选择性经胆囊管胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用

腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)是普外科微创手术领域中应用最广泛的手术,已成为胆囊结石的首选术式。但LC术中并发症(如胆道损伤)和术后残留病变(如胆囊残留、残留胆总管结石)越来越受到重视。如何规避这些问题的发生,外科临床上一直存在争论,除了术前详细的检查外,术中胆道造影(intraoperative choiangiography,IOC)的应用,可以很好地解决这一问题。我院自2007年月1月至2009年10月选择性地对57例LC的病人行术中经胆囊管胆道造影,取得满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组57例,男22例,女35例,年龄25~76(45±17)岁,病史1个月~25年。术前近期有慢性胆囊炎急性发作史及B超检查均为胆囊多发性结石,合并有肝功能异常史6例(10.5%),胆源性胰腺炎病史26例(45.6%),一过性黄疸史10例(17.5%),B超提示胆总管轻度扩张(8~10mm)15例(26.3%)。

1.2 造影方法

术前1d做碘过敏试验,阴性者才能行胆道造影。采用全麻行四孔法LC,常规分离解剖胆囊三角区,先处理胆囊动脉,确认胆囊管,靠近胆囊端上钛夹,如有结石嵌顿,用分离钳向胆囊方向挤捏胆囊管将结石挤入胆囊(或切开胆囊管取出结石)后近胆囊处上钛夹,靠近钛夹侧剪开胆囊管约1/3~1/2周,见胆汁溢出后牵引胆囊,使胆囊管保持一定张力,经右上腹穿刺套管将输尿管导管送入腹腔,前端插入胆囊管1~2cm,用无创弹簧抓钳抓住胆囊管(连同造影管),位于腹腔外的造影管后端接注射器,排尽管内空气,推注适量生理盐水证实胆囊管无渗漏,撤除腹部多余的金属器械,将30%~40%的泛影葡胺20~30m L推注入造影导管,摄片完成造影。

2 结果

57例胆道造影均获成功,胆道显影良好。57例无胆道损伤;发现胆囊管变异10例(17.5%):其中2例胆囊管粗短,1例汇入右肝管,7例低位汇入胆总管(有2例与肝总管伴行);胆总管结石8例(14%):腹腔镜下胆总管探查胆道镜取石成功5例,中转开腹胆道探查取石3例(5.3%)。除中转开腹的3例外,其它54例继续腹腔镜下完成胆囊切除。

3 讨论

3.1 术中经胆囊管胆道造影有助于发现胆囊管变异,防止残余胆囊和胆道损伤

由于胆囊管与肝总管汇合部位不同,其长度变化较大,约有80%的胆囊管与肝总管汇入是在十二指肠上段,但也有向下延伸到十二指肠后段或胰腺区,偶尔胆囊管也可注入右肝管[1]。如果胆囊管粗短,且因炎症水肿使局部解剖不清时,很可能意外损伤胆总管;如果胆囊管较长、汇入过低时,可能残留太长而致术后残余胆囊,可继发残余胆囊感染形成结石。本组57例经IOC发现胆囊管变异10例(17.5%),根据造影结果指导处理胆囊管,未造成胆道损伤及残余胆囊。

3.2 术中经胆囊管胆道造影可避免残留胆总管结石及胆总管阴性探查

文献[2]报道有症状的结石性胆囊炎病人有10%~15%合并胆总管结石。现代影像学技术的提高和发展,对于胆道疾病的诊断越来越精确,但B超对胆总管结石诊断准确率仅为80%[3],而CT为85~95%[4],MRCP和ERCP对胆道结石的准确率较高,但因费用高、病人经济承受能力有限而不能普及,尤其是ERCP为有创检查,易引起胆管炎和胰腺炎等并发症。术中胆道造影可以很好地弥补B超、CT等的不足,又经济实惠,费用相对低廉。本组57例在术前B超检查提示胆总管轻度扩张(8~10mm)但未发现结石15例,是否行胆道探查在术前无法确定,经IOC发现有8例有胆总管结石。这既避免了残留胆总管结石,又避免了不必要的胆总管阴性探查。

3.3 有选择性地行IOC

LC术中胆道造影是常规进行还是有选择性应用,目前无统一意见,尚存在争论。蔡秀军[5]等认为LC术中常规IOC不仅有助于发现和排除胆总管结石,还可有效地防止胆管损伤。但IOC的常规应用会增加手术时间、创伤和费用,目前大多数医院采用选择性IOC[6]。根据我们的经验,有下列情形者主张行IOC:(1)胆囊多发性结石且结石较小者;(2)有黄疸病史者;(3)有胰腺炎病史者;(4)化验检查肝功能有异常者;(5)B超检查胆总管偏粗或怀疑其下段有结石者;(5)Calot三角解剖欠清晰者。禁忌证主要有:(1)碘过敏者;(2)血糖未控制好的糖尿病患者;(3)胆囊管过细或己闭塞者。

3.4 IOC的注意事项

根据我们的经验,IOC时有以下方面值得注意[7]:(1)插管前确认好胆囊管,并尽量靠近胆囊侧,不宜用暴力及过深,避免损伤胆总管;(2)插管前在造影管内注满生理盐水,插管成功后回抽,排尽空气,避免气体进入胆总管,造成假阳性;(3)造影剂浓度控制在30%~40%;(4)摄片时撤掉上腹部不必要的金属器械,以免干扰对造影结果的观察。

总之,术中有选择性地经胆囊管胆道造影安全有效,能发现胆道变异、发现和排除胆总管结石,避免胆管损伤和LC术后胆道残留病变的发生,避免不必要的胆总管阴性探查,提高LC的质量和安全性。

摘要：目的探讨选择性经胆囊管胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值。方法有选择性地对57例行腹腔镜胆囊切除的病人,在术中经胆囊管胆道造影,并对其临床资料进行分析。结果术中造影发现胆囊管变异10例(17.5%),胆总管结石8例(14%),中转开腹3例(5.3%),无胆管损伤。结论腹腔镜胆囊切除术中选择性胆道造影可以避免胆囊残留、残留胆总管结石、胆管损伤,从而提高腹腔镜胆囊切除术的质量和安全性。

关键词：胆囊切除术,腹腔镜,术中但道造影

参考文献

[1] 黎介寿,吴孟超,黄志强.普通外科手术学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2005:65.

[2] 尹思能,李青亮,张诗诚,等.腹腔镜再次手术处理腹腔镜胆囊切除术后胆管结石[J].中华肝胆外科杂志,2000,6(3):231.

[3] 程石,袁辉生,李志宏.术中胆道造影对无黄疸结石病人的诊断价值[J].中国实用外科杂志,1999,11(4):223～224.

[4] 梁力健,韩雨生.肝胆管残余结石的诊断方法及治疗选择[J].中国实用外科杂志,2000,20(9):521～522.

[5] 蔡秀军,王先法,洪德飞,等.术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值[J].中华外科杂志,1999,37(7):427～428.

[6] 王家辉,李晓毅,姚本齐,等.腹腔镜胆囊切除术中选择性胆道造影的应用体会[J].肝胆胰外科杂志,2008,20(2):129～130.

[7] 王方平,金锦春.选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].临床外科杂志,2007,15(10):718～719.