早期筛查并识别尿源性脓毒症在泌尿系统碎石术后患者中的应用

泌尿系统结石是一种临床常见病, 由于饮食结构、水质成分等因素影响, 该病在我国南方某些地区发病率居高不下, 成为困扰人民健康的一种顽疾[1]。自1984年我国首次开展经皮肾镜取石术, 随着微创技术发展和腔镜相关器械的应用, 经皮肾镜激光碎石及输尿管镜等经自然腔道碎石等手术得以广泛开展, 使得泌尿系统结石患者得到更为安全、舒适、人性化的医疗服务[2], 与其他手术操作一样, 微创碎石术后尿源性脓毒症这一并发症也引起医务人员的严重关注, 为探讨泌尿系结石碎石术后早期判断并治疗尿源性脓毒症的方法, 该研究选取了该院2010年1月—2012年12月16例微创碎石术后尿源性脓毒症患者的临床救治资料, 认为在早期判别脓毒症状态及有效的抗菌治疗可有效缩短此类患者的住院时间, 降低病死率, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

16例患者中, 男9例, 年龄 (61±3.51) 岁, 女7例, 年龄 (63±2.37) 岁, 其中输尿管结石7例, 肾结石9例, 此16例患者术前尿常规均无明显尿路感染征象, 尿培养结果未见细菌生长, 经皮肾镜组在术前均进行了穿刺部位皮肤定植菌培养, 此16例患者均为择期手术, 麻醉方式为静吸复合全麻, 术后复苏顺利, 无肺部感染发生。

1.2 症状与判断

16例患者在术后48 h内均出现了不同程度的发热、腹痛, 另有尿液外观改变、全身感染中毒症状等临床症状体征, 尿培养可见以大肠埃希氏菌为主的细菌生长, 见表1。

2 治疗

2.1 一般治疗

除常规换药及专科处理外, 所有确诊尿源性脓毒症患者均接受了心电监护、吸氧、维持水电解质酸碱平衡、肝肾功能保护剂营养支持治疗, 所有患者均给予小剂量肝素的抗栓治疗。

2.2 特殊治疗

16例患者中7例休克患者接受了液体复苏、血管活性药物治疗, 有2例呼吸困难, 并发ARDS患者接受了有创机械通气, 所有患者均接受了从广谱强力抗生素到目标抗生素的降阶梯治疗。

3 结果

3.1 16例患者治疗效果

16例患者经过上述综合治疗, 无一例死亡, 全部治愈出院, 出院后1周、1个月复查尿常规及血常规, 均未见明显异常。

3.2 该组患者相关辅助检查结果

该组患者发生脓毒症后生化指标异常主要集中在出现酸碱失衡、转氨酶升高及低钙血症等方面, 与脓毒症导致全身多器官系统非特异性损伤的特点一致, 特别是与泌尿系统原发病灶相比, 肝脏等远隔器官功能受累更为早期和明显, 肾功能损伤指标相对较晚。见表2。

3.3 该组患者尿培养细菌结果

该组患者尿液培养结果显示致病菌主要集中在大肠埃希氏菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌, 与国内外专业报道相吻合, 相比于既往认为G-杆菌占据尿路感染优势地位的观点, G+导致尿路感染, 特别是尿源性脓毒症的比例有所增加, 应引起在选择抗菌谱覆盖时的足够重视。见表3。

4 讨论

4.1 尿源性脓毒症并发症发生情况

尿源性脓毒症是经皮肾镜激光碎石术和输尿管镜碎石术的第四级并发症之一[5], 占总体发病率的0.3%, 其主要机制为:结石内部的细菌在碎石过程中及过程后, 进入因肾盂高压、集合系统损伤、尿外渗等原因导致肿胀的粘膜下层及毛细血管[6], 在术后出现与术前病情不相符的脓毒症表现, 导致患者住院时间延长、花费增加、死亡率升高。

4.2 尿源性脓毒症的发病特征

从该组病例的发病后症状、体征来看, 尿源性脓毒症的临床表现更倾向于全身性、非特异性、远隔器官受累等特点, 比如术后发生的发热, 16例患者中有12例在手术当日即出现寒战、高热, 并有7例在高热同时出现血压下降、心率增快、组织器官灌注不足等休克表现。尿源性脓毒症的远隔器官损害主要表现为肝功损害、ARDS、凝血功能障碍等方面[7], 这种全身表现重、局部表现相对轻微的原因与脓毒症、脓毒症休克发病机制相符合。因此, 我们认为针对高危人群, 严密观察全身炎症反应综合症指标及生命体征变化, 可有效早期判别尿源性脓毒症的发生, 做到抢先治疗[8]。

4.3 尿源性脓毒症的相关独立危险因素

相关文献表明[9], 发生尿源性脓毒症的相关独立危险因素有:术前肾积水、肾盂尿培养养性、鹿角结石术中灌注液>10 L、手术时间>30 min、冲洗液流速>200 m L/min等, 而与患者年龄、性别、体重, 术前膀胱尿液培养结果等无关。正常生理情况下, 肾盂压力为0.95 Kpa, 术中高压灌注时肾盂压力可高达53 Kpa以上, 导致局部静脉逆流、肾小管淋巴逆流, 碎石过程产生的细菌及毒素吸收加速, 严重时出现脓毒症休克表现[10]。尿源性脓毒症的致病菌仍以革兰氏阴性杆菌为主, 近年来真菌致病的比例逐年增加, 与该组细菌培养结果分布相符合。

4.4 结语

针对该组病历的治疗过程, 我们认为早期足量应用碳青霉烯类等广谱强力抗生素, 辅以营养支持及内环境稳定的治疗方案, 可缩短脓毒症状态时间, 根据培养结果降阶梯抗菌治疗, 可降低细菌耐药和发生二重感染、真菌感染的几率, 对于非活动性出血或其他需要止血治疗的术后患者, 应用小剂量肝素可在预防血栓形成的基础上, 改进微循环功能, 防止组织低灌注发生。

摘要：目的 探讨泌尿系结石碎石术后早期判断并治疗尿源性脓毒症的方法 。方法 回顾性分析该院泌尿外科16例微创碎石术后并发尿源性脓毒症患者的诊治经过。结果 16例患者经过液体复苏、抗感染、抗栓及器官功能保护等治疗, 全部治愈出院。结论 针对钬激光碎石术后出现寒战、血压下降及呼吸困难的患者应早期筛查尿源性脓毒症, 并给予集束化治疗, 可有效缩短患者住院时间, 益于早期康复。

关键词：尿源性,脓毒症,临床

参考文献

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