腹腔镜手术治疗巨大卵巢囊肿31例的临床分析

2022-09-12

腹腔镜技术已广泛应用于妇科手术治疗, 已成为治疗卵巢良性囊肿的首选方法[1], 对于腹腔镜治疗巨大卵巢囊肿的临床报道较少, 我院自2001年10月至2009年6月31例巨大卵巢囊肿患者行腹腔镜手术治疗, 效果满意, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共31例, 患者年龄16~61岁, 平均31.6岁, 未婚11例, 未产妇19例, 既往有手术史3例 (剖宫产2例, 阑尾手术1例) 。多因腹部逐渐增大、腹胀、尿频、月经异常或自扪及下腹部包块就诊。

1.2 术前检查

妇科检查见腹部膨隆, 双合诊子宫触诊欠清晰, 包块于耻骨联合上二横指可触及, 上界最大可达剑突下, 包块表面光滑, 囊性感, 边界清, 活动度好, 腹水征 (-) 。B超均提示盆腔巨大包块, 液性回声区, 边界清, 部分见少量光点回声, 或部分有强回声光点, 囊内未见明显结节及乳头, 无腹水, 最小直径约10cm, 最大直径约23cm。实验室检查血清CA125、CA199、CA153、AFP、CEA、性激素6项, 人绒毛促性腺激素 (HCG) 均正常水平, 必要时行CT或MRI进一步了解肿物性质。

1.3 手术方法

麻醉方式采用全麻, 未婚者取平卧头低脚高位, 已婚者采取膀胱截石头低脚高位, 若囊肿位于平脐或脐水平以下时, 用巾钳上提腹壁, 使腹壁与肿块之间有一定空隙, 气腹针紧贴

脐轮上方垂直进入腹腔, 冲入CO2, 建立气腹, 压力控制在15mm Hg, 10mm trocar穿刺腹腔, 置入腹腔镜观察卵巢囊肿位置、包膜是否光滑、完整, 囊肿与周围组织是否有粘连。下腹部两侧麦氏点上方取第2、3穿刺点, 分别置入5mm、10mm trocar;若囊肿较大, 超过脐水平线, 有研究报道对于囊肿巨大, 切口可选择脐上5cm[2], 故我院有1例选择该切口位置。术式选择: (1) 若囊肿<13cm, 在腹腔镜下分离钳钳夹囊肿皮质较厚处, 剪刀呈30°小心剪开卵巢皮质, 选择卵巢皮质与囊肿壁疏松处作为突破口, 再用2把分离钳同时向反方向轻轻撕破皮质, 暴露囊肿, 分离钳轻轻分离卵巢皮质与囊肿, 剪掉离卵巢门较远、菲薄的卵巢皮质, 最后完整游离囊肿, 双极电刀电凝止血, 将囊肿装袋, 分离钳夹紧袋口两侧从10mm穿刺口提至切口外, 然后将袋子边缘完全提出切口外, 打开袋口, 尖刀刺破囊肿壁, 助手固定袋口, 用吸引器吸净囊内液体如为畸胎瘤, 有骨骼形成, 则需稍延长腹部切口, 术者边剪边牵引出囊内有形物质, 最后完整将袋子取出。 (2) 若囊肿>13cm, 在刺入第2、3穿刺点的时候, 5mm trocar直接刺入囊肿内, 取出穿刺套管针并将吸引器直接插入囊肿内, 尽量吸净囊内液体。撤出吸引器同时, 对侧穿刺口插入分离钳, 钳夹囊肿壁切口, 两把分离钳分离囊肿壁与卵巢皮质, 完整剥离囊肿壁, 同时剪掉多余卵巢皮质, 双极电刀电凝止血。 (3) 若不保留患者卵巢, 行附件切除术, 暴露骨盆漏斗韧带, 双极电刀电凝并剪断骨盆漏斗韧带, 沿输卵管下方边凝边剪断输卵管系膜至输卵管峡部, 卵巢固有韧带用双极电电凝后剪断。完整游离附件及囊肿, 同上法袋装取出。生理盐水反复冲洗盆腔, 取出标本后仔细检查囊肿内外壁均光滑, 未见乳头, 常规送快速冰冻病理, 同时检查子宫及对侧附件, 有无异常, 如结果回报良性, 撤出器械依次关腹。

2 结果

31例病例均在完全腹腔镜下完成, 成功率100%, 行卵巢囊肿剥除21例, 术中未刺破囊壁, 直接完整游离囊肿9例, 术中先刺破囊壁再行囊肿壁剥除术12例, 行附件切除术10例。吸出囊内液2000~8700m L, 术中出血5~100m L, 手术时间25~85min, 病理结果回报均为良性, 其中囊性成熟性畸胎瘤3例, 粘液性囊腺瘤12例, 浆液性囊腺瘤3例, 卵巢黄素化囊肿1例, 单纯性囊肿10例, 卵巢冠2例。

3 讨论

腹腔镜具有创伤小、恢复快等优点, 在临床上应用越来越广泛, 妇科腔镜的手术指征在腹腔镜的运用中不断发展, 既往关于巨大卵巢囊肿在腹腔镜的运用存在争议, 《妇科内镜操作规范》也将妊娠大于4个月的囊肿列为腹腔镜手术禁忌[3], 主要原因就是操作空间小, 穿刺困难, 容易刺破囊壁, 视野不容易暴露, 剥离术中可能出现囊肿破裂, 如为恶性, 可能造成肿瘤种植或扩散。因此最重要的就是术前判断肿瘤的性质, 如术前能通过全面的检查排除恶性肿瘤的可能, 囊肿的大小一般不会影响手术。根据我们的临床实践一般认为巨大卵巢囊肿多为良性, 恶性情况并不多见, 穿刺前通过腹腔镜进行镜下的检查可进一步对囊肿的性质及周围的情况做出判断, 避免万一囊肿是恶性而盲目穿刺。穿刺孔的选择也很重要, 如果术前根据妇科检查结合B超提示考虑囊肿直径<13cm, 脐部为第一穿刺孔, 置入腹腔镜后行第2、3穿刺孔, 许多文章报道采用开放式切口[4], 先吸净囊内液体, 然后将囊肿壁提出切口外, 再剥离囊肿。这种术式对于畸胎瘤或多房的囊肿不合适, 因为畸胎瘤多形成毛发、骨骼或粘稠液体, 一般吸引器不容易完全吸干净, 并且这种方法操作时, 囊液的外露也是不可避免的。也有报道术中因囊内液体太粘稠无法吸出而中转开腹[5], 完全腹腔镜下卵巢囊肿剥离术, 将囊肿完整游离后, 袋装取出, 则避免了囊液外露, 这种手术方式术前只需充分排除恶性囊肿可能, 但对手术者要求较高, 要有丰富的腹腔镜操作经验及娴熟的手术技巧, 畸胎瘤也完全可行腹腔镜下手术。囊肿的大小对穿刺孔的操作也很重要, 对于囊肿较大的, 在第2穿刺点的选择时, 一般囊肿偏向哪一侧就取该侧为第2穿刺点, 因囊肿较大, 紧贴腹壁, 助手由对侧将囊肿推向本侧, 5mm trocar直接刺入囊肿内, 取出穿刺套管针并将吸引器直接插入囊肿内, 尽量吸净囊内液体。本组31例仅1例因畸胎瘤形成骨骼, 切口扩大至2cm, 余切口均为5 mm、10mm。因卵巢对女性特别重要, 术中尽量保留卵巢, 如果患者年龄较大, 接近围绝经期或囊肿粘连厉害, 无法剥离囊肿, 则切除该侧附件。

总之, 巨大卵巢囊肿是腹腔镜手术的适应证, 在术者具有丰富经验, 术前严格筛查恶性囊肿的前提下, 腹腔镜治疗卵巢囊肿具有损伤小, 恢复快, 住院时间短等优点, 是一种安全有效的手术方式, 具有较大的临床应用价值。

摘要:目的 探讨腹腔镜下治疗巨大卵巢囊肿的手术方法 及其临床应用价值。方法 对31例经腹腔镜治疗的巨大卵巢囊肿 (直径>10cm) 患者临床资料进行回顾性分析。结果 31例巨大卵巢囊肿均在腹腔镜下完成, 手术经过顺利, 术后恢复良好。结论 腹腔镜手术治疗巨大卵巢囊肿是安全有效的, 具有损伤小, 恢复快等优点。

关键词:腹腔镜,巨大卵巢囊肿

参考文献

[1] 郎景和.新世纪的妇科腔镜手术[J].中华妇产科杂志, 2004, 5 (5) :289.

[2] 薛晴, 刘运明.腹腔镜手术治疗巨大卵巢囊肿[J].中国内镜杂志, 2004, 10 (11) :6~7.

[3] 中华妇产科杂志编委会.妇科内镜操作规范 (草案) [J].中华妇产科杂志, 1997, 32 (5) :267~275.

[4] 李秋萍, 关锦图, 李光仪.腹腔镜手术治疗巨大卵巢囊肿[J].国外医学妇幼保健分册, 2005, 16 (2) :123~125.

[5] 李莉, 王蕾, 郑烨, 等.腹腔镜治疗巨大卵巢囊肿70例分析[J].中国内镜杂志, 2008, 14 (4) :354~357.