一例孕晚期双胎胎死宫内的原因分析与护理

2022-09-12

随着围产医学的发展, 死产及新生儿7d内死亡率逐步减少, 而胎死宫内在围产儿死亡中的比例相对增加, 死胎在宫内滞留时间越长, 对孕产妇危害越大, 因此对胎死宫内及时诊断, 查明原因, 采取防治措施, 选择适当的引产方法, 对提高围产医学质量有重要意义。我院产科于2009年10月13日收治一例高危妊娠孕妇, 诊断:“孕2产0孕32+6周LOA、RSA、双胎、先兆临产”, 在住院保胎过程中无产程发动, 4h内出现双胎同时胎死宫内, 给予乳酸依沙吖啶100mg羊膜腔注射引产, 顺利经阴道分娩两男性死胎, 产后给予精心治疗和护理, 康复出院, 现将病例报道如下。

1 病例介绍

孕妇, 26岁, 于2009年10月13日“因孕2产0孕32+6周LOA、RSA、双胎、先兆临产”入住我院产科, 生命体征平稳, 孕足月腹型, 双下肢水肿 (+++) , 自诉末次月经2009年2月25日, 入院前一个月出现全身浮肿, 以腹部皮肤为重, 未给予特殊处置, 现自觉阴道似流水6h, 未见红, 无腹痛, 由于1年前怀孕5个月时出现胎死宫内在我院行引产术, 此次妊娠十分珍贵, 要求住院保胎治疗。产科检查:宫高40cm, 腹围121cm, 胎位LOA、RSA、胎心分别为132次/min、147次/min, 胎心监护评分9、10分, 胎膜未破, 宫颈容受75%, 宫口开大2cm, S=-3, 无宫缩, 分泌物淡黄色量多。阴道检查:腹壁推动先露部无羊水流出, 胎膜完整。胎儿彩超:晚期妊娠, 双活胎 (头位与臀位) , 双顶径8.3cm, 8.4cm, 股骨长5.8cm, 6.0cm, 胎盘成熟Ⅱ～Ⅲ度, 子宫颈形态失常扩张并充满羊水。入院后给予保胎对症治疗, 每4小时监测胎心1次, 于10月22日18时孕妇仍自觉胎动, 20时护士监测胎心发现双胎胎心均消失, 急行彩超检查示:晚期妊娠, 双胎胎死宫内。10月23日行乳酸依沙吖啶100mg羊膜腔注入引产, 10月24日经阴道分娩两男性死胎, 产后抗炎对症治疗, 子宫复旧良, 阴道血性恶露少量无味, 口服维生素B6回乳, 10月27日复查子宫附件彩超示:产后子宫, 宫腔内未见异常回声, 临床治愈, 办理出院。

2 胎死宫内原因分析

妊娠晚期突发胎死宫内是较难处理的问题, 也是医患纠纷的焦点问题。虽经过临床过程的仔细观察, 对死婴的仔细体检包括尸检在内的必要的实验室检查, 仍有9%～30%的死胎无确切原因[1～2]。本例病人胎死宫内发生比较突然和意外, 4h内双胎胎心均消失, 临床罕有报道。生后检查一男死胎 (大) 身长45cm, 体重2700g, 脐带较粗直径约2.5～3cm, 脐带长约50cm, 毛皮略稀疏, 皮肤紫红多处脱皮, 指甲未过指端, 羊水绿并混有胎粪约1000mL;另一男死胎 (小) 身长40cm, 体重2000g, 脐带较细直径约0.8～1cm, 脐带长约35cm, 毛皮稀疏, 皮肤紫红多处脱皮, 指甲未过指端, 羊水略浑浊量约400mL;胎盘为一个, 大小约32cm×32cm×2.5cm, 重量1260g, 无老化, 胎盘之间有两条大的明显的动-静脉吻合支, 双羊膜囊单绒毛膜, 单卵双胎, 2个胎儿体重之差>25%, 供血儿脐带细短, 羊水少, 体重轻, 营养不良;受血儿脐带粗大, 羊水多, 体重重, 符合双胎输血综合症。

3 护理

3.1 心理护理

给予恰当的心理干预, 稳定产妇情绪。安置于单人病室, 避免正常待产妇及母婴同室新生儿对患者的刺激, 因妊娠晚期双胎胎死宫内极易引起患者严重的心理应激反应, 责任护士要给予孕妇深切的关怀和体贴, 提供良好的精神支持, 鼓励患者通过倾诉痛苦, 排解心中郁闷, 防止产后抑郁发生。

3.2 加强生活护理

胎死宫内导致孕妇情绪低落、悲伤, 无进食要求, 护士长和责任护士耐心说服解释, 强调饮食对身体的重要性。给予静脉补充能量, 10%葡萄糖溶液500mL中加入三磷酸腺苷40mg, 辅酶A100u, 维生素C2.5g, 续加复方氨基酸注射液250mL, 氯化钠溶液500mL, 每日1次静点。因病人紧张焦虑, 难以入睡, 遵医嘱给予地西泮5 mg睡前口服, 以调整孕妇情绪和睡眠, 保存体力。

3.3 产程的观察与护理

(1) 产妇临产后由一名护士陪伴整个产程, 给予产妇心理、生活护理, 开放静脉通道, 密切观察宫缩及产程进展情况。

(2) 做好家属思想工作。允许一名家属更换鞋子, 穿戴隔离衣、帽子、口罩, 进产房陪伴, 给予产妇精神上的安慰和鼓励。

(3) 选择高年资、助产技术水平较高的助产士, 助产过程中注意保护会阴, 避免产道的损伤。

(4) 死胎娩出后做好胎儿及附属物的外观检查, 并详细登记, 对产妇做好心理安抚。死胎由家属辨认并征求其处理方法, 本例病人家属同意后签字送病理实验室尸检, 以查找原因。

(5) 第四产程保留静脉通道, 按压子宫底, 1次/10min, 严密观察宫缩及阴道流血情况, 预防产后出血发生。

3.4 出院指导与随访

出院时留下产妇联系电话, 并将科室咨询电话及专家门诊时间告诉产妇及家属, 方便其随时就诊。通知产妇产后42d来产科门诊作产后检查, 了解生殖器官恢复情况, 指导再次妊娠的注意事项。

4 讨论

(1) 孕晚期胎死宫内前常有胎儿缺氧表现, 监测胎儿宫内有无缺氧是预防胎死宫内的关键所在。应结合胎动计数, 24h尿E3测定、B超生物物理评分、超声多普勒脐血流S/D值、胎心监护等判断胎儿宫内安危, 给予恰当及时的产科干预, 有效降低胎儿宫内死亡率。

(2) 妊娠晚期胎儿已具备体外生存的能力, 当合并严重妊娠并发症和合并症时, 适时终止妊娠是降低胎儿宫内死亡率的重要措施。双胎输血综合症是双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的严重并发症, 通过胎盘间的动-静脉吻合支, 血液从动脉向静脉单向分流, 使一个胎儿成为供血儿, 另一个胎儿成为受血儿, 造成供血儿贫血, 血容量减少, 致使生长受限, 肾灌注不足, 羊水过少甚至因营养不良而死亡;受血儿血容量增多, 动脉压增高, 各器官体积增大, 胎儿体重增加, 可发生充血性心力衰竭、胎儿水肿、羊水过多。

5 结语

双胎输血综合症由Her-litz1941年首先发现并提出, 在双胎里的发病率在10%～20%, 如果不能及时诊断和治疗, 很容易造成胎儿死亡的后果。按其发病机制和临床表现又分急性和慢性, 前者常发生在临产后或分娩过程中, 后者则出现在妊娠中期。产前诊断主要依靠B超, 本例病人产前B超未能帮助诊断出单卵双胎及可能存在双胎输血综合症。医护人员缺乏防范意识, 宫内情况监护不足, 没有及时终止妊娠, 导致双胎同时胎死宫内。情况发生后能够从多个环节着手, 加强治疗和护理, 无产后并发症发生, 产妇随访情况良好。

摘要：笔者对2009年1例孕晚期住院期间发生双胎同时胎死宫内病例进行回顾性分析、讨论, 并阐述了护理体会, 指出医护人员对双胎妊娠应加强防范意识, 严密监护宫内情况, 适时终止妊娠, 防止胎死宫内的发生。

关键词：孕晚期,双胎,胎死宫内,原因分析,护理