就医管理制度

就医管理制度（精选8篇）

篇1：就医管理制度

xx医院医疗保险违规管理制度(草案)

为进一步加强我院基本医疗保险工作管理，杜绝骗取医疗保险基金，维护医院正当利益，保障城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，根据《社会保险法》《xxx城镇职工、城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《xxx生育保险定点医院服务协议》，制定本办法。

基本原则：严格贯彻执行医疗保险法律、法规和协议内容，强化参保人员持卡就医的责任意识，建立完善参保人员诚信记录制度。

有关要求：各级医务人员认真负责，认真核查医保患者的社保卡或身份证，发现人证不符或是冒名顶替等行为的,应当及时报告医保部门,并拒绝将发生的医疗费用纳入医保基金支付。

处理方式：发生以下行为的相关责任人和连带责任人视情节轻重予以处理：

1、对违反规定的医务人员，进行诫勉谈话，2、全额退赔医保报付资金，并扣除1-3个月绩效工资，3、全院通报批评，并在科内做出书面深刻检查。

一、门诊管理

1.疾病诊断与所开具药品不相符, “特、慢病”用药超出限制范围。

2.涂改伪造门诊病历，检查项目及结果在门诊病历内无记录或与记录不相符。

二、住院管理

1.主管医生及管床护士明知住院人员系冒名顶替的，对冒名顶替患者不制止不举报，并为冒名者提供方便套取医疗保险基金。

2.未严格执行分级诊疗相关规定，随意为患者办理转诊转院手续。

3.各级医疗保险经办机构对我院发出的通报批评或指出存在的问题不积极自查找存在问题的根源，而是以种种理由不整改或整改效果不明显。

4.相关医务人员涂改形成的住院病历资料并以本院名义为医疗经办机构出具伪证的。

5.主管医生利用工作之便为非参保患者搭车开药，将搭车开药的费用加入参保患者的住院医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品。

6.主管医生不按基本医疗住院用药限量规定，为参保患者开具“人情方”“大处方”。

7.为参保人员办理分解住院手续、挂床住院（入院指征不明确或住院期间进行体检式检查未进行实质性治疗的）。

8.将下列不属于医保支付范围的医疗费用纳入基本医疗保险支付范围。

①.应当从工伤保险基金中支付的； ②.应当由第三人负担的； ③.应当由公共卫生负担的； ④.打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、违法犯罪、自残或者自杀（精神病人除外）、交通事故、医疗事故等其他不予报销的情形。

9.收费项目与病历记录不相符,各项检查报告单缺失,检查治疗与病情不相符,高额医用材料使用在病历中无相关记录（内置材料应粘贴标签）

xxx人民医院医保处

2018年3月5日

篇2：就医管理制度

广东异地就医直接结算制度

人社部近日印发《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》，对加快推动城乡基本医保整合、健全医保支付机制、异地就医直接结算、探索建立长期护理保险制度等提出具体要求。记者昨日了解到，广州市已成为长期护理保险的试点城市，力争今年底启动试点并发放待遇。

长期护理费用支付水平控制在70%左右

人社部的《通知》对10大重点领域和关键环节都有具体要求，这10大领域包括：加快推动城乡基本医保整合、健全医保支付机制、健全医保筹资和待遇调整机制、确保完成基本医保全国联网和异地就医直接结算、探索建立长期护理保险制度、扎实推进医疗、医保、医药“三医联动”改革等。

其中针对探索长期护理保险，要求探索长期护理险的保障范围、参保缴费、待遇支付等政策体系，护理需求认定和等级评定等标准体系和管理办法，长期护理保险管理服务规范和运行机制等。各试点地区要制定具体实施办法，力争10月底前将试点方案报省厅批准，并报部里备案，确保年内启动实施。

广州市是国家15个试点城市之一。根据早前人社部发布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，在试点阶段原则上主要覆盖职工医保参保人群，试点地区可合理确定范围并逐步扩大范围。长期护理保险基金按比例支付护理服务机构和护理人员为参保人提供的符合规定的护理服务所发生的费用。根据护理等级、服务提供方式等制定差别化的待遇保障政策，对符合规定的长期护理费用，基金支付水平总体上控制在70%左右。试点阶段可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金。

广州市医保部门有关负责人昨日对记者表示，目前正在制定长期护理险有关政策，确保年底启动试点并顺利发放待遇。

广州在全省联网的定点医院达104家

《通知》要求实现国家异地就医联网结算系统与省级异地就医联网结算系统对接，确保明年开始基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，年底，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。

目前广东省也正在推进异地就医住院费用直接结算，省内异地就医的直接结算已经联网。按计划，今年年底全省联网结算的医疗机构逐步扩大到200家左右，届时所有地市的主要医院将实现联网结算，逐步实现全省所有县区的主要医疗机构都纳入联网结算。预计年底约200家医疗机构上线后，每年通过平台结算的人数将达60万人次左右。广东省还与新疆、广西、重庆等省区市签订协议，开展跨省异地就医对接工作。

据广州市医保局统计，目前广州在全省联网的定点医院已达104家，可基本满足省内异地就医参保人的需要。其中，广州市已有47家定点医院成为省异地就医直接结算定点医院。1年时间约有22.38万人次省内异地就医参保人办理了异地就医直接报销，其中19.04万人次是在广州市就医结算的。

广州年底前完成100个病种的付费标准测算

人社部的《通知》还要求，努力实现年底前所有省(区、市)出台整合方案，20开始建立统一的城乡居民医保制度。要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费，探索符合中医药服务特点的支付方式。今年综合医改试点省和所有公立医院综合改革试点城市都要实施按病种付费改革，覆盖病种不少于100个。

针对医疗机构与医保基金结算的医保支付方式改革，广东省也在今年7月发文，要求全面开展基本医疗保险付费总额控制，门诊统筹实行按人头付费，住院和门诊特定病种保障推行按病种付费、按服务单元付费等复合式付费方式。有条件的地区可探索按疾病诊断相关组(DRGs)付费。

记者了解到，所谓DRGs付费就是按疾病诊断相关组付费，根据病人的年龄、性别、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等多个因素，把病人分成多个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。

广州市医保部门有关负责人表示，目前正在推进按病种、按床位付费等复合式付费方式，目前正在对按病种付费的标准进行测算，力争年底前完成100个病种的付费标准。

1.什么是省内异地就医直接结算?

2.河北医保异地就医直接结算经办规程

3.云南异地就医联网直接结算怎么办理?

4.年基本实现异地就医医保直接结算

5.大连实现省内异地就医直接结算最新消息

6.医保“漫游”最新消息： 20异地就医将直接结算

7.广东医保异地就医即时结算怎么办理？

8.2015年异地医保直接结算方案的通知

9.2015异地医保直接结算最新消息

篇3：就医管理制度

关键词：门诊管理,信息技术,自助服务模式,医院信息化

医院信息化是优化医院运作必要的技术支撑环境和基础设施建设, 已成为未来医院发展的必然趋势[1], 门诊自助就医服务系统更是现代科学管理和信息技术密切结合的创新成果[2]。2009年和2011年我院投入7000余万元相继建成并运行了基于储值就医卡的门急诊一卡通系统和基于二代身份证的储值就医卡自助办理及充值系统, 展开了预约、办卡、充值、挂号、导诊、缴费、取单、查询、评价等多个环节的自助服务。自助就医服务系统运行2年来, 已成为医院门诊重要的服务渠道之一, 实现了医院年门诊量的逐年增长, 服务窗口与人员“零”增加, 一卡通就诊服务流程顺畅, 自助设施利用率明显提高, 患者对门诊服务的满意率得到提升。

1 系统组成及功能

1.1 自助预约挂号

预约挂号是有效控制与合理疏导门诊病人流量, 改善医院就诊环境, 提高服务质量和社会效益的有力手段[3]。为了方便不同患者需求, 医院同时实行了114电话预约、网络登录预约和现场自助预约等3种预约挂号方式。使用电话114或登录网络预约挂号多为初诊预约, 一般预约3d内就诊的时间、科别与号别;现场预约多为复诊预约, 3d内复诊不需再次挂号, 直接预约复诊, 超过3d一般可预约2 w内就诊的时间、科别与号别。预约系统每日晨分类汇总已预约号量, 实时更新剩余现场挂号量。

1.2 自助办卡充值

就医卡是数字化门诊就医流程中, 患者个人信息的记载介质和各项自助程序的流通“钥匙”。基于二代身份证的储值就医卡自助办理及充值系统通过读取患者二代身份证中的个人信息 (姓名、性别、年龄等) , 准确生成患者主索引, 迅速完成患者就医卡的办理。系统还以人机对话方式提示患者设置就医卡识别码, 一般建议使用患者手机号码, 既为本人熟记, 又便于工作人员与之联系, 方便卡遗失时办理挂失。办卡完毕, 系统根据医院人均门诊费用, 提示患者以现金或刷卡方式进行预充值。

1.3 自助智能导诊

自助智能导诊系统提供智能导诊、电子地图、健康宣教、就医指南、疾病预防等信息。进入智能导诊, 患者点选有自觉症状的患病部位, 系统可智能推荐就诊科室、专家, 并显示当前号源情况;进入电子地图, 患者可自助查询就诊路线指引;系统根据患者刷卡的医保、新农合、军人等不同身份与费别, 自动提供相应的就医指南与流程;在健康宣教、疾病预防等版块中, 患者可以了解与学习感兴趣的健康知识。

1.4 自助取单取药

按照系统预设时间, 患者可在自助取单机上刷卡自助打印相应检查结果, 系统24 h开放, 患者取单不再受时间限制。患者不便来院取单时, 也可通过检验报告短信预约系统定制报告发送至手机。门诊诊治方案确定后, 患者在取药确认机上刷卡对已生成的处方进行费用确认, 药房开始后台摆药, 患者静候电子排队叫号系统呼叫至相应窗口取药。

1.5 自助查询评价

自助查询系统提供各专家、专科出诊安排;医院药品、治疗、服务价格;患者门诊费用清单、充值明细等信息, 患者可选择时间段查询与打印个人消费明细。系统兼具医疗服务评价功能, 患者刷卡后即可对本次就医服务科室、个人的服务态度、技术水平等方面进行评价, 也可对医院的服务价格、流程设置、物业管理等方面进行测评。

2 系统运行与管理

2.1 科学布局, 规范管理

一卡通就诊服务流程是患者到数字化门诊就医时所面临的首要问题。医院采用了在门诊大厅设置集中自助区的办法, 集中展示与宣传门诊自助就医服务系统所有功能, 积极引导患者熟悉与使用数字化就医流程。门诊同时实行分层挂号、人工与自助挂号相结合的模式, 在所有诊区均定位配备有预约、办卡、充值、挂号一体机。其他机种按照楼层进行标准配置, 定位放置于同一部位。自助系统每天定时开闭电源、楼层物业人员刷取密码卡开机、院信息科指定专人服务现场巡查运行情况, 确保自助机处于良好运行状态。

2.2 醒目标识, 温馨提示

各楼层自助机放置区域均进行了地面文字与色彩标识, 方便引导患者;所有自助机顶部液晶屏持续滚动播放醒目标识 (机器名称、使用流程等) , 机身配有图文说明, 患者在使用过程中进入不同界面就能听到相应的语音操作提示。为方便患者还制作了系统服务常见问题与解答的温馨提示张贴在自助机醒目位置, 供患者在候诊、候检时了解。各项自助服务完成后, 系统会打印提示小票给患者留存, 如挂号票上除姓名、ID、科别号别外, 还有“就诊部位、有效时间”等信息;充值凭证上告知充值后就诊卡当前余额;取单票上同时告知患者检验报告出具的时间等。

2.3 全员培训, 宣传引导

自助服务系统的运行贯穿门诊就医全程。自助服务的顺畅运行, 涉及到多个科室, 并来自医护人员的积极配合与主动指导。医院机关与信息部门针对医生、护士、药技人员、收费员、导医、物业人员等不同层次人群对系统的需求, 进行了辅导授课, 编制了手册, 并组织了相应的培训, 通过流程演示、现场体验等多种方式加以强化, 确保人人熟练运用。每日上、下午开诊前30 min, 门诊大厅LED屏、各诊区液晶电视上滚动播放自助服务系统使用视频;并在医院网站中开辟自助服务专栏, 在门诊病历、诊疗指南中增加自助服务使用指南;在集中自助区、门急诊检验科及药房等关键部位, 同时安排导医人员与窗口人员配合, 引导并协助患者使用自助服务系统, 现场协助答疑解惑。

3 效果

3.1 优化了门诊就诊流程

门诊自助就医系统已运行2年, 在缓解窗口排队压力、延长服务时间、改善服务质量等方面发挥了重要作用。各项自助服务使用占比明显上升, 患者预约挂号分别达到预设放号的90%以上 (普通挂号) 和100% (专家号) ;日均自助挂号占全部挂号量的30%~40%, 门诊退号率由1.5%下降为0.3%, 目前开放无人值守自助挂号诊区5个。医院日均办卡量约1400张, 日均卡充值量2200余人次[4];卡充值率从2009年12月的20.9%上升至2011年12月的90.7%。门诊取单与取药全部实现了自助式后台化, 检验科、药房等窗口杜绝了排队现象, 医疗秩序井然。

3.2 规范了门诊医疗服务

实施数字化门诊以来, 年门诊量由实施前2008年的82.94万人次增长到2011年的141.17万人次 (170.21%) , 同时自助服务系统的运行使得医院并未增加挂号、收费等服务窗口, 也没有增加服务人员, 有效控制了医院的人力与管理成本[5]。自助查询系统中提供的出诊查询、价格公示、费用清单等透明服务得到患者的一致好评;自助评价系统更新了医院服务质量的评价方式, 变发放问卷的被动评价为即时点击的主动参与, 及时获取患者就诊意见, 规范了医务人员的行为。

4 体会

4.1 创新设计是自助服务系统普及利用的核心

自助服务系统通过无时限的流程前伸与简约化的对话操作, 形成了对传统就诊流程的优势互补、功能互补与服务互补, 为患者提供了人性化、一站式、立体化的就医环境。我院自助挂号平台与集中自助区系统, 信息全面详实, 服务模块丰富, 功能配置灵活, 实行专科排列, 便于患者多页浏览、点选;对无关信息进行了屏蔽, 指向性明确, 突出了专科内容, 缩短了操作时间。自助取药施行后台摆药, 患者在自助机上确认处方后药房再摆药, 既考虑到患者取药意愿又避免了药房成药积压、工作人员无效劳动等现象, 更加合理地提供有针对性的服务。实践证明自助取单、取药服务得到患者的高度认可, 满意度由实施前的89.72%、90.24%上升到96.9%、97.42%, 自助服务系统提高了门诊服务能力, 满足了不断增长的门诊量, 是适应新医改模式下患者不同需求的有效手段[6]。

4.2 精细管理是自助服务平台顺畅运行的保障

探索自助服务平台的精细化管理, 有效提升自助服务管理效率, 是医院进一步推进信息化就医服务的重要课题。经过几年的实践, 摸索出了适合我院发展需要的自助服务平台管理模式。目前, 基于我院自助服务系统设备所处环境的特殊性和布放地点的广泛性, 由信息科和门诊部进行统筹管理, 以业务需求管理为主。信息科负责软件开发及硬件维护、故障处理、环境安全等方面, 确保出现设备问题值班员即时到位, 分析与排除故障并进行登记;门诊部负责自助设备开关机管理、协调使用、健全标识提示、感染控制处理、宣传引导及意见收集反馈等, 实行分区域指定专人管理, 确保了服务现场出现问题第一时间反馈, 专人及时疏导, 始终保持畅通。同时结合运行实际, 形成了机关牵头、科室协作的匹配工作链条, 建立了职责清晰、分工明确、管理规范与质量监控的共管体系。

4.3 医患参与是自助服务质量持续改进的途径

自助服务系统使门诊服务以更先进、更便捷、更贴近患者的形式进行, 不仅提升了医院的服务品质, 同时对提高医院的整体形象也起到很好的社会效应[7]。在推行自助服务的实践中不难发现, 自助服务平台的应用易受到就医专业性、患者传统就诊理念等因素影响, 使用信息化系统的人往往决定了信息系统使用的效果和水平[8], 患者不习惯持卡就诊或预交费用就诊等都可能影响系统的使用效果[9,10]。因此, 自助服务平台的使用不仅仅是患者的事, 而处于自助服务环节中的每一名工作人员都应是自助服务平台的咨询员、演示员和宣教员。我院将自助服务管理纳入门诊服务质量控制体系中, 通过积极营造宣传氛围和工作人员积极引导, 大大增加了患者参与诊疗的自主性;同时不定期收集医生护士反馈、患者就诊体验等, 有针对性地完善系统, 进而提高自助服务系统对疾病的连续管理水平。

5 展望

自助服务系统操作简便、流程顺畅, 患者参与性强, 有着较大的发展空间。目前医院门诊自助服务系统的运用中, 笔者感到自助服务要真正实现“以患者为中心, 创建现代化就诊模式”, 还需要在以下几个方面有所加强。一是智能化的专业导诊。自助服务不应仅仅是一种服务方式, 而应挖潜门诊就医服务内涵, 为患者就医提供更为丰富、直观、准确的医疗信息指导和更加便捷、高效、优质的医疗服务, 切实满足患者实际需要;二是人性化的对接服务。规范114电话客服、网络在线客服、门诊导医、窗口人员等群体服务流程, 主动引导分时段就诊, 使患者充分享受与利用医疗资源;三是健全信息反馈处理机制。进一步构建与完善自助服务的短信平台, 实现预约确认、复诊提醒、变动告知、出院随访等多方位多节点的延伸服务, 确保自助服务全程顺畅、细化自助服务管理。

参考文献

[1]杨西平, 张惠芳, 朱斌.医院信息科在医院信息化建设中的作用及要处理好的几个关系[J].医学信息, 2009, 22 (4) :476-477.

[2]应黎明.自助挂号系统在综合性医院的应用实践与体会[J].中国医院, 2010, 14 (3) :65-66.

[3]刘良斌.自助服务系统在医院的应用[J].广东科技, 2010, (11) :67-68.

[4]肖飞, 郭雪清, 黄正东, 等.基于二代身份证储值就医卡自助办理及充值系统的设计实现[J].华南国防医学杂志, 2012, 26 (1) :66-68.

[5]黄正东, 郭雪清, 肖飞, 等.门急诊自助服务模式构建的实践研究[J].中国医院管理, 2011, 31 (11) :45-46.

[6]杨博, 李丽萍, 李扬.数字化门诊在优化就医流程中的作用[J].中国误诊学杂志, 2011, 11 (26C) :6465-6466.

[7]王道雄.浅析数字化医院的现状及发展[J].医学理论与实践, 2011, 24 (1) :1-2.

[8]王雪峰.数字化医院门诊病人就诊流程的优化[J].中国医院管理, 2007, 27 (4) :50-51.

[9]马锡坤于京杰, 吴艳君, 等.基于“一卡通”的自助医疗服务系统[J].中国医疗设备, 2012, 27 (5) :65-66.

篇4：化解异地就医管理难题对策研究

一、广西异地就医基本情况分析

（一）异地就医人员分布与特性

截至2013年底，广西城镇职工基本医疗保险参保人数为462.53万人。异地就医备案登记人数8.82万人，占参保人数的1.89%；其中，异地安置退休人员1.84万人，占退休参保人数的1.34%。异地就医人员中退休人员与在职人员占比为6∶4。广西异地就医人群分布于全国20多个省级行政区域，点多、面广，但相对集中。在自治区外主要分布于广东（以广州和深圳市较为集中）、北京、上海、湖南、江苏等省市；在自治区内以南宁、柳州、桂林和梧州市居多。

异地就医主要分四种情形：一是异地安置及养老型。退休后跟随子女居住，或参加广西支边建设，退休后回原籍居住的退休职工。在广西区内选择南宁、柳州、桂林异地居住的退休人员占多数；在广西区外选择广东、上海、北京异地居住的退休人员占多数。这部分人员对参保地与就医地两地医保政策容易进行比较，但对医疗服务的选择没有特殊要求，以服从养老为前提，对解决垫付和跑腿的要求强烈。二是异地工作型。近几年随着城镇化加速，流动人口增加，这部分异地就医人员也将随之增加。广西目前有600多万流动人口，受限于目前医疗保险统筹层次不高及属地化管理的现状，衍生出异地就医的难题。三是因工作需要临时出差，或短期探亲、旅游等突发疾病异地就医型。四是因参保地医疗条件所限需转诊就医型。这部分人员，一般对医疗服务的要求较高，通常首选北京、上海、广州等医疗资源集中的特大城市，由于个人花费较大，对报销的要求较高。

（二）异地就医医疗费用分析

2013年广西异地就医医疗费用9.07亿元，占当期职工医保总费用支出的9.14%，异地就医30.04万人次。据统计，近年来，异地就医医疗费用逐年上涨，从发生费用的结构分析，异地就医退休人员医疗费用高于在职人员；从就医类型分析，住院费用是异地就医医疗费用支出的大项，且就医人均门诊、人均住院及人均门诊慢性病费用均高于城镇职工医保总体的人均数值。

表1 2013年广西异地就医分类情况

[按人员

类别分＼&总计（万人）＼&6.15＼&100%＼&在职＼&2.47＼&40.16%＼&退休 ＼&3.68＼&59.84%＼&按就医

类别分＼&总计（万人次）＼&30.04＼&100.00%＼&普通门急诊＼&11.22＼&37.35%＼&门诊大病＼&11.53＼&38.38%＼&住院＼&7.29＼&24.27%＼&按异地

类型分＼&总计（万人）＼&5.19＼&100%＼&异地安置退休人员 ＼&1.84＼&35.45%＼&异地工作＼&0.65＼&12.52%＼&异地转诊＼&1.73＼&33.33%＼&异地急诊＼&0.97＼&18.69%＼&]

表2 2013年异地就医医疗费用分布情况（单位：亿元）

[＼&费用

合计＼&门诊＼&门诊

大病＼&＼&住院＼&＼&统筹＼&统筹＼&支付＼&支付比例＼&支付＼&支付比例＼&全区合计＼&9.07＼&0.15＼&0.3 ＼&0.22 ＼&73.33%＼&8.62 ＼&5.66 ＼&65.66%＼&在职＼&3.53＼&0.04 ＼&0.1 ＼&0.07 ＼&70%＼&3.40 ＼&2.15 ＼&63.24%＼&退休＼&5.54＼&0.11 ＼&0.2 ＼&0.15 ＼&75%＼&5.22 ＼&3.51 ＼&67.24%＼&]

注：不包含自费费用。

二、异地就医管理现状

（一）国内异地就医管理现状

随着医疗保险制度改革的深入，参保人员对异地就医的诉求日益增加，异地就医管理工作越显重要，各地采取积极措施解决异地就医实际问题。截至2013年底，全国大部分省份在经办机构内部设立异地就医业务处室，有27个省启动了省内异地就医信息系统平台建设，其中，全省联网结算的有15个省；部分省（市）通过“点对点”委托结算、设立异地定点医疗机构、设立异地办事机构和联网结算等方式解决了部分地区参保人员异地就医“跑腿”和“垫付”问题。

（二）广西异地就医管理的实践

广西异地就医管理工作得到各级领导的高度重视，特别是近几年，各地通过提高医疗保险统筹层次，探索区域协作和改进社会保险信息系统建设等，在推进异地就医管理工作上取得明显实效。

1.异地就医办理流程。为了方便群众，广西各级医保经办机构逐步规范和简化异地就医办理手续，在办理程序上，一般要经过申请备案、异地就医管理、费用审核、费用结算等几个环节。

2.异地医疗费用结算。根据各地异地就医政策规定、信息系统应用及经办能力等方面的因素，目前，有三种结算方式：一是报账式。即参保人员在异地发生的医疗费用先由本人自行垫付，再回到参保地医保经办机构按规定报销。在信息系统建设还不尽完善的情况下，这种方式是异地就医结算的主要方式。二是点对点即时结算式。即通过信息系统联网，参保地医保经办机构与就医地定点医疗机构进行联网，就医地定点机构直接将异地就医信息传输至参保地医保经办机构，进行信息确认、审核及待遇计算。目前，百色、河池、钦州等市与自治区人民医院、广西医科大一附院等异地定点医院实现了联网即时结算。这种方式简便易实现，但实现即时结算的地域范围和定点机构受限。三是平台对平台即时结算式。建立异地就医结算平台，就医地定点机构通过异地就医结算平台将异地就医信息传输至参保地医保信息系统，由参保地医保经办机构进行信息确认、审核及待遇计算。目前，南宁、柳州、玉林等市及自治区本级采取这种方式实现了异地就医直接结算。这种方式克服了点对点式的技术缺陷，有利于异地就医即时结算范围的扩大及全面推进，但对信息系统及网络的要求较高。

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3.异地就医管理。一是实行异地就医定点管理。统一规范全区异地就医定点机构范围并予以公布，由参保地经办机构进行选择确认后，委托就医地医保经办机构对异地就医行为、医疗费用审核结算等进行管理。二是协议管理。参保地医保经办机构与异地医保经办机构订立委托协议，委托就医地医保经办机构将异地就医管理纳入当地医保管理。三是委托异地成建制单位代管。针对少数外派单位，如工程施工单位等人员结构变动大，流动性强的特点，采用单位代管异地就诊关系、就诊费用报销等。

三、异地就医管理服务问题及原因分析

（一）异地就医管理服务存在的主要问题

1.政策不统一，待遇差异大。由于医疗保险实行属地化管理，各地政策不同，筹资水平、待遇水平、财政补贴等存在差异，就医地医疗机构难以按照参保地的医保政策提供相应的医保服务，超出参保地医保政策支付规定范围的，最终由参保人员支付，参保人员异地就医的实际费用负担一般高于参保地。

2.医疗费用报销难。目前，广西大部分地区未实现异地就医信息系统直接结算，异地就医发生的医疗费用仍采取先由参保人员现金垫付后回参保地医保经办机构报销的方式，这对异地安置的退休老人及异地工作的人员来说，垫付现金和办理报销过程都增加了参保人员的额外负担。其次，对异地就医医疗费用审核，参保地医保经办机构必须对照当地医保政策，特别是对照药品、诊疗、医疗服务设施目录及收费标准，对所有发生费用一一对照审核，工作量大，导致报销周期长。

3.医疗费用监管难。参保人员在异地就医常被当地医院视为自费病人，由于缺乏当地医保管理机构的监管，特别是跨省异地就医，监管更是鞭长莫及，参保人员易受到不规范医疗行为的损害，合法权益得不到保护。

4.违规医疗费用核实查处难。少数人钻异地就医管理的空子，采取冒名顶替、弄虚作假等手段，甚至串通异地医疗机构或医务人员伪造病史资料，虚报医疗费用，谋取私利，且手段隐蔽，医保经办机构难以核查。同时，因缺乏相应的惩处规章，难以约束违规行为，无疑对医保基金安全形成隐患。

5.经办机构管理的压力大。各地经办机构一方面承担不断扩面及日益增加的经办业务量，另一方面，又面临人员编制不足，超负荷工作的状态。面对日益增长的异地就医的需求，显得力不从心，由此造成管理上的缺位及医保基金管理的风险。

（二）异地就医问题的原因分析

1.经济社会发展不平衡，政策难统一。尽管各地医保政策的基础是国务院44号文件，但各地仍需根据当地的社会经济发展水平来制定本地政策，各地政策差异较大。差异归纳为：一是门诊医疗的保障方式不同；二是医保统筹基金起付标准、最高支付限额、统筹报销比例不同；三是药品、诊疗、服务设施目录不同；四是医疗机构收费项目和标准不同；五是异地就医支付标准不同等，在这种情况下，再强大的计算机联网系统为其支撑，也难以满足如此复杂的医保费用结算要求。

2.医疗保险统筹层次过低。过去以县为统筹单位，从这个县到那个县都是异地转移，这种状况催生了大量的异地就医需求。目前广西已基本实现医疗保险市级统筹，市所辖县区都执行同样的医保政策及报销结算程序，这样大大减少了异地就医的现象，解决了60%的异地就医问题。但市与市之间、跨省就医之间仍存在异地就医的问题。

3.医改未同步。医药卫生体制改革与医保制度改革未能同步，卫生资源配置不平衡，“看病难，看病贵”的矛盾仍十分突出，对医保“供方”与“需方”监管不到位，难以为异地就医管理创造良好的外部条件。

4.信息系统建设滞后。目前，尚未建立全国统一的信息标准和技术标准，各地医疗保险信息系统都是根据各地具体情况自行开发，缺乏统一规范和标准，形成了异地就医最大的技术壁垒。统筹区域间医保信息网络不联通，相关的信息和数据资源无法共享，参保人员的医保信息只能保存在其参保地的数据信息库中，当发生异地就医行为时给结算带来困难，也成为制约监管的瓶颈。

5.经办职能定位不清，监管手段落后。国家没有就经办机构的设置作统一规定，缺乏统一、规范的职能定位，各地医保经办部门对异地就医管理职能设置存在较大差异，目前广西未成立异地就医结算中心，很多市县无专人负责异地就医工作，医疗审核专业人员少，异地就医实地稽核难，没有相应的协管机制，对异地就医过度医疗行为无法处罚等都造成异地就医监督管理的缺失。

四、化解广西异地就医管理服务问题的对策研究

（一）站在改善民生的高度，理清解决异地就医问题的基本思路

1.高度重视异地就医管理服务问题。异地就医问题是建立城乡统筹基本医疗保险制度过程中一个关乎民生的现实问题，是社会反映强烈的热点和难点问题。党的十八大明确指出：要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性，适应流动性，保障可持续为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。这为解决异地就医管理与服务问题指明了方向。科学解决异地就医问题，为异地就医参保人员提供一个管理有序、宽严有度、待遇适宜、结算便捷的异地就医环境，是体现社会公平，维护社会稳定的具体体现。因此，各级社会保障部门要高度重视异地就医管理与服务工作，理清思路，在异地就医管理中更多体现为民服务的理念，在具体措施上要有整体性、系统性和协同性的考虑。

2.确定重点解决的异地就医人群和难点问题。从异地就医管理与服务的实践看，异地居住的退休人员及流动性人口是异地就医的主要人群，也是客观形成的异地就医，因此，异地就医解决的重点人群是异地居住的退休人员及劳动力跨域流动的人员，包括农民工群体。

异地居住退休人员的异地就医问题，源于区域差异和个人负担能力。从长远看，要根本解决，需要打破省市县间区域结算的界限，这需要强大的政策和信息技术支持。近期目标，先解决其“垫付”和“跑腿”问题，今后可考虑通过创新管理，建立基金和财政支持机制，逐步实现异地居住退休人员医保管理的本地化，医保权益的同城化。劳动力跨域流动的人员，特别是农民工，作为流动性最强的群体重点是解决其医保关系问题，可将劳动力跨域流动人员纳入务工地或居住地的参保范围，实现刷卡就医。同时，注意解决在流动就业中的“断保”与“接续”问题，防止重复参保现象。

篇5：福建异地就医直接结算制度

实现医保跨省异地就医直接结算后，市民不需要自己垫付医疗费(自费除外)，也不需要抱着一大堆发票报销。

1.广东异地就医直接结算制度

2.河北异地就医直接结算政策

3.什么是省内异地就医直接结算?

4.2016大连实现省内异地就医直接结算最新消息

5.河北医保异地就医直接结算经办规程

6.云南异地就医联网直接结算怎么办理?

7.2017年基本实现异地就医医保直接结算

8.医保“漫游”最新消息： 2016年异地就医将直接结算

9.2015年将基本实现异地直接结算

篇6：基本医疗保险的就医管理

信息来源:更新时间:2007-10-231、参保人员有哪些个人就医选择权？

参保人员就医选择权主要有：一是职工根据就近就医，方便管理的原则，可在当地的定点医疗机构自主选择医疗机构；二是根据我市医疗保险和医药卫生体制改革要求，参保人员选择自己满意的医生就诊，选择满意的护士服务;三是在就医时，可以在医院门诊药房购药，也可凭医生开具的处方在定点零售药店购药。

实行基本医疗保险后，扩大了个人就医的选择权，打破了由单位确定一家合同医院的限制，有利于使参保人员可以自主选择服务质量好、收费水平低的医疗机构，真正享受方便实惠的医疗服务。

2、参保人员如何就医看病和结算医药费？

参保人员患病，须持本人基本医疗保险证和“医疗保险卡”，到参保地社会保险机构确定的定点医疗机构中的任何一家就医。急救病人可以就近到医疗机构进行抢救，急救转住院治疗的，须到社会保险机构办理相应的手续。

门诊就医时，用个人帐户资金（个人帐户资金不够支付时个人用现金）与医疗机构直接结算。参保人员就医后，可以在就诊的医疗机构取药，也可凭诊治医生开具的处方在定点药店购药。

参保人员住院时，除按照住院个人应付的比例个人少量预交部分费用外（具体数额由就诊医院根据情况确定），医疗终结出院时，医疗费用属于个人应负担的，个人可以用个人帐户的资金或现金与医院结算；属于社会统筹基金应支付的费用，由医疗机构与市、县（区）医疗保险经办机构结算。

按规定应当纳入大额医疗互助资金解决的门诊、急诊和封顶线以上的大额医疗费用，先交所在单位汇总后，由单位到参保地的医疗保险经办机构审核报销。

3、外派工作的参保人员或异地安置的退休参保人员如何享受有关待遇？

参保人员外派工作或退休异地安置的，需办理异地就医手续。首先由参保人员填写《安顺市城镇职工基本医疗保险异地就医（住院）审批表》，选定本人异地就医的医疗机构（选择驻地的基本医疗保险定点医疗机构，如该地尚未实施基本医疗保险则应选择该地乡以上公立非营利性医院），经参保单位签署意见（证明该参保人员确需异地就医），外派工作地或异地安置地的社会保险机构签署意见（证明该参保人员所选择的就医医疗机构的属性），然后将该表报参保地社会保险机构审批。

经批准异地就医的参保人员，其个人帐户资金，可按年发给，保障其看门诊的医疗费。住院治疗，则只能在所选定的医疗机构，发生的住院医疗费用由参保人员先行垫付，治疗终结后，凭就诊医院开出的有效收据（发票）、所有费用清单（一日清）、用药处方、大型（昂贵）诊疗单据（或复印件）、医嘱、出院小结到社会保险机构审核报销。

4、参保人员外出在异地确需住院治疗时，怎么办？

参保人员外出，在外出地因病确需住院治疗的，须选择该地的基本医疗保险定点医疗机构，如该地尚未实施基本医疗保险应在该地乡以上非营利性医院住院。发生的医疗费用由参保人员或参保单位先行垫付，治疗终结后，凭单位证明、就诊医院开出的有效收据（发票）、所有费用清单（一日清）、用药处方、大型（昂贵）诊疗单据（或复印件）、医嘱、出院小结到社会保险机构审核报销。

5、基本医疗保险参保人员有哪些权利和义务？

按照义务与权利对等的原则，保障参保人员应享受的医疗保险待遇。参保单位和人员应当按时足额缴纳医疗保险费，自觉遵守基本医疗保险的有关规定，这是每个参保单位和参保人员应尽的义务。同时，凡是按时足额缴纳医疗保险费的参保人员都有权利按规定享受医疗保险待遇。如发生有关医疗费用的问题时，有权进行咨询和申诉。

6、什么是“社会保障卡”？它的主要功能是什么？

“社会保障卡”（以下简称“保障卡”）是政府为社会提供服务、为参保人员提供社会保障和社会服务的工具。保障卡是利用集成电路卡（即IC卡）技术实现信息收集、识别、共享和交换的一种工具，也是持卡人的个人信息与本市社会保险信息平台的交互接口。利用IC卡这一现代支付工具取代传统的现金支付,以现代技术取代传统业务的手工管理,以实现信息系统一体化管理。

保障卡在城镇职工基本医疗保险中是一个信息交换的工具，主要功能有记载持卡人的个人基本信息，包括个人帐户信息、历次门诊、住院信息等多种信息。持卡人可到医院看病，实时扣减个人帐户金额，然后由医院与社保经办机构进行结算，持卡人不用再到医保经办机构报销，方便了参保人员。

7、实行基本医疗保险后，离休干部、老红军和二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇如何处理？

遵照国务院《决定》精神，实行基本医疗保险后，离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

为进一步作好离休干部的医药费管理工作，充分体现党和政府对他们的关心和照顾政策，我市遵照中央及省的有关文件精神，制定了相应的政策。按照“单位尽责，社会统筹，财

政支持，加强管理”的原则，建立和逐步完善离休干部医药费保障机制和财政支持机制，确保离休干部的医药费按规定实报实销。

8、如何保障下岗职工的医疗待遇？

国家对下岗职工参加基本医疗保险给予了特殊的照顾政策，规定国有企业下岗职工单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按照当地上职工平均工资的60%为基数缴纳，下岗职工与其他人员同样建立个人帐户，享受相同的基本医疗待遇。这些政策可以有效减轻下岗职工个人负担，确保了下岗职工的基本医疗待遇。

9、对退休人员的医疗待遇有哪些特殊照顾措施？享受退休参保人员待遇有何规定？

按照国务院《决定》，本市的医疗保险有关政策提高了退休参保人员的医疗待遇。一是退休人员参加基本医疗保险个人不用缴费，二是退休人员个人帐户划入比例高于在职人员，三是退休人员住院，个人负担比例比在职参保人员负担比例降低3个百分点。

享受退休参保人员待遇的条件有：

一是退休人员所在单位必须参保，并按时足额缴纳基本医疗保险费；

二是退休参保人员的缴费年限须男性满25周年，女性满20周年。《实施方案》实施以前参加工作的，经组织人事、劳动保障行政部门认定符合国家规定的连续工龄视同缴费年限，可与《实施方案》实施后的实际缴费年限合并计算。

10、怎样建立和健全基本医疗保险基金管理和监督机制？

基本医疗保险基金是职工的“救命钱”，为保证其安全、合理、有效使用，必须建立健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。为此，国家制定了一系列政策措施：一是将基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用；二是社会保险经办机构的事业经费由财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取；三是社会保险经办机构要建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；四是劳动保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对基本医疗保险基金的收支情况和社会保险经办机构的管理情况进行审计；五是设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的社会保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

11、当前医药卫生体制正在进行哪些改革？

当前全国在进行医疗保险制度改革的同时，也在进行着城镇医药卫生体制改革。国务院为医疗保险制度改革和医药卫生体制改革确定了一个共同的总体目标，就是要用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。目前，我市在稳步推进医疗保险制度改革，加快推进医疗机构和药品生产流通体制改革的步伐。卫生部门对医疗机构实行营利性和非营利性医疗机构分类管理，做好区域卫生

规划，大力发展社区医疗服务机构，建立新的医疗机构运行机制，促进医院之间、药店与药房之间、医生之间的竞争，从制度上解决“以药养医”问题，降低成本，给患者提供及时、方便、放心、优质的医疗服务。药品监督管理部门正在进一步加大药品管理监督力度；物价部门在逐步建立科学的药品价格管理机制，保证为患者提供安全有效、价格合理的药品。

我市一些医疗机构为适应改革需要，率先垂范，有的开始进行药品集中招标采购试点；有的为患者提供住院医疗费明细单；还有的允许患者自己选医生、选药品。这许多的改革办法和措施, 标志着我市传统的医疗服务模式中正在逐步引入市场竞争机制，表明了全市医疗机构和广大医务工作者积极投身改革，为患者提供费用低廉、方便优良的医疗服务的决心和信心，并开始得到社会各界的充分肯定和广大群众的普遍欢迎。

12、计算个人应负担的医疗费用及国家公务员医疗补助金的实例

例、某退休参保人员，2002年2月在规定的二级定点医院住院（本首次住院）20天，发生医疗费用9800元，其中：使用目录外药品费用280元，乙类目录药品费用200元，CT检查费用600元，床位费200元;2002年5月该参保人在上次住院的医院第二次住院15天，发生医疗费用7200元，其中：使用乙类目录药品费用800元，床位费150元。该参保人每次住院个人应负担多少医疗费用？若该参保人为享受国家公务员医疗补助的对象, 在一个结算仅有此两次住院，其个人负担部分可获国家公务员医疗补助否? 可获多少补助？ 解：第一次住院

一、按规定须由个人自付的费用为 ：

使用目录外药品的费用280元

二、按规定应先由个人自付一定比例的费用为：

1）使用乙类目录药品的费用200×15%=30（元）

2）特殊检查（CT）的费用600×15%=90（元）

3)按比例个人负担的符合标准的床位费用200×10%=20（元）

三、按比例由个人负担的费用为：

因为： 纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付的医疗费用为：

9800-280-30-90-20=9380（元）

所以：由个负担的费用为：

1）第一次住院的起付线570元

2）起付线以上至5000元的部分（5000-570）×（16-3）%=575.9(元)

3)5000元至10000元的部分（9380-5000）×

（14-3）%=481.8(元)

则该参保人第一次住院个人应负担的医疗费用为：

280+30+90+20+570+575.9+481.8= 2047.7(元)

其中：符合基本医疗保险支付范围的个人负担费用为：

30+90+20+570+575.9+481.8= 1767.7（元）

第二次住院

一、应先由个人自付一定比例的费用为：

1)使用乙类目录药品的费用800×15%=120（元）

2）按比例个人负担的符合标准的床位费用150×10%=15(元)

二、按比例由个人负担的费用为：

因为： 纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付的医疗费用为：

7200-120-15=7065（元）

此次住院费用与第一次住院费用累加为

9380+7065=16445（元）

所以：由个负担的费用为：

1）第二次住院的起付线570元×50%=285（元）

2）5000元至10000元的部分(10000-9380)×（14-3）%=68.2（元）3）10000元至15000元部分（15000-10000）×（12-3）%=450（元）

4）15000元至封顶线的部分（16445-15000）×（10-3）%=101.15（元）则该参保人第二次住院个人应负担的医疗费用为：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

其中：符合基本医疗保险支付范围的个人负担费用为：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

国家公务员医疗补助金

根据《安顺市国家公务员医疗补助暂行办法》的规定，我市享受国家公务员医疗补助的参保人员，在一个结算内，符合基本医疗保险支付范围内的个人承担的住院医疗费用超过1200元后即可获得补助，该参保人的个人负担部分已超过1200元，可获得补助。其可获补助的金额为：

篇7：门诊患儿就医安全管理探讨论文

1加强对护理人员安全管理

1.1强化护理人员安全风险意识，建立安全预警机制

因绝大多数患儿不能将不适症状与医务人员直接沟通，就医过程也不能很好配合，病情主要通过医务人员细致耐心的观察、检查和护理获得信息，稍有疏忽将造成漏诊、延误病情，给患儿的安全造成威胁[3]。对策：(1)严密观察患儿的面色、精神状况，对诉有发热或精神状况差的常规监测体温，对体温在38.5度以上候诊患儿诊前立即采取物理降温措施;(2)制定出儿科各种急危重症优先就诊的制度并张贴，导医严格把关并积极做好宣传。

1.2提高护理业务水平，确保护理安全

通过组织业务学习、定期培训和考试，使导医护士对儿科多发病以及各种疑难病种的观察能力、判断能力逐渐提高，并且能熟练应对门诊就诊病人应急抢救工作。

1.3增强服务意识，掌握与患儿及家长的沟通技巧

对于能与护士沟通的患儿，护士应给予充分的关心体贴，解除患儿的恐惧心理而获得患儿积极的配合，保障诊疗工作能顺利进行，对家长提出的疑问要耐心仔细地解释到位，以最终领会其用意为目的，要经常用通俗易懂的语言面对患儿及家长开展健康教育，使他们了解疾病相关知识，同时也淡化等待的时间，使患儿及家长保持良好的情绪，营造良好的就医环境。

2加强护理操作的管理

2.1严格按照程序仔细预诊分诊

预诊分诊是儿童门诊特有的护理程序，它有别于成人的是，小儿在不同年龄阶段患病有其独特的临床表现，起病急、变化快，加之小儿传染病较多，自己又不会表达，护士若专业水平有限或不按操作程序分诊就不能在第一时间内迅速准确地给予挂号前分诊，很多时候或因分诊不准确或挂号有误导致急诊患儿延误抢救时机，或传染性疾病未及时采取隔离措施导致院内发生交叉感染或感染流行，由此分诊护士所具备的责任心和专业素质很重要，对每一个患儿应通过问诊及望诊(观察)迅速果断地按轻重缓急分诊[4]。

2.2加强候诊巡视，保证候诊安全

患儿在候诊时有时因等待时间过长而发生病情变化，如高热抽搐、虚脱等，因此要求护士加强对候诊病人的巡视，维持、疏导就诊秩序，事先预见到患儿的病情变化，以提前安排就诊，确保候诊期间患儿安全，无意外发生。

2.3严格操作规程，提高操作水平

在进行治疗护理操作时，要严格执行“三查七对”，遇有疑问的地方必须待弄清楚后方能进行，坚决杜绝因怕麻烦或怕耽误时间而擅自处理。

3加强门诊环境设施管理

3.1加强环境消毒，防止交叉感染

由于婴幼儿自身免疫力低下，很容易遭受外界侵袭而继发感染，因此环境清洁无污染很重要，大厅每日保持通风换气，诊室每日空气消毒，地面每日适时保洁。

3.2保证环境安全

(1)排除环境中的.障碍物、利器、电源插孔;(2)禁止孩子攀爬窗台、座椅及扶梯上玩耍。

4加强宣教及告知

医院就诊流程、预约挂号制度、婴幼儿常见病的预防护理等。

5开展优质护理服务提升服务质量

(1)候诊区及走廊配备充足的座椅保证家长及患儿就坐;(2)在候诊区设置爱心哺乳区方便哺乳;(3)指导并协助家长为患儿物理降温，提供降温冰袋;(4)为患儿提供图书画册;(5)提供开水纸杯。

6小结

一年来，门诊儿科就诊区秩序良好，未发生服务态度及就诊秩序方面的投诉(去年就诊秩序方面科内投诉4例)，门诊人次比上年增加4007人次，约10%，对门诊患儿就医安全管理候诊中的患儿严密观察病情，发热患儿诊前筛查体温及时采取降温措施，危重患儿提前就诊或绿色通道转诊(转送儿科)，未发生不良事件。

参考文献

[1]吴丽娜.护理安全管理方法与措施[J].齐鲁护理杂志,,18(12):40-41.

[2]谢敬,朱晓麟,蔚丽.护理安全管理路径在门诊护理管理中的应用[J].中华现代护理杂志,,20(5):587-589.

[3]韩东晖,吴妙珠,唐欣慧.强化护理安全管理在防范护理风险中的应用[J].全科护理,,14(5):501-503.

篇8：浅谈异地就医报销管理的初步构想

多元化社会的当今,人口流动的数量不断增长,越来越多的人在异地生活、工作、学习,导致异地就医的人数不断攀升;截至2006 年2 月,全国有近300 万人在异地就医,转诊的参保人员在异地就医超过100 万人。据人社部社保中心2007 年抽样调查及分析数据显示,中国各统筹地区异地居住的参保人员有450 万人,异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%,在异地发生的住院费用占医疗总费用的12%。具体占比情况是,异地就医登记人数占当地职工医保参保人数总体比例为1.47%,产生的医疗费用占当地职工医保总费用的比例为1.91%,异地安置退休人员的比重占各类异地就医登记人员总体比例为71.41%,他们的异地就医医疗费占各类异地登记人员医疗费总体比例为72.69%。据最新的人社部统计显示:截至2013 年11 月底,全国持社保卡人数已突破5 亿。30 个省份发行了社保卡,其中22 个省份实现了所辖地市全部发卡。

其次,由于各地医疗资源的不均衡,大城市医院数量多、资源丰富,而小城市医疗资源缺乏,医疗设备落后;及老百姓的传统就医观念,大部分的老百姓会更倾向于选择大城市、大医院就医治疗。目前,各地医疗资源的分布情况华东地区优于西南、西北地区,据不完全统计截至2012 年底,全国三级甲等医院共有1 431 所,北京、上海两大城市分别有58 所、43 所,数量高于四川、云南等多个省份,这些客观因素都促成了患者更愿意异地转诊就医,加剧了异地就医报销的困境。

二、异地就医报销存在的几个问题

异地就医由于其特殊性已成为全国各地医疗保险经办机构管理工作的难点及重点。如何加快完善异地就医报销管理机制是重中之重。目前异地就医常见的几个突出问题,主要体现在以下几个方面:

(一)异地就医报销缺乏相应的基准

由于各地区经济发展水平的差异,医疗保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的异地报销政策主要是“一刀切”的做法:只有住院医疗费用可以报销,门诊医疗费用不可报销,对于参保人员的病种不做详细分类及说明。这样的做法导致许多恶性肿瘤病人、透析病人在门诊发生的高额医疗费用无法得到医疗保障。

(二)异地就医的真实性无法准确核实

一方面,各地的异地报销管理机制尚不完善,部分县级、村级的基层经办人员权利较大,报销审核时存在一定风险;另一方面,各省之间的信息资源尚未连接,无法通过信息平台直接查到病人的病史资料及相关信息。目前仍然通过传统的方法,多以电话或信函的方式来核对病人的信息;但这种方法仅适用于异地报销人数少的情况,如果异地报销人数众多,这种方法并不适合。

(三)异地就医报销手续烦琐转外医疗限制条件多

目前各地报销流程互不统一,异地就医报销申请表的内容及形式五花八门,有的地区需要居住地街道及居住地医保中心盖章,有的地区需要就医地区市级或省级医保中心盖章,有的地区规定转诊医院一次只能定点一所医院,有的地区要求第一家转诊定点医院开具第二家就诊医院的转诊申请单;举例而言,张老伯,68 岁,A省某村人,患有糖尿病、心脏病二十年,体检发现肺部肿瘤,需转往B省肿瘤专科医院;治疗中张老伯突发心脏病转至B省综合性医院治疗,回A省申请异地报销时被告知只有转诊定点医院即B省肿瘤专科医院的医疗费用可以报销,B省综合性医院发生的费用不可报销。可报销比例低于本地就医,同时增加了参保人员为报销来回奔波的辛劳。

(四)异地医保印章的使用缺乏规范管理

首先要明确异地医保印章的作用,是为了证明病人的就医过程属实还是为了证明病人的医疗费用可以报销?如果证明就医过程属实,这就属于医政范畴;如果证明医疗费用能否报销,就属于参保当地医疗保障机构工作范围。那么,异地医保的印章,究竟能说明什么?况且,各地医疗机构对异地医保印章的管理存在明显的缺陷,病人只要拿着出院小结、病史资料、检查报告单,要求医疗机构在这些材料上盖章,办事人员就盖章,那么公章的公信度、威信度大大下降。

三、异地就医报销的几个构想

(一)就医地(跨省)经办异地报销

由于目前中国的医疗保险经办机构普遍存在工作人员少,业务量大,异地就医范围广、分散、复杂,给异地就医报销的管理增加了难度。假设自上而下单独设立国家异地医疗保障办事处、省级异地医疗保障办事处,建立统一的管理办法,统一经办异地就医费用;经办人员熟悉各地医疗保险细则,病人在就医地,跨省份即可办理报销手续;费用由就医地的异地报销办事处先行垫付,随后,由国家异地医疗保障办事处统一核对各省上交的费用清单,核对无误后通知各地办事处汇款至其他省级的异地报销办事处。这种方法相较于参保人员回参保地报销,更便于核实参保人员的就医行为是否属实,也方便老百姓最快捷地得到报销。

(二)提高异地报销统筹专项基金

在2013 年3 月14 日举行的“医药卫生体制改革”发布会上,人力资源和社会保障部副部长、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室副主任胡晓义介绍,异地就医报销问题来自于医保的统筹层次低,目前中国的医保统筹层次普遍到了市一级,省级统筹还只在几个省做试点,只有统筹层次高了,异地就医报销的次数才能降下来。各地区根据自身的经济发展水平,适当提高异地报销专项基金的数额。目前中国的基金来源有以下几种方式:(1)行政机关由各级财政安排。(2)财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排,其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支。(3)企业在职工福利费中开支。(4)进入再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由再就业服务中心按统筹地区上年度职工社会平均工资的60%为基数缴纳。(5)挂编、请长假、未进再就业服务中心、停薪留职等人员的医疗保险费由原单位代收代缴。这部分来源已远远不能满足日益增长的医疗费用,如何另辟蹊径增加统筹资金是当务之急。鼓励社会人士积极参与,开展公益活动、拍卖活动等募捐形式,或扩大参保人群范围、提高参保人员缴费基数等扩充统筹资金库。只有统筹层次高了,才是解决异地就医报销的有效途径。

(三)引入商业补充保险

政府可以尝试通过购买服务委托保险公司代理,作为补充性的医疗保障,但是否参与的权力交由参保人自主选择。政府需要做的是制定政策,规范管理,与商业保险明确分工,各司其职,但又相互补充。保险公司根据各类人群、其身体状况不同、收入水平不同、生活质量要求不同,设计具有针对性的医疗保险产品[1]。尽管引入商业医疗保险,老百姓存在一定的质疑,毕竟商业医疗保险的社会定位主要以营利性为本质,不免会走样,但风险几率与成功几率是等价的。

(四)建立统一的管理制度

目前各地区使用的异地就医转诊表格大不相同,因各地制度不同,职能权限不同,审核要求不同,异地就医报销申请表的内容及形式五花八门。有的地区需要居住地街道及居住地医保中心盖章,有的地区需要就医地区市级或省级医保中心盖章,有的地区规定转诊医院一次只能定点一所医院,有的地区要求第一家转诊定点医院开具第二家就诊医院的转诊申请单。统一异地就医保险的填报表格,不仅便于医疗保障机构统一管理,方便更准确核实,政府建立统一的异地就医报销管理制度,统一表格内容及表格形式,明确各部门的权限,统一公章样式,规范使用范围;有利于经办部门准确核对参保人的就医信息,也便于统一管理存档,方便日后统计研究及其他需要。

(五)强化信息联网管理

尽快建立区域性的计算机网络,使异地人员的管理信息化和网络化[2]。通过网络实时查询到参保人员的异地就医信息,及异地人员在所属地的医疗保险待遇,按照其待遇进行联网结算。这不仅有利于经办部门及时核对参保人员的医疗费用的真实性,也方便政府部门统一管理参保人员信息及存档。

(六)统一基本医疗报销范围及目录