食管胃高位胸顶吻合加纵膈胸膜减张覆盖应用于老年食管癌手术的临床观察

食管癌 (Ssophageal Carcinoma) 是临床常见的消化道恶性肿瘤, 外科手术切除病灶, 进行胃食管消化道重建为首选的治疗方案[1]。老年食管癌患者常由于全身多脏器功能减退, 发病率、死亡率高, 术后并发症多[2]。为减少严重的术后并发症, 该研究20 0 6年1月—2012年12月在263例案例中总结了食管胃高位胸顶吻合加纵膈胸膜减张覆盖联用的成熟术式, 旨在探讨两种不同的手术方法治疗老年食管癌的疗效及预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的102例老年食管癌患者作为观察对象, 其中男74例, 女28例, 年龄61~84岁, 平均年龄 (67.3±2.6) 岁, TNM病理分期Ⅰ期11例, Ⅱa期69例, Ⅱb22期。术前均经过胃镜和病理学检查确诊, 其中食管鳞癌91例, 腺癌11例。机械吻合统一采用GF-I型管型吻合器。随机将患者分为31例常规食管癌切除加食管胃吻合手术组 (A组) 和71例食管胃高位胸顶吻合加纵膈胸膜减张覆盖组 (B组) 。两组在性别、年龄、分期等一般资料方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 A组

常规食管癌切除加食管胃吻合术参考[2] (根据病情分别颈胸腹三切口手术3例, 胸腹联合切口10例, 左胸单切口29例;主动脉弓吻合21例, 颈部吻合39例) 。

1.2.2 B组

经左后外侧开胸, 清扫淋巴结后, 剪开主动脉弓上的三角壁层胸膜, 避开胸导管, 经胸腔钝性游离食管直至第一肋上2~3 cm, 将食管向下牵拉至胸腔内3~4 cm。自肿瘤上纵行切开食管, 扩张食管并置入吻合器抵钉座, 紧贴抵钉座荷包缝合, 结扎线下5 mm处切断食管, 将食管残端和胃后壁最高点行端侧吻合。取出吻合器, 吻合部位自动回缩。牵拉检查以确认胃壁吻合口外周情况完好, 视情况用无损伤涤纶线间断全层加强。将胃底向胸顶悬吊间断缝合, 以减小吻合口张力。将胃体上推, 把两侧胃壁的浆肌层减张缝合于两侧的纵膈胸膜上, 把吻合口前的胃壁减张缝合至胸顶上, 吻合口将被纵膈胸膜覆盖。

1.3 观察方法

观察两组患者手术时长、术中出血量、导管引流量及并发症发生情况。

1.4 统计方法

应用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术基本情况

所有病例均无术中死亡, 食管残端病理检查无阳性发现。A组2例吻合口瘘, 1例再次开胸手术后愈合, 1例胃食管颈部吻合损伤喉返神经导致排痰困难, 于患者术后近期吞咽均基本通畅, 随访3个月未见明显不适。

2.2 两组患者术中各临床指标比较

B组手术时间、术中出血及导管引流量均明显少于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与A组相比, *P<0.05。

2.3 两组患者手术后并发症发生率情况

B组术后并发吻合口瘘的发生率显著低于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

老年食管癌患者较少因癌复发和转移死亡[4], 可能是由于老年人机体新陈代谢率低, 肿瘤恶性程度和侵袭率相对较低, 故在有可能手术时应考虑积极治疗。根据患者的病情和身体情况, 选择最适合患者的手术方案, 对于减少术后并发症, 提高患者生存率具有十分重要的意义。我们的临床观察表明, 老年患者免疫力及营养状况差, 术前伴发病多, 首先应尽量避免联合切口手术, 这与之前的相关报道相一致[5], 必要时可行胸腔镜联合腹腔镜的方法以减少手术创伤[6], 促进术后恢复。

在食管癌手术后的诸多并发症中, 食管胃吻合口瘘是最为严重和凶险的, 也是手术后导致患者死亡的主要原因[7]。使胃和食管具备良好的血液供应, 吻合牢固而不过度, 以及尽可能降低吻合口张力是预防该并发症的关键。我们采用食管胃高位胸顶吻合加纵膈胸膜减张覆盖的方式, 综合了吻合牢固、降低张力以及增加血供的优势, 主要是胃食管吻合自然回缩至高位胸顶, 完全在纵膈内, 不易出现局部感染和播散;吻合口两侧胃壁减张缝合于胸膜, 前侧的胸膜再次减张缝合在胃壁上, 多重减张的方法能够更加保护吻合口不致形成瘘;胸膜覆盖增加了吻合口的血液供应, 更易于损伤愈合。

引起吻合口狭窄的主要原因是吻合手术中过度缝合, 或瘢痕增生, 吻合口径窄小, 引起进食不畅及阻塞[8]。自一次性吻合器广泛使用以来, 以上并发症的发生率及其严重程度已显著降低, 一般的吻合狭窄应用扩张器即可达到缓解, 适应证广泛, 接受程度高。食管胃高位胸顶吻合加纵膈胸膜减张覆盖手术, 特别注意间断全层缝合, 尽可能减少了缝合过度引起的瘢痕性狭窄。该研究结果也显示, B组手术时间、术中出血及导管引流量均明显少于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;B组术后并发吻合口瘘的发生率显著低于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。说明老年食管癌患者行食管胃高位胸顶吻合加纵膈胸膜减张覆盖手术效果明显优于常规食管癌切除加食管胃吻合手术。但是与此同时, 胃食管的反流症状较明显和突出, 严重影响了患者的生活质量[9]。可能是由于食管括约肌被切除, 吻合口径较大, 且胃底被悬吊于胸顶而引起的[10]。所以该研究显示, 常规食管癌切除加食管胃吻合手术治疗后, 吻合口狭窄发生率高而胃食管反流发生率低;食管胃高位胸顶吻合加纵膈胸膜减张覆盖手术治疗后, 吻合口狭窄发生率低而胃食管反流发生率高。尽管术中已特别进行胃体的缩缝, 仍未能完全避免。

注:两组总并发症情况相比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

食管癌切除和胃食管吻合手术需要打开胸腔, 手术过程较复杂, 还常常造成呼吸系统的并发症, 例如肺部感染、肺不张或者呼吸衰竭等。如果游离组织或缝合时损伤胸导管, 还可能引起乳糜胸, 常规再次开胸结扎胸导管。若术中过度牵拉, 还可能导致膈肌破损形成膈疝, 因而手术过程需格外轻柔小心。

综上所述, 食管胃高位胸顶吻合加纵膈胸膜减张覆盖手术融合了吻合牢固、降低张力以及增加血供的优势, 操作简捷, 手术创伤小, 多次吻合和减张使得术后吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率显著降低, 是老年食管癌行之有效的手术方法, 值得临床推广。

摘要：目的 探讨两种不同的手术方法治疗老年食管癌的疗效及预后。方法 选择2006年1月—2012年12月该院收治的102例老年食管癌患者作为观察对象, 随机分为31例常规食管癌切除加食管胃吻合手术组 (A组) 和71例食管胃高位胸顶吻合加纵膈胸膜减张覆盖组 (B组) , 比较两组手术时间、术中出血量、导管引流量以及术后并发症发生率。结果 B组手术时间、术中出血及导管引流量均明显少于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;B组术后并发吻合口瘘的发生率显著低于A组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 食管胃高位胸顶吻合加纵膈胸膜减张覆盖术操作简便, 手术创伤小, 术后吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率低, 是老年食管癌行之有效的手术方法, 值得临床推广。

关键词：食管胃吻合术,胸顶吻合,吻合口减张,老年食管癌

参考文献

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