浅论术中胆道造影在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用

2022-09-11

胆囊的急性炎症可单独存在, 或为胆道急性感染的一部分。90%~95%合并胆道结石。胆囊管梗阻、胆道蛔虫症常为胆道急性感染的原因。急性胆囊切除术后胆管结石残留率及胆管损伤发生率比择期手术高, 而胆道造影有助于判断胆道结构及合并病变, 对疾病的预后有重要意义, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组108例均为2006年1月至2009年12月我院收治并行腹腔镜胆囊切除术+术中胆道造影的急性胆囊炎病人。其中, 男性56例, 女性52例, 年龄17~76岁, 平均 (57.20±7.38) 岁。急性胆囊炎诊断标准:右上腹疼痛及压痛, 畏寒发热和白细胞升高或中性粒细胞升高, B超示胆囊壁增厚>3mm, 双边征 (+) , 胆囊腔内有结石声影。术后病理检查证实有胆囊急性炎性改变。发病时间<72h79例, >72h29例。伴有胆红素及肝功能酶学指标异常32例, 伴胆总管轻度扩张 (胆总管直径≤12mm) 15例, 黄疸与胆管扩张并存9例, 既往胰腺炎史13例, 术前B超均提示急性胆囊炎合并胆囊结石, 肝内胆管及胆总管未见明显结石。

1.2 操作方法

全麻成功后, 常规四孔法LC术, 先解剖分离Calot's三角, 显露胆囊管, 于胆囊颈与胆囊管交界部钛夹夹闭, 近钛夹胆囊管上剪一小口, 见有胆汁流出, 经剑突下10mm孔用胆道造影钳将适当口径的输尿管导管插入胆囊管, 导管插入前用0.9%氯化钠注射液将导管内空气排净, 用造影钳将造影管和胆囊管妥善固定, 推注0.9%氯化钠注射液, 以推注无明显阻力、不漏为宜, 驱尽气泡后, 即缓慢推注1∶1稀释的60%复方泛影葡胺。术中造影用可移动的C臂机, 如造影未发现胆总管结石, 即拔除造影管, 钳闭胆囊管, 并离断之, 再处理胆囊血管, 剥离胆囊床, 完成胆囊切除。

2 结果

本组插管成功并获得满意显影效果者102例, 成功率94.4%, 术中胆道造影 (IOC) 发现胆总管结石7例。胆管变异4例。胆总管损伤1例。插管失败6例, 失败原因为胆囊管过细、过短、结石嵌顿及急性胆囊炎Calot三角区粘连严重解剖不清。

3 讨论

3.1 术中胆道造影 (IOC) 在腹腔镜胆囊切除术中的价值

(1) IOC有助于发现和排除胆总管内有无并存的结石, 防止残石的发生;避免不必要的胆管探查。胆囊结石病史超过5年者有10%~15%合并有胆管结石。由于受肠道气体及操作者水平和主观因素影响, 术前常规B超对胆总管下段结石的检出率并不高, 再者LC术中术者不可能以手触摸了解胆总管是否存在结石, 如不适当处理, 术后可能发生残留胆管结石, 既影响患者康复, 也给以后处理增加困难, 甚至导致医患纠纷。术中通过胆道造影可发现胆总管内并存的结石, 术中同时行胆总管切开取石或内镜下十二指肠括约肌切开取石。同时, 对部分临床表现和术中发现有胆总管探查指征的患者, 其胆总管内无结石会导致阴性探查, 给患者增加不必要的损伤, 术中通过胆道造影可排除胆总管结石存在的可能。据报道, 胆囊切除加胆总管探查的死亡率为2.5%, 明显高于单纯胆囊切除术的0.25%, 特别是老年病人。 (2) IOC可全面了解胆道解剖, 确定有无胆道变异, 预防并及时发现胆道损伤。IOC能清晰显示“胆树结构”, 术中能及时发现胆管是否存在副肝管、迷走胆管、胆囊管汇入右肝管等变异情况, 术中避免发生胆管或变异胆管损伤的可能, 若有胆管损伤, 通过IOC早期发现, 可及时中转开腹行胆管修补置T管引流或胆肠内引流, 避免了严重的后果。

3.2 LC术中胆道造影的注意事项

(1) 术前做好充分准备, 可能需作IOC的患者, 术前应准备常规腹腔镜胆囊切除器械, 胆道造影管, 插管钳, 造影剂, 床旁X线机或C型臂X线机, 胆道镜, 取石钳等, 必要时探查胆管。 (2) 术中排除干扰摄片效果的物品, 如巾钳、拉钩等金属器械。 (3) 胆道造影管插入不要过深, 一般以2.0~3.0cm为宜, 否则造影管会进入胆总管远端使造影剂迅速流入肠腔, 而肝内胆管显影不良。 (4) 造影前需排净造影管内气体, 防止空气进入, 胆管结石假阳性。 (5) 造影剂浓度合理, 我们临床验证, 泛影葡胺造影剂最佳浓度为25%~30%, 浓度过低结石不易显示, 浓度过高会影响对结石的观察。 (6) 要使术中胆道造影一次成功, 需要外科、麻醉科、放射科医生的密切配合。