无创通气在急性呼吸衰竭治疗中的应用

急性呼吸衰竭 (acute respiratory failure, ARF) 是临床常见的急症, 机械通气是抢救的重要方法, 今年来, 随着呼吸机的不断改进, 无创通气 (non-invasive ventilation, NIV) 技术取得了重大进展, 为治疗急性呼吸衰竭提供了一种新方法, 其操作方便, 患者易于接受, 有效性、安全性也逐步得到肯定, 大大降低急性呼吸衰竭患者的气管插管率、病死率, 避免和减少了有创机械通气及其相关并发症, 缩短了机械通气和住院时间[1], 受到广大医务工作者和患者的欢迎。我科应用NIV治疗各种急性呼吸衰竭患者46例, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

2007年1月至2008年12月期间, 我科各种原因引起的ARF患者46例, 男31例, 女15例, 年龄16～82岁, 平均52.5岁, 病因最多为COPD急性加重期, 其他如重症哮喘、重症社区获得性肺炎、心源性肺水肿等。

1.2 ARF诊断标准[2]

(1) 急性呼吸困难的存在; (2) 呼吸室内空气时, P a O2<60mmHg; (3) PaCO2>50mmHg; (4) 动脉血pH降低, 有明显的呼吸性酸中毒; (5) 意识状态的改变。满足 (4) 加上 (1) ～ (5) 中任何1条或1条以上的标准即可诊断。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法

所有患者均在常规临床治疗包括抗感染、平喘、祛痰、抗心衰等治疗基础上, 给予无创通气治疗。通气时用面罩连呼吸机, 四头带固定, 松紧适中, 防止漏气。呼吸机均采用泰科公司PB840, 通气模式均采用以自主呼吸触发为主的通气模式 (PSV、SIMV、SIMV±PSV) , 保护患者自主呼吸。选择压力支持通气 (PSV) 时, 根据潮气量调节压力支持水平直到满意为止, 一般在10～20cmH2O。如患者呼吸肌疲劳、无力严重可加用同步间歇指令通气 (SIMV) , 频率在8～22次/min。根据氧合情况调节呼吸末正压 (PEEP) 和氧浓度。

1.3.2 观察指标

治疗前和治疗后6h分别测定动脉血气分析, 同时观察心率和呼吸的变化。

1.3.3 疗效判定

有效:气促改善, 辅助呼吸肌活动度减轻, RR趋于正常, 通气及氧合指标正常或明显改善视;无效:通气过程中如患者呼吸道分泌物过多、无创通气效果不佳时, 改用有创通气。

1.4 统计分析

结果以表示, 组间比较采用方差分析。

2 结果

(1) 疗效观察:46例接受无创通气治疗患者中, 其中有效37例, 3例出现胃肠胀, 2例出现鼻面部溃破, 经对症治疗后好转, 未发现明显严重不良反应;4例因原发疾病加重, 呼吸道分泌物过多, 无创通气不佳, 而改用气管插管, 其中死亡2例, 1例为心源性休克, 1例为心源性心跳骤停。

(2) 急性呼吸衰竭患者无创通气前后血气、心率、呼吸的变化:3 7例急性呼吸衰竭患者无创通气后血气指标均有明显改善, PaO2、SaO2上升;PaCO2下降、HR、RR降低, 具体结果, 见表1。

3 讨论

无创通气治疗急性呼吸衰竭始于上世纪80年代末期, 经过近30年的实践这项技术日趋完善, 目前已广泛应用于包括阻塞性气流受限疾病 (如哮喘和慢阻肺) 、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、肥胖性低通气不良综合征急性失代偿、急性心源性肺水肿、围手术期发展为急性呼吸衰竭的患者, 此外尚适用于脱离有创通气困难或不适宜气管插管的患者, 与人工气道机械通气共同成为抢救呼吸衰竭的重要手段[3]。

无创通气治疗急性呼吸衰竭的主要机制是减少呼吸肌做功和缓解呼吸肌疲劳。应用无创通气治疗, 在吸气时有一个较高的吸气压, 可帮助患者克服气道阻力, 增加肺泡通气量;同时也能改善气体在肺内分布不均的状况, 促使肺泡中氧向血液中弥散, 减少无效死腔气量;呼气时可对抗内源性呼期末正压, 防止细支气管的气道陷闭, 以改善通气, 增加功能残气量, 防止肺泡萎陷, 改善弥散功能, 使肺泡内CO2有效排出, 从而达到提高PaO2、降低PaCO2的目的。呼吸衰竭患者因管腔阻塞、气道的高反应性及呼吸增快, 可引起呼吸肌的疲劳。外源性的呼期末正压、压力支持通气可降低吸气肌负荷, 减少呼吸能耗, 有利于呼吸肌休息, 同时起到机械性支气管扩张作用, 能有效改善患者症状[4]。本研究发现37例经过无创通气治疗有效的急性呼吸衰竭患者呼吸、循环功能及临床症状均明显好转, PaO2、SaO2、PaCO2均得到显著改善, 提示患者呼吸肌疲劳、无力得到纠正。

注:与治疗前比较, *P<0.05, **P<0.01

有研究显示无创通气治疗急性呼吸衰竭存在“时间窗”, 要注意无创通气时机的选择。患者逐渐出现呼吸窘迫时提示“开窗”。而一旦患者出现呼吸困难、症状无缓解;呼吸频率、心率、血气分析指标无改善或恶化;呕吐、气道分泌物增多, 排痰困难或循环不稳定时, 则提示“关窗”, 应及时进行有创通气, 以防止病情的进一步恶化, 本研究中有4例患者出现上述情况, 而实施有创通气。

综上, 无创通气是治疗不同病因急性呼吸衰竭安全而有效的手段。只要严格正确掌握无创通气适应证、合理选择“时间窗”、熟练操作仪器, 可达到降低急性呼吸衰竭患者气管插管率和病死率, 避免或减少有创通气的并发症, 缩短病程的效果。

摘要：目的探讨无创通气在治疗急性呼吸衰竭中的应用价值。方法选择2007年1月到2008年1月我院46例应用无创通气辅助呼吸的急性呼吸衰竭患者, 观察治疗前后的呼吸、心率、血氧饱和度、动脉血气分析等变化情况。结果急性呼吸衰竭患者治疗前后的呼吸、心率、血氧饱和度, 动脉血气分析等有显著性差异。结论无创通气能迅速改善急性呼吸衰竭患者的气体交换和生命体征。在急性呼吸衰竭救治过程中无创通气可作为经过选择的患者首选的通气支持治疗手段。

关键词：无创通气,急性呼吸衰竭,应用

参考文献

[1] Masip J, RoqueM, Sanchez B, et al.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema:systematic review and metaanalysis[J].JAMA, 2005, 294:3124～3130.

[2] 周明, 王柏磊.无创通气在急性呼吸衰竭治疗中的应用[J].中国医疗前沿, 2008, 15 (3) ∶462～463.

[3] 何悠.无创正压通气治疗急性呼吸衰竭的疗效观察[J].中国急救复苏与灾害医学杂志, 2009, 11 (3) ∶702～703.

[4] 张家龙, 王伋，何景招.无创正压通气救治急性呼吸衰竭16例临床观察[J].云南中医中药杂志, 2005, 4 (26) ∶55～56.