胸腔镜手术治疗脓胸的临床体会

2022-10-07

电视胸腔镜手术 (VATS) 具有创伤小、出血少、恢复快、痛苦轻、术后对胸壁功能影响小并兼美容等优点, 最近在国内外得到了快速发展和广泛应用。现将我院2006年1月~2009年4月诊治的32例脓胸患者临床资料回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者3 2例, 男1 8例, 女1 4例;年龄1 2~6 7岁, 平均 (39.8±3.6) 岁;病程10天~4.5月, 平均 (47.0±5.4) 天;左胸12例, 右胸20例;继发于肺部病灶感染脓胸13例, 创伤性脓胸8例, 血源性感染性脓胸3例, 结核性胸膜炎6例, 其它原因2例;急性8例, 慢性24例。所有患者术前均行胸部X线、CT及B超等检查, 并行胸穿确诊;术前均静脉应用抗生素治疗。

1.2 方法

本组采用双腔气管插入静吸复合全身麻醉, 术中行健肺通气。患者健侧卧位, 取第7肋间腋中线处、第4肋间腋前线处和第5肋间腋后线处3个小切口, 切口长度为1~2 cm, 其中例2仅取腋前线、腋中线两个小切口。对于急性脓胸手术时, 在插入电视胸腔镜镜头前, 用手指尽可能分离胸膜腔壁脏层, 以免粘连较紧, 在插入镜头时损伤肺组织。开始操作时用卵圆钳夹一纱布球, 将胸膜腔粘连予以进一步分离, 有助操作及扩大镜头的视野, 便于探查。对急性期病人选用较光滑圆突的吸引器头边推边吸, 而且先壁层后脏层, 以防脏层先剥, 肺复张影响壁层的手术操作。如病程较长超过3~4周, 已有纤维板形成者用内腔镜钳逐渐钳夹剥脱纤维板, 并对出血点进行电灼止血。术毕前倒入生理盐水冲洗脓腔直至冲洗液变清, 再倒入0.1%聚维酮碘2000ml, 同时请麻醉师协助鼓肺, 了解肺表面有否破口漏气, 如有需行修补。在原第7肋切口处放置胸管一根进行闭式引流, 每日用6000ml生理盐水 (每500ml生理盐水加庆大霉素针l6万u) 持续冲洗胸腔。术后鼓励病人咳嗽、排痰, 早日下床活动, 同时予以抗感染、支持、对症等综合治疗。

1.3 统计学处理数据用均数±标准差 () 表示, 使用SPSS12.0统计学软件包。

2 结果

本组全部病例均成功手术。其中30例手术后顺利拔气管插管, 2例回监护室用呼吸机辅助呼吸1~3d。术后胸腔闭式引流管留置时间3~18d, 平均 (7.4±2.0) d;住院时间6~38d, 平均 (13.2±4.5) d。均为一次手术治愈, 未出现严重并发症。随访1年, 无复发。

3 讨论

脓胸手术治疗的目是尽早清除脓腔内容物, 促进肺复张, 消灭残腔, 恢复肺功能。符合下列条件可考虑行VAST: (1) 病史较短, 一般不超过6周。 (2) 经胸穿、闭式引流或加用胸腔内局部溶纤维素治疗后失败者。 (3) 胸片、胸部CT片显示有胸腔积液、胸膜增厚、胸廓无塌陷或仅有轻度塌陷, B超显示脓腔内有“分隔状”结构。 (4) 如术前诊断为结核性脓胸者最好正规抗结核菌治疗2周以上[1]。VATS手术成功的关键在于胸腔镜观察口的准确定位。因胸膜纤维板明显增厚、胸膜粘连致密进入脓腔较为困难, 术中需要足够的耐心并细致操作, 在盲视下凭手感分离出足够的间隙置入胸腔镜。手术时麻醉最好采用全麻双腔气管插管, 这样可以使患侧肺随意萎陷及复张;镜下可有清晰的视野来清理和刮除脓苔、纤维膜, 对肺脏损伤小, 保证了手术的安全性, 并可清除胸腔中死角, 及时发现支气管胸膜瘘, 一并予以修补或切除[2]。由于脓胸胸内情况复杂, 解剖关系变化较大, 术中应注意精细操作, 防止副损伤。其要点:对于脓腔以外的胸膜粘连区, 尽量不要剥离, 既可减少无谓的肺损伤和毒素吸收, 又有利于术后肺叶的复张;若术中发现其它异常情况如纤维板明显增厚、残腔过大、肺毁损严重等, 应迅速果断确定改变相应手术方式;术中如有胸膜腔粘连致密或暴露差影响手术效果时, 应转开胸直视下手术;术中肺部肿块经过快速冰冻活检证实为恶性, 需行根治手术时应转为开胸直视下手术;剥离脏层纤维板时应边剥离边止血, 压迫后仍然渗血严重者可行缝扎或电凝止血;纤维板剥脱后肺表面常有破裂, 漏气较大需处理, 常规缝线缝合或闭合器缝合[3]。总之, VATS手术创伤小, 手术视野好, 安全性高, 术中失血少, 避免了术中感染血行播散的机会。同时, 可以有效地预防术后并发症, 缩短住院天数, 减少住院费用, 降低病死率, 有效地促进了患者的康复, 使患者的生存质量得到了提高。

摘要：目的探讨电视胸腔镜手术治疗脓胸的临床体会。方法回顾性分析我院32例脓胸患者应用VATS治疗的资料。结果本组患者给予VATS治疗, 均成功手术, 一次手术治愈, 未出现严重并发症。结论 VATS创伤小, 手术视野好, 安全性高, 术中失血少, 能提高患者的康复和生存质量, 是治疗脓胸的有效方法。

关键词：胸腔镜,脓胸,临床分析