无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭的临床效果

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 是一种以呼气气流受限为特征的疾病, 呈进行性发展, 随着病情的进展, 常导致机体缺氧及二氧化碳潴留, 并易引起酸碱及电解质失衡。无创正压通气 (NPPV) 是指在不需要气管插管的情况下, 使用各种技术增加自主呼吸患者的通气。近年来, 我国开展无创正压通气 (NPPV) 有了很大程度的进步, 而且在对慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性发作合并呼吸衰竭的临床疗效也取得突破性进展。我院从2005年1月至2009年5月我院呼吸内64例慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性发作所致中—重Ⅱ型呼吸衰竭患者采用经鼻 (面) 罩无创正压通气治疗, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者64例, 男44例, 女20例;年龄49~76岁。患者满足下列条件:

(1) 明显无无创正压通气治疗禁忌证:无创正压通气, 意识无严重障碍, 血流动力学无持续性紊乱;误吸可能性无;活动性消化道无出血情况。 (2) 急性呼吸功能不全标准:PH<7; (3) 非吸氧条件下, PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg, (1mmHg=0.133kPa) 。其中10例患者确定为符合重叠综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。

1.2 方法

选择呼吸机BiPAP, 选用S/T模式, 选择硅胶鼻 (面) 罩, 对患者进行常规综合治疗:解痉、祛痰、糖皮质激素、抗感染。吸气正压 (IPAP) , 根据患者耐受度和病情在30min内内逐渐上调吸气正压至6~8cmH2O, 吸氧流量3~5L/min, 呼气正压 (EPAP) 4~6cmH2O, 使经皮血氧饱和度 (SPo2) 高于90%。上机前, 医生做现场示范, 向患者说明会出现的不适和治疗的必要性, 提高患者对治疗的依从性, 争取患者的合作。在吸氧状态下, 带上鼻 (面) 罩, 连接呼吸机管道, 调好头带的松紧。使漏气量<15mL, 呼出潮气量 (Vt) 稳定在450~650mL, 正压通气时间每天2~3次, 每次4~6h。病情好转后, 间断延长停机时间, 逐渐下调参数, 并改为鼻导管吸氧。注意:上机的4h, 应有专人负责观察、调整呼吸机参数。对于面罩正压通气后发生胃肠胀气的患者, 放置胃管作鼻饲和胃肠减压。

注:与通气前比较:△P<0.05, *P<0.01

1.3 观察指标

对机械通气前, 机械通气后1h、机械通气后4h、机械通气后24h, 通气结束分别进行血气分析。

1.5 统计学处理

数据以均数±标准差表示, 显著性差异采用配对性t检验。

2 结果

通气前后血气的变化:治疗前64例患者有PH值下降, 呼吸性酸中毒, 低O2血症, CO2潴留, 与治疗前相和经无创正压通气 (NPPV) 治疗两者存在显著性差异, PH值上升 (P<0.05) , PaO2上升、PaCO2下降 (P<0.01) 。如:表1所示。

临床转归:经无创正压通气NPPV (17.9±6.4) d后, 中位数16.5d, 4例患者因肺部感染严重, 不易排出痰液, 神志不清改用有创机械通气, 最后因全身衰竭, 呼吸机相关性肺炎反复发生最终死亡, 60例患者出院, 成功率93.8%。60例患者12例嗜睡患者转变浅昏迷、神志转清醒。住院平均时间 (22.6±10.3) d, 中位数19d。

不良反应:口鼻皮肤发生红肿4例, 口鼻腔干燥10例, 行湿化后缓解。发生胃肠胀气6例, 通过调低吸气压力, 口服胃动力药, 胃肠减压缓解。

3 讨论

64例无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性发作合并呼衰患者经鼻 (面) 罩无创正压通气 (NPPV) 机械通气后1h、机械通气后4h、机械通气后24h后, PH值改善, PaO2增加、PaCO2下降。同时, 紫绀减轻, 神志转清, 呼吸困难缓解。无创正压通气 (NPPV) 治疗结束时PaO2、PaCO2、PH改善。结果与国内外文献报告结果吻合, 4例死亡, 60例好转出院, 成功率93.8%。

治疗慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性加重患者由于内源性呼气末正压 (PEEPi) 和气道阻力增高的影响, 产生呼吸肌疲劳, 使呼吸功耗增加。无创正压通气 (NPPV) 一方面, 提供外加的PEEP来对抗内源性呼气末正压 (PEEPi) 而减少呼吸功, 使呼吸肌疲劳得到缓解。另一方面, 无创正压通气 (NPPV) 帮助患者克服气道阻力。因此, 当治疗慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 患者在痰液引流问题次要, 呼吸肌疲劳严重时, 是无创正压通气 (NPPV) 应用的最恰当时机。

无创正压通气 (NPPV) 仅需鼻 (面) 罩与患者连接, 可机械通气, 保留了患者上呼吸道的防御功能。与有创通气相比, 避免了气管切开、气管插管, 减少了呼吸机相关性肺炎, 撤机相对简单, 不良反应少, 疗效显著, 且患者能自由语言交流和进食。同时, 降低了患者住院医疗费用和时间。

我们观察到, 当PaCO2>80mmHg时, 本组64例患者与肺泡通气量呈线性关系, PH值改善, 通气量增加, PaCO2下降。在无创正压通气 (NPPV) 1h后, PaCO2下降相当明显。因为, 压力越大输出气中空气流量增大, 氧含量被相应稀释, 呼吸机输出气的氧含量与IPAP、EPAP呈负相关。在无创正压通气 (NPPV) 的初期阶段, 当以低流量吸氧 (1~2L/min) 时, 患者经皮血氧饱和度 (SPO2) 下降, 加大吸氧浓度 (3~5L/min) , SPO2上升至90%以上。此时, 应加大吸氧浓度使SPO2上升至90%以上。

治疗成功的两大基础:掌握无创正压通气 (NPPV) 适应症和规范的操作程序。对提高临床疗效、提高NPPV依从性、减少并发症、不良反应具有重要影响, 实际工作中, 得出以下体会: (1) 上机前, 对患者进行培训工作。 (2) 上机的4h内, 有专人负责观察、监护, 调整吸气相压力和呼气相压力, 从低水平开始, 30min逐渐增加到合适的通气参数。 (3) 观察病人的治疗反应, 准确、及时判断改无创通气为有创通气。

摘要：目的 无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性加重合并呼吸衰竭的临床效果。方法 选择2005年1月至2009年5月我院呼吸内64例COPD患者在常规综合治疗的同时, 选用BiPAP呼吸机行无创正压通气。在机械通气前, 机械通气后1h、机械通气后4h、机械通气后24h, 和通气结束时作血气分析, 并观察临床转归。结果 与治疗前相比, 无创正压通气后1、4、24h和治疗结束时, PH值改善 (P<0.05) , PaO2上升、PaCO2下降 (P<0.01) 30例患者好转出院, 2例患者因病情加重, 改用有创通气后死亡, 抢救成功率93.8%。结论 NPPV是治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭的一种有效方法 , 早期应用可能阻止病情进一步发展, 缩短病程。

关键词：正压呼吸,慢性阻塞性,合并呼吸衰竭

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