慢性心力衰竭并发急性肾衰的临床特点与治疗

2023-02-22

慢性心力衰竭 (心衰) 是很常见且严重威胁人群健康的疾病, 同时在现代社会的压力下, 我国急性肾衰的发病率和死亡率呈明显上升趋势, 而心衰合并急性肾衰又给治疗心衰增加了很多困难。本文总结分析2001年2月至2009年1月我院慢性心衰并发急性肾衰12例的临床资料, 并报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

12例患者均为我院住院透析患者, 其中男性7例, 女性5例。年龄最小15岁, 最大72岁, 平均年龄36.5岁。原发病:原发性心脏病3例, 肺心病2例, 冠心病6例, 风湿1例。患者表现为水肿出现或加重、阵发性咳嗽、胸闷、大汗淋漓、端坐呼吸、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰、心动过速等。

1.2 典型病例

宋某, 男, 81岁。以“心慌、呼吸困难伴心动过速4年, 加重3d”为主入院。诊断为慢性心衰并发急性肾衰, 同时伴随有肺部感染, 心电图诊断为心功能IV级>入院实验室检测发现尿素氮为16.98mmol/L, 血肌酐为325.75μmmol/L, 血钾为7.95mmol/L, 复查CT有室速、Ⅲ°房室传导阻滞, 患者入院后给予吸氧、扩血管、利尿、强心剂、头孢他啶与左氧氟沙星抗感染治疗, 同时运用其他方法积极改善肾血流量, 补充血容量, 保护肾功等治疗。经过20d的治疗与康复, 患者症状消失, 肾功、心功逐渐恢复正常而痊愈出院。

2 治疗与转归

取坐位, 双腿下垂, 吸氧, 12例患者均立即进行常规血透, 1次/d, 连续2~3d。合并高血压者与冠心病予心痛定10~20mg与卡托普利25~50mg含服治疗, 严重者静脉滴入长效硝酸甘油、硝普纳刺激治疗等。经过上述治疗后, 死亡2例, 其余患者都痊愈出院, 治疗有效率为83.3%。

3 讨论

慢性心力衰竭是指慢性原发性心肌病变和心室因长期压力或容量负荷过重, 使心肌收缩力减弱, 不能维持心排血量。分为左侧、右侧心力衰竭和全心衰竭。常见病因是风湿性心脏病、高血压、缺血性心脏病、心肌炎、主动脉瓣狭窄或关闭不全、室间隔缺损、肺原性心脏病、肺动脉瓣狭窄等。任何年龄可发生, 一般可控制症状, 常有反复发作, 有部分病人可获痊愈。急性肾衰 (ARF) 可分为肾前性、肾后性和肾性。肾前性和肾后性病因如果诊治得早, 是有可能逆转的。某些引致急性肾小球血管性和小管间质性肾病的肾性病因, 如恶性高血压、肾小球肾炎、血管炎、细菌感染、药物反应及代谢疾患 (如高钙血症、高尿酸血症) 也是可以治疗的[1]。越来越多的证据表明, 肾功能损害已经成为慢性心力衰竭并发急性肾衰患者发病和死亡的一种独立的危险因子[2]。

慢性心力衰竭并发急性肾衰的潜在危险因素为血液透析不充分、高血压控制不良、贫血、代谢性酸中毒和高钾血症、感染、钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺分泌亢进、动脉钙化、容量负荷过多等因素。去除这些因素可以预防和治疗慢性肾衰竭患者发生急性左心衰[3]。其中高血压是慢性心力衰竭并发急性肾衰患者导致左心衰的重要因素。严重高血压可增加左心衰后负荷, 血压控制不理想, 易造成左心衰反复发生。对容量依赖性高血压, 可通过透析至干体重, 有效地控制血压, 对肾素依赖性高血压, 可行ACEI、ARB治疗。

血液透析是目前治疗急性左心衰最有效的措施之一, 为防止透析患者于透析过程中发生急性左心衰, 必须严格控制摄入量及充分透析这一个重要环节[4]。积极纠正贫血、高血压及防止其他诱发因素。透析患者发生急性左心衰在治疗上有其特殊性, 不可按一般临床常规治疗:病因治疗: (1) 休息。 (2) 控制钠盐摄入:减少钠盐的摄入, 可减少体内水潴留, 减轻心脏的前负荷, 是治疗心力衰竭的重要措施。 (3) 利尿剂的应用。常用利尿剂: (1) 噻嗪类:双氢克尿塞、氯噻酮等。 (2) 袢利尿剂:速尿、利尿酸钠、丁苯氧酸。 (3) 保钾利尿剂:安替舒通, 氨苯喋啶。 (4) 碳酸酐酶抑制剂:醋氮酰胺。 (4) 血管扩张剂的应用:血管扩张剂治疗心力衰竭的基本原理是通过减轻前或 (和) 后负荷来改善心脏功能。可为分: (1) 静脉扩张剂:如硝酸甘油和硝酸盐类等; (2) 小动脉扩张剂:如肼苯哒嗪、敏乐啶等; (3) 小动脉和静脉扩张剂:如硝普钠、酚妥拉明、哌唑嗪、巯甲丙脯酸等。静脉扩张剂可减轻后负荷。积极控制原发病是抢救成功的关键, 控制心衰有助于改善肾血流量和肾功能。可用扩张血管药物如硝酸甘油、酚妥拉明、多巴胺, 注意根据心脏负荷以及有无机械梗阻情况合理应用, 注意禁忌。此外还可用生脉、丹参注射液补气强心、改善微循环。应用渗透性利尿剂:在排出量血容量不足因素后可试用速尿4mg/ (kg·次) 计算, 静注, 可加速利尿, 冲刷管型, 减轻肾小管阻塞。少尿期时, 多伴有浮肿, 要根据血钠的测定分别采用低盐、无盐或低钠的饮食。高血钾时, 要减少饮食中的含钾量, 避免含钾的食物, 以免外源性钾增多而加重高钾血症。含钾高的食物可以通过冷冻, 加水浸泡或弃去汤汁以减少钾的含量。如在短期内可以好转者, 应给予低蛋白饮食。胃肠道反应剧烈者, 短期内可给予静脉补液, 要以葡萄糖为主。多尿期时, 尿量增多, 血尿素氮下降, 食欲日渐好转, 适当增加营养可以加速机体修复。多尿期时应注意补充水和电解质, 每日饮水1000m L左右, 静脉补液时, 再加上前1d的尿量计算。要注意给予维生素制剂。恢复期时, 血肌酐和血尿素氮逐渐下降, 而膳食中的蛋白质可以逐步提高, 必要时可给予氨基酸注射液。氨基酸注射液中含有异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、缬氨酸、精氨酸、组氨酸等, 值得注意的是支链氨基酸应占必需氨基酸的40%~50%, 只有这样才有利于肌肉蛋白的合成。

同时慢性心力衰竭并发急性肾衰后病情长, 对患者影响大, 为此很多患者都伴有焦虑、抑郁的情绪, 那么应加强护理。医护人员就需要多和家属与患者沟通, 取得他们的支持, 反复向患者讲明疾病发展过程及预后知识, 从而提高患者坚持治疗战胜疾病的信心, 调动患者主动配合治疗的积极性, 发挥其主观能动性和自觉性, 从而达到平稳治疗的目标。给予高热量饮食, 限制蛋白摄入量。不能进食的患者可静脉给予高营养或者鼻饲。液体入量以“量出为入”的原则。每日液体量相当于前1d的不显性失水量。本文研究结果显示, 经过综合治疗后, 12例患者死亡2例, 其余患者都痊愈出院, 治疗有效率为83.3%。

摘要：目的探讨慢性心衰并发急性肾衰的临床特征以及治疗。方法总结并分析2001年2月至2009年1月我院慢性心衰并发急性肾衰12例的临床病例资料。结果 12例患者主要表现为水肿出现或加重, 经过综合治疗后, 死亡2例, 其余患者都痊愈出院, 治疗有效率为83.3%。结论慢性心衰合并慢性肾衰的患者常表现为水肿出现或加重、阵发性咳嗽病情, 临床医生应予重视, 积极采用多种治疗方法, 严格护理, 积极控制并发症。

关键词：慢性心衰,急性肾衰,治疗,临床特点