食管颈部吻合器在上段食管癌手术中应用的疗效分析

食管癌由于存在多点起源和病灶的多发、散在、互相不连续的特点, 其术中的切除范围应大于距肿瘤边缘约5cm, 其中上切缘应尽量达到距肿瘤约10cm[1]。上段食管癌 (颈段和胸上段) 由于其特殊的位置, 食管切除范围经常达不到规定的要求, 因此癌灶切除不彻底极易导致术后复发;术中采用食管胃吻合容易并发吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症, 因此上段食管癌手术效果较差[2]。而吻合器应用于食管外科以来保证了食管癌手术切除彻底、切缘无癌残留、缩短了手术时间、避免了吻合口瘘及狭窄发生, 获得了广泛的应用。本组回顾性研究了我科2005年8月至2008年8月应用吻合器在颈部行食管胃吻合治疗上段食管癌患者26的资料, 在此基础上探讨吻合器在颈部行食管胃吻合治疗上段食管癌的可行性和临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料共26例, 其中男19例, 女7例, 年龄46～76岁, 平均54.5岁。26例病人均有吞咽困难, 病史1～6个月, 平均2.5个月。术前所有患者均行食管造影并行食管镜检查取活检, 病理结果显示:鳞癌22例、腺癌3例、小细胞癌1例;大体病理:髓质型11例、溃疡型19例、蕈伞型6例。瘤体大小为1.0cm×0.6cm×0.4cm～10.5cm×7.5cm×5.0cm。所有病人行左后外侧六肋间和左颈部胸锁乳突肌前缘切口, 行食管癌根治切除、吻合器食管胃吻合。不伴严重出、凝血性疾病或严重肺疾病, 除外恶病质晚期身体极度衰弱的临终期患者。吻合器为美国强生CDH25号吻合器。

1.2 手术方法

患者均在气管插管全麻下手术, 26例手术均采用左后外侧第六肋间切口进入, 探查并仔细分离游离出食管肿瘤, 将膈肌切开游离出胃仔细清扫周围淋巴结并提至胸腔, 清扫食管肿瘤段周围的淋巴结。然后自左颈部胸锁乳突肌前缘做切口, 游离颈段食管并清扫周围的淋巴结, 将颈段食管由左颈部切口提出, 将胃经食管床主动脉弓后上置颈部, 后将食管切断。后使用强生CDH25号吻合器进行食管胃吻合。吻合好后放置好胃管, 将胃管和空肠内置于胃腔内, 应用间断缝合胃浆肌层与颈深筋膜固定胃体于食管床上, 冲洗后常规放置引流管, 重建膈肌食管裂孔并确保为幽门位于膈肌下, 关闭切口。

1.3 术后处理

手术后患者常规给予胃肠外营养和抗生素预防感染治疗, 所有的病人给予联合化疗以防止肿瘤转移, 化疗方案为:环磷酰胺+阿奇霉类+铂类, 化疗时间为4～6周。患者如果有肿瘤浸润透食管壁或有淋巴结转移给予相应的放疗。

2 结果

本组26例患者手术均一次吻合成功, 无吻合口瘘、血管神经损伤、乳糜胸的发生, 1例气胸, 1例颈部刀口感染, 经换药后痊愈;无吻合口瘘及狭窄发生, 亦无手术死亡。术后病理示食管旁淋巴结转移18例、胃小弯及贲门淋巴结转移6例、颈部淋巴结转移4例, 食管上切缘未见癌灶。术后随访1～2年, 无吻合口处狭窄并发症的发生, 患者临床效果良好。

3 讨论

3.1 使用吻合器做颈部吻合治疗上段食管癌根治性强

由于食管癌存在多点起源和病灶的多发、散在、互相不连续的特点, 其术中的切除范围应大于距肿瘤边缘约5cm, 其中上切缘应尽量达到距肿瘤约10cm。以往行胃食管吻合需要保留颈段食管的长度, 术后常有切缘癌的残留, 术后易复发和再发[3]。吻合器应用于食管外科以来保证了可以在食管床的任何部位进行吻合, 包括颈部食管, 颈段食管只要有3cm的正常食管就可以应用吻合器进行吻合, 这样就保证了在进行上段食管癌手术时可以尽量的多切除食管, 扩大食管癌的切除范围, 保证食管上切缘无癌残留, 增加了食管癌切除的彻底性。本组26例患者术后行病理检查均未见上切缘有癌灶, 同时本手术扩大了颈部淋巴结的清扫, 本组26例患者中有4例发生淋巴结的转移。因此, 使用吻合器做颈部吻合治疗上段食管癌可以尽可能的保证彻底的切除和根治。

3.2 使用吻合器做颈部吻合治疗上段食管癌降低了吻合口瘘和狭窄的发生

以往行上段食管癌手术治疗行胃底食管颈部进行吻合, 方法是丝线间断缝合, 吻合口有较高的发生率[4];而且单纯的行胃底食管颈部进行吻合的手术方法中吻合口处的张力较大, 吻合口局部容易缺血, 这也是容易发生吻合口瘘的又一因素。应用丝线间断缝合容易引起食管胃吻合口处的炎性水肿反应, 并且吻合时需要造成人工内翻缝合, 均易产生吻合口处的疤痕性狭窄[5]。应用吻合器做颈部吻合手术降低了食管胃吻合口处的张力, 减少了丝线间断缝合的针术, 从而最大可能的降低了吻合口瘘的发生。应用吻合器时避免了内翻缝合, 进行吻合的钛钉具有较好的组织相容性, 这些均避免了吻合口狭窄的发生。本组26例患者术后无吻合口瘘的发生, 随访1～2年, 无吻合口处狭窄并发症的发生。因此合器做颈部吻合治疗上段食管癌降低了吻合口瘘和狭窄的发生。

3.3 使用吻合器做颈部吻合治疗上段食管癌重建消化道更符合生理解剖的要求

以往行上段食管癌手术治疗行胃底食管颈部进行吻合, 常将胃体封闭于食管床上, 这样就造成胃体没有扩展空间, 术后容易出现进饮食后的胸闷、饱胀、呼吸困难等并发症。而应用吻合器做颈部吻合手术重建的消化道更加符合生理解剖, 解决了胃体没有扩张空间所引起的并发症, 术后明显提高了患者的生存质量[6]。

使用吻合器做颈部吻合治疗上段食管癌还具有节省手术时间;对胃床游离较小, 保证了胃床的血运等优点。

通过本组26例病人的临床资料, 我们分析认为应用吻合器做颈部吻合治疗上段食管癌能够多切除食管, 增加了食管癌切除的彻底性;同时降低了吻合口瘘和狭窄的发生;重建的消化道更加符合生理解剖的需要;还具有节省手术时间等优点。结合临床的放、化疗, 患者术后生活质量明显提高, 患者易接受, 值得临床推广应用。

摘要：目的 探讨吻合器在颈部行食管胃吻合治疗上段食管癌的可行性和临床治疗效果。方法 26例上段食管癌患者均采用左后外侧六肋间切口, 行上段食管的次全切除同时清扫淋巴结。取左颈部胸锁乳突肌前缘切口, 游离颈段食管, 将胃经食管床主动脉弓后上置颈部, 应用吻合器行食管胃吻合术。结果 26例患者使用吻合器行颈部食管胃吻合均吻合一次成功, 1例气胸, 1例颈部刀口感染, 经换药后痊愈;无吻合口瘘及狭窄发生, 亦无手术死亡。结论 使用吻合器做颈部吻合治疗上段食管癌, 该术式复合肿瘤彻底切除的原则, 同时缩短了手术时间和减少术后并发症的发生, 值得临床推广应用。

关键词：食管癌,颈部吻合,吻合器,疗效

参考文献

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[4] 潘铁成, 邱雪峰, 李军, 等.器械吻合与手工吻合在食管癌手术中的对比分析[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2005, 12 (4) :253～255.

[5] 丁定全, 姚湘澧, 王荣贵.消化道吻合器的临床应用[J].腹部外科, 2002, 15 (3) :171～172.

[6] 胡坚, 李任远, 余红娣, 等.食管癌根治术式对远期呼吸功能的影响[J].中华肿瘤杂志, 2003, 25:509～510.