腹腔镜探查在诊治术后不明原因腹痛中的应用

我院自2001年8月至2010年8月对16例术后不明原因腹痛患者进行腹腔镜探查, 并行镜下粘连松解, 术后取得明显疗效, 报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

16例中男性7例, 女性9例。年龄23~68岁, 平均42岁。临床表现:反复腹部阵发性腹痛12例, 持续腹痛4例, 伴腰部放射痛2例, 会阴部放射痛1例, 恶心、呕吐3例, 厌食2例, 消瘦1例。原发病手术种类:胃大部切除术后2例, 上消化道穿孔修补术后1例, 胆囊切除术后5例, 阑尾切除术后4例, 子宫肌瘤切除术后3例, 右侧卵巢囊肿切除术后1例, 宫外孕术后2例, 有2次以上手术者2例。初次手术至发病最长6年, 最短4个月。所有病人术前均经血常规、腹部透视、腹部B超、CT检查排除原发病复发, 粘连性肠梗阻, 腹部炎性并不, 均未能明确诊断。

1.2 结果

16例行腹腔镜检查均成功。其中阳性发现15例, 占94%, 未明确诊断1例, 占6%。第一穿刺孔采用脐部穿刺6例, 其他部位开放法建立气腹9例。术后随访, 腹痛消失13例, 占81%, 疼痛缓解2例, 占13%, 未缓解例, 占6%。术中均未见肠管扩张。探查发现大网膜与腹壁切口粘连7例, 大网膜与腹内脏器粘连4例, 两者共有2例, 腹内脏器与侧腹膜粘连1例, 大网膜与肠系膜、侧腹膜粘连1例。所有粘连均在腹腔镜直视下, 以超声刀分离粘连, 注意保护肠管及止血, 所有病人均未放置腹腔引流管, 术后嘱病人早期活动, 以防止新的粘连发生。围手术期并发症:切口出血1例, 术后发热1例。

2 讨论

临床上有些腹痛待查患者依据症状、体征及各种辅助检查仍难以确诊, 开腹探查创伤大、腹腔干扰大, 术后恢复慢。腹腔镜技术由于其创伤小、可全景式探查, 恢复快, 又有手助及开腹的后续手段, 逐渐推广。适应证有: (1) 慢性腹痛或已有几次发作, 不能确诊者; (2) 急性腹痛不能确诊者; (3) 腹痛重, 体征轻者 (症状与体征不相符) ; (4) 其他不明原因腹痛者。首枚套管针放置, 对于既往有腹部手术史的患者, 应距手术疤痕5cm以上, 或者开放法置管, 以避免切口下粘连的小肠被误伤。从右上腹开始逆时针探查或从回盲部开始, 由回肠到空肠逐段提起观察、检查, 直至Treits韧带[1]。有的腹壁悬吊式粘连, 应提起粘连部位小肠再做仔细检查, 以免残留病变。

腹腔内脏器粘连通常是因为手术、腹腔感染、外伤等引起, 其中手术后引起的占80%左右, 而腹部手术后也有70%~80%的患者会引起腹腔内粘连。临床上, 粘连常表现为慢性或急性腹痛, 部分患者会发生完全性或不完全性肠梗阻[2], 但部分患者诊断不明确, 这些患者保守这类效果欠佳。传统开腹手术虽然可以清除原粘连, 但由于术后再粘连的发生率较高, 术后易复发。

2.1 腹腔镜探查的价值

腹腔镜具有广角、高清晰度的特点。可探查到腹内大部分脏器及盆腔各脏器[3], 可以彻底接触腹腔粘连, 且具有创伤小、胃肠道干扰小、腹壁切口远离原腹腔粘连处, 下床早、胃肠功能恢复早等特点, 术后再形成粘连的机会比开放手术要明显减少。临床中对这些术后不明原因腹痛患者常采取反复、多种影像学检查, 耗时, 增加病人经济负担, 且诊断效率不高, 及时行腹腔镜探查会节省时间及病人费用, 且治愈率高, 在很大程度上解除病人及家属的心理负担。因此建议当反复体检及辅助影像检查不能明确诊断时即可行腹腔镜探查。

2.2 腹腔镜探查需注意的问题

(1) 这类病人在初次手术后反复腹痛不适, 多次在多个医院就诊, 病人及家属多有焦虑心理, 有强烈的手术要求, 术前务必做好沟通。 (2) 由于粘连多位于初次手术切口下端或原发病灶附近, 因此术前估计脐下腹壁与大网膜或肠管有粘连时, 需放弃脐部穿刺孔, 改从其他部位放置第1个套管针。如果患者经过多次开腹手术, 或考虑腹腔存在广泛粘连, 则使用开放技术放置第1个套管, 其他腹腔穿刺孔根据需要而定, 且需在腹腔镜直视下进行穿刺。 (3) 术中要细致止血, 防止肠管浆膜层损伤。 (4) 术后再粘连的预防, 要减少腹腔镜粘连松解术后再粘连, 应尽可能减轻组织热损伤, 创面彻底止血, 清除全部血凝块。术后可用大量生理盐水冲洗术野, 并可放置防黏胶、蛋白胶、几丁糖等防粘连药物。

摘要：目的 探讨腹腔镜在诊断和治疗不明原因急慢性腹痛中的作用。方法 回顾分析不明原因急慢性腹痛16例的临床资料。结果 16例行腹腔镜检查均成功。其中阳性发现15例, 占94%, 未明确诊断1例, 占6%。治疗患者术后腹痛均明显好转或治愈, 有效率为100%。慢性腹痛22例, 镜下诊断21例, 其中1例误诊。术后随访, 腹痛消失13例, 占81%, 疼痛缓解2例, 占13%, 未缓解例, 占6%。术中均未见肠管扩张。结论 腹腔镜诊断腹痛准确率较高, 减少了患者痛苦, 缩短了住院时间, 腹腔镜应作为外科诊治不明原因急慢性腹痛患者的首选方法。

关键词：腹腔镜探查,腹痛

参考文献

[1] E1Dahha AA, Shawkat A M, BakrAA.Laparoscopic adhesiolysis in acute small bowel obst ruction:a preliminary experience[J].J SLS, 1999, 3 (2) :131～135.

[2] 朱江帆.腹腔镜肠粘连松解术[A].见:朱江帆, 主编.普通外科内镜手术学[M].济南:山东科学技术出版社, 2001:349.

[3] 沈魁.提高粘连性肠梗阻的治疗效果[A].见:何三光, 主编.中国外科专家经验文集[M].沈阳:沈阳出版社, 1993:467～471.