腹腔镜下胆总管探查一期缝合的临床应用研究

为探讨腹腔镜下胆总管探查一期缝合的可行性、手术方法及技巧, 2009—2011年该院共实施了78例腹腔镜下胆总管探查术 (Laparoscopic common duct exploration, LCDE) , 其中12例 (占15.4%) 进行了腹腔镜下胆总管探查一期缝合, 取得满意效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男5例, 女7例。年龄24~73岁, 平均46.8岁。病程3 m~10 y。术前经B超和/或MRCP证实为胆囊结石合并胆总管结石8例, 3例胆总管结石, 1例胆道蛔虫症, 腹部彩超提示胆总管扩张, 3例伴有高血压病, 1例伴有糖尿病。

1.2 手术方法及要点

麻醉采用气管插管全身麻醉。患者取平卧位, 腰部垫高5~8 cm, 常规消毒铺巾, 脐下1 cm处建立气腹成功, 取反Trendelenburg体位。将腹腔胆囊切术的戳孔位置进行改进①剑突下戳孔选择剑突下3 cm并向右2 cm, 并尽量使穿刺孔与胆总管垂直并距离最近, 以便术中取石方便, 如需放置T管, 也为最佳途径;②胆囊管游离出后, 近端用钛夹夹闭, 以防止胆囊内小结石坠人胆总管, 远端不切断胆囊管, 向右侧牵拉以便牵引胆总管;③术中发现胆总管直径均>1.0 cm, 胆囊管与胆总管交汇处无血管区, 纵行切开胆总管约1.0 cm。④胆道取石钳由剑突下穿刺孔进入腹腔取石, 对于小结石、泥沙样结石可用冲洗泵和F-10导尿管反复冲洗胆道。⑤取石结束后, 置入Olympus CHF-P20胆道镜检查有无残石, 如有结石, 继续予以取出, 并仔细检查肝内外胆管及乳头开口的情况, 明确无残石后采用5-0可吸收缝线一期缝合胆管壁, 根据胆管切口长短采用连续缝合或8字缝合。⑥检查无胆漏及活动性出血, 最后常规切除胆囊, 肝下置乳胶引流管引出体外。

2 结果

该组12例, 平均手术时间 (70±20) min, 平均术中出血10~60 m L。术后第1天下床活动, 进食。平均住院时问 (7.0±2.0) d。9例取出结石, 1例取出蛔虫, 阴性探查2例。胆漏1例, 其胆汁漏量为60~80 m L/d, 经腹腔引流管引流3~5 d治愈;该组无出血病例, 无切口感染及胆管损伤等严重并发症。该组术后随访2 m~2 y。无手术死亡病例, 无胆道狭窄病例。与其余66组放置T管组对比, 住院时间、住院费用明显减少。

3 讨论

胆总管结石是一种外科系统的常见疾病, 过去采用开腹的手术方法, 创伤较大, 恢复时间长。目前开展的EST以及EPBD技术, 能够有效地解决胆道梗阻, 但残石率较高, 存在并发胰腺炎等多种风险, 限制了其进一步的应用[1], 而腹腔镜胆总管切开取石术却克服了以上缺点。

胆总管控查术后放置T型管能够有效地防止胆漏和术后残石的处理, 但是, T型管的长期放置会带来电解质失衡、消化功能不良和增加胆道感染机会等并发症, 而且腹腔镜手术由于腹腔粘连少而且轻[2], 窦道形成迟, 放置时问明显延长, 并发症明显增加。对于胆总管阴性探查、胆道结石已取净以及胆道蛔虫取除等情况, 采用一期胆管缝合是安全可行的, 免去了留置T管带来的诸多不利因素, 而不会增加并发症, 更有利于术后恢复[3], 并有效地减少术中出血, 缩短手术时间和住院时间[4]。经过国内外一些相关研究和该院两年来的一些手术经验分析后认为在胆总管下端通畅, 胆总管外径≥1.0 cm, 胆道镜检查明确术中结石取净的情况下可以进行一期缝合, 但如果遇到壶腹部肿瘤和急性胰腺炎、胆管炎等情况, 则需要做相应的其他治疗。理想的切口应保证与解剖部位的胆总管距离最短, 因此剑突下切口稍靠右方, 从而便于取石钳及胆道镜垂直进入, 保证充分取石, 如需放置T管, 此戳孔也为最佳位置;此外采用5-0无损伤线进行缝合更有效了减少术后胆管狭窄的发生, 术中应注意用力均匀, 打结时胆总管无张力, 观察15 min有无胆汁外渗。经过2年来的78例腹腔镜下胆总管切开取石术的病例分析, 其中12例选择了腹腔镜下胆总管控查一期缝合, 明显减少了住院费用和住院时间, 减轻了病人的痛苦;同EST相比, 不存在切开十二指肠乳头的操作, 有效地保证了Oddis括约肌的完整性, 进而避免了EST术后胰腺炎等多种并发症[5], 同时又符合生理要求, 且达到了美容微创的效果, 将逐渐为越来越多的病人所接受。

随着现代腹部外科向微创化的发展, 伴随着腹腔镜技术的成熟和微创胆道器械的发展, 为胆道结石疾病的治疗提供了更为广阔的一片天地。注意相关适应症的把握, 熟练掌握腹腔镜下的解剖结构及操作技巧, 将使此项技术得到更有利的临床应用, 使之逐步在国内更多的医院推广。

摘要：目的 探讨腹腔镜下胆总管探查一期缝合的可行性、手术方法及技巧。方法 对该院2009年6月—2011年6月的78例腹腔镜联合胆道镜进行胆总管探查手术, 其中12例采用一期缝合的患者资料进行回顾性分析并分析治疗效果。结果 平均手术 (70±20) min, 术中平均出血10～60 mL。并发症2例, 均为胆漏。平均住院时间 (7.0±2.0) d, 随访2 m～2 y, 未见胆道残余结石及胆管狭窄。结论 腹腔镜下胆总管探查一期缝合疗效确切, 具有住院时间短, 痛苦少, 恢复快, 是一种安全有效的方法, 值得推广。

关键词：腹腔镜,胆总管结石,一期缝合

参考文献

[1] Kojima Y, Nakagawa H, Miyata A, et al.Long-term prognosis of bile duct stones:endoscopic papillary balloon dilatation versus endoscopic sphincterotomy[J].Dig Endosc, 2010, 22:21-4.

[2] 孟兴凯, 白俊文.胆总管探查后一期缝合的临床研究现状[J].中华现代外科学杂志, 2005 (2) :250-252.

[3] 禹正杨, 李静.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价 (附6个随机对照临床试验的meta分析) [J].中国实用外科杂志, 2003 (23) :41-43.

[4] 卢茂松, 刘强, 黄征焘.LC、胆总管探查及一期胆管缝合术治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].山东医药, 2011, 51 (7) 1:61-62.

[5] Chiarugi M, Galatioto C, Decanini L, et al.Laparoscopic transcystic exploration for single-stage management of common duct stones and acute cholecystitis[J].Surg Endosc, 2011, 176:479-488.