中国异地就医管理模式比较研究——以长三角、海南地区为例

2022-09-10

一、研究背景

2018年中国统计年鉴表明, 2017年中国流动人口为2.44亿人, 占总人口的17.55%。随着中国异地就医人数和医疗费用的逐年增加, 我国医疗保险关系的相对固定性和人口的强流动性激化了尖锐的社会矛盾;医保协调管理机制普遍缺失;异地就医人员医疗费用垫付压力大、“跑腿报销”周期长、比例低[1]。本文通过比较研究长三角地区与海南省的跨省异地就医的管理模式, 试图总结解决中国异地就医问题的主流思路, 并针对异地就医问题提出了优化建议, 对完善异地就医管理工作具有重要的理论与实践意义。

二、概念界定与理论基础

(一) 异地就医含义

异地就医含义。根据国发[1998]44号文件规定, 原则上确定地级以上行政区 (包括地、市、州、盟) 为统筹单位, 达到一定人口数的县 (市) 也可以作为统筹单位。所有单位和职工都要按照属地原则参加所在统筹地区的基本医疗保险, 执行统一政策, 实行基本医疗保险基金的统一筹集、管理和使用。所以在医疗保险范畴内, “异地”是指参保人参保的统筹地区以外的其他地区, “就医”是参保人的就医行为。异地就医是参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为, 是一种跨统筹地区的就医行为[2]。

(二) 异地就医管理的类型

⑴根据异地就医人员的类型分类:异地安置管理、异地转诊管理、异地工作管理、其他类型管理。⑵根据医保运行管理的类型分类:城镇职工基本医疗保险制度下的异地就医管理、城镇居民基本医疗保险制度下的异地就医管理、新型农村合作医疗制度下的异地就医管理。⑶根据异地就医人员的就医路径分类:异地就医门诊管理、异地就医住院管理。⑷根据异地就医的地级统筹层次分类:市内跨县区异地就医管理、省内跨地市异地就医管理、省际间的跨省异地就医管理、国际的跨境异地就医管理。

(三) 异地就医管理的方式

1. 经办机构管理

(1) 经办机构直接管理。患者事前向所属地经办机构申报, 经确认后先行全额垫付, 后回所属地经办机构凭票报帐。 (2) 双向联网管理, 两方医保经办机构搭建信息平台, 通过信息联网和数据交换, 实现线上监管、实时结算。根据联网范围, 可划分为区域联网结算和局部定点联网结算。 (3) 定点医院协议管理, 医保经办机构根据参保人员异地居住情况和意愿, 直接选择异地医疗机构作为定点医疗机构, 与医院签定医疗服务协议进行管理。

2. 异地机构协作管理

医疗保险经办机构或委托机构协调合作, 对异地就医行为进行审查监管, 完成费用结算过程。异地就医人员接受就医地医保政策管理, 但享受参保地医保待遇, 常见形式有:委托监管、委托协查、委托报销、委托结算。欧盟采用委托管理的方式, 以成员国为统筹单位, 通过建立异地就医协调机制, 制定异地就医的指导性政策及原则, 确保“跨国流动人员在社会保障方面所处的境况不得差于始终在一国居住或工作之人员”[3], 妥善解决了跨国就医问题。

3. 统一管理

国外很多国家, 如以商业医疗保险为主的美国和实行国家医疗保险模式的英国, 均在较高的统筹层次上进行医保筹资。中国省内部分经济水平较为发达统筹区, 如东莞、神木, 通过实行一元化的基本医疗保险制度来解决异地就医问题。实现制度、待遇标准、管理服务、基金调剂“四统一”, 直接在顶层制度上打破了地域户籍、职业限制, 使异地就医管理不存在政策制度障碍[4]。

三、典型异地就医管理模式比较分析

(一) 长三角地区异地就医结算的两种模式

1.“一卡通”结算模式

依托独立的异地就医结算平台作为信息枢纽平台, 使参保地、就医地医保机构、定点医疗机构之间信息实时传递, 医疗费用在线审核。合规参保人员必须通过网络申请或到医保经办机构现场办理备案手续, 完成备案后, 即可在异地定点医疗机构通过刷全省统一的社保卡, 方便快捷地享受参保地医保待遇。

2. 委托报销模式

双方政府机构签定委托代办协议之后, 合作双方将在各自的医保经办部门设立服务专窗, 就医地工作人员根据患者提供的票据清单按月定时报销, 即就医地窗口凭票报销。该模式优点, 一是不再让参保人员往返两地“跑腿报销”, 缩短了报销周期, 二是有利于就医地医保经办机构对定点医疗机构的监管和医疗费用审核。

(二) 海南省实现跨省异地就医结算全覆盖的三种结算模式

1. 即时结算模式

就医地结算办法, 建立在双方医保政策差异不大, 且双方经办机构互信互认的基础上。开发参保地结算模块, 采用就医地的诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施标准, 按参保地医保待遇标准, 系统自动审核、结算, 参保人在定点医院即时结算。具体模式为:在广州的医疗保险信息系统里专门嵌入海南的结算模块, 同时将海南的系统改造, 使得从广州医疗保险部门可以查询前来就医的海南患者信息, 并按照海南的医保政策跟患者即时结算[5]。

2. 延时结算模式

参保地结算办法。就医地医院将参保人就医信息“打包”上传海南省异地就医结算平台, 由参保地经办机构下载信息后进行审核和结算, 将结果通过互联网回传平台, 就医地医院根据回传结果与参保人直接结账。

3. 点对点结算模式

参保地经办机构和异地医疗机构之间签订协议, 参保人员向参保地医疗机构提出的申请通过后, 医疗保险机构把参保人的信息输入专为医院开发的系统, 医院在系统中查到患者的信息后, 按照参保地的规定实时结算费用。

四、优化中国异地就医管理模式的对策建议

(一) 完善医疗保险制度

1. 优化属地化管理, 加快医保制度改革

一方面, 成立国家层面的异地就医协调机构, 探索省内统筹、省外协管的异地就医制度模式, 以提高其灵活性。另一方面, 加快整合城乡医保制度, 结合本地户籍和居住证制度改革, 逐步将长期异地居住人员的医保关系转移至居住地。

2. 适度提高统筹层次

各省份从实际出发, 适度提升统筹层次, 降低统筹单元数量, 统一医保政策和待遇标准, 实现更大范围的自由就诊, 从而减少异地就医情况。

(二) 加大投入和监管力度

建立异地就医“调剂金”制度, 减少因投入不足而导致医院推诿异地就医人员等现象;医保卫生部门应利用先进的互联网技术, 动态监督管理异地就医行为;升级改造异地就医系统时, 预留相关业务接口, 做好与大病保险、医疗救助等制度的衔接工作, 进一步方便参保人员[6]。

(三) 优化卫生资源配置

通过实行定点对口支援、医师多点执业、人员业务培训等方式, 缩小与二、三级医院之间的医疗服务差距;构建分级诊疗服务模式, 推动医疗资源配置重心下移;落实基层首诊制度和双向转诊制度, 任何疾病 (除急诊以外) 均须在基层医疗机构首诊, 有更高的医疗需求再向上级转诊;采用差异定价法, 拉开基层医院与二三级医院的价格差距, 引导患者有序就医、合理消费。

摘要：随着流动人口的增多, 异地就医已经成为一个亟待解决的社会问题。本文通过搜集研读国家相关政策及学者的研究成果, 并以长江三角洲与海南省为典型, 比较研究其异地就医管理模式, 试图从中总结出解决异地就医问题的主流思路, 提出对策建议, 以便进一步完善异地就医管理工作, 保障参保人的应有权益。

关键词：异地就医,模式,建议