内镜下食管胃底静脉曲张套扎及硬化治疗术的护理配合

2022-09-10

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科于2008年1月至2010年6月共收治食管、胃底静脉曲张破裂出血26例, 患者均行内镜下套扎及硬化联合治疗。其中男24例, 女2例, 年龄24～69岁, 平均45岁。其中1例为肝癌门脉栓塞致食管静脉曲张破裂出血, 1例病因不明, 1例为丙肝后肝硬化门脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂出血, 余23例均为乙肝后肝硬化门脉高压所致。患者均有不同程度的多次反复或近期呕血、黑便史。其中1例因经济原因拒绝内镜下治疗, 经内科药物治疗病情稳定后出院。

1.2 方法

采用Olympus电子胃镜和美国Wilson-Cooker公司生产的六环套扎器, 在内镜下根据食管胃底静脉曲张的情况, 对每条曲张静脉进行多处不同平面的套扎及硬化剂注射联合治疗, 有活动性出血者先用8%去甲肾上腺素冰冻生理盐水冲洗, 使血管收缩, 视野尽可能清晰, 便以判断。套扎前后常规静脉给予抑酸剂和降门脉压药物治疗。

2 结果

26例经内镜下治疗的患者中, 均未发生再次出血等并发症。出现护理问题的有2例, 其中术后患者感胸骨后及上腹疼痛的有1例, 恶心的有1例, 经分别采取措施, 2～4h后上述症状恢复正常, 经内镜下行套扎及硬化联合治疗食管胃底静脉曲张破裂出血术, 且通过护士精心配合及护理无1例严重并发症发生, 从而提高了患者的生存和生活质量, 提高了患者的满意度。

3 讨论

3.1 术前准备

3.1.1 心理护理

患者对手术不甚了解, 可能存在着焦虑、抑郁、个性改变等心理问题, 同时还承担着经济、社会、家庭的压力, 应根据患者的心理需要、知识水平和承受能力对他们进行病情手术及相关的心理咨询, 术前向患者说明手术的必要性和重要性及可能出现的并发症, 讲解套扎的程序、体位、插镜时的吞咽配合, 介绍手术的方法、过程、预后、术中和术后护理重点, 应更多地给予关心、爱心、体贴患者, 加强与患者的沟通, 多做换位思考, 对情绪不稳定者应及时与家属取得联系, 以增强患者和家属对手术的信心。

3.1.2 仪器设备和物品准备

Olympus纤维胃镜、六环套扎器、内镜专用注射针、外套管、硬化剂 (1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠等) 以及组织粘合剂。并检查胃镜、光源、吸引器的性能, 备好急救药品和仪器, 如奥曲肽、血凝酶、备新鲜血、双囊三腔管, 配备8%去甲腺上腺素冰冻生理盐水等。

3.1.3 了解患者的病情

食管、胃底静脉曲张的部位、条数、形态、程度、颜色, 过去有无消化道出血史, 检查出凝血时间、血常规、血小板计数及肝肾功能, 心电图检查等。建立2条以上的静脉留置通道。向患者及家属解释手术的目的、并发症、禁忌证, 并常规签置手术同意书, 以免发生医疗纠纷。禁水、禁食6～8h, 术前30min肌内注射安定10mg, 阿托品0.5mg, 以减轻焦虑、减少腺体分泌和上消化道蠕动, 术前10～15min常规用1%利多卡因咽部喷雾局部麻醉。

3.2 术中配合

向患者介绍配合手术的要领, 使患者能较好地配合手术治疗, 在插镜过程中协助患者取正确的左侧卧位, 固定好口垫, 嘱其放松, 观察进镜深度且嘱其做吞咽动作, 使内镜顺利通过会厌部, 当患者恶心、呕吐症状明显时, 嘱其深呼吸, 保持呼吸道通畅, 防止呕吐的血液或胃内容物误吸入呼吸道导致窒息或吸入性肺炎。转移其注意力, 用大拇指按压患者的合谷穴位, 以减轻恶心、呕吐等不适。同时密切观察神志、心电、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测, 熟悉操作的每个过程及产生的并发症, 在操作过程中协调快速, 尽量缩短操作时间。随时准备好去甲肾上腺素生理盐水冲洗镜头, 当医生找到靶静脉时, 要固定好镜身, 以便准确套扎, 协助医生将六环套扎器安装内镜头端, 让患者休息10min, 将内镜经套管插入食管, 选准欲治疗的曲张静脉, 将内镜头端抵住该曲张静脉, 启动负压吸引器持续吸引, 数秒钟后内镜下可见曲张静脉逐渐进入结扎器内, 继而视野一片发红, 表明套扎器内已充满曲张静脉, 即可拉牵引线, 推出橡皮圈, 套扎在被吸入的曲张静脉粘膜根部, 停止负压吸引。同时注意硬化剂注射针应严格消毒, 组织粘合剂治疗严格按操作程序进行, 预防损伤及阻塞内镜孔道。此项操作较普通内镜检查创伤性大, 操作宜轻柔, 切勿粗暴, 否则易引起并发症, 直至全部曲张明显的静脉治疗完毕, 完成治疗后仔细观察确认无活动性出血后迅速退出注射针及内镜, 即用清水冲洗内镜镜身及活检孔道。若术中发生大出血, 应保持镇静、安慰患者, 配合用双囊三腔管压迫止血, 必要时输鲜血, 量多应中止硬化剂注射及套扎治疗, 立即采取紧急救护措施。

3.3 术后护理及观察

3.3.1 一般护理

帮助患者擦净面部, 清除呕吐物, 严格要求病人卧床休息2周, 同时避免咳嗽、用力排便等使腹压增高的诱因, 因为活动导致腹内压增加均会使出血灶血痂脱落而诱发再出血。注意24h出入量的记录, 一般来讲, 套扎环在7～8d时脱落, 此间应尤其注意避免以上不利因素。

3.3.2 饮食护理

继续禁食、水, 禁食期间患者多有饥饿感, 甚至有暗中进食, 对这些情况, 要耐心讲解禁食的重要性和必要性, 使患者遵医嘱进食, 禁食持续到病情稳定, 无新的出血时方可进食, 开始进食主要以温凉、高热量、高维生素、无刺激性的流质饮食为主, 如婴儿米粉、麦片、藕粉、牛奶、蛋汤, 忌生、冷、硬、浓茶、咖啡。嘱患者细嚼慢咽, 按时进食, 少食多餐, 药片磨成粉状后服用。

3.3.3 发热护理

术后多数在24h内出现低热, 持续3～5d降至正常, 如果患者能耐受, 则不需要做特殊护理, 若患者不能耐受时, 可给予冰冻输液, 物理降温或退热药物塞肛, 出汗较多时及时更换衣服与床单, 做好皮肤、口腔、生活护理, 如病人实在口干可用小纱布湿润口唇。

3.3.4 并发症的观察及护理

(1) 潜在再出血的危险。术后24h内如有反复呕吐或黑便次数较多、黑便变成暗红色, 伴有肠鸣音亢进;患者的神志、脸色及生命体征、周围循环衰竭的表现, 补液输血而未见明显改善;血红蛋白的浓度、红细胞计数与红细胞比容继续下降, 网织红细胞计数持续增高;在补液与尿量足够的情况下, 血尿素氮持续或者再次增高等, 出现上述情况, 立即报告并协助医生采取相应的措施。 (2) 肝性脑病的观察。此类患者绝大多数肝功能较差, 加上大出血, 易产生肝功能衰竭, 在积极护肝治疗的同时需抗凝治疗, 观察凝血时间及有无皮肤粘膜出血情况, 观察肝、肾功能及神志、情绪变化, 及早发现肝功能衰竭及早期肝性脑病, 配合医生及时治疗。 (3) 穿孔的观察。术后48h内如有胸骨后疼痛, 与硬化剂刺激食管痉挛有关, 疼痛明显伴气胸、气短等症状时考虑发生穿孔, 及时与医生联系。有咽喉部疼痛、恶心与纤维胃镜反复抽插引起, 用生理盐水或复方硼酸液漱口, 2～3d疼痛消失。 (4) 感染。由于肝硬化患者大量蛋白丢失, 免疫力下降, 易发生感染, 应将患者置于单间房, 保持空气新鲜, 温、湿度适宜, 减少陪护和探访, 防止交叉感染。 (5) 其它。少见并发症有胸腔积液、呼吸窘迫综合征、食管旁脓肿、纵隔炎、门静脉血栓形成等。一旦发生应积极处理。

3.4 加强出院健康教肓

针对食管胃底静脉曲张破裂出血患者特有的心理特点, 建立温馨提示卡, 宣讲本病的基本知识, 科室及医护联系电话。心理指导、饮食指导、安全指导。患者保持乐观稳定的情绪, 配合术后康复治疗及定期随诊复查或者进行电话随访。出院后主要是防止消化道再出血, 教会再出血的观察方法, 告知患者再次解空大便用水冲洗后如色变红, 说明有再出血的可能, 应及时就诊。加强营养, 有吸烟、饮酒史应戒除。注意保暖, 预防感染。1～3个月门诊随时抽血检查肝功能、血常规, 定期复查胃镜、肝胆B超, 做好预防再出血及护肝保健指导。

4 结语

食管胃底静脉曲张破裂出血行镜下套扎及硬化联合治疗术, 是一种安全有效治疗方法, 它具有创伤小, 定位准确, 成功率高, 不直接刺伤静脉, 严重并发症少, 套扎后血管闭塞完全, 局部无深溃疡, 术程短, 无全身反应, 患者痛苦小, 无吸入性肺炎, 食管溃疡以至穿孔等并发症的优点, 亦避免止血后取出气囊时可能导致血痂脱落再次出血的危险。特别是术前的心理护理, 用物, 患者准备, 术中的配合是手术成功的关键, 术后的病情观察, 合理饮食管理, 健康指导可减少并发症发生及预防复发有着非常重要的意义。

摘要：食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者主要并发症和主要的死亡原因之一, 内镜下食管静脉曲张套扎及硬化治疗是目前治疗的一种安全、有效的方法, 并发症少, 是一项无需外科手术和全身麻醉的治疗。本文将治疗术的配合及护理体会进行总结, 取得了满意的效果, 现报道如下。

关键词：内镜,食管静脉曲张破裂出血,套扎,治疗