况复杂, 不同的病例变化较大, 处理不当或抢救不及时会造成生命危险。回顾所见的异位妊娠图像可分为几种:①清楚的孕囊型, 可见或不见胚芽及心管搏动;如图一:为未破裂的输卵管壶腹部妊娠, 周边见彩环状血流, 呈类滋养层周围血流的低速低阻频谱。②混合型包块;③团块状高回声型, 如图2。④只见盆腔积液, 未见异常包块。其中孕囊型的比较好诊断, 只要与附件囊肿鉴别开, 前者壁较厚, 内见环状及条状回声;后者壁薄, 内无回声或近网状回声, 如图3为卵巢黄体回声, 呈边缘光滑、壁薄的无回声。

异位妊娠并非轻而易举的探及包块, 很多时候探及不到, 该研究有16例在超声检查时, 未见明显包块, 其中14例于盆腔见少量积液及宫内假妊囊, 间接提示异位妊娠, 而另两例则未见异常回声, 这时要重视异位妊娠临床的3大症状:停经、阴道流血、腹痛。有此症状则要密切观察, 腹部彩色多普勒检查, 可能受条件限制不及阴道超声检查, 阴道超声检查离靶器官近, 避开了肠气、脂肪、腹部瘢痕等因素干扰, 超声衰减减少, 用高频探头既能获高分辨率的二维图像, 又能观察器官血流动力学的变化[2]。图二为输卵管间质部妊娠, 该患者停经37 d时觉腹部不适, 腹部超声检查, 未见异常影像;停经40 d时, 阴道少许流血, 腹部超声检查仍未见异常图像;43 d时, 腹部超声检查与宫角区域见较丰富的血流, 未见明显包块回声, 经阴道超声检查:此区域呈团块状高回声, 周边丰富的血流为彩环状, 与子宫内膜不相连, 提示输卵管间质部妊娠可能, 手术后得以病理证实。

异位妊娠要注意以下几点鉴别:

①宫内早孕与假孕囊的鉴别:宫内早孕时, 孕囊近圆形或椭圆形, 偏向宫腔一侧, 壁较强;而假孕囊形态略呈条状, 位于宫腔中央, 壁较薄且不均。当宫内液性暗区较小时, 不应断然诊断为宫内早孕, 要注意复查。

②宫外孕囊与黄体囊肿的鉴别:孕囊壁较厚且回声较强, 内部有时可见环形卵黄囊及短条形胚芽回声, 周边可见丰富的血流信号, 呈类滋养层血流频谱;而黄体囊肿壁薄内无回声或网条状回声, 周边血流不丰富。另外要参考月经史帮助诊断。

③宫外孕与黄体破裂的鉴别:两者都有腹痛, 超声检查都可见盆腔积液图像, 虽黄体破裂可发生于妇女生育期的各个阶段, 但多数都发生于在月经之前, 无停经史、无阴道出血, 妊娠试验阴性;而宫外孕有停经史, 可有阴道流血, 妊娠试验阳性或弱阳性。

④输卵管间质部妊娠与子宫角部妊娠的鉴别:间质部妊娠, 包块周围有薄层肌肉环绕, 但外上方肌层不完整或消失;而子宫角妊娠的包块周围见完整的肌层[3]。另外间质部妊娠包块与子宫内膜不相连, 而宫角处妊娠包块与内膜相连。

⑤异位妊娠破裂出现盆腔积液时需与盆腔炎及黄体破裂鉴别, 主要是问清月经史, 或结合临床检验结果。

另外, 不要因患者自述无停经史或妊娠试验阴性而放松警惕;异位妊娠时有的患者月经淋漓不断, 有的阴道流血量少是她自认为是月经。异位妊娠时, 尿绒毛膜促性腺素较正常妊娠时含量低, 测量时可为假阴性, 不能轻易排除异位妊娠, 应加做血HCG。异位妊娠血HCG特点:种植早, 阳性早;水平偏低;动态监测增长慢[4]。该文中有6例尿HCG阴性而血HCG阳性。当然血HCG阳性无法明确判定是宫内妊娠还是异位妊娠, 还要应用超声认真查找。再则, 由于正常受精后7 d血HCG即开始升高, 受精后10 d尿妊娠试验出现阳性, 而在超声下观察到妊囊即使在宫内也至少要到受精21 d, 这期间约十余天超声检查时不能显示孕囊, 为超声诊断的盲区[5], 所以一定要注意复查。

综上, 超声检查要耐心细致, 技术要娴熟, 首先排除宫内妊娠, 再尽力探查清楚双侧卵巢回声, 与其周围寻找异常包块, 实践证明, 阴道超声在异位妊娠检查应用中优于腹部超声。异位妊娠的诊断工作要注重月经史, 对月经史不清者, 超声可为临床提供很大帮助。

摘要：目的对异位妊娠行超声图像分析, 总结经验, 更好地为临床服务。方法对106例最后经临床确诊为异位妊娠的临床资料及超声图像行回顾性分析。结果输卵管妊娠99例、卵巢妊娠4例、宫角妊娠2例、腹腔妊娠1例。结论异位妊娠诊断中超声能为临床提供有价值的信息, 但其图像并非都简单明了, 要结合临床细致检查甚至数次复查。

关键词：异位妊娠,腹部超声,阴道超声