妇科腹腔镜诊治规范

妇科腹腔镜诊治规范（共6篇）

篇1：妇科腹腔镜诊治规范

【临床指南】妇科宫腔镜诊治规范

宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。

一、宫腔镜检查术的适应证及禁忌证(一)适应证

可疑宫腔内的病变，均为宫腔镜检查的适应证。

1、异常子宫出血

2、宫腔内占位性病变

3、宫内节育器异常及宫内异物

4、不孕、不育

5、宫腔粘连

6、子宫畸形

7、宫腔影像学检查异常

8、宫腔镜术后相关评估

9、阴道排液和（或）幼女阴道异物

10、子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检

（二）禁忌证

1、绝对禁忌：无

2、相对禁忌：(1)体温>37.5℃：(2)子宫活跃性大量出血、重度贫血：(3)急性或亚急性生殖道或盆腔炎症：(4)近期发生子宫穿孔；（5>宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张：(6)浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗：(7)严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。

二、宮腔镜手术的适应证及禁忌证（一)适应证

1、久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望

2、子宫内膜息肉

3、影响宫腔形态的子宫肌瘤

4、宫腔粘连

5、子宫畸形

6、宫腔内异物

7、与妊娠相关的宫腔病变

8、子宫内膜异常增生

9、幼女阴道异物。

（二）禁忌证 与宫腔镜检查术相同。

三、术前评估(一)宫腔镜检查

1、排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。

2、血尿常规、HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗体、1-UV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。

3、心电图

4、根据病情酌情增加相关辅助检查

(.二）宫腔镜手术

1、完成上述宫腔镜检查项目。

2、辅加项目：血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五 项等。

3、胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。

四、麻醉

1、宫颈管黏膜表面麻醉：适用于宫腔镜检查或宫腔内病变活检等小型宫腔镜手术。

2、静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术。

3、硬膜外或区域阻滞麻醉：适用于各类宫腔镜手术，特别是子宫腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈，如直径>4cm 的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。

4、全身麻醉：主要适用于宫腔镜联合腹腔镜手术。

五、术前预处理（视手术需要酌情选择）

1、子宫内膜预处理：(1)药物预处理：促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2～3个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜：（2)机械性预处理：术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及宫腔粘连者慎用)。

2、子宫肌瘤预处理：对于肌瘤直径≥4crn的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁间内突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并严重贫血者，应用GnRH-a治疗2~3个月，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。

六、手术时机选择

1、手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作。

2、术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。

七、术前准备

1、病情告知与知情同意。

2、宫颈准备：术前晚酌情放臵宫颈扩张棒扩张宫颈或给予米索前列醇400pg阴道后穹隆放臵，以软化宫颈，便于术中宫颈扩张。

3、术前禁食6h以上。

八、宮腔镜手术基本要求

1、体位：非头低位的膀胱截石位。

2、测宫腔深度与扩张宫颈：探针探测宫腔深度并记录，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10---12号。

3、膨宫与灌流：使用宫腔镜膨宫与灌流系统，宫腔内压力设臵为80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或≤患者平均动脉压。手术操作前应排空灌流管道内空气：术中记录灌流液出入量，并计算灌流液吸收量。

根据能源系统选择灌流液种类。宫腔镜单极电系统多选用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可选用5%甘露醇溶液：宫腔镜双极电系统多选用生理盐水。

九、宫腔镜手术基本操作

1、机械分离：通过宫腔镜操作孔道臵入微型剪刀对粘连组织、中隔组织进行分离与剪切。

2、电切割：以高频电为能源，使用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离，多用于宫腔内占位病变切除或粘连，需要注意切割速度和深度。

3、电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏，也可以激光为能源实施上述操作，主要用于子宫内膜去除或凝固、止血。

4、输卵管插管与通液：将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入输卵管间质部，注入亚甲蓝（美蓝）通液，评估输卵管通畅情况。

十、常见手术技能与技巧

1、子宫内膜活检术：在宫腔镜直视下评估宫腔形态及宫和（或）宫颈管病变，对可疑病变部位进行活检，注意活检组织的大小。

2、子宫内膜息肉切除术：根据息肉形态、大小及根蒂部位，选择切除方法：对于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，还应注意保护病变周围正常内膜。

3、子宫内膜切除或去除术：以环状或球状电极顺序切除或凝固子宫内膜。一般自宫底部开始至两侧宫角及侧壁内膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜。切除或凝固深度应包括子宫内膜全层及其下方2～3mm的肌肉组织，切除或凝固范围终止于宫颈内口上方0.5-1.0cm(部分切除）或下方0.5-1.0cm(完全切除）。手术中应注意对双侧宫底部、宫角部内膜的破坏深度，必要时可以环状和球状电极交替使用，尽量减少内膜残留。

4、子宫肌瘤切除术：实施宫腔镜子宫肌瘤切除术前应评肌瘤类型，按照不同类型肌瘤实施手术(1)0型黏膜下肌瘤：估计可经宫颈完整取出的肌瘤，可以环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹持取出：对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳夹持拧转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于脱入阴道的肌瘤 在宫腔镜直视下切断肌瘤根蒂部取出。（2）I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用电极在肌瘤最突出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔，然后切除之；术嘲可通过使用缩宫常、水分离等方法促使肌瘤瘤体向宫腔内移动：对于不能突向宫腔的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至与周围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长情况酌情进臂二次手术。(3)突向宫腔的肌壁间肌瘤：对于可实施宫腔镜切除的肌壁间内突肌瘤，手术方法与原则参照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。建议手术中使用B超监护，以提高手术安全性。

5、子宫中隔切除术：子富不全中隔切除或分离时，应自中隔组织的尖端开始，左右交替至中隔基底部位，作用电极的切割或分离方向应沿中线水平，以免损伤前壁或后壁子宫肌层组织：当切割或分离至子宫底部时，应注意辨别中隔与子宫底肌层组织的分界，在切除或分离中隔的同时，尽量避免损伤正常子宫肌壁组织，以免出血或穿孔发生。完全中隔切除或分离时，自宫颈内口水平向宫底方向分离 或切除，方法与不全中隔相同。宫颈部分中隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫 产分娩时处理。隔相同。宫颈部分中隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫产分娩时处理。中隔子宫畸形是子宫的形态学异常，建议酌情选择B超监护和（或）联合腹腔镜手术。

6、宫腔粘连分离术：依据粘连类型、粘连范围酌情选择分离方法。膜性粘连可以用微型剪刀分离：肌性粘连多以针状电极或环状电极分离，分离术中应分清子宫腔的解剖学形态，操作应沿宫腔中线向两侧进行，注意子宫腔的对称性。特别强调手术中对正常子宫内膜的保护。宫腔粘连分离时，可根据粘连程度酌情选用B超和（或）腹腔镜监护，以提高手术疗效与安全性。

7、宫腔异物取出或切除术：(1)宫内节育器：宫内节育器残留、嵌顿或被粘连组织包裹时，应在宫腔镜直视下进行分离直到其完全显露，再以异物钳取出：对于残留肌壁间的节育器，酌情联合B超定位并按上述方法分离取出。(2)妊娠组织残留：依据残留组织类型及残留部位，酌情选择针状或环状电极进行分离或切除。术中注意对正常子宫内膜的保护：处理宫角部的残留组织时应把握深度，避免子宫穿孔；剖宫产瘢痕处妊娠物（突向子宫腔内>切除应酌情经药物治疗和（或）子宫血管阻断后施术，术中酌情选择B超或联合腹腔镜手术。

8、宫腔镜输卵管间质部插管术：在宫腔镜直视下放臵输卵管导管并注入亚甲蓝通液，可作为输卵管通畅度评估与输卵管梗阻治疗的方法之一。

9、宫颈管赘生物切除术：对宫颈管内赘生物如息肉、肌瘤及炎性病变切除或宫颈管内膜活检等。

十一、术中监测

1、生命体征：包括呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度及心电监护等。

2、灌流介质：计算灌流液入量和出量的差值（进入患者体内的灌流液量)，如该差值≥1000ml，应严密观察生命体征改变，警惕灌流液过量吸收综合征发生：当 灌流液入量和出量差值达到2000ml，应注意生命体征变化，尽快结束手术。

3、血清电解质：灌流液出入量差值≥1000ml时，酌情测定血清电解质变化。

4、B超监护：可提示宫腔手术切割范围及深度，防止子吁宫穿孔。

5、联合腹腔镜手术：对复杂的宫腔内手术、子宫畸形；子宫穿孔风险大及腹腔内病变需同时诊断与治疗时，酌情选择。

十二、术后处理

1、观察生命体征，适时下床活动。

2、有阴道出血时，酌情选用缩宫素及止血药物。

3、合理使用抗生素。

4、酌情选择预防宫腔粘连的方法。

5、酌情使用促进或抑制内膜生长的药物。

十三、宫腔镜手术并发症防治

1、出血：宫腔镜手术中出血的主要原因是对子宫内膜下方肌层组织破坏过深。出血的高危因素包括子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等。减少出血的对策包括术前药物预处理（缩宫素及止血药物的应用）、宫腔球囊压迫、联合腹腔镜监护及预防性子宫动脉阻断等。处理方案应依据出血量、出血部位、范围和手术种类确定。

2、子宫穿孔：引起子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小及施术者经验不足等。(1)临床表现：①官腔塌陷，视线不清：②B超声像图见子宫周围游离液体，或大量灌流液进入腹腔：③宫腔镜可见腹膜、肠管或大网膜：4如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面：⑤作用电极进入并损伤盆、腹腔脏器引起相应并发症症状等。（2）处理：首先查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，决定处理方案。无活动性出血及脏器损伤时，可使用缩宫素及抗生素、观察：穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。(3)预防：①加强宫颈预处理、避免暴力扩宫：②酌情联合B超或腹腔镜手术：⑧培训与提高术者手术技巧：④酌情使用GnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。

3、灌流液过量吸收综合征：宫腔镜手术中膨宫压力与使用非电解质灌流介质可使液体介质进入患者体内，当超过人体吸收阈值时，可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变，出现一系列临床表现，包括心率缓慢，血压升高或降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏睡等，如诊治不及时，将出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。(1)诱因：宫内高压、灌流介质大量吸收等。(2)处理原则：吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒，处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。特别注意稀释性低钠血症的纠正，应按照补钠量计算公式计算并补充：所需补钠量=(正常血钠值一测得血钠值)52%x体质量（kg)。开始补给量按照计算总量的1/3或1/2补给，根据患者神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清Na+、K+、Cl-水平的变化决定后续补给量。切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌流介质，发生低钠血症的风险降低，但仍有液体超负荷的危险。(3)预防：①宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收；②保持宫腔压力≤100mmHg 或<平均动脉压：③控制灌流液差值在1000～2000ml：回避免对子宫肌壁破坏过深。

4、气体栓塞：手术操作中的组织气化和室内空气可能经过宫腔创面开放的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。气体栓塞发病突然，进展快，早期症状如呼气末PC02下降、心动过缓、P02下降，心前区闻及大水轮音等：继之血流阻力增加、心输出量减少，出现发绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。(1)处理：立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功能衰竭：同时，输入生理盐水促进血液循环，放臵中心静脉导管，监测心肺动脉压。(2)预防：①避免头低臀高体位：②手术前排空注水管内气体：③进行宫颈预处理，避免粗暴扩宫致宫颈裂伤：回加强术中监护与急救处理。

5、感染：严格掌握手术适应证，生殖道感染急性期禁忌手术：术后酌情使用抗生素预防感染。

6、治疗失败与复发：治疗失败或症状复发可酌情选择后续治疗，包括二次宫腔镜手术、药物或子宫切除手术。特别强调宫腔镜手术为治疗子宫疾病的保守性手术，术前应充分履行知情同意义务，切忌违反患者意愿强制施术。

十四、宫腔镜手术分级(一)一级手术

1、宫腔镜检查术

2、宫腔镜定位活检(二)二级手术 1、0型黏膜下肌瘤、直径<3cm的1型黏膜下肌瘤切除术

2、子宫内膜息肉切除术

3、宫颈管赘生物切除术

4、宫内游离异物取出术

（三）三级手术

1、宫腔中度粘连切除及修复术

2、I型黏膜下肌瘤（直径≥3cm但<5cm)切除术

3、残留妊娠物切除术

4、宫内异物切除或取出术

5、选择性输卵管间质部插管术

（四）四级手术

1、重度宫腔粘连分离术

2、Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除术

3、直径≥5cm的1型黏膜下肌瘤切除术

4、多发性黏膜下肌瘤切除术

5、先天性生殖道畸形矫治术

6、特殊部位（宫颈、宫角、剖宫产切口瘢痕部位）妊娠物切除术

7、宫内节育器断裂、嵌顿、迷失或复杂宫内异物取出或切除术

8、子宫内膜切除术

9、剖宫产切口憩室修复术

篇2：妇科腹腔镜诊治规范

腹腔镜及其在妇科的应用

第一节.腹腔镜的历史与概况

腹腔镜(Laparoscopy)一词为希腊词Lapar(Laparo-, 腹，胁腹)与希腊词skopein(-scopy, 用于检查的镜)的合成词；而宫腔镜(Hysteroscopy)则为希腊词Hystera(Hystero-, 子宫)与-scopy的合成词。隶属于内窥镜检(Endoscopy), 这也为希腊词Endon(Endo-, 在内)与-scopy的合成词。妇产科内窥镜检查除上述腹腔镜与宫腔镜外，还有阴道后穹窿镜检(Culdoscopy, 源于法文Cul-de-sac，凹陷)，羊膜镜(Amnioscopy, 源于希腊词amnion，羊膜)，及胎儿镜(Fetoscopy, 源于拉丁词foetus，胎儿)，如果扩展一些范围，阴道镜(Colposcopy，源于希腊词kolpos阴道)，也应包括在内。本章只讨论腹腔镜，宫腔镜在妇产科的应用。

妇科内窥镜的起源，可以追溯到埃及人的论文中所提到的siphopherot，这是一种用铅制成的管子，通过它扩张阴道可以看到宫颈，用以阴道出血的来源。这是妇科内窥镜史上最古老的例子。

真正的内窥镜由德国人Bozzani(1805)发明。他用一个管子构成光传递通道，将烛光传到活人的输卵管内，再反射回观察者的眼睛。不过，第一个有效的内窥镜是法国人Desormeaux(1853)创造的。他用镜子反射煤油灯的光线来检查膀胱和输尿管，可称得上是“内窥镜之父”。从此各种检查内脏的实用器械不断问世，并出现了专门的名称“内窥镜”。膀胱镜，支气管镜，食道镜，直肠镜等比妇科腹腔镜，宫腔镜更早用于临床，这主要是由于光学仪器过于原始，以及医生不愿冒险地盲目穿刺腹腔所致。

1901年，Ott DO首次将光学观察系统引入腹腔，他将病人置于45o头低足高位，切开阴道后穹窿，用阴道拉钩，头镜及白炽灯观察盆腔脏器。他用此技术可行盆腔甚至小肠手术。这种技术被称为Ventroscopy(Ventro-源于拉丁词venter, 腹)腹腔镜。

同年，德国人(一说法国人)Kelling G在汉堡写出(1902年发表)一篇论文，第一次应用与目前的腹腔镜手术步骤类似的步骤，在狗身上完成了腹腔镜手术。他首先用针充入空气，造成气腹，然后在腹壁局麻，穿入穿刺针，再导入细的Nitze膀胱镜，观察腹腔脏器。他将此称为体腔镜检查(Celiscopy, 源于希腊词koilia，腹的，腹腔的)。Kelling的工作奠定了今日妇科腹腔镜的基础，尤其是在插入穿刺针之前先用充气针产生气腹这一方法一直沿用至今。

第一位报道将膀胱镜用于观察人腹腔的是瑞典人Jacobaeus HC,(1910)。他在用尸体做试验后，成功地检查了三个病人。他并不知道Kelling九年前的报道，而且他的步骤也与Kelling 不同。他主要用于检查腹水病人，抽出腹水，换入空气。奇怪的是他先作穿刺，然后从穿刺套管泵入空气，建立气腹后放入膀胱镜。他的报告虽然简单，然而却是开拓性的。Jacobaeus把他的技术正式称为腹腔镜检(Laparoscopy)。在Jacobaeus报告之后，Kelling声称他才是第一个将腹腔镜用于活人的。故他们二人都称得上是腹腔镜之父。

1914年，意大利人Roccavilla A设计了一种光源在腹外的设备。

1918年，Goetze首先使用气腹针，1922年由Verres 改良定型(带有弹簧保护装置)沿用至今，故今天我们仍把气腹针称为Verres needle。

英文文献中第一个有关腹腔镜的重要报告是由美国放射科医生Orndoff BH 1920年发表在放射学杂志上。但他所用的腹腔镜的词为Peritoneoscopy, 源于拉丁词Peritonaeum(腹膜)。我们今天仍在应用的尖锐棱锥头的穿刺套管针(Trocar)就是他发明的。穿刺针在内，套管在外抽出穿刺针后可经套管导入内窥镜，套管中有一个自动阀门可以防止漏气。他当时是用氧气造成气膜。在他非凡的文章中报告拉40多个病例，包括输卵管炎，卵巢囊肿和肿瘤，腹腔肿瘤及宫外孕，腹腔内出血及肝脏疾病。

1924年，瑞士人Zollikofer R 开始将二氧化碳用于气腹，因为其容易被很快吸收。

Kalk H(1929)报告了他100例的腹腔镜检查并描述了他的设备。他的一套系统中镜头的视角达135o，并且也使用了气膜针。Kalk 的腹腔镜系统经过一些改进，至今仍在应用。

Boesch(1930)就已描述了腹腔镜下的输卵管术(1936年发表)。美国人Anderson ET(1937)报道了用腹腔镜进行绝育手术。因为小肠肠曲的阻碍，用腹腔镜观察盆腔器官还存在很大问题，所以美国的Decker A和Cherry T(1944)另辟蹊径，让病人胸膝卧位，气腹针穿刺阴道后穹窿造成自然气腹，再导入腹腔镜观察盆腔，称之为“陷凹(或穹窿)镜检”(Culdoscopy)，这一技术曾风靡一时，因为他确实克服了一些腹腔

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

镜的缺点。然而，欧洲的医生们则还在为腹腔镜作不懈的努力。法国人Palmer R称得上是现代妇科腹腔镜的开拓者。他在1947报告了250例诊断性腹腔镜检。他特别精于不孕症的检查，后来又发明了许多诊断及治疗的辅助器械，并在一篇杰出的论文中建立了我们今天所遵循的技术指南。

应当承认，给内窥镜带来革命性变化的是1952年Fourestier等发明了光学传递系统，他用石英棒将外界光源传递到内窥镜远端，而在此之前，在内窥镜远端一直安装白炽灯泡，他的发明消除了因白炽灯接触肠管造成烧伤的危险，同时又大大增加了亮度，也使Palmer发明的腹腔镜照相技术成为可能，并把腹腔镜教学大大向前推进了一步。Hopkins和Kapany将可弯曲的光学纤维引入内腔镜，避免了石英棒的僵硬易碎和组装复杂的弊病，照明又同样令人满意。1959年后因出现了彩色电影和闭路电视，更促进了妇产科内窥镜尤其是内窥镜手术的发展。

Frangenheim改良了光学器械，他的腹腔镜至今仍是人们所用的标准腹腔镜1959年他写了第一本德文腹腔镜教科书。另一本具有示范作用的教科书由匈牙利人Wittman E(1966)所著，已被译成包括英语在内的许多语言。首先发表英语教科书的是英国的Steptoe(1967)和美国的Cohen(1970)。这两本书对英美医生产生了巨大冲击。而此时的腹腔镜也已不同以往，德国人Semm K(1964)发明了有自动充气及监测腹内压装置的自动气腹机。冷光源也已用于临床，镜片系统也大有改进，加之自1941年起就由美国的Power和Barnes用于输卵管绝育术的电灼(单极电凝)，以后又产生了更为安全的双极电凝(Hirsch HA和Nesser E 1971，1972)及最为安全的内凝技术(Semm K，1972)。使腹腔镜手术迅速发展。尽管首次腹腔镜下用热凝输卵管方法绝育早在1937年即由Auderson ET 完成，但腹腔镜手术真正的大发展还是在本世纪70年代以后。术语：手术腹腔镜(Operative Laparoscopy)也在1970年由Cohen MR提出。1974年起，当时联邦德国基尔的Semm K就开展了广泛的腹腔镜手术，如粘连分离，输卵管伞端狭窄扩张，子宫内膜异位灶内凝，卵巢囊肿切除及取卵等。而70年代初美国95%的腹腔镜手术为输卵管绝育，短短几年就完成了几百万例。1972年，成立了美国妇科腹腔镜医师协会(AAGL)，每年召开年会，对普及推广腹腔镜及手术起了重要作用。1985年，AAGL邀请Semm访美，介绍他的手术，因为Semm的小组减少了约90%的妇科(甚至普外科手术，如首例腹腔镜下阑尾切除术即为Semm施行)剖腹手术，到1988年止，已完成了14000例手术。Semm的介绍引起了全美150多名妇科医师的关注，自此，腹腔镜手术迅速普及。

中国自本世纪70年代开始摸索妇科腹腔镜使用技术，1979年开始诊断性腹腔镜，1980年北京协和医院郎景和报告了我国首篇腹腔镜诊断经验报告。1983年始，协和医院举办了两期全国性的腹腔镜学习班，促进了腹腔镜在中国的推广。

第二节.腹腔镜器械和设备

2.1.充气系统

2.1.1.充气气体：经过多年的摸索，现在所用的气体为CO2，因为它在血液和组织中的可吸收性是氧的10倍，即使以100ml/min的速度被吸收到人体的静脉或动脉内时，对CO2分压及代谢也无太严重的影响。2.1.2.充气机(CO2-PNEU)：自60年代后期起，充气机一般都采用Semm设计的自动充气机。CO2输出口，各种显示，控制开关均设于面板，一般都有供气压力及低压示警显示，内压测定显示，腹内压上限设置，充气流量显示，总耗气量显示等。早期的充气机较简单，多为机械式开关或旋钮，压力等显示为指针式，充气速度也较慢(因诊断性腹腔镜漏气较少)，一般为1~3升/分，而现在的充气机则多为电子显示(数字管或液晶)，操作方便，且充气速度均较高(为适应腹腔镜手术)，多为10~24升/分。

2.1.3.充气针(气腹针, Verres needle): 为一种圆钝的管心针, 凸出在尖锐的针尖外面。在充气针的底部装有弹簧, 维持管心针的位置。当穿刺腹壁的阻力将管心针顶向内而压缩弹簧时，锐利的针尖就可穿透组织，一旦穿透腹膜进入腹腔，阻力消失，弹簧又将圆钝的管心针弹出，保护盆腹腔脏器不受针尖损伤。充气针的另一端连接输气管，与充气机相连。

2.2.观察系统：该系统的要求是将照明光传导到所需的范围，再把这个范围的影象带回检查者的眼睛，照相机，摄影或摄像镜头。因此其光学特性是要有正确的上下左右方向，较高的放大率，尽可能高的分辨力，适当的焦距范围，色彩的正确还原。

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

2.2.1.腹腔镜头(管)：目前所采用的镜头为经Hopkins改进，用长玻璃棒状镜片，短空气间隔的镜头。由于光在导光系统中的传递与折射系数n的平方成正比，玻璃的折射系数是1.5，因此导光能力比空气大2.25倍。此外，棒镜系统在光圈和视角上也作了改进，因此大大提高了亮度和成像质量。而将光线导入的系统一般都采用导光纤维。腹腔镜一般仍采用硬直管型，约长30cm，套管外径5~11mm，有的还含有可放入操作器械的操作腔道，称为手术腹腔镜，有刺刀式和直角式两种。而近期开发的针镜(needle scopy), 套管外径仅1.2~2.6mm，可使切口更小，但视野及成像质量也相应减少变差。

腹腔镜的视角由棱镜的方向和位置决定，大致分为四种(括号内为厂家所标)。(1)180o(0o)：直接向前；

(2)172o(8o)，165o(15 o)，155 o(25 o)，130 o(50 o)：向前上斜；(3)90 o：向上(4)60 o(120 o)：向后。

目前腹腔镜的放大倍数一般为4~6倍，故我们看到的实际上是放大的影象，故实际大小应加以校正。2.2.2.光源：过去的光源都是白炽灯，且位于内窥镜远端，由于白炽灯将97%的电能转化为热能，故很容易造成肠管烧伤。自1965年起，所有内窥镜都应用了冷光源，尤其是光源都位于手术区外。一般光源都应装有两只灯泡，以备万一一个发生故障时，可以在几秒钟内就由另一个接替工作。如果腹腔镜手术时正在出血，而灯泡突然不亮，会造成不堪设想的后果，所以不应使用只有一个灯泡的光源。

冷光源大多用氦灯，碘钨灯，金属卤素灯。照相和摄影需要300~1000w以上的短弧疝灯，因为疝灯色温可达6000K以上，与太阳的色温5600K接近，故可以提供正确的色彩还原。

2.2.3.光缆：一般采用可弯曲的导光纤维束制成，用以连接光源与腹腔镜，在导光过程中既不损失光的强度，又不产生热量。

2.3.辅助器械

2.3.1.穿刺针及其套管(Trocar and Sleeve, 亦可称为穿刺套管针)：一般其直径为4~12mm，现在有的微型穿刺针及套管直径仅为2mm。套管是内窥镜或手术器械进出腹腔的必经之路。穿刺时针与套管一起穿入腹腔，然后取出穿刺针，即可利用套管的通道作用了。为了防止在此过程中漏气，在套管底部装有一个弹簧控制的阀门。阀门下面为一个带有开关的接头，以连接CO2输气管，在手术过程中补充损失的气体。

穿刺针的尖端有圆锥与棱锥两种，现在的穿刺针多带有类似气腹针尖端的保护装置，以防止穿入腹腔后针尖损伤盆腹腔脏器。

有的穿刺套管本身(或附加固定器)有粗螺纹线，可防止其从腹腔滑出。2.3.2.举宫器(Mobilizer 或 Uterine anteverter)

可通过宫颈将举宫器放入宫腔，在阴道口外操纵，举宫器尾端可使子宫前后左右移动，便于术者观察盆腔，尤其是检查子宫直肠凹陷时。举宫器一般为一字形，需由术者或助手在病人的会阴部操作。近年有人发明了U形举宫器，可由术者在病人腹部操作，既方便，又减少了会阴部对腹部无菌区的污染。

简单的举宫器可在宫颈钳的一支上加上一段宫颈扩条，另一支夹住宫颈，或用一管道代替宫颈扩条进入宫腔(可行造影)，管道可作为手柄帮助子宫位置的改变。

2.3.3.探棒(拨棒，tatile 或 probe)：为一钝头金属棒，远端有刻度，可测器官、病变范围大小，亦可拨动脏器，以利检查、手术。

2.3.4.活检钳(biopsy forceps)：用于组织活检，尖端可设计为许多形状，有的匙状结构中还含有一对短针，以便咬住组织。

2.3.5.持钳(grasping forceps)：为了更清楚地观察，更方便地手术，需要各种持钳来提拉组织。持钳钳尖的形状各异，有的为圆形，有的为方形；有直钳亦有弯钳；有的专为无损伤提拉输卵管；还有专为取腹腔血块、组织用的勺状钳或钳尖为犬牙状的抓钳，便于取出切下的组织。另有一些持钳手柄处有锁扣，或带有旋转装置。

2.3.6.剪刀(scissors)：尖端形状有直有弯、有尖有钝，有的还有细齿或呈钩状。

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

2.3.7.吸引--冲洗管(aspiration tube)：现多用双向吸引--冲洗管取代了已往的吸引管。该管为单通道，双阀门的管形装置，顶端有许多孔，防止吸引时组织堵塞，双阀门外侧2只接头分别与负压吸引器及正压注液装置相连，可分别行吸出液体或注入冲洗液之功能。2.3.8.电手术器械：

2.3.8.1.医用高频电流：指交流电每秒振动40万至300万次，它产生的破坏性热量可有三种局部生物反应。

(1)电灼(fulguration)(2)电凝(coagulation)(3)电烙(electrocautery)

2.3.8.2.单极电凝(uniploar): 经过小面积的电凝(如电凝棒、钩)，带着高强度电流进入人体，当电流超过一定强度便发生电凝，后电流分散到大的组织断面上，回流到大面积的病人大腿上的极板，最后经过电线流回电机。

常用的单极电凝器械有电凝棒，电凝钩，或加上单极电凝的剪、钳等。

2.3.8.3.双极电凝(bipolar)：双极电凝的电流不通过病人身体，只是从一个钳齿经过组织由另一个钳齿又在同一器械中流回发电机。

双极电凝有专用的双极电凝钳。新式的双极电凝钳还带有切割刀片。2.3.8.4.使用电手术器械应注意以下问题：

使用单极电凝时:  发电机最大输出宜<150W; 确保极板与干净、无毛的皮肤大面积接触，病人不能和其它金属物品(如手术台)接触，不能穿湿内衣；  整个回路必需完好，并于术前仔细检查，尤其是绝缘情况，术者需带手套；  电流尽可能小，只要达手术所需强度即可；

 腹腔内不可有可燃性气体(如O2)或助燃气体(如N2O)；  器械需完全在视野内，夹好组织前不能接通电流。

使用双极电凝时:  输出在40-80W（一般20W以下即可，以凝固组织，使组织发白而不发黑，不形成焦痂为宜），最好联合应用单、双极电凝发生器，并事先接好电极板，以备活跃出血时可用单极电凝；  绝缘须完好；

 输出量在有效的前提下尽可能小，器械金属部分不能有组织焦痂覆盖；  腹腔内不能有可燃或助燃气体。

相比之下，双极电凝较为安全，因为：(1)病人身上无电极，不会皮肤烧伤，(2)电凝仅作用于电凝接触的地方，(3)电压、电流较低。但缺点是残留于钳上的焦痂、坏死组织会使钳子绝缘，故一般同一双极电凝钳不能连续作两次电凝。2.3.9.内凝器(Endo-coagulator)

使用5V低压电流，使里面装有电热丝的钳齿或内凝头加热到所需的温度，准确地对组织烧灼(与电烙铁原理类似)，而齿钳或内凝头并不带电，因此对周围组织无危险。其温度在100~180℃间可调。发生器上装有蜂鸣器，其音调的改变提示内凝开始、达设定温度及停止。在内凝头降至室温前(除强制开始)无法再次启用。器械常见的有内凝棒，鳄鱼嘴形内凝钳及内凝剪。在安全性及防止术后粘连方面有其独特的优越性。但止血效果逊于电凝。2.3.10.其它：

 钛夹与钛夹钳：钛为一种重量轻、强度高、无组织反应的金属，用钛夹钳施放钛夹可以夹闭血管，对合卵巢、腹膜缺损等。 肌瘤钻：类似开软木塞的瓶起子，用于钻入肌瘤，固定肌瘤，便于挖除。 碎块器：用于把较大实质性组织(如肌瘤)切碎后取出。

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 穿刺针：用于抽吸囊性包块的囊内液。

 圈套器：内置打了滑结(即绞索结)的套圈状铬肠线，用于套扎组织。

 用于开放式腹腔镜的穿刺“针”与套管：与普通穿刺针、套管的区别在于“针”是钝头的，套管上有两个翼供固定筋膜的缝线结扎用，以免术中漏气。 切口扩张器: 用于扩张腹壁小切口，取出较大组织块。2.3.11.照相、摄影、摄像设备

用有自动爆光，自动卷片的35mm单镜头反光照相机加上一个转接镜头即可在腹腔镜手术中拍摄彩色负片及幻灯片。因为现代冷光源的亮度大都适于拍摄照片，较陈旧的光源也备有供摄影用的闪光系统。

因为有了摄像设备，彩色摄影设备现已不大用于临床。现在腹腔镜多附有一高分辨力的彩色摄像头，可直接接在腹腔镜头的目镜上使用。摄像头有单CCD(光电耦合晶片)及三CCD两种，后者成像质量更佳。信号一般都在高分辨率的彩色监视器上(水平扫描在400~700线)。最近又研制出立体电视腹腔镜，术者戴上特制的立体眼镜，即可在专用荧屏上看到三维立体的图象，使手术操作更为精确，只是价格十分昂贵。

2.4.器械的消毒、清洗

腹腔镜器械精细、易损且价格昂贵，修理困难。故在保养、使用中应十分细心。2.4.1.消毒：

最安全有效的方法是高温高压消毒，除镜片、纤维光束和橡皮材料外，均可用此法消毒，但此法费时，如无两套以上器械，连续手术是不宜用此法的。

10%福尔马林溶液浸泡10分钟，可杀灭除芽胞以外的所有病原体，但因福尔马林刺激性太强，现已很少应用。

2%戊二醛溶液浸泡20分种，此溶液刺激性较小，只是价格较贵。

后两种方法消毒前应拆开器械，消毒后应用无菌蒸馏水或双蒸水彻底清洗方可使用。

2.4.2.清洗：手术结束应立即将器械拆开，用软肥皂水及清水彻底清洗，晾干后于关节、镜筒、套管等处上油。镜片用酒精棉球清洁。

第三节.腹腔镜检的适应症和禁忌症

3.1.腹腔镜检查的适应症

3.1.1.盆腔包块

盆腔包块包括子宫肌瘤，卵巢肿瘤，子宫内膜异位症，陈旧性宫外孕，炎性包块，输卵管肿物，肠道肿物，盆腔腹壁肿物等。3.1.2.下腹疼痛

妇科急腹症中，宫外孕，卵巢囊肿扭转，黄体破裂卵巢子宫内膜异位囊肿(“巧克力囊肿”)破裂，急性或亚急性盆腔炎等，在临床上的鉴别有时是困难的。慢性盆腔或下腹痛。疑有盆腔静脉曲张或充血。疑有慢性盆腔炎。3.1.3.不孕症

原发不孕，继发不孕或不育。女性不孕的原因是比较复杂的, 子宫的发育，大小，位置；子宫畸形；子宫肌瘤；卵巢的发育，大小形态；卵巢的排卵；卵巢肿瘤；继往诊断提示输卵管不孕者，输卵管形态，长度；输卵管管粘连，伞部闭锁；输卵管积水；输卵管通液；输卵管整形术的术后估价等。3.1.4.生殖器官畸形

3.1.5.子宫内膜异位症

有的作者报道，在腹腔镜应用以前，有经验的妇科医生对术前的诊断率大约为75%；经验不足者的诊断率仅为20%。腹腔镜检后，则可使术前正确诊断率几达100%。子宫内膜异位症激素治疗后再次腹腔镜检。

3.1.6.内分泌或功能性疾患

在诊断内分泌疾患时，腹腔镜检可全面了解盆腔解剖形态，发现肿瘤，畸形等和内分泌有关的问题。如绝经后出血疑为颗粒细胞瘤，病理性闭经 3.1.7.其他应用  查找腹水原因；

 绝经后出血原因的调查，子宫本身的病变以及卵巢情况等；  创伤后内出血的诊断；

 卵巢癌手术及化疗后“第二次探查”；  可疑子宫穿孔的确诊；

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 子宫穿孔后的保守处理或在腹腔镜监视下完成宫内之吸引刮宫；  寻找逃逸之宫内避孕器；  应用腹腔镜监护宫腔镜手术；

 耐药的，或对治疗反应不良的膀胱刺激症状；  腹腔的外科疾患。

3.2.腹腔镜手术的适应症

3.2.1.腹腔镜子宫体手术适应症

 有蒂浆膜下肌瘤切除术；  肌壁间肌瘤剜出术；  处理子宫穿孔；  取出游走宫内节育器；  全子宫切除术；

 腹腔镜辅助经阴道全子宫（加双附件）切除术；  扩大全子宫切除术；

(因宫颈癌或子宫内膜癌)根治性全子宫切除术(包括盆腔及主动脉旁淋巴结清扫)；

3.2.2 腹腔镜附件手术适应症

腹腔镜输卵管手术

 经宫颈输卵管美蓝通液术；

 对输卵管周围粘连，伞端闭锁(如输卵管积水)者行粘连分离加伞端造口术；  内凝或电凝输卵管子宫内膜异位灶；  泡状附件切除术；

 输卵管妊娠保守手术，如开窗术；  输卵管妊娠根治手术，输卵管切除术；  输卵管绝育术(电凝，内凝，圈套，各种夹)；  输卵管端端吻合术。

腹腔镜卵巢手术

 卵巢活检术；

 各类卵巢囊肿(包括卵巢冠囊肿，子宫内膜异位囊肿)剥除术；  卵巢切除术；  卵巢周围粘连分离术; 卵巢输卵管切除术；  卵巢移位固定术；

 多囊卵巢：卵巢电灼、激光或内凝穿刺打孔术。

腹腔镜下盆腔及其它部位手术

 电凝或内凝子宫直肠陷凹和膀胱顶的子宫内膜异位病灶；     大网膜及肠管粘连分离术，盆腔内部分大网膜切除术； 腹膜下肌瘤剜出术； 二次探查术；

妇科手术后腹腔内粘连分离术。

3.3.腹腔镜手术的禁忌症

绝对禁忌症

 严重的心血管疾患和心功能障碍；  肺功能低下；

 除上述心肺疾患外所有不能耐受全麻或硬膜外麻醉的疾病；

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 急性弥漫性腹膜炎，或合并肠梗阻，胃肠穿孔等，腹腔镜手术可增加损伤或使炎症进一步扩散；  疝：主要是横膈疝(有人将此列为相对禁忌)，而腹壁疝，脐疝，腹股沟疝及股疝等现已为相对禁忌症，且已可在腹腔镜下行这些疝的修补术；  腹部巨大肿物，尤其是达脐或脐上者；  妊娠三个月以上者；  结核性腹膜炎；

 严重神经官能症，精神病或癔病者不宜硬膜外麻醉；  凝血机制障碍和血液病；  休克或极度衰弱。相对禁忌症

 既往有腹部手术史者；  过度肥胖或极度消瘦者；  有前次腹腔镜检失败者。

第四节.腹腔镜手术的操作步骤及围手术期工作

4.1.病人的术前解释：首先应向病人讲清目前腹腔镜的临床应用，该病人的手术指征，是为证实诊断，还是为某种手术目的。应当强调的是应向病人说明，过去他的病情一般应当剖腹手术，现在的新技术有可能经内窥镜来完成，但此手术能否实施及完成，唯有在腹腔镜手术时才能识别及决定，如因种种困难(如粘连严重，出血无法控制或脏器、血管损伤，镜下无法修复)，中途改为剖腹手术是完全可能的，这并不意味着手术失败，而是从病人安全出发。

4.2.病人的术前准备

4.2.1.病人的心理准备：应告知病人腹腔镜手术与剖腹手术各自的优缺点。还需注意以下几方面问题

 虽然术前所有资料决定了手术指征，但最终手术与否须根据腹腔镜的最后诊断来决定；  如腹腔镜检查决定可经腹腔镜手术，医生会尽力在腹腔镜下完成手术；

 如发生意外，并非只在腹腔镜手术中才发生，其他手术同样会发生，甚至在熟练、细致的手术中有时也难免。故病人必须有乐于接受最终作常规剖腹手术的充分思想准备。此外，应告知病人，术后的住院时间不能事先确定。

应当强调，术前的心理指导至关重要，这不仅有利于病人在整个住院期间对治疗的积极配合，而且他将对腹腔镜手术留有良好的回忆。

4.2.2.常规术前准备

若为矫治前次腹部手术后腹腔内粘连，建议术前3~4天进流汁，术前灌肠(术前晚，当日晨),清除乙状结肠和之直肠内粪便。术前禁食12小时。如须行经宫颈输卵管通液术者，任何阴道、宫颈炎症均应在术前治疗，以防止上行性感染。常规应行腹部及会阴部皮肤准备，特别强调脐部清洁处理，因为此处为腹腔镜第一切口的入口。

4.3.腹腔镜手术的麻醉

4.3.1.腹腔镜手术麻醉的特殊性

充气的影响：用CO2形成气腹，不仅会造成CO2在体内吸收和积蓄，还可刺激腔静脉和心房壁上的压力感受器及化学感受器，引起血压升高，心率加快。如麻醉过程中通气不畅，就会形成高碳酸血症，并导致内生性儿茶酚胺释放，使已受麻醉剂作用的心脏发生心率不齐。

体位的影响：手术时采用尽可能的头低足高位，加上气腹形成，使横隔受压，肺部扩张受限，易造成呼吸不畅，CO2积蓄和高碳酸血症。此体位也易发生胃内容物倒流和吸入。

4.3.2.麻醉方法的选择

 局部麻醉：常用于门诊腹腔镜检查术，麻醉前可用杜冷丁50mg加非那更25mg，用生理盐水稀释至

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

5ml, 术前30分钟静脉注射。亦可用芬太尼0.05mg加阿托品0.5mg或氟哌啶醇0.25mg, 在脐轮下缘用0.5~1% 普鲁卡因或0.5~1% 利多卡因8~10ml 作腹壁浸润麻醉。如须作第二、三切口，亦可用同样方法。应注意用药总量不宜超过1g，注药时先回抽，勿使麻药进入血管。该方法的优点为操作简单，诱导时间及麻醉时间均短，对病人生理机能干扰最小，并发症少，恢复快。病人可自述有何不适，使一些并发症如心率不齐、气闷、CO2气栓等能早期发现。确点为病人会有不同程度的疼痛，腹胀等不适，造成手术操作的不便。 连续硬膜外腔阻滞麻醉：既可用于腹腔镜检查术，又可用于腹腔镜下手术。麻醉前30分钟可用阿托品0.5mg 肌肉注射，作为迷走神经阻滞。麻醉具体方法同一般外科手术所用方法。该方法的优点亦是病人清醒，可早期发现并发症，同时肌松及镇痛效果满意。缺点为需要时间等待麻醉平面出现，麻醉平面如不够高则仍感不适(如上腹胀痛)，而平面高至足以阻断腹膜反射时，又会引起血压下降及呼吸困难，加之气腹影响心排量及静脉回流量，造成麻醉中管理较为困难。而腰麻因在头低足高位时易引起麻醉平面上升，易发生意外，而且术后常发生头痛，故不常采用。 全麻：适用于腹腔镜检查及手术。具体方法同一般全麻方法，有气体(如N2O)或静脉(如得普利麻)两种。全麻的优点是镇痛完全，肌肉完全松驰，即使盆腔粘连较重者亦可随意操作，提高了电手术的安全性。此外，全麻可控制通气，促进CO2排出，避免了高碳酸血症。缺点是全麻加重了气腹所引起的生理功能及血液动力学变化，需专门人员和专门设备进行严密观察，且其操作步骤复杂，费用较高。

早期因腹腔镜多用于检查或仅用于简单的粘连分离，绝育等小手术，故有许多用局麻的成功报道。但

随着腹腔镜手术范围的扩大，复杂程度的增加及电手术等危险性较大的操作的应用，局麻的局限性已越来越明显。现国外普遍采用全麻，尽管其并发症率明显高于局麻，美国妇科腹腔镜协会曾总结113,253例中，麻醉并发症845例，占0.75%，其中全麻0.7%, 局麻仅占0.05%。国内许多单位采用连续硬脉外麻醉，取得了很好的效果，尤其是费用亦较低。4.4.妇科腹腔镜手术病人的体位

病人一般可置于膀胱截石位，病人的臀部须移出手术床缘以外，以便举宫器手柄的移动。病人的肩部应安置肩托，因病人常规应置15 o ~25o(如无麻醉异常，有时可达30 o ~45 o)的头低臀高位(Trendelenburg 体位)，以便肠管因重力作用自动上移至上腹部，易于盆腔暴露。

第五节.手术过程及常见手术概况

5.1.腹腔镜手术过程

经术前准备，有手术指征者可施行手术，先摆成膀胱截石位，再次行盆腔检查(尽管以前已作过检查)，明确子宫位置及盆腔情况(检查前病人排空膀胱)。冲洗消毒阴道及会阴部(范围同会阴手术)，置导尿管，安放举宫器，如须行输卵管通液检查者最好置带有通液器的举宫器。有些情况不宜放置举宫器，如盆腔包快固定(盆腔结核，晚期癌之冰冻骨盆)，子宫内膜癌，可疑宫外孕又不能除外宫内孕而病人又渴望保持妊娠者。镜检时可以举宫器活动子宫，但动作应轻柔，避免子宫穿孔。

病人腹部消毒以脐部为中心，范围同下腹部手术的消毒范围，脐部消毒以旋转法为佳，并除去所有的固体粒屑。

5.1.1.人工气腹：良好的人工气腹是腹腔镜手术成功的关键，气腹成功者，80%以上可完成手术，而气腹失败或形成不良，几乎使100%的手术无法进行。此外，气腹形成的好坏也和并发症密切相关。5.1.1.1.穿刺点：常用为脐部，因此处皮下脂肪薄，血管少，腹膜与脐紧贴，不易误入腹膜外。此外，此处为腹腔中央，是观察全腹的理想部位，而且此处腹壁也较易被提起。

对于肥胖者，可能有腹腔粘连以及腹部穿刺失败者，可试用阴道后穹窿穿刺点。此处组织薄，穿刺方便，易于成功，只是有经阴道污染盆腹腔的可能。如有阴道及宫颈急性炎症，宫外孕可能，后穹窿有结节(肿瘤、子宫内膜异位灶)时，禁忌从此点穿刺。

5.1.1.2.穿刺技术

在脐部穿刺时，术者用左手抓持下腹部，或在脐轮两旁偏下各用一把巾钳夹住皮肤和皮下组织作牵引，冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

提起腹壁，于脐下纵形或横形切开皮肤、皮下组织，切口长约10~12mm。穿刺前应检查针头是否通畅，弹簧功能是否完好，通过腹壁扪诊腹主动脉以判定其距离与的距离。

穿刺针的进针方向与腹壁呈45 o角，指向盆腔中央。亦可接近垂直刺入，以免误入腹膜外。一般来说，如果穿透皮肤、筋膜及腹膜的轴，愈接近垂直就愈能发挥弹簧功能，此时是最安全的。

如何判定穿刺针是否已正确进入腹腔，可根据以下几点：

 感觉：有经验的医师会感觉通过腹壁各层以及进入腹腔的突破感。

 抽吸试验”：用5ml注射器抽吸，注意有无“3B”吸出，即血液(blood)、尿液-膀胱(Bladder)、粪便-肠管(Bowel)，以此为据排除有无误入脏器血管。如有血、尿、粪被吸出，应立即拔出，严格观察，放弃手术。 “摇针试验”：当针刺入后，轻摇针尾，如针在腹腔，则会感到针活动自如；若在腹膜外或刺入粘连处，则有滞涩感。但有人不赞成此动作，认为如果已误入血管，会造成血管更大的损伤。 “滴水试验”：穿刺后接上抽去活塞的注射器，内含2-3ml生理盐水，如盐水顺利流下，说明针在腹腔，但也不能完全排除误入肠腔。 “压力试验”：如上述4项检查均示针在腹腔内，则可接上充气管充气，注意腹内压测定值。

* 压力小于10mmHg表明穿刺在腹腔内；

* 压力在10~20mmHg，可能未进入腹腔，或进入肠管，或进入因粘连而形成的局限性腔隙，所充气体难以扩散，使压力升高。有时针头接触了腹腔内容，亦可见压力升高，但只要提高腹壁或调整针头方向和深度，压力会下降，如仍不下降，应拔出气腹针，重新穿刺。* 压力高于20mmHg时禁忌充气。5.1.1.3.充气：充气时应注意几点

 充气压力：理想的充气压力应在10mmHg以下。

 流速：以往的气腹机最高的充气流速为5~6升/分，但现在的气腹机最大充气可达16升/分，甚至24升/分，因为有了电子限压装置，故在高流速充气时亦是安全的，只要一达所设上限压力，会立即停止充气。 充气量：一般在2升左右，最好不超过3升。

 气体分布：如气体分布均匀，腹部会呈弥漫性膨隆，叩诊呈鼓音，特别注意膀胱区及肝浊音界消失。若发现局限性鼓起，叩诊既有鼓音又有实音，则说明充气层次不对或腹腔内有粘连，应停止充气。

5.2.套管针(trocar)穿刺

此针为十分锋利的三棱锥针(或圆锥针)直径可达12mm，刺入腹壁需较大的力量，故可引起更为严重的损伤和并发症。应由有经验的腹腔镜医师施行。

刺法：以往强调刺入时与腹壁呈90 o，刺入路线为“Z”字形，现已不十分强调。现在强调刺入时助手和/或术者要尽力上提腹壁，穿刺时套管针要与腹壁垂直，且术者一手穿刺，一手扶持针管，或穿刺时伸直右手中指或小指，以防用力过猛，穿刺过深，损伤血管、脏器。穿刺筋膜时，需稍加用力，进入腹腔时会有突破感或落空感。此时应将针芯退出1.5~2cm(相当于三棱锥尖头露出套管外的部分)，然后再插入套管2~3cm，以免过浅滑出。抽出针芯, 会有“嗤嗤”的气体冲出，这表明已入腹腔，可插入腹腔镜头。确认在腹腔后，可调整体位，去除巾钳，接上充气管。

因为现在已有许多型号的穿刺针芯，如WOLF的8934.125，ETHICON5125，头端带有弹簧保护套(类似于气腹针)，一旦穿入腹腔，保护套立即被弹簧推出，使腹腔内脏器免受损伤，这类穿刺针芯大大提高了穿刺的安全性。

至于手术需要再行第二、第三甚至第四穿刺(辅助穿刺)，完全在腹腔镜的监视下，一般危险性不大，如避开膀胱、肠管及腹膜上的血管，只是在选点前可用已在腹腔内的腹腔镜上的光源“透照”腹壁以避开腹壁上较大的血管(如腹壁下动静、脉)。常用的辅助穿刺点见图。

5.3.腹腔镜诊断

取出套管针，放入腹腔镜，应分两步完成诊断相。

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

5.3.1.初步定位检查：先旋转镜头360 o，全面观察以确定方位，尤其要注意有无气腹针或套管针穿刺时引起的损伤，必须特别留意盆腹腔内大血管走行的腹膜后空隙，这些血管如被损伤，初期仅表现为腹膜后血肿，并无血液流入腹腔或盆腔。一旦发现腹膜后血肿或其他大血管损伤(如肠系膜血管)，应立即剖腹，用无损伤血管钳夹住损伤的血管，请血管外科医师会诊。故每次腹腔镜手术均须准备已消毒的血管外科器械。

5.3.2.腹腔镜诊断：在上述初步检查排除损伤后，即可行腹腔镜检查-诊断。在检查-诊断时应注意以下几点：

 力求全面观察。这不仅意味着对盆腔器官进行全面而有顺序的检视，也包括对主要病变区的仔细全面观察。 如有腹水，可在镜下抽腹水，“水落石出”可清楚地观察病变区域。 如有粘连，应先分离粘连。

 利用体位变化，举宫器，抓钳辅助穿刺，拔棒等良好地暴露视野，有利观察。

 用腹腔镜有放大作用，且物镜(腹腔镜顶端)距器官组织越近，放大倍数越高，愈远则愈小，故应对病变大小有较准确的认识。开始时，可依照拔棒等器械上的刻度(每格1cm)作为参照。

一旦诊断完成，只要器械等客观条件允许，又有腹腔镜手术指征(见第三节，2.)，应立即转为腹腔镜手术。

5.3.3.腹腔镜手术：目前已能在腹腔镜下施行的妇科手术：见腹腔镜手术适应症。

常用的腹腔镜手术技术包括：钝性分离，切开(断)，剪开(断)，腔内单极电切，电凝，双极电凝，内凝，微波、激光术，腔内缝合(腔内或腔外打结)，Samm圈套结扎(由铬制肠线打绞索样活结制成)，钛夹，弹簧夹，硅胶绝育环施放。在一次性使用器械方面，腔内缝(吻)合器，直线缝(吻)合器，直线切割缝(吻)合器等已较广泛地用于全子宫切除术，该类器械使用方便，节省手术时间，不存在交叉感染(尤其是AIDS感染)，只是价格比较昂贵。

可以说绝大部分剖腹手术技术，均可在腹腔镜下实现，有些经过一些改变，有些操作较困难，须经验与练习，有些较费时间，但毕竟已大大扩展了腹腔手术的范围，开辟了腹腔镜手术的新天地。

第六节.腹腔镜在女性绝育术及计划生育方面应用

6.1.手术指征：同一般经腹绝育手术指征，禁忌症见第三节，3.。

6.2.手术时间：(1)月经净后3~7天，禁性生活，以免术前已妊娠，或胚胎尚在输卵管内造成宫外孕；(2)早孕时，可于人流同时或24小时后施行；(3)妊娠12周以上终止妊娠后，产褥期及自然流产后慎行；(4)哺乳期闭经但排除早孕，可行手术，如口服避孕药者，应在停药且月经恢复正常后再手术。6.3.手术方式：多为闭合式，对疑有腹腔镜粘连、心肺功能不佳等可考虑开放式。

手术方法：可分电绝育、机械绝育和内凝绝育三大类。

6.3.1.电绝育法：此法对输卵管组织和血运损伤较多，组织纤维化后不易再行输卵管吻合术或移植手术，故有人称之为不可逆性绝育术。

电手术绝育又分单纯电凝法，电凝加电切输卵管法和电凝电切加部分输卵管切除法。上述方法既可用单极电凝，又可用双极电凝，由于单极电凝的安全性不佳，现多已被双极电凝取代。大多数作者主张双极电凝输卵管最少应有2cm长，最好是3cm。为了减少电灼伤的危险，输出功率应小于70w。此外，建议把发生器设为电切档，以提供电灼输卵管全层足够的能量(此时输出功率建议设为25w。近年来，有些作者认为双极电凝绝育术后，仍可施行输卵管吻合手术。双极电凝可用于因输卵管炎增粗的输卵管绝育。电手术绝育应注意以下几点：

 单极电凝钳除夹住全部输卵管外不能与其他组织接触；  双极电凝钳应夹住全部输卵管以免电凝不全造成输卵管再通；

 无论单、双极电凝，最好凝三处，电凝时间应充分，最后剪断近伞端电凝处，以防以后再通；  绝育术后需避孕三个月。

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

6.3.2.机械性绝育法：此法迅速，组织损伤较电绝育术少，易行输卵管再吻合术，故又称为可逆性绝育法，在国内外应用广泛。现常用的方法为弹簧夹法、硅胶环法和钛硅胶夹法。

6.3.2.1.弹簧夹法：为1972年Hulka JF等在动物试验成功的基础上用于人体的。此夹由塑料制成，长约10mm宽3mm，高约5mm，夹外部附一“] ”形金属弹簧片，可推到塑料夹上，加固咬合面，可由专门的上夹器施夹，弹簧夹夹闭后不能再张开，但夹的上下齿间可保留1mm的空隙，以免咬合过紧引起输卵管断裂。此夹只要分别垂直夹于双侧输卵管峡部，手术即告完成。

此方法的优点：

 损伤最少，仅3mm, 易行再吻合；  术中输卵管系膜撕裂出血、术后疼痛率低；  对卵巢血供影响最少。

缺点：

 施夹技术要求较高，放夹部位要准确，必须与输卵管垂直，否则易阻断不全；  不能误夹其他组织，不可误落入腹腔，亦有脱落成为腹腔异物的可能；

 有异物反应的可能，因无长期体内放置的经验，是否安全，尚无定论。6.3.2.2.硅胶环法：此法由InBue Yoon等首创，Cabot医疗器械公司生产，故又称Yoon Falope 环(Falope为环的商品名)。环采用硅橡胶及5%硫酸钡制成，外径3.5mm, 厚2.2mm，内径1mm，有一定弹性。

操作方法：将环套入专门的上环器，于输卵管峡部距宫角2~3cm，伸出外套管中的输卵管钩，钩夹取输卵管后，回收输卵管钩，输卵管成双折状进入上环器套管内，再下推外套管，硅胶环即被推上打折的输卵管上，松开输卵管，一侧输卵管绝育术即告完成。

优点：

 方法简便、易学，安全，有效；

 输卵管阻断约2.5cm, 但组织反应及血管损伤小，可行输卵管再吻合术。

缺点：

 输卵管肥大、积水、粘连时无法手术；

 输卵管系膜出血率及一过性术后疼痛率较弹簧夹为高。6.3.2.3.钛硅胶夹法：此法为Filshie创制，故又称Filshie夹，主要在英国和加拿大应用。该方法施夹较为简单。

6.3.3.内凝绝育术: 此法为Samm所创，在德国应用广泛。用鳄鱼嘴内凝钳代替双极电凝钳，注意事项同双极电凝。此法日后可行输卵管吻合术。6.4.女性绝育手术并发症：

据1976年AAGL报告，177,103例腹腔镜绝育术的重大并发症发生率为2.7‰，死亡率为4/10万。多发生于初学或手术训练过程中。除一些各类腹腔镜手术中均可能发生的并发症外，绝育手术的特殊并发症常见的有：

(1)术中或术后近期并发症：

 输卵管系膜撕裂和出血，发生率约为1.5~6.4%，少数需剖腹止血；  输卵管断裂(如有出血应及时止血)；

 硅胶环或弹簧夹脱落于盆、腹腔，应尽可能取出；

 绝育部位不对，误将圆韧带、卵巢固有韧带等当作输卵管，如误套、夹圆韧带，可引起剧痛，但一、二日即可缓解；  术后一月绝育“失败”，实际上为行绝育术时已妊娠。(2)远期并发症：

 月经紊乱：可能与绝育手术破坏了卵巢血供，影响了卵巢功能有关，发生率3~17%不等，一般一年后可恢复，少数需对症处理；  腹痛：可有于局部粘连，大网膜综合征，盆腔瘀血或精神因素所致；

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

 绝育术后再妊娠：AAGL主席Phillips报告1971~1975年间76,842例腹腔镜下绝育术，随访5年，再妊娠率为2.5‰；Gibils等(1975)综合文献报告之16,000例，再妊娠率为2.3‰。Yoon统计1973年以来上万例各种腹腔镜下绝育术的失败率，硅胶环为3.3‰ ,弹簧夹为27.1‰(其中宫外孕仅4%)，电凝术为1.9‰(其中50%为宫外孕)。国内资料，北京协和医院(1985)1,390例腹腔镜下绝育术，失败率为6.5‰(其中44.4%为宫外孕，发生于单极电凝及硅胶环法)。

术后再妊娠的原因可归纳为：电凝深度不够，输卵管腔未全部闭塞；电凝部位距宫角过近，该处血运丰富，再生能力强，易再通或形成瘘管；硅胶环或弹簧夹放置位置失误；硅胶环断裂；弹簧夹未能完全夹闭管腔；输卵管周围粘连，在未能很好分离粘连、确定解剖关系的情况下盲目手术。

6.5.其他：腹腔镜在处理生殖道异常的人工流产，节育环异位的诊断与处理，绝育术后腹痛的诊断与处理等计划生育问题方面有其独到与不可替代的作用。

第七节 腹腔镜检查、手术在女性不孕症诊治中的应用

目前，因经济水平提高，环境因素的不断恶化，病人观念与要求的改变，不孕症发病率越来越高，加之不孕症的诊断标准也已由过去的夫妇同居且性生活正常，三年不孕缩短到一至两年。不孕症已成为妇科常见病，约占妇科门诊总数的10%以上。

腹腔镜用于女性不孕症的主要优势在于：

 可以直接观察子宫、输卵管、卵巢等内生殖器官的外形及相互关系，了解有无炎性粘连或包块，盆腔结核，子宫内膜异位症，内生殖器畸形，肿瘤或性腺发育不良等，并可发现不能被常规不孕症检查甚至是剖腹手术所不能或不易发现的微小病变。 可采取活检了解病变性质及卵巢功能，起到确诊及鉴别诊断作用。

 可在直视下了解输卵管通液情况，观察输卵管的形态、有无粘连，是最准确的输卵管通畅度检查方法，可纠正或补充子宫输卵管造影、通液检查结果。 可进行绝大部分以往需剖腹手术才能进行的纠正不育手术。

 曾经作为试管婴儿、人工采卵必不可少的步骤(现已为经阴道超声介导卵泡穿刺所取代)。 腹腔镜检查是了解不育治疗效果的重要的、最可靠的随诊方法。

自从有了腹腔镜检查及手术，以往的许多“不明原因的不孕症”明确了原因，以往需剖腹手术才能纠治的不孕症也能在腹腔镜下完成。

腹腔镜手术用于不孕症的适应症

 无法解释的不孕症：经常规不孕症检查(如基础体温测定，碘油输卵管造影，男方精液常规)结果正常的不孕病人，尤其是35岁以上病人，宜尽早施术，以免年龄过大受孕率下降；  可疑子宫内膜异位症；  合并盆腔包块；

 原发闭经，可疑性腺发育不全，生殖道畸形或疑为多囊卵巢B超等无法确诊者；  有产后感染史，各类盆腔手术史，阑尾手术史，盆腔炎史的不育病人；  造影发现输卵管中远端堵塞，拟行整形术者。

7.1.对盆腔炎症性疾患所致不孕(育)的诊断、处理：

7.1.1.急性盆腔炎：目前，大多数妇科医师已能接受腹腔镜用于诊断急性盆腔炎，在对急性盆腔炎的诊断标准中也将此列为诊断标准之一。首先用腹腔镜诊断附件脓肿的是Dellenbach(1972)。Jacobson(1980)报告，临床怀疑急性输卵管炎者814例，腹腔镜证实532例(65%)，其余84例(23%)为正常盆腔，98例(12%)为其他疾病(如宫外孕、子宫内膜异位症等)。而近期的一份报告(1997)的腹腔镜证实率为53%。*

腹腔镜下诊断急性盆腔炎(主要是急性输卵管炎)一般仍根据Westrom L(1975)的标准：

(1)轻度输卵管炎：输卵管充血、水肿，脓性分泌物或纤维素渗出；一般无粘连或仅有很短的“琴弦样”粘连，输卵管仍活动，伞端开放。

(2)中度输卵管炎：有更严重的输卵管水肿，输卵管较固定，不能清楚地见到伞端；

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

(3)重度输卵管炎：输卵管伞端明显闭锁，伴或不伴盆腔腹膜炎或脓肿。

目前，输卵管炎是指腹腔镜下直视后诊断，而盆腔感染性疾病(Pelvic inflammatory disease,PID)则基于临床诊断标准。

因为有时炎症轻至并无明显腹腔镜下异常发现，或即使发现异常，但致病微生物不明，所以腹腔镜下搜集体液等标本进行培养或活检均有重要的临床价值。Eschenbach D A等报告(1997)主张取陷凹积液，用含藻酸钙的棉试子(为培养砂眼衣原体)伸入输卵管远端1~3cm取标本，用18G穿刺针经腹抽吸输卵管内容(如输卵管口闭)，这些标本均行砂眼衣原体、支原体、淋菌培养，普通培养及厌氧培养。这些培养的阳性率、准确率远远高于取材于宫颈管、尿道、直肠标本的阳性率和准确率。

Eschenbach等的结果显示临床与实验室诊断标准在提示输卵管损伤严重程度，中、重度粘连或盆、腹腔渗出方面，敏感性，特异性及预示价值(除可扪及的包块及输卵管损害)均低。

Westrom等的系列研究显示，在输卵管炎的急性发作期行腹腔镜检查直接观察输卵管的损害程度，可以最好地预示以后输卵管性不孕症：输卵管通畅者以后发生输卵管性不孕的比例为6%，通畅度不明者升至13%，而腹腔镜见输卵管闭锁者则为30%。

对于急性、亚急性盆腔感染伴附件脓肿形成的治疗，腹腔镜手术也有其独到之处，因为此类病人一般抗生素应用已至极限，约有25%~33%的病人对药物治疗反应不佳，需手术治疗。如延迟手术，则术后妊娠率仅为10.8%。Kaplan在1967年曾提出此类病人应行经腹全子宫加双侧附件切除，这种手术既让病人完全丧失生育能力，也不能避免并发症(如膀胱肠管穿孔，残余脓肿及以后发生的瘘)。以后Rivlin(1985)将此改为单侧附件切除加引流加输卵管结扎。但仍有如膀胱肠管撕裂、肠瘘及败血症等并发症。Dellenbach等(1972)首次应用腹腔镜处理附件脓肿，虽然最初是以明确诊断为主，但其作用不可低估，因为尽管经阴道B超能够为鉴别诊断提供一些依据，但其区别输卵管积水(慢性盆腔炎)，输卵管积脓或附件囊性包块有时还是较为困难。近年所采用的腹腔镜下手术则有了更好的结果。为避免损伤脏器(此时腹腔、盆腔脏器充血、水肿、渗出均十分明显，且有渗出，很易损伤出血)多数作者主张用非损伤性器械如拨棒或吸引器头钝性分离粘连。Reich等认为用水分离法非常有效且安全。Raiga J 等(1996)的手术方式包括输卵管游离缘切开，输卵管远端切开，输卵管伞端成型，粘连分离与引流，附件脓肿切除，对于35岁以上有两个孩子的妇女行病侧输卵管切除或病侧附件切除。其术中并发症在39例中仅4例发生输卵管撕裂。他们认为在出血时应立即停止手术，吸去血液，并用热盐水或双极电凝止血。避免盲目切割、止血。因为前次和反复的输卵管整形手术预后较差，故他们主张在初次手术时行输卵管游离缘切开，而不行远端切开(因其再闭锁率高)，在分离粘连时一旦发现有伞端粘连出现，即行伞端整形。手术中建议用水分离法而避免钳夹。Raiga 等建议在最初一次腹腔镜手术后2个月再第二次腹腔镜手术，此两次手术间注意避孕。他们认为两次腹腔镜手术分离粘连、整形，有利于以后妊娠，对于严重输卵管损害者也有利于其后的IVF-ET治疗。Raiga等的结果令人鼓舞，19例要求生育的附件脓肿患者在腹腔镜下两次手术后有63%自然妊娠。

最近有作者报告，经阴道B超行附件脓肿引流，此方法对早孕(包括因IVF-ET受孕者)合并附件脓肿及无生育要求者较为合适，而其他患者仍以行腹腔镜手术为妥，因为腹腔镜手术对脓肿清除、引流更彻底、充分，而且可以去除引流一些超声较难发现及引流的脓腔及包裹积脓。此外，腹腔镜还可较好地评估、预示以后的生育能力。

1988年，AAGL统计了36,928例腹腔镜手术，其中主要用于治疗不孕症(40%)与盆腔痛(41%)，而其中最常见的手术为治疗子宫内膜异位种植灶(36%)与粘连分离(22%)。

7.2.腹腔镜手术治疗不孕症主要分如下四类:

7.2.1.输卵管手术重建：

不孕夫妇中约15~25%存在输卵管疾病，如附件周围粘连，近端或远端闭锁。

7.2.1.1.输卵管远端疾病

7.2.1.1.1.输卵管卵巢粘连分离术：如这种粘连是不孕的唯一因素，则术后活产率可达50~60%。异位妊娠率为4.0~7.5%。说明往往还伴发输卵管内膜损害。最近(1990)，由加拿大不育评估研究小组所进行的一项多中心、对照、随机研究中，腹腔镜治疗输卵管未完全闭锁的附件周围粘连，术后妊娠率为45%，冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

而对照组仅16%。

7.2.1.1.2.伞端成型术：可用单极电凝、内凝或剪刀去除覆盖在伞端的纤维组织，再用短嘴钳插入伞端，通过其开--合动作分离粘连，扩张伞端。该手术术后妊娠率在25~50%，宫外孕率在5~10%，与经腹手术的结果类似。

7.2.1.1.3.输卵管切开术：可用剪刀、电切、激光、内凝或微波等方法，在输卵管远端(先凝)后切开一小口。该手术术后宫内妊娠率为15~30%，宫外孕率3~11%，与经腹显微手术相比，宫内妊娠率略低。影响种手术成功的因素包括：  壶腹部远端的直径；  输卵管壁的厚度；

 切开部位输卵管内膜的自然状况；  粘连倾向与形式

如这些因素存在或已行输卵管修复手术不成功者，IVF-ET应为最好的选择。7.2.1.2.输卵管近端疾病

7.2.1.2.1.经宫颈输卵管内套管插入术：插管可越过输卵管近端的粘连部位，这种方法一般须在宫腔镜、输卵管镜下完成，腹腔镜仅起监视与指引作用。

一项多中心研究中，106例妇女205条近端闭锁的输卵管，82%变为通畅，35%的妇女妊娠。但对峡部节结性输卵管炎这样的病人，这种方法是否适用，尚值得探讨。

输卵管镜是近年才发明的，其镜头很小，可弯曲，既可用于诊断，又可用于治疗。它可以去除腔内碎屑或粘连所造成的近端闭锁，并能在直视下评估输卵管内膜。当然，它的价值还须时间的考验与进一步的充分认识。

7.2.1.2.2.腹腔镜下输卵管端端吻合术：报道的方法有三种

(1)把输卵管两端覆盖在一种输卵管移植片固定膜上，用一种生物胶水固定；(2)用宫腔镜输卵管逆行插管辅助，在腹腔镜下吻合；

(3)与一般经腹显微手术类似，但只用4-0或6-0 Caliber线在6点、12点处二针缝合输卵管的三层结构，尽管只缝一侧，手术时间却长达65~240分钟，36例中仅6例(16.67%)妊娠，3例(8.33%)宫外孕。

故经腹显微手术仍为金标准，对于纠正峡部结节性输卵管炎，子宫内膜异位症及炎症引起的纤维化等，活产率可达37~58%，宫外孕率为5~7%。而对于绝育术后的病人，活产率可达60~80%。7.2.2.腹腔镜治疗子宫内膜异位症

另节阐述

7.2.3.腹腔镜治疗多囊卵巢综合征(Polycystic ovarian syndrome, PCOS)

传统的治疗PCOS妇女不排卵的手术方法为卵巢楔形切除术。1984年，Gjonness 报道了在腹腔镜下用电手术方法在卵巢上打孔，这种手术可以使对药物治疗无效的病人排卵并妊娠。

方法：用点状单极电凝在卵巢白膜上打6~12个直径3mm，2~4mm深的孔。该手术也可用微波、内凝或各种激光完成。打孔的数目从6~40个不等(可视卵巢大小，小卵泡多少而定)。目的都是为了在白膜上“制造”薄弱点及破坏小卵泡。也有人在腹腔镜下在卵巢的长轴上行1.5cm×1.0cm×0.5cm的卵巢部分切除术。

上述方法都可以在短时间内诱发原先对克罗米酚抵抗的病人自然排卵(50~80%)，约50%受孕。平均排卵期从术后20~40天不等，妊娠一般在术后1~7个排卵周期。

这种手术诱发排卵的机制尚不清楚。Greenblatt等注意到患者血清雄激素与黄体生成素(LH)水平明显降低，同时卵泡刺激素(FSH)上升。其他作者也有类似发现。有人发现术后一周内，雄烯二酮和睾酮下降，而LH下降通常在术后第一个月或下一个周期。在LH水平下降的同时，脉冲振幅也下降，但脉冲频率不变。至少目前可以这样认为，手术降低了卵巢内雄激素水平，而此激素可以抑制排卵。尚没有对该手术长期效果的研究，也不知排卵周期能维持多久。

该手术有产生术后粘连的危险性，这会影响到生育能力。一项用激光治疗PCOS的研究中，13/18(72%)术后3~4周行二次腹腔镜检，发现有轻度粘连，但并未引起输卵管卵巢变形。

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

Campo（1998）复习文献，总结了1803例无排卵PCOS的手术治疗结果，679例用传统的卵巢楔形切除，720例用腹腔镜下电灼，322例腹腔镜下激光汽化，82例腹腔镜下多点穿刺活检。结果各种手术方式均很有效，排卵率达78.8%，累积妊娠率为58.5%，流产率15.9%，双胎率2.1%，异位妊娠率1.6%。腹腔镜下电灼或激光汽化术后，各项内分泌异常均趋于正常率分别为30%和50%。

普遍认为，腹腔镜下输卵管打孔术可以替代传统的经腹卵巢楔形切除术。此外，该手术还能避免在使用促性腺激素(如IVF-ET时促超排卵)时发生卵巢过度刺激综合征(Ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)。

7.2.4.腹腔镜用于辅助受孕

腹腔镜下取卵技术，曾在很长一段时间内成为IVF-ET技术的重要环节。近年才被经阴道超声取卵取代。但腹腔镜继续用于配子输卵管内移植(Gamete intrafallopian transfer, GIFT)和胚胎输卵管内移植

(Zygote intrafallopian transfer, ZIFT)。不过近年经阴道、子宫行输卵管插管(可在B超监视下)或宫腔镜下插管行GIFT也有替代腹腔镜的趋势。只是宫腔镜下GIFT的成功率(26.5%)尚稍低于腹腔镜下GIFT(30.1%)。Gomel V等(1994)一项前瞻、随机研究比较IVF-ET与ZIFT。IVF-ET组临床妊娠率9/34(26.5%)，而ZIFT仅为3/25(12.0%)。

而另一些作者所采用的方法则是其它方法所无法取代的。他们在对一些至少有一侧输卵管通畅、有排卵且精液常规正常的夫妇行女方腹腔镜诊断的同时行GIFT，结果获得了20~30%的妊娠率。

第八节 腹腔镜检查、手术在子宫内膜异位症中的应用

8.1.发生率

早在1979年, Kistner就指出, 子宫内膜异位症约有30-40%伴有不孕。在因不孕行腹腔镜检查的患者中，子宫内膜异位症的发现率较高，从70年代的6%-33%，到80年代的16%-40%，90年代报道为30%-45%，有逐年升高的趋势且高居各种不育原因的首位。在不孕人群中，经腹腔镜检查，子宫内膜异位症发现率为21%至47%，而正常生育妇女则仅为1%至5%。美国1965年因子宫内膜异位症行子宫切除术例数约为130,000，占子宫切除的10%左右，而1984年为近400,000例，占子宫切除的19%左右，占子宫切除术病因比例在20年中（1965-1984）上升了121%！

8.2.子宫内膜异位症的腹腔镜诊断

目前普遍认为能明确子宫内膜异位症的最好方法是腹腔镜检查，有人建议将腹腔镜检查作为子宫内膜异位症诊断的金标准。因为腹腔镜时盆腔视角比剖腹手术佳，尤其是Douglas窝，骶韧带，阔韧带后叶处的病灶可更好显现；腹腔镜有放大作用，光源照射更亮，可发现极微小的(最小可见180微米的病灶)，在经腹手术中根本无法发现或很难发现的病灶。

子宫内膜异位症的镜下表现有：盆腹膜或盆腔脏器表面有紫蓝色或咖啡色子宫内膜种植灶, 典型的病灶可呈火药样灼伤、蓝色草莓样损伤，损伤形成疤痕后变为白色。透明的、淡咖啡色、火焰样的病灶是近期发展的、有高度活动的新鲜子宫内膜异位灶。而颜色较深的病灶则往往为陈旧性病灶。不典型的病灶则 表现各异，如形成腹膜袋(peritoneal pocket)，腹膜缺损等。

卵巢囊性增大，表面光滑，可呈蓝白色或染有咖啡色，穿刺可见巧克力样稠厚液体。此类囊肿多与周围组织粘连。

利用内凝器或双极电凝行热-色试验可发现一些无色的可以病灶，从而明确诊断。

如子宫增大，表面（尤其是后壁）不平，则可能合并子宫腺肌病。

腹腔镜检在发现非盆腔（如上腹部，横结肠等处）的子宫内膜异位灶方面有其独到之处。

由于在临床病例中约25%的病理切片上看不到子宫内膜腺体和间质，所以在手术所见和病理诊断之间有约8%的不符合率。但在镜下如见典型病变时，尽管病理诊断为阴性，仍可诊断为子宫内膜异位症。不过单凭囊肿和粘连不能诊断为子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症的镜下分期一般采用1985年美国生育协会(American Fertility Society, AFS)修订的分期方法。

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

8.3.子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗

8.3.1.腹膜子宫内膜异位灶及盆腔粘连的手术治疗

1.直接切除法: 即直接用剪刀切除病灶, 再加用各种方法止血。此法的缺点出血相对较多。

2.单、双极电凝法：用电极直接电灼病灶，可破坏较深的病灶，且相比之下双极电凝更安全。缺点为较易损伤周围脏器。3.内凝法：类似电烙铁热凝病灶，安全且不易产生术后粘连，但只能破坏表浅的病灶。4.微波法：亦为通过热效应破坏病灶，但比单极电凝安全。

5.激光法：CO2, 氩气，钕-钇石榴石及半导体激光等，此方法可较精确的去除病灶，为腹腔镜下治疗子宫内膜异位症较为理想的方法。但价格较昂贵且会产生烟雾。6.水分离法：此法简单，可使术者很容易辨认病灶，从而彻底切除。当病灶侵犯输尿管或大血管时此法非常有助于安全分离。7.粘连分离：钝、锐性分离+上述方法破坏病灶及止血。

对于腹腔镜治疗各期子宫内膜异位症后的妊娠率是否优于经腹手术，由于缺乏随机对照研究，目前尚无定论，但多数结果为两者无明显区别。因为妊娠结果类似，腹腔镜手术又不会明显增加并发症的发生率，故腹腔镜手术已成为治疗此种疾病的微创手术，尤其是对于I-II期的病人。除住院时间短，恢复快，相对降低费用外，腹腔镜时盆腔视角比剖腹手术佳，尤其是Douglas窝，骶韧带，阔韧带后叶处的病灶可更好显现，腹腔镜可放大，光源照射更亮，可观察极微小的病灶。这些都是腹腔镜手术的优势所在。

对于深部，尤其是直肠阴道隔内的浸润病灶的手术，到底是应用腹腔镜还是用经腹手术，目前还存在争论。由于这类手术很复杂，腹腔镜手术平均耗时178分钟，有时甚至达8小时。尽管有结果术后6个月内妊娠率达62%，但仍有不少人反对。故还应在有了较大规模的前瞻、随机对照研究的结果后再下结论。此外，手术者对何种手术技术更有把握，应作为选择手术方式的最主要依据。如果采用腹腔镜手术，尽可能地彻底清（切）除病灶，又不损伤肠管、输尿管等脏器应是手术原则。因此，术中应仔细分辨正常与异常组织，很好暴露手术野，并一直在镜下操作，避免视野外操作。8.3.2.卵巢子宫内膜异位灶的手术治疗

1.切除或破坏病灶分离粘连: 适用于表面病灶及粘连。

2.卵巢巧克力囊肿剥除：用各种方法凝固白膜后吸净囊液，剪开白膜剥除囊壁，无法完全剥除者则行开窗术加凝固破坏残余囊壁。为避免过度损伤卵巢，应尽可能避免应用单极电凝。多数人认为在止血后卵巢无须缝合，但亦可腔内缝合几针。

为使手术变得相对容易，可在术前应用3个月的药物治疗，因为药物可使囊壁变薄，异位灶活跃程度降低。激光法处理卵巢子宫内膜异位囊肿目前为大多数医生所推崇，主要是因其可以较彻底的清除病变组织，对卵巢的损伤又较小，故尤其适于较年轻，有生育要求的患者。

手术后应用大量生理盐水或乳酸林格氏液冲洗盆腔，去除残余囊液及免疫物质以利妊娠，防止复发。为预防术后粘连，国内曾有人用中或低分子右旋糖苷+地塞米松盆腹灌注留置。国外则采用聚乙烯乙二醇水凝胶(Polyethylene glycol hydrogel), 或可吸收的氧化再生纤维素(absorbable oxidized cellulose, 商品名: Interceed, Johnson & Johnson Medical Inc.)，或不可吸收的膨胀聚四氟乙烯(nonabsorbable expanded polytetrafluoroethylene, 商品名: Preclud, WB Gore & Associates Inc.)，这些物质可在腹腔停留4-10天，可有效的防止粘连。

8.3.3.非生殖器官子宫内膜异位灶的腹腔镜手术治疗 8.3.3.1.泌尿道子宫内膜异位灶

最常见的侵犯部位为膀胱，其次为输尿管，以往均采用剖腹手术或膀胱镜手术。1992年，Nezhat首先报道了他们在腹腔镜下切除被侵袭的输尿管，再行吻合的高难手术。1993年，他们又完成了腹腔镜下（受侵犯）膀胱壁部分切除加修补术。8.3.3.2.消化道子宫内膜异位灶

约有7%-37%的子宫内膜异位症患者有消化道侵犯。其中乙状结肠最常见（51%），其次为阑尾（15%），冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

小肠（14%）和直肠（14%），结肠最少（5%）。其他还可能侵犯大网膜、横膈、肝脏、胰腺和脾脏。目前已可在腹腔镜下行肠管间粘连分离，受累阑尾切除，打开阴道直肠隔切（清）除病灶，直肠或乙状结肠部分切除加吻合术。消化道浆膜表面（包括实质性消化器官表面）的病灶均可在腹腔镜下用上述各种方法去除。

8.3.4.子宫内膜异位症的腹腔镜辅助手术

此类手术的指征为经上述治疗（包括手术）后的子宫内膜异位症患者，仍有严重的、治疗困难的盆腔痛。有报道子宫内膜异位症手术后3年至5年，复发率达14%-40%！

8.3.4.1.腹腔镜下子宫神经切断术(Laparoscopic Uterine Nerve Ablation, LUNA)

手术方法为，分离粘连，充分暴露双侧子宫骶韧带（最好用举宫器），用前述的任何一种方法完全切断双侧子宫骶韧带，近年多用激光汽化的方法。在一项有对照的研究中，术后82%的患者疼痛明显缓解，而对照组无一例缓解。由于此手术开展较少，故其效果还有待于进一步证实。8.3.4.2.骶前神经切断（除）术（Presacral Neurectomy，PSN）

此方法19世纪已有报道，最初用于治疗严重痛经。以后用于治疗子宫内膜异位症的盆腔痛，据报道对大部分病人有效。但亦有报道近期疗效较好，而远期疗效不确切。然而，还是有不少医师乐于用此方法治疗子宫内膜异位症患者的慢性盆腔中部痛（对侧腹或腰背痛效果较差）。此手术成功的关键在于能很好辨别并完全切断骶前神经网的所有神经纤维，这需要在术中充分暴露盆后壁相当于第五腰椎至第三、四骶椎水平。故在腹腔镜手术时，病人应放置大角度的头低足高位（deep Trendelenburg position），使用一种特殊的腔内扇形牵开器。手术医师应十分熟悉骶前的解剖，否则很容易损伤骶前血管（此血管一般位于骶前神经右支或中间支下方）或神经离断不全。切断（除）神经既可用圈套器，也可用双极电凝或激光。此类手术最常见的并发症为骶前血管损伤出血和输尿管损伤。一项25例该手术的报道，2例（8%）患者疼痛完全消失，21例（84%）患者疼痛至少减轻50%。我国台湾陈氏1997年报道了655例该类手术，结果术后12个月内疼痛明显缓解率在伴痛经的中重度子宫内膜异位症患者中为73%，在伴痛经的微、轻度子宫内膜异位症患者中为77%，严重并发症率0.6%，为右髂内动脉损伤和乳糜腹水。74%术后便秘，但均可用药物解除。

8.3.4.3.子宫悬吊术(Uterine Suspension)

此手术的目的是为了防止卵巢、输卵管“落入”子宫直肠陷凹与盆后壁腹膜产生粘连。手术指征为：子宫后位，子宫直肠陷凹或子宫后壁有病灶和/或用传统方法切除了后腹膜上的病灶以后。

以往该手术都为经腹手术，60年代末开始有人用腹腔镜实施这类手术。手术方法有两种：

 将双侧子宫圆韧带自腹腔提出，将其缝合于腹直肌前鞘，牵拉子宫使之变为前位。 用Falope环（见6.3.2.2.）圈套双侧圆韧带使之缩短，将子宫牵拉为前位。此类手术并发症较少见，为前腹壁切口出血和圆韧带撕裂。

第九节 腹腔镜手术治疗异位妊娠

自20世纪70年代以后，异位妊娠的发病率有逐渐上升的趋势，主要原因为盆腔感染性疾病（PID）的发病率上升造成输卵管阻塞。国外的发生率约占妊娠的1.2-1.4%，国内报道与分娩总数之比为1:90，且80年代较70年代上升了近5倍。

由于敏感的尿、血β-HCG测定方法的建立与患者卫生知识提高、警惕性的增高，超声技术的进步，许多异位妊娠（主要是输卵管妊娠）在未破裂前即可被发现，这就大大增加了腹腔镜手术，尤其是保守性手术的可能性。在许多发达国家，异位妊娠（主要是输卵管妊娠）手术90%以上为腹腔镜下手术，因此，腹腔镜手术是输卵管妊娠手术的首选手术已成为大多数妇产科医师的共识。9.1.输卵管妊娠的保守性手术

此类手术是指用药物或手术清除胚胎，保留患侧输卵管的生育功能的手术。方法主要有两种： 1．腹腔镜下输卵管妊娠局部药物注射：此手术的条件为①未破裂型，包块最大直径小于3cm，②血β-HCG<2000miu/ml,③有生育要求。手术十分简单，即用细穿刺针向胚胎处注入药物，一般多用氨甲蝶呤

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（MTX）20-50mg，也有用天花粉、前列腺素F2α、20%KCl及高渗糖的报道。注射部位可在胚胎种植部位的管壁（易出血）、病变部位的输卵管系膜或输卵管壁肌层、妊娠囊内。但有报道，注入妊娠囊内的治愈率只有68%。术后监测血β-HCG的下降情况，血β-HCG恢复至正常的时间报道差异较大，平均13-37±18天，与用药量多少无关。此类手术有失败（破裂或未能杀灭胚胎，血β-HCG不降反升）可能。2．腹腔镜下输卵管妊娠胚胎清除术：可在输卵管膨隆处的游离缘用激光（建议）、电凝（最好用双极）或直接切开输卵管，用钳夹、挤压或水加压冲洗的方法清除妊娠组织，尽可能不要搔刮，否则易引起不易止的出血。止血可用激光、双极电凝或内凝，一般不须缝合。如无法止血，则应改行腹腔镜下患侧输卵管切除术。

9.2.输卵管妊娠的根治性手术

1．输卵管妊娠局部切除术：条件：①无生育要求，有明显输卵管炎者，②妊娠部位局限在输卵管峡部，〈3cm，与正常输卵管有明显界限，③破裂口〈1cm。方法：双极电凝或Semm三套圈结扎病变段输卵管，然后切除。

2．输卵管切除术：条件①除间质部以外的输卵管妊娠，②在手术同时要求行不可逆式绝育者，③无生育要求的输卵管积水、积脓者，④明显的输卵管炎可能再次输卵管妊娠者，⑤绝育术后的输卵管妊娠。方法与部分切除大同小异。9.3.输卵管间质部妊娠的手术

输卵管间质部妊娠约占输卵管妊娠的4.21%，破裂往往发生较晚，但出血很猛，很快导致失血性休克，是死亡率最高的一类输卵管妊娠。以往输卵管间质部妊娠多被列为腹腔镜手术的禁忌证，而近年来不断有成功应用腹腔镜手术治疗的个案报告。手术方法各异，但手术成功的关键是早期诊断，也取决于医师对妊娠局部情况的判断及根据不同情况采取不同手术方式及手术的熟练程度。由于此类手术止血往往十分困难，故手术医师与患者及家属应有充分的中转开腹的思想准备。

对于异位妊娠，选用何种手术方法，应根据患者的情况（如全身情况，妊娠块大小，胚胎存活与否，生育要求等），腹腔镜设备条件及手术者的能力与经验综合考虑，不应盲目手术。

关于低血容量休克型宫外孕的腹腔镜手术治疗一直存在争论，在开展腹腔镜手术历史较长，水平较高的医院一般持支持态度。问题的关键在于能进行腹腔镜手术的手术室及相关手术队伍（包括麻醉及手术室护士）有无进行快速纠正因大量出血导致的血液动力学改变及随时中转开腹的能力，只要具备此条件，开展此类手术仍是很安全的。

第十节 腹腔镜下子宫肌瘤剜出术及腹腔镜下子宫切除术

10.1.腹腔镜下子宫肌瘤剜出术:

子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤，至少25%的生育期妇女患有子宫肌瘤，子宫肌瘤也是子宫切除最常见的指征。对于希望保留生育能力或仅仅为保留子宫的患者，子宫肌瘤剜出术应为子宫肌瘤手术治疗的首选。腹腔镜下子宫肌瘤剜出术由于其特殊的优越性，正越来越多的用于临床。该手术的指征为：浆膜下肌瘤，有流产或不孕不育的肌壁间肌瘤，肌瘤短时间内增大迅速者，因肌瘤导致失血性贫血又要求保留生育功能者。而肌瘤使子宫增大如孕12周或以上者，肌瘤直径>7cm，肌瘤位于肌层深部，阔韧带肌瘤的腹腔镜手术有争议。对于子宫增大如孕16周，肌瘤直径>10cm，多发肌瘤，粘膜下肌瘤或疑为腺肌瘤者禁忌腹腔镜下子宫肌瘤剜出术。

浆膜下肌瘤的手术一般较简单，可应用各种止血方法处理肌瘤蒂部后切除肌瘤，困难或烦琐的是较大肌瘤的取出（后述）。而肌壁间肌瘤的手术有时却较为困难。与经腹手术一样，也可先在肌瘤周围(假包膜)注射稀释后的催产素或肾上腺素(10-20单位催产素+生理盐水40ml或0.5ml 肾上腺素+100ml 生理盐水)以收缩血管、减少出血。打开肌瘤上方的子宫肌层前可先行用各种方法凝固，对于较大的、较难固定的肌瘤可用有齿抓钳或肌瘤钻钻入固定肌瘤，一般采用钝性分离的方法分离肌瘤，也可用单极电凝铲或激光等方法边分离边止血。肌瘤分离出后应尽可能彻底的止血。如肌瘤腔较大或无法彻底止血，则应行腔内缝合以关闭肌瘤床并止血。较大肌瘤的取出往往较困难或烦琐，一般有两种途径，其一可将肌瘤剪碎(亦

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可剪成长条锯齿状)或用碎快器切碎后由套管处取出，其二可在腹腔镜直视下经阴道打开后穹隆而由此取出肌瘤。

10.2.腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术（Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH）

子宫切除是妇科最常见的手术，占腹部手术的第3位。1988年美国Reich等进行了第1例腹腔镜子宫切除。腹腔镜全子宫切除的指征一般同开腹手术，包括异常子宫出血、阴式子宫切除困难者、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、附件肿瘤、既往有下腹手术史、炎症粘连者。即使有盆腔粘连、子宫膀胱凹陷变浅、膀胱与阴道前壁粘连、子宫与肠管粘连，经分解粘连后一般也可顺利完成手术。

过去认为，阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤不适宜行阴道子宫切除术。但腹腔镜手术时对于阔韧带肌瘤可先剥出肌瘤后再按子宫切除步骤操作，而宫颈肌瘤则可在处理子宫血管后在腹腔镜下或经阴道剥出肌瘤，然后再处理主韧带，游离子宫。另外合并附件囊肿、年龄>50岁的患者，可在腹腔镜下处理附件、血管、韧带后，阴道内钳夹主韧带，娩出子宫附件，避免了开腹手术，减少了损伤。

手术方法：

1.全子宫切除: 腹腔镜下操作方法:术前置入举宫器。于一侧宫角处置胃肠切割吻合器(EnDo GIA3.5），将装有钉子的吻合器经套管针进入腹腔后打开，把圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管同时置入钳中后关闭切割，然后松开退出腹腔。同样方法处理对侧。也可采用单极、双极电凝，电凝电切圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管。剪刀剪开阔韧带前叶，打开膀胱腹膜反折，钝性下推或水分离法分离膀胱至宫颈外口水平，盆腔粘连严重、组织较硬时，应注意避免分离时损伤膀胱;暴露子宫后壁，剪开阔韧带后叶及子宫后壁腹膜，分离至骶骨韧带水平下;分离宫旁组织后，用胃肠切割吻合器（或单、双极电凝）分别钳（凝）切两侧子宫血管，注意尽量靠近子宫侧，避免损伤输尿管，或分离出子宫血管用钛夹夹闭血管两道后切断，断面电凝。电凝、电切双侧骶韧带。在腹腔镜下打开阴道前、后壁。

阴道操作方法:直视下在阴道内钳夹双侧主韧带，切断、缝扎，取下全子宫。若子宫大于孕2个半月、取出全子宫有困难时，可剖开子宫分块取出或剔除肌瘤后取出。阴道残端经阴道缝合。完成上述步骤后重建气腹，查看有无出血，冲洗腹腔，完成手术。

2．全子宫加双侧附件切除: 提起一侧附件，钛钳钳夹骨盆漏斗韧带两道，在钛夹间切断，或单、双极电凝后切断骨盆漏斗韧带，沿附件下缘系膜电凝电切至宫角，电凝电切圆韧带，打开阔韧带前叶，剪开膀胱腹膜反折，同样方法处理对侧。以后方法同腹腔镜辅助阴式全子宫切除。

腹腔镜辅助阴道子宫切除(LAVH)能使90%的患者避免开腹手术。该术式在腹腔镜下切除附件肿块、分解粘连、处理子宫血管，为阴道手术创造了有利条件。Kovac（1995）提出，根据子宫大小、危险因素(子宫内膜异位症、附件疾患、慢性盆腔炎)、子宫附件的活动度来评分(子宫增大≤孕8周为1分，8～12周为3分，>12周为5分;附件周围无粘连为1分，有粘连但未固定、陶氏窝内轻度粘连为3分，重度粘连伴固定为5分；cul-de-sac窝存在为0分，消失为5分;漏斗韧带的长度：>5cm为1分，2～5 cm为3分，<2 cm 为5分)，<10分者可行阴式子宫手术，11～19分通过腹腔镜手术降低评分至少到10分后行阴式手术，>20分者行腹式子宫切除。显而易见，LAVH术式可减少剖腹手术。喇端端等（1998）认为凡子宫增大小于或等于孕12周的患者，腹腔镜下全子宫切除可获100%成功。目前世界各地的腹腔镜下子宫切除大多采用LAVH。

但LAVH不能完全替代腹式全子宫切除。若子宫太大，术时难以暴露清楚手术视野，操作困难及子宫自阴道取出困难，则延长了手术时间，这部分患者仍以腹式手术完成子宫切除为宜。故在行LAVH时，不宜选择子宫大于孕12周的患者。此外，对于<12周（肌瘤部位不在阔韧带或宫颈）又不需切除附件的单纯子宫切除，单纯经阴道全子宫切除术亦不失为损伤小、费用低廉的手术方式。从最近对大子宫经阴道切除的研究看来，部分体积>12孕周的子宫通过碎解后仍可经阴道切除，故仍不失为一种符合微创原则的手术方式。因此，对于手术方式的选择，应根据术者的经验、器械条件和病人病情及经济条件，不应强求一律。

腹腔镜下可利用单、双极（有一种带刀片的双极电凝器，既安全又省时）电凝（电切），激光, 胃肠

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切割吻合器等，按开腹子宫切除的方法步骤完成子宫各韧带、血管的处理。

子宫内膜异位症、盆腔炎症的病例，存在粘连，增加了手术困难。术中分解粘连时往往会发生邻近脏器的损伤，如膀胱、输尿管和肠管。Nezhat等（1994）认为，损伤性并发症的出现，如严重危及患者生命，应立即改行开腹手术。损伤性并发症出现后是否术中改行开腹手术，一般认为应视损伤程度和术者镜下操作的技能、熟练程度来决定。如损伤较小，腹腔镜手术又较熟练，则完全可在腹腔镜下作修补。对于盆腔脏器严重粘连、解剖关系不清楚，不宜作腹腔镜手术者，应及时中转开腹，减少并发症的发生。

10.3.腹腔镜下全子宫切除术（Laparoscopic total hysterectomy，LTH）

此方法早期以Semm所创术式为代表，实为一种完全在腹腔镜下完成的筋膜内、宫颈上全子宫切除术(Classical intrafascial supracervical hysterectomy, CISH)。另一种为与经腹手术术式相同的腹腔镜下子宫颈筋膜内子宫切除术(Total laparoscopic intrafascial hysterectomy, TLIH)，此类方法的优点是不切开阴道穹隆，保持了阴道生理解剖结构的完整，又切除了子宫颈移行带而达到了全子宫切除的目的且可减少输尿管、膀胱及直肠的损伤。但因技术难度大，出血多，子宫又需完全剪碎或用碎快器经套管取出，十分费时费事，现已较少有人应用。目前所用的LTH方法实际上除把LAVH时在阴道内进行的切开阴道穹隆、分离处理主韧带、骶韧带及缝合反折腹膜及阴道壁的手术操作过程完全在腹腔镜下完成外，其他并无太大区别，子宫仍由阴道取出。

10.4.腹腔镜下次全子宫切除术(Laparoscopic supracervical hysterectomy, LSH)自1988年开始行腹腔镜下切除子宫后，即有人开始LSH的尝试，Pelosi（1992）及Lyons（1993）就已有成功的报道。因近年来次全子宫切除术的优点越来越被妇科医师及患者所接受，故LSH的优越性不言而喻。

该手术子宫血管以上的手术步骤同8.2及8.3.腹腔镜下步骤。于子宫峡部切除宫体时既可用单极电凝，也可用激光、超声刀等边切边凝。腔内缝合反折腹膜及双侧圆韧带（防止宫颈脱垂）。切除之子宫用前述方法切碎后经套管取出。

第十一节 腹腔镜手术在妇科肿瘤诊治中的应用

腹腔镜的发明及应用虽已有近百年的历史。但直到70年代，腹腔镜在国内外虽广泛应用于妇科疾病的诊治，但主要是应用于包括良性肿瘤在内的良性疾病。由于当时认为腹腔镜手术切口小，淋巴结难以切除彻底，加之担心肿瘤在套管穿刺部位的种植等，恶性肿瘤一直被视为禁忌证。虽然早在70年代初期，妇科肿瘤学家就已开始将腹腔镜应用于卵巢癌的手术治疗。但是，由于既往认为该种方法手术野暴露不充分、并发症多、肿瘤复发部位活检受限、假阴性率较高等问题，人们并不完全接受腹腔镜可以替代开腹手术的观点。90年代以来，腹腔镜手术技术与器械设备进展很快，这才真正开始将腹腔镜手术引入妇科恶性肿瘤的治疗。1989年Querleu 首次报道腹腔镜下淋巴结切除术，1990年，Reich等开创了腹腔镜下施行卵巢癌患者盆腔淋巴结切除术的先例。随后Nezhat等首次对1例宫颈癌患者施行了盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除。以后，Childers等（1992）对2例I期子宫内膜癌患者成功地施行了盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，并经阴道辅助切除了全子宫和双侧附件。但早期由于受腹腔镜设备和技术的限制，腹腔镜应用于妇科肿瘤的治疗仅有少数病例报道，尚未有可提供手术的术后病率、死亡率和并发症的报道。但这些开拓性的手术为以后此类手术的发展奠定了坚实的基础。

90年代，许多学者进行了系列研究，初步证实了应用腹腔镜手术行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，能达到开腹手术的效果，并且提供了手术时间、术后病率和并发症等资料。但尚未开展与开腹手术进行前瞻性的对照研究。我国刚刚开始有腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的报道。11.1.腹腔镜手术治疗附件良性肿瘤

腹腔镜手术治疗附件(主要为卵巢)良性肿瘤，自开始应用腹腔镜进行妇科手术起，即已开始应用，其安全性经过近30年的检验，已毋庸质疑。但如何在术前尽可能明确附件包块的良恶性，却一直困扰着妇科医师。虽然血清肿瘤标志物（如Ca-125，CEA，AFP等）、超声（尤其是彩色超声，彩色血流多普乐超声）、CT、核磁共振（MRI）等近代诊断手段的应用大大提高了附件包块性质鉴别的准确性，但仍然

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没有100%的把握。不过对于超声发现的持续存在（如3-6个月）的附件无回声，包膜光整，无乳头及分隔或有明确畸胎瘤超声特征的包块，其良性附件肿瘤的可能性还是很大的。此类患者完全可行腹腔镜手术剥除肿瘤或行患侧附件切除。

手术时可用双极电凝、激光、微波或内凝卵巢（卵巢肿瘤）或系膜（卵巢冠囊肿），剪开并沿肿瘤包膜与外周组织的间隙分离肿瘤，争取完整剥除，然后将肿瘤装入腔内标本袋中，刺破囊壁，用吸引器吸尽囊液，自套管取出囊壁。如果剥除时发生囊肿破裂，则应尽可能及时吸尽囊液，畸胎瘤内容也须用10mm勺状钳取尽，残余囊内容物术毕须用大量生理盐水冲洗（此时置患者为头高足低位）。对于过大的单纯附件囊肿（如上界达脐平或以上）且无腹水者，用前述方法尽可能排除恶性，行腹腔镜手术前可经腹或经阴道超声介导，先行囊肿穿刺放液，使囊肿空虚，滕出脐下套管针穿刺及腹腔充气空间后再行腹腔镜手术。剥除囊肿后的卵巢可用激光、双极电凝等止血，对于有生育要求者，尽可能不用单极电凝止血，以免过多破坏卵巢。一般无须缝合卵巢，但如腔内缝合技术娴熟，又不愿用前述止血方法止血（担心对卵巢的破坏），则也可将卵巢缝合止血。如患者年龄偏大，无生育要求且患侧卵巢已无正常组织，则可行单侧卵巢腹腔镜下切除，常用Semm三套圈法或凝固（双极电凝等）输卵管峡部、卵巢固有韧带及盆伞韧带后切除。对于术前检查可以为附件恶性肿瘤者，目前有两种处理意见，其一为行剖腹手术；其二为先行腹腔镜诊断，术中活检加送快速切片，如证实恶性再中转开腹（或仍行腹腔镜手术，见下述），且开腹前先用腹腔镜诊断上腹部有无原发或肿瘤种植灶（有利于肿瘤分期，且较剖腹探查准确），如为良性则继续腹腔镜手术。

11.2.目前已能开展的腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术

１.腹腔镜下经阴道全子宫及双侧附件（或不包括双侧附件）切除术：为近５年来最常用的手术，用于宫颈或宫体癌癌前病变或癌。

２.腹腔镜下卵巢移位固定术：采用缝合或内固定器械，将卵巢移位于放疗区域外，用于需要保护卵巢功能的盆腔放疗患者。

３.腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术：自从1989年Querleu 首次报道腹腔镜下淋巴结切除术以来，此种方法己被广泛应用于妇科恶性肿瘤的治疗和分期。Querleu(1993)和Childers等(1992,1993)报道了腹腔镜下妇科恶性肿瘤腹主动脉旁淋巴结切除术。Fowler等(1993)报道75%的淋巴结可通过腹腔镜下手术清扫，无一例出现腹腔镜下淋巴结切除为阴性而开腹手术为阳件的结果。腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除术的时间平均为20-75分钟，随着操作技术的逐渐熟练，手术时间将会逐渐缩短，最终可与开腹手术时间接近。

４.腹腔镜下扩大全子宫切除术：1992年，Nezhat等首次报道了１例Ia期宫颈癌患者行腹腔镜下扩大全子宫切除和主动脉旁(但仅限于腹主动脉分枝上2 cm)及盆腔淋巴结切除术。1995年，Sedlacek等通过对14例Ib期宫颈癌患者行腹腔镜下扩大全子宫切除术与常规开腹行扩大全子宫切除术对比证实，腹腔镜下扩大全子宫切除术是宫颈癌安全有效的治疗方法。

５.腹腔镜下妇科恶性肿瘤分期及减灭术：1990年，Reich等首次对１例I期的卵巢癌患者行分期手术，但未能行腹主动脉旁淋巴结切除术。1993年，Childers等对内膜癌进行了腹腔镜下的分期手术。1994年，Querleu等报道了腹腔镜下包括腹主动脉旁淋巴结切除在内的卵巢和输卵管癌的腹腔镜下再分期手术。1995年，Pomel等报道了10例腹腔镜下I期卵巢癌的腹腔镜分期手术，进行了腹腔冲洗液细胞学检查，腹膜、卵巢活检、大网膜切除及淋巴结切除。1995年，Nezhat等，1996年，Amara等对Ia-IIIc期的卵巢癌患者进行了腹腔镜分期及肿瘤细胞减灭术。总结近期文献报告的83例早期宫颈癌（Ⅰa2、Ⅰb期)患者，其中81例先经腹腔镜行盆/腹腔淋巴结清扫，2例行活检，结果8例证实有转移者接受了放疗；在75例病理证实无转移患者中，只有19例（25%）进行了腹腔镜辅助经阴道的广泛切除，其余病例多由于技术操作原因行开腹广泛切除。在95例早期子宫内膜癌（Ⅰ期）患者中，有89例在腹腔镜明确分期，病理证实无转移后，其中72例（81%）进行了腹腔镜辅助经阴道广泛切除。有130例卵巢癌和2例输卵管癌患者成功地进行了腹腔镜诊断分期手术或二次探查手术，但均未进行肿瘤细胞减灭术。由此看出，并不是所有早期患者均能行腹腔镜辅助的广泛切除，该手术主要受腹部切口大小，腹腔镜本身设备和术者操作技术等

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

因素的限制。

６.腹腔镜及小切口剖腹术联合应用：可选择性应用于无盆腔外转移的卵巢癌患者、采用腹腔镜行上腹部检查，网膜切除，横膈，结肠侧沟、主动脉旁及髂总淋巴结活检，通过小的腹正中或横切口行包括全子宫及双侧附件、盆腔淋巴结切除在内的盆腔肿瘤减灭术，以减少切口疼痛及术后病率。

７.腹腔镜下二次探查手术（二探术）：对于大多数妇科恶性肿瘤患者来说，二探术的主要目的是探查残余病灶，较少进行扩大范围的手术如二次肿瘤细胞减灭术、子宫切除术等。理论上讲，应用腹腔镜行二探手术易出现较高的假阴性率，研究表明，应用腹腔镜行二探术可将粘连分解后暴露肿瘤复发部位，在疑有病变及包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结在内的肿瘤转移区域活检取样。与开腹手术相比，具有失血少，术中术后病率低等优点，且假阴性率也与前者相当，Nezhat等报道19例妇科肿瘤患者行腹腔镜二探术，９例为阳性，与剖腹二探术阳性率为50%-60%相近。但腹腔镜二探术也存在局限性，如膈后方的肝脏不能适当暴露及触觉检查，影响活检部位的准确率。总之，最新观点认为，应用腹腔镜可作为卵巢癌患者行二探术的首选方法。

8．还有个别报道腹腔镜下结扎髂内动脉用于宫颈癌止血。定期腹腔镜检查评价卵巢癌化疗效果。尚未见腹腔镜用于绒癌等其他妇科恶性肿瘤的报道。

目前，腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤的应用过程中，尚缺乏一致的适应证和禁忌证。但绝大部分文献认为，患者要符合一般腹腔镜手术的条件，肿物不能过大。特别需要强调的是患者不能过胖，体重一般要低于73～83 kg。此外，腹腔内应无严重粘连，对于已由其他非创伤性检测并经细针穿刺活检证实有转移者，一般不应进行腹腔镜手术。

11.3.腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的效果评价 11.3.1.腹腔镜下淋巴结清扫的效果

1.腹腔镜下切除淋巴结数目：近期报道，盆腔恶性肿瘤（以宫颈癌为主），平均可切除盆腔淋巴结17.5-31.4只，平均单纯切除腹主动脉旁淋巴结5～8.6个。一般认为，开腹手术切除盆腔淋巴结数多为20个。由此可以认为，腹腔镜手术已达到了开腹手术切除淋巴结数目的要求。

2.再开腹切除残存淋巴结数目：Childers等（1992），Fowler等（1993）及Chu等（1997）在腹腔镜下 切除盆腹腔淋巴结后，即刻开腹行广泛切除，发现残存淋巴结平均为2.8-7.9个，但均无阳性转移者。Querleu等（1991）再次开腹未发现残存淋巴结。因此认为，腹腔镜下首次淋巴结切除率为75%～91%,其手术分期（surgery staging）的准确性为100%。

3.淋巴结清扫的平均手术时间:根据文献报道,单纯腹腔镜下淋巴结清扫的手术时间为25～202分钟,多数可在90～120分钟内完成。如加上随后进行开腹广泛切除手术的时间，则达6小时13分钟。手术时间与术者的熟练程度有关，操作熟练者完全可在与开腹手术相似的时间内完成。

4.术中失血量：根据文献报道，单纯腹腔镜淋巴结清扫的手术失血量大多为50～300ml，如随后进行开腹广泛切除手术，则总失血量约为629ml，失血量比开腹手术未见增加。

5.平均住院时间：根据文献报道，单纯腹腔镜术后患者的平均住院时间为1～4.1天，多数患者可在2天内出院，住院时间比开腹手术明显缩短。如同时进行开腹广泛切除手术，则住院时间延长为7.4天。11.3.2.腹腔镜与影像学方法评价淋巴结转移的比较

人们一直在寻找敏感而特异的方法，以评价淋巴结转移的情况，既往许多研究集中于放射学检测。Childers等（1992）和Querleu（1993）将腹腔镜下对宫颈癌患者进行淋巴结清扫判断转移，与淋巴结造影、CT和 MRI判断转移的结果进行比较，发现腹腔镜评价淋巴结转移在敏感性、特异性和精确性方面，均高于以上影像学方法。见表1.。

表1.腹腔镜与影像学方法评价宫颈癌淋巴结转移的比较（%）(Childers等,1992;Querleu ,1993)____________________________________________________________________________________

评价方法

敏感性

特异性

精确性

____________________________________________________________________________________

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

淋巴结造影

25～66

82～91

69～85

CT

60～80

86～100

76～89

MRI

腹腔镜

75～91

_______________________________________________________________________________________

此外，另有学者报道，在子宫内膜癌有明显复发迹象的患者中，淋巴结造影阳性率为47.5％，而无复发迹象者阳性率仅为7.7％。CT和MRI对直径小于2 cm的淋巴结难以确认。CT检测卵巢癌盆腔淋巴结转移敏感性仅为33％，检测腹主动脉旁淋巴结转移的敏感性为0％，因此认为，其监测结果不可靠。而腹腔镜方法进行肿瘤手术分期能提供更敏感的效果，比影像学方法更宜作为妇科恶性肿瘤的诊断性方法。11.3.3.腹腔镜与剖腹手术作为二次探查术的比较

国内外均有学者认为，仅根据腹腔镜检查的结果而确定是否行二次探查术是不够的，但根据剖腹探查的结果而确定是否行二次探查又难免处理过分。腹腔镜具有放大作用，并且在形成气腹后视野能更贴近检查部位。因此，对上腹腔和横膈的探查比开腹更为有利。因此，多主张先行腹腔镜检查，如有阳性结果即可改变化疗方案，不必再开腹。对腹腔镜检查可疑阴性者再开腹。Childers等(1993)，Lele等（1996）报道，定期用腹腔镜评价化疗效果，可使近一半病例避免开腹探查术。而且据Casey等（1996）报道，作为二次探查术，腹腔镜与开腹手术能达到相同的效果，且具有失血少、住院时间短及不增加术后病率的优点。但获取的活检标本的数量一般少于开腹的50％。至于腹腔镜手术是否能完全代替二次探查术，尚需进一步观察。

11.4.腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的操作要点

1.术前准备：进行一般的全身检查，包括胸片、常规化验、腹部和盆腔CT扫描。要特别做好肠道准备，可在术前2天给予清水及柠檬酸镁盐240ml口服，术日晨清洁洗肠。对于卵巢癌二次探查术，要复习既往手术情况及组织学和细胞学检查结果。此外,可预防性应用抗生素。

2.术中全面探查腹腔：先行腹腔灌洗液或腹水的细胞学检查，再探查横膈、肝脏表面、结肠旁沟、小肠及系膜、网膜、胃、胆囊、附件、前后凹陷，并对腹膜表面可疑处进行活检。

3.手术操作要点：Spirtos等（1996）总结了腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腹腔淋巴结清扫的手术，可分8个步骤进行：(1)双侧腹主动脉旁淋巴结切除；(2)双侧盆腔淋巴结切除；(3)分离膀胱和直肠侧窝；(4)游离输尿管；(5)游离并结扎子宫动脉；(6)下推膀胱和直肠；(7)切断宫旁组织；(8)切断阴道上端。术中应用氩气刀有利于淋巴结的分离和切除。游离输尿管并打开宫颈与膀胱间的筋膜，需要应用右角分离器（right-angle dissector）、血管夹(vascular clips)和氩气刀。另外，采用Endo-GIA设备切断主韧带和宫骶韧带，效果较好。

4.手术并发症及处理：一般腹腔镜手术可能发生的并发症，均可在妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术中出现，但发生率均很低。但出血和内脏损伤在妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术中相对更易发生。由于穿刺过深或对解剖不熟悉等原因，易引起腹壁血管及腹膜后大血管损伤，而镜下操作易引起脏器血管损伤。出血轻微者，可用电凝、钛夹夹闭或直接压迫止血。如以上方法失败则需开腹。据文献报道，有因腔静脉出血而改行开腹手术者。此外输尿管、膀胱及肠管损伤也多有报道，可行镜下修补，如失败则需开腹。术后常见并发症包括小肠梗阻、深静脉血栓性静脉炎、肺炎、脐部及腹壁种植转移。11.5.腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤存在的问题与研究方向

（一）存在的问题

腹腔镜下处理妇科恶性肿瘤尚存在一些问题。如切口小，手术切除淋巴结不易彻底；大血管出血和内脏损伤镜下处理较困难，且可导致穿刺部位局部种植及腹壁转移；目前尚缺乏既能熟练操作腹腔镜，又是研究妇科恶性肿瘤的专家等。

（二）研究方向

为了更好地发展妇科腹腔镜手术，Hatch等(1995)认为还需要进行一系列前瞻性研究。

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

1.子宫内膜癌方面：对子宫内膜癌患者，行腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除、进行手术分期并辅助经阴道全子宫及双附件切除术，与传统的开腹手术进行手术分期并行全子宫及双侧附件切除术进行比较，评价项目包括手术时间、失血量；术后并发症如发热、肠道功能等；以及住院时间和术后恢复时间。

2.宫颈癌方面：对于早期宫颈癌拟行广泛切除者，先行腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，再行开腹切除剩余淋巴结并完成广泛切除，评价剩余淋巴结情况。其余评价项目同上。

3.卵巢癌方面：对于未完成分期的Ⅰ期卵巢癌患者，将用腹腔镜进行腹腔内活检,盆腔及腹主动脉旁淋巴结活检及网膜切除。评价切除淋巴结的数目及病理报告。其余评价项目同上。

以上研究结果，将有可能明确回答腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用价值。

已有许多研究初步证实了腹腔镜下可探明妇科恶性肿瘤的分期, 其敏感性、特异性均高于传统的检测方法。对于早期宫颈癌，可行腹腔镜下盆腔淋巴结切除并辅助经阴道行广泛性子宫切除术。对于早期子宫内膜癌，可行腹腔镜下盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除并辅助经阴道行广泛性子宫切除术。卵巢癌患者的二次探查术也可通过应用腹腔镜来完成，而且具有创伤小、出血少、恢复快的优点。但由于腹腔镜技术操作要求高,临床应用时间短,目前尚缺乏可与开腹手术比较术后病率、并发症、死亡率及优越性等大规模的前瞻性研究。因此,尚有待积累更多的临床资料。

第十一节.腹腔镜手术的并发症

所有外科手术都有其并发症，腹腔镜手术亦不例外。这类手术的最大特点或优点在于其能以最小的创伤、最小的切口进入腹腔内进行检查与手术。然而正是由于这一特点，使得腹腔镜手术在某种程度上具有一定的盲目性，从而有发生并发症的可能。本节主要讨论各类腹腔镜诊断、手术中具有共性的一些问题，各类手术所特有的并发症见各节。11.1.并发症发病率概况

一般说来，腹腔镜检查、手术的并发症是较少见的。因此，对于总的并发症发生率，必须依据大量的统计资料以消除统计学上的偏差。早期的大规模统计如美国妇科腹腔镜医师协会（The American Association of Gynecologic Laparoscopists，AAGL）1972、1973年的回顾性统计资料（见表2.）和英国妇产科学会1978年发表的前瞻性调查资料。

──────────────────────────────────────

1972年

1973（年）

──────────────────────────────────────

总例数

12,182

31,161

主要并发症

例数

147

发生率(‰)

次要并发症

例数

130

发生率(‰)

死亡

例数

发生率(‰)

0.3

0.3

──────────────────────────────────────

表2.美国妇科腹腔镜医师协会1972、1973年对腹腔镜检查、手术的回顾性统计资料

注：主要并发症：严重并发症须行剖腹手术者；次要并发症：较轻之并发症，须留院观察者。

英国的统计（前瞻性）为1976年4月至1977年8月间，总数50,244次手术中共死亡4例，死亡率为0.08‰。严重并发症在诊断性手术为23.3‰，绝育术为31.2‰，总发生率为27.9‰。

芬兰1997年发表的一份统计资料表明（来源于芬兰病人保险协会），自1990年至1994年，在70,607

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次妇科腹腔镜手术中，共发生小并发症（包括轻微感染，少量出血和绝育失败）160例（2.3‰），严重并发症（包括肠道损伤，泌尿道损伤或大血管损伤，此外还有部分为轻度瘫痪和深静脉血栓）96例（1.4‰），总的并发症率为3.6‰（256例）。无死亡病例报道。其严重并发症率由1990年的0.5‰上升至1994年2.9‰，上升了5.8倍。在诊断性腹腔镜手术中，严重并发症率为0至0.6‰，而在手术腹腔镜中此范围为0（1990年）至10.5‰（1993年），且主要发生在腹腔镜子宫切除术中（1993年为64%，1994年为61%）。芬兰1990年的手术腹腔镜例数仅为1,437例，而1994年则达3,335例。与诊断性腹腔镜和腹腔镜绝育术相比，手术腹腔镜手术的严重并发症率高出12倍。而在1995年至1996年2年中，芬兰全国各医院共行腹腔镜手术32,205例，总的并发症率为4.0‰，诊断性腹腔镜及腹腔镜绝育术并发症发生率分别为0.6‰和0.5‰，而在手术腹腔镜中则高达12.6‰。75%的严重并发症发生于腹腔镜子宫切除。总的严重并发症率已从1993年的4.9‰，降为1996年的2.3‰。

荷兰1997年发表一项（1994年全年）全国范围、多中心（72家医院）调查，在25,764例腹腔镜手术中，共发生并发症145例（5.7‰），死亡2例。诊断性腹腔镜，腹腔镜绝育手术和手术腹腔镜的并发症发生率分别为2.7‰，4.5‰和17.9‰。

法国1998年发表了一项对法国7家最高水平医院9年中29,966例腹腔镜的统计结果，总并发症率为4.64‰，须剖腹手术的并发症率为3.20‰。并发症中34.1%发生于进腹操作时，28.6%未能在术中发现。死亡率为3.33/100,000。并发症发生率明显与手术复杂程度有关。Pierre等（1993）调查了法国84家医院2528例腹腔镜大手术，并发症率为17.4‰。而1996年法国妇科内窥镜医师协会一项为期2周（参与率为60%）对1456名妇科医师的前瞻性调查发现，在489名手术者的1516例（复杂手术297例）手术中，严重并发症率为12.5‰。

德国1989-1993年461586例腹腔镜手术统计，并发症率为0.45%。

自手术性腹腔镜大量开展的近10多年来，腹腔镜手术并发症发病率呈现如下几个特点：

 手术腹腔镜率增加而总的并发症发生率下降 在发达国家的大医院，1980-1990年间，诊断性腹腔镜：手术腹腔镜为1：1，1990年以后诊断性腹腔镜仅占30%，而手术腹腔镜则占70%！特别是1988年以后，越来越多的医师开始尝试腹腔镜下子宫切除及更困难的手术，如1993年AAGL调查825名会员，共行7382例腹腔镜下子宫切除，而1995年调查767名会员，此数字已为14911例！尽管手术腹腔镜例数急剧上升，但并发症发生率、死亡率却呈下降趋势。AAGL70-90年代的统计数字即很好地说明了这一点（见表3.）__________________________________________________________________________________ 年

代

例

数

总并发症数

并发症率(%)

死亡例数

死亡率(每10万例)

1973

12182

0.68

25.0 1988

36928

586

1.54

5.4 1991

56536

573

1.01

1.8 __________________________________________________________________________________

表3.AAGL 70-90年代并发症统计

 脏器损伤增加，总死亡率下降 AAGL总结1993年总的并发症率、死亡率与1988及1991年相比无明显变化，而肠道、泌尿道损伤及中转剖腹手术率却增加。上述法国的调查显示，如将腹腔镜手术按难易程度分成4个等级，则随着手术难度的增加，并发症增多，须中转剖腹的病例增加。死亡率下降情况见表3.。 无论手术大小，最常见的并发症是腹壁血管损伤 其发生率几乎均占总并发症的一半。

 发病率在不同医院和不同医师中不平衡 法国调查84所公立医院腹腔镜手术并发症发病率，发现非大学医院的并发症发生率是大学医院的2倍。有经验医师的手术并发症明显少于经验少者，少于100例经验者的并发症发生率是大于100例者的4倍。

11.2.常见术时并发症

手术各阶段常见并发症见表4.冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

────────────────────────────────────────

手术阶段

常

见

并

发

症

────────────────────────────────────────

麻醉:

药物过敏、全麻并发症

气腹针穿刺:

血管损伤, 肠管损伤及膀胱损伤

气腹形成:

CO2代谢障碍, 心搏暂停, 气栓, 气胸及气肿

套管针穿刺:

严重血管损伤, 肠管损伤及膀胱损伤

手术操作:

出血, 肠管灼伤

手术后:

切口感染, 疝, 肿瘤播散，术后盆腔粘连

────────────────────────────────────────

表4.手术各阶段常见并发症

11.2.1.气体代谢障碍和心跳骤停

Loffer和Pent(1975)综合文献中32,719例腹腔镜手术，发生率约为万分之三。[病因] 主要为心肌缺氧，亦可因气栓出现。腹腔镜手术时对心脏可造成下列影响：

 因腹腔内CO2被吸收，造成一系列气体代谢障碍，引起心率上升、血压升高、心率紊乱。 气腹加头低足高位，横膈运动受限，肺通气不足，造成缺氧。

[处理] 立即停用麻醉药，保持气道通畅，加压输氧，胸外心脏按摩等抢救。[预防] 1.严格掌握禁忌症，严重心肺疾病或高龄患者避免手术；

2.造气腹时速度不宜过快，压力不应超过20mmHg； 3.用N2O代替CO2；

4.术中严密观察病人生命体征。11.2.2.气体栓塞

此为十分罕见，但十分危险的并发症。Phillips等（1976）分析了1974年的113,253例腹腔镜手术，15例可能有气栓。

[病因] 气腹针误入静脉或可能腹压升高造成小静撕裂（后者未能证实）。是否发病及后果如何与进入的气体种类，进入速度和总量有关。

[临床表现] 多发生于造气腹时，发病通常极为迅速，患者可能有极短暂的烦躁、心前区不适、气促，很快进入休克状态。继而出现脉搏微弱、血压消失、面容青灰、口唇紫绀。从临床表现看，很难与气体代谢障碍所致心跳骤停、大血管损伤引起的急性失血性休克以及严重气胸所造成的呼吸衰竭相鉴别。但如能在心前区听到典型的风车样杂音，并自右心室穿刺出泡沫状血液即可明确诊断。

[处理] 立即停止腹腔充气，左侧卧位，以免大量气体进入肺动脉，造成大面积肺栓塞。同时以长针穿刺右心，尽量将滞留在内的气体抽出。其余抢救措施同一般心肺复苏。抢救是否有效，取决于处理是否及时和进入血循环的气体量。一般预后不佳。[预防] 1.1.严格执行操作规范，在造气腹穿刺时，应先回抽气腹针，如发现有血，应重穿刺。充气时不断扣击腹部，以了解气体是否进入腹腔；

2.充气速度不宜过快，压力不应超过20mmHg；

3.在无明显漏气的情况下，如腹部不充盈或充入气体消失过快，可能是气体进入血循环，应停止充气，再重新穿刺。11.2.3.气胸和气肿 11.2.3.1.气胸和纵隔气肿

发生气胸的机理不明，一般认为较大的横膈裂孔疝，膈肌上有薄弱处或粘连，可能是发病的因素。罕见，每万例腹腔镜手术约有一例。纵隔气肿的原因亦不明，估计气腹针误入腹肌之下，腹膜之外可能是发

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病的原因。此外，如横膈有缺陷或损伤，但未损及胸膜的完整性，在造气腹时因气压高而通过这种缺陷沿胸膜进入纵隔。

少量气胸可无症状，大量则可突发胸痛、气短，常伴有干咳。胸透有特征性改变。严重者可造成循环衰竭而危及生命。纵隔气肿表现为头颈部、前胸的皮下气肿，伴有气憋感。透视可见纵隔积气，胸腺上抬。纵隔气肿一般不引起严重后果。

预防应注意横膈活检不宜过深，气腹针确认在腹腔后再充气，有裂孔疝的患者不宜行腹腔镜手术。11.2.3.2.腹壁和网膜气肿

因气腹针位于腹壁或网膜中充气所致。为常见并发症。有报道发生率约为2.7‰。这类气肿一般不引起不良后果，故无须特殊处理。但如气肿严重，可导致造气腹失败。11.2.4.血管损伤 11.2.4.1.腹壁血管损伤

多由气腹针或套管针穿刺所致，表现为穿刺针回吸有血，出血多时可在腹壁上形成血肿或血滴入腹腔而引起多量失血，但因较易发现，一般不会引起严重后果。可压迫或用大跨度弯针经腹壁全层缝合止血。11.2.4.2.腹膜后大血管损伤

一般由气腹针或套管针穿刺所造成，可伤及腹主动脉、下腔静脉和两侧髂血管，这些血管的损伤是腹腔镜手术最严重的并发症，一旦发生，来势十分凶险，抢救非常困难，预后极差。因此类并发症常易受到严厉职责，甚至使医师失去行医资格，故著者们往往讳而不谈，因此很难获得准确的发生率。英国1978年一项前瞻性报道（50,247例腹腔镜手术），此类损伤发生率为0.86‰。美国1978年粗略统计10年结果，发生率约万分之0.5。北京协和医院统计2773例中发生1例腹膜后大血管损伤。[发生原因] 主要是由于操作上的失误所致。原因有如下几点：  对解剖不够熟悉  穿刺过深  气腹形成不佳

 气腹针或套管针过钝，穿刺时用力过度

[临床表现] 为一系列典型的内出血和休克表现，发生迅速，很难与心血管与麻醉并发症区别。但如能当机立断，腹腔穿刺抽出血液，即可诊断。

[急救措施] 一旦诊断，立即停止充气，在腹主动脉高处施压，马上开腹，推开肠管，打开后腹膜，清除血肿，修补损伤的血管。

[预防] 熟悉解剖，注意穿刺方向。初学者必须由上级医师指导，掌握后再独立手术。严格按操作常规操作。具备随时开腹的条件。在可能的条件下，以开放式腹腔镜代替闭合式腹腔镜。11.2.4.3.腹腔内脏器血管损伤

为较常见的并发症。Loffer和Pent（1975）复习32,719例腹腔镜手术，此类并发症发生率为6.4‰。多发生于手术时。

小血管出血一般在观察下可很快自止。如持续渗血，可局部电凝、内凝、激光或压迫止血，亦可用止血纱布敷贴止血。如果损伤面积较大或损伤的血管较粗，出血活跃无法镜下止血，则应立即开腹止血。Loffer和Pent统计约37.5%的此类患者须开腹止血。11.2.5.肠管损伤

肠管损伤是腹腔镜手术较常见并发症中最严重的一类并发症。Loffer和Pent（1975）复习32,719例腹腔镜手术，此类并发症发生率为3.4/10,000。英国1978年前瞻性调查（50,247例），发生率为2.3‰。北京协和医院统计2773例手术，发生率为0.7‰。[发生原因] 1.机械伤：多由气腹针或套管针直接插入所至，英国的调查约占肠损伤的76.7%。原因有如下几种：  肠管直接粘连于穿刺点的腹壁下；

 穿刺时没有（或没有充分）将腹壁提起，腹壁与肠管间空间不够；

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

 腹腔内充气不足造成穿刺空间不足；

 穿刺方向错误，垂直进针或斜向上腹部，可增加损伤机会；  患者有肠梗阻或术前未很好清理肠道，充盈胀气的肠道易受损伤。

2.电（或激光等）烧伤：多为电凝（尤其是单极电凝）所至，英国调查约占肠损伤的23.3%。原因有如下几种：  术中对解剖不熟悉或粗心大意（如操作范围离开腹腔镜视野，或电凝结束后忘记松开脚踏开关）将电凝头（或激光头）直接放在肠管上；  电凝等的位置正确，但在通电的一瞬间，患者突然移动（如咳嗽或因疼痛移位）而造成烧伤；  电凝器械本身问题（主要是单极电凝），通电时的电流、电火花在向负极放射时，如肠管在附近，电流、火花经过处可能引起烧伤。[临床表现]  气腹针所致，多无症状或很轻，但如穿如肠腔未发现，随之充气，则可引起肠破裂。 小面积浅烧伤亦可无症状。

 套管针刺入或大面积、较深烧伤则必然造成肠穿孔，肠内容进入腹腔引起弥漫性腹膜炎以至败血症。如未能及时发现处理，后果严重，可造成死亡。 机械性损伤后，腹膜炎症状往往在术后12-24小时出现；而烧伤则可能在坏死脱落后，及术后3-7天或更晚才出现。[处理]  一旦发现套管针损伤，立即剖腹修补或部分肠切除。严重烧伤亦如此，且多行部分肠切除。 如很轻的烧伤或气腹针损伤，可在严密观察下保守，禁食、输液，预防性应用抗生素，一旦有腹膜炎症状出现，立即剖腹探查。[预防]  严格选择病例，尤其是在起步阶段；  术前灌肠；

 气腹针穿刺后应回吸，如吸出肠液应停止手术；

 套管针穿刺前，充分形成气腹，用力上提腹壁，掌握穿刺方向；  尽量不用单极电凝。11.2.6.膀胱损伤 [发生原因]  穿刺时膀胱充盈; 以往手术使膀胱移位; 行子宫切除手术时, 膀胱与子宫粘连（如有剖宫产史或子宫内膜异位），有报道LAVH时，膀胱损伤率达1.8%，明显高于经腹子宫切除的0.4%。[临床表现]  镜下见到；

 尿袋充气（CO2）或血尿

 如未能及时发现，术后则出现尿漏入腹腔或腹壁外，有发生腹膜炎及形成窦道可能。[处理]  术中一旦发现立即修补；

 对于<5mm，无活动出血的穿刺伤，术后留置气囊导尿管5-7天；

 对于可疑损伤者，可经尿管向膀胱注入稀释美蓝，确认损伤部位后再行修补。11.2.7.输尿管损伤

常见原因为电凝损伤、锐性分离时损伤和吻合器损伤。患者表现一侧输尿管梗阻即一侧腰腹痛，发热，可出现一侧肾积水；也可出现腹腔内漏尿或形成输尿管瘘。输尿管损伤的诊断往往被延误，特别是热损伤，冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

症状可在术后10-14天才出现。此类损伤的处理应请泌尿科医师协助，既可经腹修补（离断或较大损伤），也可插入输尿管导管10-21天（极小的损伤）行保守治疗。11.3.常见术后并发症

 肩痛：右肩多见，有时会合并肋下痛。此为CO2残余在腹腔刺激横膈所致，有时较重并持续数日。术毕注意排尽腹腔气体可预防。对已发生者，可膝胸卧位将气体引入盆腔以减轻症状。 腹痛：由小切口或畸胎瘤内容物刺激所致，一般无须特殊处理，重者可服用止痛剂。

 神经损伤：因膀胱截石位压迫腓总神经所致腓总神经麻痹最常见，表现为足下垂和下肢感觉异常。多可自然恢复，但有时恢复期长达3-6个月，理疗与针灸有较好疗效。术时在膝关节周围包裹软物，缩短手术时间可预防。 穿刺口疝：90年代AAGL统计4,385,000例腹腔镜手术，发生率21/100,000，86.3%发生在>=10mmTROCAR穿刺部位，75.7%发生于脐孔处。原因为大直径套管的使用；取大标本时扩大切口；手术时间过长使穿刺口筋膜张力减低而愈合能力减弱；未缝合或缝合不当；切口感染；慢性咳嗽。11.4.并发症的预防:  加强手术医师培训：一般说来，医师的操作经验越丰富则手术的并发症越少。须剖腹的严重并发症多出现在操作经验少于25次的医师，以后发生率明显减少，在101-250次间又出现一个小高峰。250次后处于较稳定的低水平。故初学者应具备一定临床经验，熟悉解剖，在条件许可的情况下先行模型练习。独立操作前至少在专家指导下进行20例次手术。 严格掌握手术适应症及禁忌症：尤其是在刚刚开展腹腔镜手术时。但随着手术例数增加，手术技巧的提高，自满与轻视的态度往往是问题产生的根源。故对高危或有相对禁忌症的患者，术前应充分权衡利弊，如决定手术，则应充分考虑到可能出现的一切问题并作好充分准备。 取得病人的合作：使每例手术都能在患者充分的理解和自愿的基础上进行，让病人在术前有很好的心

理准备。 认真保管, 维护器械设备：以免术中出现设备意外，发生并发症。最好一直由同一组医护人员进行全部的围术期工作。切忌“将就”思想。 作好急救准备(人员, 器械, 配血)：如心内科、普外科、血管外科等医师能随叫随到，常备抢救器械和设备。 严格执行操作常规：认真对待每一步操作，注意每一个细节。

篇3：妇科腹腔镜诊治规范

1 临床资料

选择2010年至今49例患者, 年龄17-58岁, 平均39.5岁。子宫肌瘤9例, 不孕症30例, 宫内环植入1例, 子宫内膜增生过长3例, 宫颈息肉6例。均在全麻下施术。

2 手术配合与护理

2.1 术前配合

2.1.1 术前访视

术前一天巡回护士到病房访视患者, 向患者和家属介绍手术室环境、相关设备、所施麻醉、手术的优点及注意事项, 消除患者的恐惧心理, 减轻心理负担, 取得患者对手术护理工作的理解和配合。

2.1.2 物品准备

0.9%NaCL膨宫液、腔镜器械包、刮宫包、腿架、肩托、托手板、棉垫、光源线、保护套、吸引管道、导线及零配件。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

①患者入手术室开放一条以上静脉通路, 协助麻醉师气管插管全麻后, 将患者摆好膀胱截石位, 双腿与腿架处各垫一棉垫, 防血管神经受压;双侧肩部放置棉垫, 肩托固定, 防身体下滑;身体各部位防止与金属接触;贴负极板於患者大腿肌肉丰厚处;注意患者保暖; ②患者体位安置好后, 将宫腹两台工作站各就位:腹腔镜放置在床尾, 宫腔镜放置在患者左侧;如果使用肌瘤旋切器, 将之放置在患者右侧靠头端;将各脚踏开关用塑料袋包好放置在主刀医生脚旁 , 便于准确使用。

2.2.2 司械护士配合

司械护士提前20分钟洗手, 铺好两套器械台。司械护士只配合腹腔镜组, 宫腔镜组不用配合, 只需将宫腔镜器械准备到位, 摆放在器械台上, 括宫条由小到大依次排好就可以了。术中忌两套器械混用, 防止交叉污染。

2.2.3 医护共同配合

司械护士连接好各操作器械, 另一端交予巡回护士, 巡回护士正确连接各仪器导线及操作部件。接好导光束、摄像电缆、电刀线、气源管道、超声刀线、肌瘤旋切器连线、膨宫管道、输出水管, 打开各机器开关, 并调节好各参数, 使之处于工作状态。

3 护理体会

3.1 专业配合

①宫腹腔镜的仪器和器械极为昂贵、精密, 手术室护士应经过专门的培训, 熟悉各设备、器械的性能和正确操作方法, 具有处理常见小故障的的能力, 保证设备处于良好的工作状态;②手术室护士应熟练掌握各项操作及注意事项, 司械护士要轻拿轻放、正确固定连线、准确传递器械, 将各连线有序递给巡回护士, 巡回护士将各连线依次连接, 脚踏放在合适位置, 便于医生操作。

3.2 注意患者安全

①体位固定牢固、舒适、无损伤。在腿架、肩托上放棉垫防压伤, 身体暴露部分忌与金属接触, 负极板应平整贴在肌肉丰厚处, 输出功率不宜太高防灼伤;②膨宫前应排尽宫腔镜输注器内气泡, 术中及时更换膨宫液, 防止空气进入宫腔内, 干扰术者操作。注意膨宫液的用量, 保持灌注量与排出量的平衡, 以免发生水中毒[2]。

3.3 加强责任心

宫腹腔镜联合手术对设备依赖性较强, 任何一个环节出现异常都会影响手术的正常进行。要求司械护士严密配合手术, 随时观察手术进展情况, 主动、积极传递器械;巡回护士加强巡视, 严密观察各仪器参数, 发现异常问题及时处理;及时观察患者生命体征, 确保手术顺利实施。

参考文献

[1]刘国礼.现代微创外科学[M].北京:科学出版社, 2003:675.

篇4：妇科腹腔镜诊治规范

【关键词】腹腔内出血；异位妊娠；卵巢破裂；手术治疗

【中图分类号】R711 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0350-01

腹腔内出血是常见的妇科急腹症之一[1]，常见原因有异位妊娠和卵巢破裂[2]，出血量大时容易造成患者休克甚至死亡，所以明确妇科腹腔出血的临床症状，提高B超等医技检查水平对术前诊断非常重要[3～5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共58例，年龄18～46岁，平均年龄31岁，其中异位妊娠46例，占79.3%，黄体破裂9例，占15.5%，卵巢巧克力囊肿破裂3例，占5.2%。所有患者均有急腹症病史，以异位妊娠最为显著，多数患者下腹部有撕裂样痛，其次是黄体破裂和卵巢巧克力囊肿破裂。异位妊娠中的输卵管妊娠患者95%有30d—100d停经史，黄体破裂有20%有停经。多数患者有发热症状，异位妊娠病人疼痛剧烈且出血量大，入院时多为休克状态。全部患者都有下腹部反跳痛和压痛症状。所有患者已婚48例，有生育史的39例；未婚有性生活的10例。性生活后发病患者4例（均为卵巢巧克力囊肿破裂）。

1.2 临床表现

58例患者均有下腹部疼痛病史，其中以输卵管异位妊娠破裂的疼痛程度最重；黄体破裂的临床特征与输卵管妊娠破裂很类似。卵巢巧克力囊肿破裂疼痛较前者轻，但伴有明显腹膜刺激症状。异位妊娠患者均属生育年龄的妇女，有停经史。46位异位妊娠患者，面色苍白35例（76.1%），脉搏增快11例（23.9%），血压下降10例（21.7%），休克40例（87%）；

1.3 辅助检查资料

异位妊娠46例中均进行了B超检查，所有患者的子宫略大于正常，其中80%患者发现盆腔有液性暗区。卵巢破裂12例中有10例卵巢巧克力囊肿破裂附件区均触及不规则大小的包块，其中6例患者子宫活动度差，4例患者做阴道后穹隆穿刺，均未能抽出暗红色不凝血。因为大多数患者均为急诊入院，生育年龄的患者均做了尿HCG试验，异位妊娠患者均为阳性反应，其余患者均为阴性。

1.4 治疗方法

58例患者均行急诊剖探查术。采用手术治疗，视病变性质、程度和病变部位，分布采取了不同的手术方法。

2 结果

异位妊娠46例中，输卵管妊娠破裂37例、输卵管妊娠流产9例，40例行患侧输卵管切除术；6例行开窗手术。内出血在300ml～3200ml之間，平均输血量1000ml。术前诊断符合率为95.6%，46例均治愈出院，术前误诊2例。9例黄体破裂行破裂修补术，内出血在200～1600ml，平均输血200ml，均治愈出院，无术前误诊。3例剖腹探查中1例行附件切除术，2例行剥离术。出血在200～1200ml间,平均输血100ml，术前误诊0例。

3 讨论

3.1 异位妊娠的诊治

异位妊娠导致腹腔内出血所占比例较大，其中异位妊娠以输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的90%以上，主要原因有输卵管管腔的炎症引起管腔不畅、输卵管手术史、输卵管发育不良及避孕失败等，导致孕卵不能正常着床发育。近年来，由于剖宫助产等辅助生育技术的发展，异位妊娠的发病率呈逐年上升趋势。根据患者停经史、阴道出血常呈点滴状、下腹撕裂状痛及休克史，结合妇科检查，子宫较正常略大，出血多者有漂浮感。腹穿或后穹窿穿刺抽出不凝血，HCG呈阳性。辅助B超检查子宫内无胚囊，附件区有液性暗区并呈不规则包块，常伴有盆腔积液，诊断即可确立。本组46例经手术有2例误诊，在剖腹探查均治愈出院。我院近年来引进了彩超和血HCG后，异位妊娠的误诊率大大降低。血HCG相比传统的尿HCG检查更加准确，误差更小，对正确判断异位妊娠起到了极大的促进作用。由于很多技术在基层医院未能应用，所以仍需根据临床资料来进行诊断。因此在接诊育龄妇女时应该详细进行血、尿HCG检查和B超等检查，清宫术和人工流产前应仔细询问病史，并做相关术后病理检查。

目前存在的问题有:对于异位妊娠的早期诊断,输卵管妊娠发生破裂或流产后,诊断并不困难,若一旦发生,对病人的健康影响较大,严重的甚至危及患者生命,本组异位妊娠腹腔内出血300ml～3200ml,平均出血量也在1000ml，休克比例高达80.4%。要避免异位妊娠的误诊,关键在诊断育龄女性时，若有停经史、阴道流血或月经紊乱、腹痛等症状时,应首先考虑到异位妊娠的可能,并作相应的检查来确诊。此外，应加强对育龄妇女的健康教育，引导科学避孕，减少剖宫产率及人工流产次数从而降低异位妊娠的发病机率。

3.2 卵巢破裂的诊治

卵巢破裂包括黄体破裂、卵泡巧克力囊肿破裂，其中黄体破裂占80%，是黄体囊肿破裂造成血管断裂出血；卵泡破裂多发期为排卵期前后，即月经期间；黄体破裂多发生在经前7～10天，也有少数患者发生在经前2～3天。卵巢破裂通常无停经史，因此对于月经不规则及月经周期延长者极容易误诊为异位妊娠，因而误诊率比较高。为了降低误诊率，临床医生应详细询问病史，综合考了血、尿HCG检查以及B超检查结果，应该能对卵巢破裂做出正确诊断。黄体破裂由于其临床特征无典型性，目前缺乏有效手段检查，有可能误诊为出血性输卵管炎等疾病。本组卵巢破裂患者的主要临床特征为下腹疼痛，50%患者在性生活后，尿HCG呈阴性，B超检查有盆腔积液或伴有附件区不均质回声。

参考文献：

[1] 施亚.妇科腹腔内出血165例分析[J].现代中西医结合杂志.2006,15(23):3259-3260.

[2] 柯翠平，付国勤，马贵才.妇科腹腔内出血217例分析[J].中国基层医药志.2005，15(7):922-923.

[3] 姚远，胡丽娜.异位妊娠发病率及误诊的主要原因[J].实用妇产科杂志.2005,21(6):321-322.

[4] 徐永城,郑开颜.王振原,4例宫外孕死亡法医学分析[J].法医学杂志.2007,23(3):223-224.

篇5：妇科腹腔镜诊治规范

【摘要】目的分析研究妇科腹腔镜手术导致泌尿系统损伤的原因及临床治疗方法。方法对1月～12月期间接受妇科腹腔镜手术的1650例患者进行回顾性分析。结果1650例妇科手术患者接受腹腔镜治疗，4例在术中发现泌尿系统损伤，6例发生泌尿系统损伤中输尿管损伤1例，膀胱损伤5例，所有病例均痊愈出院。结论妇科腹腔镜手术中的泌尿系统损伤是可以防范的，一旦发生，应及时发现，积极处理，防止造成更大的危险。

【关键词】泌尿系统损伤；妇科腹腔镜手术；临床探讨

近年来，随着妇科手术水平的不断提高，微创妇科手术应用日益普及。微创妇科手术能最大限度地减少手术对人体组织系统的破坏，微创妇科手术主要依赖于腹腔镜技术的普及和阴式妇科技术的提高[1]，由于妇科手术量的增多和手术难度的增大以及腹腔镜自身的缺陷，较传统腹式手术相比泌尿系统的损伤发生率在不断上升。解剖关系上，女性输尿管、膀胱与生殖系统紧紧相邻，而且盆腔结构较为复杂，行难度大的妇科手术极易损伤到输尿管、膀胱。为了避免妇科手术中泌尿系统损伤以及损伤后能够及时发现并且得到很好地处理，防止给患者造成更大的危害，本研究对6例腹腔镜妇科手术导致的泌尿系统损伤的临床资料进行回顾分析，主要探讨妇科腹腔镜手术造成泌尿系统损伤的主要原因及防治措施，具体报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院201月～2012月在本院妇科腹腔镜手术共1650例患者，年龄15～68岁，共有6例患者发生了泌尿系统损伤，膀胱损伤5例，输尿管损伤1例；其中4例在术中发现，均在术中修补，2例术后发现。

1.2研究方法

将腹腔镜妇科手术中出现的泌尿器官损伤的临床资料进行回顾性分析，对患者的一般资料、具体手术方式、诊治经过、损伤发生后的处理措施等进行整理和分析。

2结果

2.1发生率本研究中

1650例患者中发生泌尿系统损伤6例，发生率为0.36%，其中膀胱部位损伤的患者5例，发生率0.30%，输尿管损伤的患者1例，发生率0.06%。

2.2损伤分类

5例为有剖宫产史，分离器官粘连时损伤膀胱，2例手术者操作经验不足，采取钝性分离，操作粗鲁，2例为双极电凝钳在电凝时对膀胱壁或输尿管造成灼伤。

2.3损伤后的临床表现

泌尿系统损伤在手术过程中发现，如果是膀胱损伤，表现为有尿液渗出，膀胱有破裂口，甚至可见膀胱内导尿管气囊；如果是输尿管损伤，术中可见输尿管僵硬，表面苍白，甚至有尿液渗出。泌尿系统损伤在术后发现，患者盆腔引流液增多，在术后7～10d出现下腹部胀痛、阴道流液、发热、肾区胀痛等状。B超检查发现有盆腔积液，美兰试验阳性诊断输尿管阴道瘘，CT或者静脉肾盂造影发现输尿管损伤部位有梗阻、狭窄及扩张。

2.4损伤后处理及预后

在本研究中，发生在术中的4例膀胱损伤病例，在术中立即行修补术，术后无不良情况出现；1例膀胱损伤术后发现的病例，放置导尿管2个月余，反复发热经对症处理后痊愈；本研究中术后发现的1例输尿管损伤患者，经开腹行输尿管膀胱再植入术，术后经对症处理后痊愈。

3讨论

3.1泌尿系统损伤的.原因

膀胱损伤主要是膀胱三角区后壁与阴道宫颈相连处，常见原因：①盆腔炎症、子宫肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔手术史，尤其剖宫产史的患者，造成膀胱与前腹壁、侧腹壁致密粘连，膀胱移位，或者膀胱与子宫颈形成疤痕粘连，在分离粘连过程中易损伤膀胱；②下推膀胱反折腹膜时，打开膀胱宫颈腹膜过深、过浅或者动作粗暴造成膀胱损伤，当损伤到膀胱黏膜血液供应时，就会造成膀胱组织慢性缺血坏死[2]；③在行子宫切除术过程中，打开子宫反折腹膜下推膀胱需要达到一定距离，特别在膀胱子宫颈侧角，如果下推膀胱不够或者膀胱与阴道壁界限分离不清，在进行阴道残端缝合时针线容易穿透膀胱壁，造成膀胱损伤；④也有报道，术前未放置导尿管，膀胱充盈，加上术中气腹建立不充分，腹腔未充分膨胀，戳卡的针芯穿刺造成膀胱直接损伤。⑤泌尿系统与子宫附件结构相邻，手术者对盆腔脏器的结构位置不熟悉，腹腔镜又不能直接触摸组织，全凭手术者的手术经验，如果手术者经验不足，手术过程中在处理下推膀胱或者处理子宫周围韧带时容易损伤；所以，泌尿系统的损伤与术者的操作经验和技巧有很大关系。输尿管损伤主要在处理卵巢血管高位结扎部位、子宫动静脉部位以及子宫骶韧带部位。输尿管损伤常见原因有：①子宫下段、子宫颈或子宫阔韧带内大肌瘤，子宫骶部位如果粘连致密或有肌瘤，妇科恶性肿瘤导致盆腔解剖结构改变使输尿管移位，在分离过程中分离界限不清易出现损伤输尿管；②在宫颈癌根治术中，由于过度游离输尿管使其营养血管受损导致输尿管缺血甚至坏死，使其神经受损导致输尿管蠕动减弱，导致尿液潴留使输尿管内压增大、缺血而形成瘘；③术中大出血等意外时，慌乱大块缝扎、钳夹或者长时间电凝止血时损伤输尿管。

3.2泌尿系损伤的诊断及处理

膀胱损伤是腹腔镜妇科手术中最常见的泌尿系统损伤，多发生于分离盆腔粘连、打开宫颈膀胱间隙或在膀胱附近电凝止血过程中。膀胱损伤大多在术中发现有尿液流出或膀胱破口，甚至可见膀胱内气囊。对于膀胱损伤的处理，术中发现膀胱破裂，大的破口应在术中及时修补，怀疑有破口可行膀胱内注入美兰，找到破口予修补，术后留置导尿管使膀胱得以充分休息。本研究4例术中发现的膀胱破裂术中及时修补，术后均痊愈。术后膀胱损伤大多是在拔除导尿管后患者不能顺利排出尿液，残余尿逐渐增多，膀胱内压增大，膀胱损伤处与阴道相通，形成膀胱阴道瘘，患者临床表现为阴道不规则流液、发热、腰酸，诊断方法可以向膀胱内注射亚甲蓝检查，阴道内塞入一块纱布，如果纱布变蓝为阳性，则证实膀胱存在破口，依据膀胱镜检查可明确破损部位及范围，是诊断膀胱破损的金标准。本研究中1例为宫颈癌术后患者，术中为预防输尿管损伤置入双“J”管，术后两周顺利拔除尿管后，患者有持续的阴道液，应用亚甲蓝试验检查为阳性，证实为膀胱阴道瘘，经长期留置导尿管、积极抗炎保护肾功能等对症治疗，在术后两个多月后在膀胱镜下取出双“J”管，探查膀胱瘘已愈合。如果术后形成膀胱阴道瘘不能愈合，为提高修补成功率，应在术后3个月后避开炎性反应期行开腹或阴道修补术。输尿管损伤如果双侧均损伤，则术后表现为无尿，应及时行腹腔镜或开腹行输尿管吻合术。输尿管损伤大多是输尿管一侧损伤，患者常在术后7～10d出现腹胀、腰痛、阴道排液、腹泻、发热，如果保留盆腔引流管，可发现引流量增多，盆腹腔积液情况较为突出。患者术后阴道持续流液，应向膀胱内注射亚甲蓝检查，如果为阴性，则可通过静脉注入美兰，如果发现阴道流出的液体变蓝，则说明输尿管已经损伤。当术后发现输尿管瘘后如果立即经膀胱镜检查并放置输尿管导管，同时给予抗感染等对症处理后，大部分患者可自行愈合[3]。对于容易导致输尿管损伤的病例，术前应提高警惕，可先请泌尿科医生在膀胱镜下置入输尿管双J管，以便术中指示；术中发现输尿管损伤应及时请泌尿外科上台会诊，术中行输尿管吻合术以及膀胱镜下留置输尿管双J管；在关腹前应仔细检查输尿管是否完整、蠕动是否良好、是否有狭窄扭曲、是否有梗阻扩张，一旦发现异常，应立即仔细寻找原因给予相应的处理。损伤在术中得到很好处理一般均能治愈。损伤在术后发现，如果损伤小，可行保守治疗，若不能痊愈，只能行腹腔镜下修补或开腹修补术。腹腔镜手术创伤小、恢复快、切口美观，然而在手术中生殖器官附近泌尿器官经常由于手术操作不慎带来的损伤，导致膀胱输尿管某种程度上的损伤，影响患者的正常生活和经济压力。一般情况下，患者术后留置导尿管，泌尿系统损伤在留置导尿管期间并不能轻易发现，因此术后放置引流管尤为重要，并注意引流液的颜色及量，如果引流液量逐渐增多或引流液的颜色异常，要考虑到是否有泌尿系统损伤可能，需及时处理[4]。妇科手术放置盆腔引流管给我们多了观察的眼睛，所以说“没有放错的引流管”。腹腔镜妇科手术发生泌尿系统损伤如果在手术过程中发现并能得到妥善处理，一般预后良好。在术后发现的泌尿系统损伤通常比较严重，需积极处理，初期诊断不是非常容易，可是术前积极的进行准备，做好检查，手术操作细致谨慎，术后严密观察处理，是能够避免膀胱输尿管损伤发生的，即使发生也能够在得到及时处理后也能获得较好的恢复。

参考文献

[1]张明霞，邱娜，沈娟，等.妇科手术造成泌尿系统损伤的原因及预防.现代生物医学进展，，13（31）:6148-6151.

[2]高原，惠宁.妇科腹腔镜手术并发泌尿系统的相关分析.中国妇产科临床杂志，2013，14（1）：92-94.

[3]梁强枝，何志新，彭晓东，等.妇产科手术损伤泌尿器官的临床分析.中国医药指南，2013（17）：463-464.

篇6：妇科腹腔镜诊治规范

［摘要］ 目的 探讨护理干预对预防尿潴留的效果。方法 选择在我院妇科腹腔镜手术患者148例，按住院的先后顺序分为观察组80例、对照组68例，观察组按设计的护理干预措施实施干预，对照组按传统的护理模式护理。比较2组尿潴留情况。结果 术后尿潴留的发生率观察组与对照组分为为48.38%和14.71%，术后导尿的发生率观察组与对照组分别为：28.23%和7.35%。实验组均显著低于对照组。结论 通过护理干预有效降低了术后尿潴留的发生，提高了患者的生活质量。

［关键词］尿潴留 腹腔镜 护理干预

近年，随着妇科医学的进展，妇科腹腔镜手术逐年增加，患者往往会因为伤口疼痛、卧床、插导尿管引起的机械性损伤等原因而导致术后排尿困难引起尿潴留，这不仅给临床观察带来影响，还进一步增加患者痛苦，影响其康复。为了降低术后尿潴留发生率，减轻患者痛苦，提高术后舒适度，我们对68例妇科腹腔镜手术患者采取系统的干预措施，明显改善了预后，减少术后尿潴留发生。现报道如下： 一、一般资料

本组患者为2007年7月～2008年3月，在我院行妇科腹腔镜手术患者148例，年龄18-59岁，平均年龄38.5岁。期中卵巢囊肿60例，不孕症26例，子宫肌瘤24例，异位妊娠20例，卵巢成熟畸胎瘤12例，多囊卵巢综合症3例，黄体破裂3例。按入院次序，将2007年7～2007年10月入院的80例患者列为对照组，2007年11月～2008年3月入院的68例患者列为实验组，2组患者的年龄、病种、身体状况等比例差异无统计学意义；P＞0.05，具有可比性。

二、方法

1、护理干预。实验组患者入院后按常规做好术前准备外，按整体护理模式给予系统的护理干预。（1）健康教育。对患者采用宣传画、视听材料等多种方式讲明手术的必要性及术前、术后注意事项，告知患者术后卧床期间可能发生尿潴留及预防方法。（2）心理护理。了解患者心理、性格及生活习惯，以交谈、疏导等方式舒缓患者焦虑与紧张情绪，使其以最佳的心态接受手术治疗。（3）训练卧床排尿习惯。指导患者手术前3d进行床上练习排大小便，使患者适应卧床排便的方式。同时请有经验的术后患者与其交流，使其认识到训练的重要性，主动配合。（4）术后发生尿潴留的诱导措施，腹部热敷、按摩、温水冲洗外阴，让患者听流水声、听音乐或小剂量开塞露塞肛。对照组：按传统的护理模式的护理，向患者进行疾病介绍，术前1d让患者练习卧床排尿，术后发生尿潴留时执行医嘱并按疾病护理常规护理。

2、判断标准。观察2组患者术后尿铭记攵经及导尿率。不需采用诱导措施而自行排尿，膀胱区胀满不能自行排尿，需采取诱导措施才能引出尿液者为尿潴留，经采取诱导措施，仍不能自行排尿而需导尿者为导尿。

3、数据处理 采用SPSS12.0软件进行数据分析，2组比较采用X2检验

三、结果

2组患者术后尿潴留发生率及导尿经比较见表1.2组尿潴留发生率比较，X2＝34.542，P＜0.01，导尿率比较X2＝19.745，P＜0.01，实验组显著低于对照组。

表1 2组患者术后尿潴留发生率及导尿率比较

尿潴留 例 39 10

% 48.38 14.71

导尿 例 23 5

% 28.23 7.35 组别 对照组 实验组 N 80 68

四、讨论

1、妇科腹腔镜术后引起尿潴留的相关因素。（1）尿道机械性损伤。术中常规插导尿管引起尿道机械性损伤，排尿时疼痛，而不能将尿液有效排出引起尿潴留。（2）疼痛。因手术伤口疼痛，患者不敢排尿而长时间憋尿，造成尿潴留。（3）卧床不习惯。患者不习惯床上排尿，导致膀胱过度充盈，逼尿肌收缩乏力，第三性降低而导致尿潴留。（4）麻醉。在麻醉还没有完全消失之前，患者对膀胱充盈的感觉还是很敏感［1］等麻醉完全清醒后，膀胱膨胀过久，因膀胱壁肌肉可失去收缩力，不易在短时间内恢复，因而排尿不畅。

2、护理干预的必要性有效性。护理方法对术后因严格卧床心脏精神过度紧张所致的排尿困难未予重视，致使尿潴留发生率和导尿率大大增加。临床观察发现，床上排尿的养成，一般需3-5d的时间［2］，因此，术前应做好心理护理和健康教育，强调在患者入院第1天即向其介绍疾病的相关知识，解除焦虑情绪，说明术前训练卧床排尿对术后康复的意义，并指导其训练床上卧位排尿，使患者养成卧床排尿习惯。术后鼓励其尽早排尿，对有尿潴留者及时采取诱导摭，这对减少术后尿潴留的发生，降低导尿率，减轻患者痛苦具有重要意义。本研究的结果显示，实验组尿潴留的发生率和导尿率明显低于对照组，说明采取护理干预手法对降低妇科腹腔镜术后患者尿潴留的发生率和导尿率具有显著性效果。通过实验寻找实证，弥补了临床护理的局限性，最大限度地满足了患者及家属的需求，将有限的医疗资源发挥最大价值，同时又促进了护理专业的更新，有效提高护理人员整体知识水平和护理质量。? 参考文献