胸腔镜下胸交感神经切除术在治疗手汗症中的应用

自2005年7月至2010年1月, 我科采用电视辅助胸腔镜外科技术行部分交感神经切除, 治疗手汗症100例, 疗效满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男52例, 女48例;平均26.7岁。主要症状为手掌、足底及腋下多汗, 部分病例与情绪、季节有关。偶有头颈、躯干、腹股沟或会阴部亦易多汗。其中手掌多汗给生活、工作与社交等带来极大妨碍, 心理上承受重大压力。

1.2 手术方法

双腔气管插管全麻, 取90°侧卧位固定。第5肋间做1.0cm切口为胸腔镜观察孔, 腋前线第3肋间胸大肌后做1～1.5cm切口为操作孔, 置入抓钳或卵圆钳及电凝钩。暴露脊柱旁交感神经链, 胸腔镜下见其位于壁层胸膜下肋骨头前方, 确认T2～T4交感神经节位置后, 经操作孔用电凝钩沿这段交感神经链两侧将胸膜切开, 游离神经链, 再于第2肋骨及第4肋骨水平将交感神经链切断取出, 并烧灼侧支, 检查创面无出血后经腔镜观察孔置入1根16号导尿管, 膨肺排气后接水封瓶。一侧术毕, 翻转体位, 重新消毒铺巾, 用同样方法完成另一侧手术。

2 治疗结果

本组所有患者恢复顺利, 无严重并发症。随访时间1～4个月, 所有患者出院后即参加正常工作与学习, 2例术后1年又出现手掌多汗, 但较术前明显减轻, 其余病例未有复发症状, 疗效满意。

3 讨论

3.1 代偿性多汗是术后常见的并发症

解剖学研究发现, 交感神经干从低位到高位, 不断有交感神经加入, 因此降低切断水平, 可减少交感阻断范围, 从而减少因交感阻断失去分泌功能的汗腺产生的负反馈信号, 进而减少术后代偿性多汗的发生率。根据本组病例分析, 代偿性多汗考虑与切除T2有关。目前多数作者也认为[1], 保留T2神经节能显著减少代偿性多汗, 尤其是中重度代偿性多汗的发生。

3.2 胸交感神经切除范围

实验与临床证明, 绝大多数手部的交感神经支配来自T2与T3节段, 而甚少来自T1, 仅不足10%者自T1有重要分支支配手部[2]。并有少数人自T2与T3直接通过Kuntz束抵达上肢。腋部由T4与T5支配。所以手汗症应切除T2、T3胸交感神经节及其与脊神经的联系。如腋部亦多汗应同时切除T4、T5神经节。有人[3]主张仅切除T2交感神经节及其旁近的神经链即能有效地治愈手汗症, 能减轻头与躯干代偿性多汗, 且大多数腋下多汗明显减轻。有人认为仅电灼T2～T4交感神经节而保存其间的神经链已足。我们常规电切T2～T4交感神经节及其间的交感神经链, 腋下亦明显多汗者则扩大至T5, 疗效满意。

3.3 传统的开胸手术多采用标准侧后剖胸切口

开展胸腔镜术式以来, 切口长度缩小, 由原来的22～25cm缩小到目前的2个小孔, 符合现代人要求美观的愿望。手术方式有以下优点: (1) 手术切口小, 皮肤切口行皮内缝合, 切口愈合后呈线形, 不仔细辨认, 几乎无手术痕迹。 (2) 出血少, 疼痛轻。胸腔镜术式损伤的组织少, 出血少, 切口张力小, 术后疼痛轻。 (3) 胸腔镜术式整个手术过程由器械完成, 术者的手不进入胸腔, 对胸腔刺激小, 术后恢复快, 减低了术后病率, 减少了异物反应、粘连及术后疼痛。

3.4 影响疗效的因素有

(1) 解剖定位不当或错误, 多见于脂肪沉积, 神经分布显露不清。 (2) 交感神经链与分支切除不彻底。 (3) 存在异常神经通道, 如Kuntz束。我们建议第2、3肋骨颈外侧约1英寸范围予以电灼, 以阻断异常通道。 (4) 神经的再生, 多见于仅电灼而不切除病例。我们认为:手汗症切除T2～T4, 有腋汗需扩大至T5, 临床证实疗效满意。2例术后背部隐痛, 可能电凝时影响肋间神经背支有关, 1例左上臂外侧出现针刺样痛, 估计损及肋间臂神经所致。术中可先置一牵引线将交感神经链提起, 紧沿神经链电凝分离并切断与肋间神经交通支, 同时调低电凝器输出功率至适度, 可减少损伤周围组织的机会与减轻其程度。

总之, VATS胸交感神经切除治疗手汗症是唯一有效而持久的方法。操作简易、安全可靠, 符合微创外科要求, 患者乐于接受。胸腔镜下行交感神经链切除术操作简单, 切口小, 创伤小, 不需拆线, 切口愈合快且美观, 术后病率低, 患者恢复快, 是值得推广的一种术式。

摘要：目的 探讨胸交感神经切除术在治疗手汗症中的应用效果。方法 2005年以来应用电视胸腔镜外科 (VATS) 行部分胸交感神经切除术治疗手汗症100例。结果 术后双手立即干燥、红润。随访至今仅1例在1年后又出现手部多汗, 但较术前明显减轻, 其余各例疗效满意。结论 胸交感神经切除术能精确显露胸交感神经链, 创伤小、安全可靠, 术后恢复快, 疗效确实而持久。

关键词：胸交感神经切除术,手汗症

参考文献

[1] DruckerWR.Pathogenesis of posttraumatic sympathetic dystrophy[J].Am J Surg, 2007, 97:454～456.

[2] Haxton HA.The technique and results of upper limbsympathectomy[J].J cardiovasc Surg, 2008, 11:27～30.

[3] O`Riordan DS, Maher M, Waldron D, et al.Limiting the anatomicalextent of upper thoracic sympathectomy for primary palmarhyperhidrosis[J].Surg Gynecol obstet, 2009, 176:151～153.