应用综合方法预防宫腔粘连分离术后再粘连的疗效分析

2022-09-11

宫腔粘连是导致经量减少和不孕的常见原因之一, 宫腔镜能有效分离宫腔粘连。但严重宫腔粘连或宫角等部位的粘连宫腔镜下分离术后却易复发, 治疗困难。自2007年以来我院运用宫腔镜治疗了37例因各种原因导致的中、重度宫腔粘连, 其中23例术后采用宫内放置IUD, 另l4例术后采用宫腔内放置水囊+宫腔内注入透明质酸钠IUD+人工周期的综合方法治疗, 以下对2种方法进行比较。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

(1) 宫腔粘连均采用宫腔镜明确诊断; (2) 按冯瓒冲实用宫腔镜学分类标准选择中、重度宫腔粘连 (包括膜性、肌性及结缔组织性粘连) [1]列入本研究范围。

1.2 一般资料

2007年4月至2009年3月确诊中、重度宫腔粘连23例, 平均29岁。2008年2月至2008年11月确诊中、重度宫腔粘连14例, 平均3l岁。因月经减少就诊者11例, 因不孕就诊者26例。其中有旱孕人流史9例, 清宫史4例, 中孕引产史3例, 大月份引产后胎盘大量残留1例, 不明原因者20例。

1.3 方法

1.3.1 器械准备

美国Stryker宫腔镜直镜, 电切环、针状电极、微型剪刀, 5%甘露醇作膨宫介质, 膨宫压力130mm Hg, 流速150m L/h。

1.3.2 手术时间

选择在月经干净后3~7 d宫内膜增生早期。

1.3.3 术前准备

疑有宫颈病变或长期未作妇科体检者作宫颈液基细胞学检查, 除外宫颈癌。治愈阴道炎及生殖道衣原体、支原体感染。术前4h阴道置入米索前列醇400/Lg软化宫颈。

1.3.4 手术过程

骶管麻醉。探查宫腔后, 扩官棒逐号扩张宫颈至l0号。在B超监视下, 置入宫腔电切镜后用微型剪刀逐步钝性或锐性分离粘连带, 至宫角部粘连处小心分离粘连, 直至宫角与输卵管口显露。分离粘连过程中始终注意粘连带界限, 尽量用宫腔镜顶端镜缘、微型剪刀等机械性手术器械分离。若宫腔完全闭合、瘢痕化的宫腔粘连患者, 用宫腔镜针状电极分离较适合, 分离粘连时移动幅度要小而轻巧, 不但术者要全神贯注注意切割深度及方向, 负责监护的B超医生亦应不断变换扫描切面, 时刻警惕穿孔的可能。对致密粘连带中间也可用电切环或针状电极电切, 与宫壁贴近处应注意避免电辐射, 尽可能保护原有的子宫内膜。

1.3.5 术后处理

术后立即在宫腔内放置气囊尿管, 注水4~7m L, 压迫止血, 4~6h后取出, 常规使用抗菌素3~5d预防感染, 必要时缩宫素静滴减少子宫出血。术后预防粘连, 我院于2009年3月以前的23例患者, 术后取出气囊导尿管后立即放置IUD, 随访3~6个月后, 3个月后月经干净后3d行宫腔镜检查判断疗效。2009年3月以后的14例患者, 我院采取宫腔内放置水囊+宫腔内注入透明质酸钠IUD+人工周期的综合方法治疗, 具体做法如下:术后宫腔内注入透明质酸钠1m L, 宫腔内放置水囊8d, 取出水囊后放置IUD, 术后即给予人工周期治疗3个月倍美力片5~7.5mg/d, 连服3个月, 并于最后15d服用甲羟孕酮10mg/d, [2], 随访3~6个月后, 月经净后3d行宫腔镜检查判断疗效。

1.4 疗效判断

术后3~6个月宫腔镜检杏无粘连, 月经增多至术前2倍以上为治愈。

2 结果 (表1)

2组中的膜性粘连经一次治疗后均未见再次粘连。IUD治疗组中, 肌性粘连13例, 8例再次出现不同程度的粘连, 以宫角牯连多见, 4例膜性粘连, 4例肌性粘连, 其中2例可见IUD被包埋。

综合治疗组中, 肌性粘连8例, 2例再次出现不同程度的粘连, 均为膜性粘连, 经再次机械性分离粘连后观察3个月, 未再粘连;结缔组织性粘连3例, 1例出现粘连, 以膜性粘连为主, 局部约0.3cm×0.4cm为肌性粘连, 再次机械性分离粘连后观察3个月, 未再粘连。

3 讨论

宫腔粘连按粘连范围分为轻、中、重三度, 按粘连性质分膜性粘连、肌性粘连、结缔组织性粘连3种, 按粘连部位分为中央型、周围型、混合型。过去, 宫腔粘连仅靠症状、探针宫腔探察、B超、子宫输卵管碘油造影等进行诊断[3]。子宫输卵管碘油造影对可疑宫腔粘连是一种有效的诊断方法, 但仅36%的宫腔粘连能予确诊[4], 它能判断宫腔封闭程度, 而对宫腔粘连的类型及粘连坚韧度无法显示。在宫腔镜直视下可观察子宫内膜形态变化, 了解粘连的程度、范围及性质, 且在宫腔镜直视下手术能完全、准确地分离粘连, 恢复宫腔正常形态, 促进子宫内膜修复, 增加月经量, 提高受孕率, 具有安全、损伤小、操作方便、疗效确切等特点, 足治疗宫腔粘连的最佳手段。

尽管在宫腔镜直视下能完全准确地分离宫腔粘连, 但严重的宫腔粘连极易复发。因严重的宫腔粘连多为肌性或结缔组织性粘连, 子宫内膜基底层已被破坏, 对雌孕激素无反应, 虽宫内置入IUD, 因IUD面积有限, 在子宫角及IUD中间仍可能再次粘连, 甚至IUD被包埋其中。

本研究采用宫腔留置球囊导尿管, 形成水囊, 物理性缩小了宫腔的容积, 然后注入透明质酸钠, 在压迫创面的同时, 使透明质酸钠和宫腔创面紧密结合, 更加有利于发挥其止血及防止黏连作用。此外, 它在人体内应保留一段时间后降解, 不引起炎症反应及免疫反应, 无需另行固定, 可生物降解, 不受血液、体液的影响。与单纯放置球囊导尿管相比, 无论宫腔形态恢复正常率、月经量恢复正常率及有效率均明显升高。

本研究采用IUD治疗的13例肌性粘连中有16例再次粘连, 复发率近60%, 经再次上述处理, 仍有3例复发, 再次复发率达37.5%, 4例结缔组织性粘连均发生再次粘连, 经2次上述处理无效, 再次复发率为100%。2009年3月后我院采用综合疗法治疗, 在宫腔内注入透明质酸钠并且宫腔内放置水囊8d, 在粘连形成时段内阻挡子宫壁贴近, 防止粘连形成, 术后大剂量雌激素促进瘢痕内残存子宫内膜生长, 子宫内膜生长处子宫壁不会形成粘连, 经14例临床治疗发现膜性粘连全部一次治愈, 肌性粘连及结缔组织性粘连术后再次粘连发生率明显降低。在本研究中复发率为0。

由此可见:宫腔镜手术已广泛运用于临床, 在宫腔粘连治疗中注意避免子宫内膜再损伤, 术后注意预防感染, 同时加强其后续治疗, 目前预防宫腔再次粘连方法很多, 以IUD为常见, 自2009年以后, 我院开始采用综合疗法治疗, 经临床实践证明, 宫腔粘连术后使用IUD和综合疗法预防宫腔膜性粘连再次粘连疗效相同。但综合疗法预防肌性粘连及结缔组织性粘连再次粘连效果明显优于IUD。

摘要：目的探讨宫腔粘连宫腔镜分离后宫腔再粘连的预防措施。方法对宫腔镜确诊的37例中、重度宫腔粘连患者行宫腔镜下粘连分离术, 2009年3月以前的23例患者术后采用IUD治疗;2009年3月以后的14例患者术后采用宫腔内放置水囊+宫腔内注入透明质酸钠+IUD+人工周期的综合方法治疗。结果 IUD和综合方法预防宫腔膜性粘连再次粘连疗效相同。结论综合方法对肌性粘连及结缔组织性粘连再次粘连效果明显优于IUD疗法。

关键词：IUD,宫腔镜检,综合方法