宫腔镜手术等综合措施治疗宫腔粘连42例的临床观察

2023-01-21

宫腔粘连 (IUA) 是由于子宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象, 一般发生于产后或流产后。近年来由于无痛技术的开展及诊断技术的提高, 发病率存在明显上升趋势。宫腔粘连的临床表现是以其病理变化为基础的, 与子宫粘连部位、类型、范围和其内膜损伤程度密切相关[1];主要表现为腹痛、经量减少及闭经、不孕等, B超下显示三线不清晰, 宫腔镜是诊断的金指标。宫腔镜技术作为近代妇科新兴的微创内镜技术, 已广泛应用于宫腔粘连的诊断及治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2007年1月至2008年6月诊断为宫腔粘连者42例进行分析。患者年龄21~38岁, 其中21~30岁22例, 31~38岁20例, 均为已婚妇女, 均有吸 (刮) 宫史, 有月经改变者36例, 其中月经稀少者19例, 继发性闭经17例, 周期性下腹痛者13例, 有生育要求的33例, 4例曾在外院做过宫腔内分离术1~2次。

1.2 诊断分类

所有病例经宫腔镜检查明确诊断。临床分类根据美国生育协会宫腔粘连分类标准[2], 将宫腔粘连分为轻度、中度、重度。轻度:粘连范围累及宫腔的面积<1/4, 宫底及输卵管开口正常, 本组10例;中度:粘连累及1/4~3/4宫腔, 本组24例;重度:粘连累及宫腔>3/4, 并有厚的肌纤维带, 宫腔上部阻塞, 本组8例。按宫腔粘连部位分型, 分为中央型, 周围型及混合型。中央型:粘连带位于子宫前后壁间, 将宫腔的中央部分粘连, 本组13例;周围型:粘连带位于子宫底或子宫后壁, 将宫腔的周围部分粘连, 特别是子宫角内, 使宫角闭锁, 输卵管口不能窥见, 本组18例;混合型:即中央型同时有周围型, 本组11例。全部病例体查及妇科其他检查正常, 内分泌检查提示卵巢功能正常。

1.3 方法

1.3.1 器械

采用德国生产的storz宫腔镜、子宫电切镜、锐缘活检钳、微型剪刀、点状电极, D超为德国西门子小师王超声诊断仪, 探头3.5MHz。液体膨宫为5%甘露醇, 压力为120mm Hg, 流速为400m L/min, 操作时间和方法参照文献[3]进行。

1.3.2 术前准备

手术时间为月经干净后3~7d。手术前晚10时及术前2h分别直肠内放置米索前列醇400ug。 (42例患者皆无米索前列醇使用禁忌证) 。术前禁食6h, 术前日晚清洁灌肠。

1.3.3 麻醉

静脉麻醉丙泊酚1~1.5 m g/k g, 也可同时应用瑞芬太尼1~1.5ug/kg。

1.3.4 治疗方法

患者取膀胱截石位, 常规消毒、铺巾。在B超引导下顺宫腔方向置入安装好灌流系统和成像系统的宫腔镜, 观察宫腔形态、粘连程度及性质。轻度粘连用宫腔镜顶端进行分离, 中度及重度粘连用微型剪、锐缘活检钳、点状电极分离术中B超监测, 观察切除的强回声带是否居中, 以防子宫穿孔及形成损伤性假道, 尽量按原来的内膜线分离, 分离完全的标志为宫腔恢复正常大小及形态, 双侧输卵管开口清晰可见, 分离困难者用针状电极沿宫腔线电切粘连, 术中尽量少用电切, 如宫角部完全粘连, 则不宜将宫角分离并暴露输卵管开口, 因为强行分离容易造成宫角部穿孔[4]。对有生育要求的患者同时行输卵管插管通液术。轻度宫腔粘连分离后可直接放置宫形环;中重度粘连术后宫腔内置入球囊导尿管 (根据宫腔大小球囊内注3~5m L生理盐水) , 并注入2~4m L透明质酸钠防止再粘连, 同时预防性使用抗生素3d, 第5天拔去球囊放置宫形环。手术当天即开始口服补佳乐 (戊酸雌二醇片) 3mg/次、qn连续服21d, 第16天加服黄体酮胶丸0.2g、qd、连续服6g, 停药后月经来潮第5天用同样的方法口服上述药物, 共3个月经周期后复查宫腔镜;重度粘连者1个月后宫腔镜复查。对宫腔粘连严重、宫内膜再生不佳者采用补佳乐4mg/次、qn连续服3个月, 最后6d加服黄体酮胶丸0.2g、qd。术后禁房事、禁盆浴1个月。

1.3.5 随访

术后第1、3、6个月随访, 详细记录术后月经、腹痛、妊娠情况, 随访时间3个月~2年。

2 结果

42例宫腔粘连患者在静脉全麻下行B超监护宫腔镜下宫腔粘连分离术均顺利完成, 无宫颈裂伤、子宫穿孔等并发症。42例病例行1次手术者9例、行2次手术者12例、3次手术者8例、4次手术者8例、5次以上手术者5例。治疗后周期性下腹疼痛13例, 缓解12例, 月经减少或闭经36例, 恢复正常30例;18例妊娠, 妊娠率 (54.5%) , 其中半年内妊娠2例, 0.5~1年内妊娠11例, 1~2年内妊娠5例, 18例妊娠中自然流产5例, 足月分娩9例, 4例仍在妊娠中。宫腔粘连程度与术后受孕关系见下表。数据分析采用χ2检验, P<0.01其差异有统计学意义。本资料显示粘连越重, 治疗效果越差, 故早期诊断及治疗非常重要。术后1年内怀孕机率较以后怀孕机率高。

3 讨论

传统方法采用盲目宫腔探查及扩宫术治疗宫腔粘连效果很不理想。近年认为宫腔镜诊断治疗宫腔粘连是最理想的措施[5]。超声监护下可清楚显示子宫的轮廓、大小、厚度及回声光带, 引导术者分离粘连, 宫腔镜在直视下准确地剪除病灶, 分离粘连, 将损伤周围正常组织减少至最低限度, 能明显减轻患者的痛苦, 提高了治疗的有效率。宫腔镜下宫腔粘连电切术在直视下分离或切除宫腔粘连, 使患者术后恢复正常宫腔形态及月经周期, 从而改善妊娠及分娩结局。是目前宫腔镜手术治疗中较为简单、微创和理想的手术方法, 是妇产科的一项具有临床实用价值的诊断治疗技术。

宫腔镜手术等综合措施是目前治疗宫腔粘连最为有效的方法。观察发现中重度宫腔粘连治疗后容易再次粘连, 需要多次重复手术, 特别是年龄>35岁及子宫内膜结核患者预后尤为不良, 不仅要花费大量的时间、精力及医疗费用, 治愈率也并非100%, 且宫腔粘连所致不孕给家庭带来不安定因素, 即使治愈后也存在产科风险, 严重损害妇女身心健康, 应加强预防措施。

摘要：目的观察宫腔镜下宫腔粘连分离术等综合措施治疗宫腔粘连的临床效果。方法对42例经宫腔镜确诊为宫腔粘连的患者施行B超监护宫腔镜下宫腔粘连分离术, 术后放置球囊导尿管及透明质酸钠, 并予抗生素、人工周期、IUD等综合治疗。结果宫腔粘连中周期性下腹疼痛者13例, 缓解12例, 月经减少或闭经者36例, 恢复正常30例, 有生育要求的33例中有18例妊娠。结论宫腔镜等综合措施是治疗宫腔粘连的有效方法。

关键词：宫腔粘连,宫腔镜,分离术