腹腔穿刺术在急腹症诊断中的应用

1 适应证和禁忌证

1.1 适应证

(1) 腹部闭合性损伤, 怀疑内脏破裂者。

(2) 疑为异位妊娠破裂出血。

(3) 腹腔炎性渗出, 腹腔感染, 积脓积液。

(4) 鉴别空腔脏器穿孔或实质性脏器破裂所致的弥漫性腹膜炎。

(5) 鉴别贴接腹壁的炎性或出血性肿块和疑为肿瘤而性质不能明确者, 以及明确腹腔积液的性质等。

1.2 禁忌证

(1) 用一般方法明确诊断者。

(2) 腹部手术疤痕部位及局限性炎症者。

(3) 腹胀明显, 极度鼓肠者。

(4) 膀胱充盈未行导尿者。

(5) 有内脏粘连者, 另外, 有肝性脑病的先兆, 包囊虫病, 巨大卵巢囊肿者, 还有如大量腹水伴有严重感染及电解质紊乱和精神失常不能自主配合者。

2 穿刺的部位和方法

排尿或导尿后, 通常腹部上、下、左、右四个象限皆可穿刺, 而以压痛点和腹肌紧张处或叩诊浊音区为优, 且最好位于腹直肌外侧, 以免损伤腹壁血管。

术前要准备好穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、麻药、注射器 (5m L、20m L、50m L) , 消毒用品、腹带、盛器、量杯、无菌试管 (留取常规, 生化, 细菌培养, 病理标本) , 多头腹带以及靠背椅等。消毒、铺巾、用碘伏在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒的范围不得少于15cm, 待碘伏干了以后再消毒1次, 打开腰穿包后戴无菌手套, 铺无菌术巾。

用0.5%的普鲁卡因2m L或利多卡因5m L在穿刺点皮下作侵润麻醉, 进针回吸无血液方可注入麻药, 最好在皮下注出一皮丘。施术者在核对药物、剂量无误后才可进行。用腰椎穿刺针从选定的穿刺点垂直刺入, 穿刺针头宜选用短斜面17~18号粗针头, 针头过细易堵塞, 进入腹腔时有抵抗消失感。拔出针芯, 即有腹水或其他液体溢出, 连接注射器可开始抽吸, 如果未抽出液体, 可变换体位, 或改变穿刺部位与角度, 间隔一段时间再抽, 以提高阳性率。如果抽出0.5m L液体及可视为阳性, 但不凝血液0.1m L即可视为阳性, 按受检项目需要量抽取。

若需持续放液作为引流或减压者, 需用腹腔穿刺器, 事先选好适宜的套管与导管 (可以是导尿管, 硅胶管或塑料管) 。在选定的穿刺点于局麻下切开皮肤, 筋膜约1cm, 然后将穿刺器刺入囊腔或积液区, 拔出穿刺针芯即有液体流出, 再由套管插入导管, 使液体缓慢流出, 收取送检液量后, 取下套管, 将导管连接引流瓶。放液量及放置时间视患者情况及诊治需要而定。放腹水的速度不宜过快, 初次放腹水者一般不超过5000m L (但有腹水回输设备者不限此量) 并在2h以上时间内缓慢放出, 在放液的过程中逐渐缩紧已经置于腹壁上的多头腹带, 密切注意病人的面色、呼吸、脉搏及血压地变化, 必要时停止放液并及时处理, 术后应卧床休息24h, 开始时最好是仰卧, 以免引起穿刺伤口腹水外渗。

3 穿刺注意事项

(1) 穿刺前应注意有无尿潴留, 如有应排空膀胱, 对腹胀明显者应小心缓慢进针。

(2) 腹腔液体过少, 无移动性浊音者, 不宜经腹壁穿刺。

(3) 对穿刺的部位应根据具体病史体征选定, 但以腹肌紧张或叩诊浊音处为优, 要缓慢进针防止网膜或肠管堵塞。

(4) 如果一次未抽出液体不可轻易做出判断, 可更换体位, 改变穿刺角度, 深度与部位, 间隔一段时间再抽吸, 仍无结果方可视为穿刺结果阴性, 但不可就此排除急腹症的诊断。

(5) 腹腔液阳性要将抽出液进行必要的各项检查分析, 如抽出液为血液应留置观察是否凝固, 以判断是否误入血管或急性大出血。

(6) 穿刺阴性仍高度怀疑急腹症存在, 如一时难以确诊的腹部闭合性损伤原因不明的休克, 乳头连线以下的胸部穿透伤, 严重胸部伤原因不明的伤情继续恶化, 可经穿刺针导入生理盐水潅洗, 并检查潅洗液, 可望助诊。

(7) 积液量多者, 在放液过程中应密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、心率和感觉, 随时控制放液量及速度。

4 穿刺结果分析

通常认为穿出0.5m L液体即为阳性, 但0.1m L不凝血液也为阳性, 穿刺液为不凝血时, 如损伤在肝脾区则多考虑肝脾等实质性脏器破裂;如有闭经史则多为宫外孕;如为淡褐色带酸性渗液或混浊脓性渗液、上腹部剧痛呈板状腹、膈下游离气体则溃疡穿孔无疑;如为脓性渗液夹带粪臭为肠道穿孔和阑尾坏疽的有力证据。淡红色血性混浊溶液, 应考虑较窄性肠梗阻或坏死性胰腺炎。总之, 根据穿刺液的颜色、气味、性质混浊度及检验结果, 结合临床病史及其他辅助检查, 不难做出急腹症的正确诊断。

正确的腹腔穿刺检查对急腹症的诊断有重要意义和临床价值, 腹腔穿刺是一种容易掌握, 操作简单的诊断方法, 特别适用于外科和妇科急腹症的诊断。它不仅提供诊断依据, 也可为手术选择切口提供参考, 在很大程度上可免除不必要的检查, 减轻患者的负担。腹腔穿刺阳性亦应辨明其真伪与性质, 切不可贸然剖腹。为弥补不足, 有时还需利用B超, X线, CT等现代诊疗技术一并实施检查, 密切联系临床体征, 结合实验室资料, 全面考虑、综合分析做出正确诊断。

摘要：腹腔穿刺术在外科、妇科急腹症诊断中较为常用, 它具有迅速简捷, 易于掌握, 适应证宽、并发症少的优点, 不仅可以为临床诊断提供依据, 而且可为手术选择切口提供参考, 如严格掌握适应证和操作规范, 其阳性率和诊断准确率可达到95%以上。

关键词：腹腔穿刺,急腹症