医疗服务收费管理服务制度、社会基本医疗保险就医指南

医疗服务收费管理服务制度、社会基本医疗保险就医指南（共9篇）

篇1：医疗服务收费管理服务制度、社会基本医疗保险就医指南

• 为进一步加强医疗服务收费管理,规范收费行为,强化医院管理人员和计费人员的 责任意识,维护广大人民群众的合法权益,构建和谐医患关系,结合医院实际,特制定本制度。

1、医疗服务收费公示

•(1)严格执行省物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制度。

•(2)利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多种形式公示常用医疗服务项目及常 用药品价格,主动接受社会监督。

•(3)医疗服务项目及常用药品公示时,必须公示项目名称(药品名称、规格、剂型)、计价单位及价格。

•(4)药品、医疗服务项目价格变动时,应及时调整相应的公示项目价格,确保医院 药品及医疗服务项目价格的准确性。

2、医疗服务收费查询

•(1)设立门诊、住院部价格信息查询触摸屏。

•(2)在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等形式, 公示常用医疗服务项目及药品价格,以供患者查询。

•(3)为满足病人需求, 方便患者查询, 收款处及临床科室均提供医疗费用查询服务,耐心解答患者咨询。

•(4)医院实行首问负责制,导诊护士有义务向患者提供药品、医疗服务价格、查询服务窗口及查询电脑位置;患者入院时, 责任护士须向患者告知医疗费用查询方式。•(5)为方便、快捷地做好医疗费用查询工作, 财务科等有关科室将努力为患者提供 方便。

3、一日清单

•(1)收款处必须设立医疗费用清单查询窗口,随时提供医疗费用查询服务。

•(2)收款处每日定时为住院患者打印 “ 一日清单 ” , 各临床科室负责每天及时将日清 单发到患者手中,便于医患双方共同核对和监督。

•(3)患者出院时, 收款处必须提供医疗费用总清单, 经患者核实确认在出院结算单 上签字后,住院处方可办理出院手续。

•(4)一日清单制,必须纳入患者入院介绍的内容之一,实施告知制。•

4、医疗服务收费责任追究 •(1)适用的范围: • 为本院所提供的基本医疗服务、药品、医用材料等医疗服务价格和行为。•(2)列入责任追究范围的行为: • 1)自立服务项目或自定价格标准。• 2)擅自提高或降低医疗服务价格标准。• 3)重复收费、无医嘱记录收费。• 4)超医嘱内容、范围和时间收费。• 5)同一服务项目分解为若干项目收费。

• 6)超越江苏省价格规定 “ 除外内容 ” 规定的范围, 擅自增加卫生材料品种和服务内容 并收费。

• 7)药品和医用消耗材料不按规定加价。• 8)可重复使用的医用材料按一次性材料收费。

• 9)属自主选择的服务和相关医疗用品未征得患者或家属同意收费;或虽然征得患者或家属同意,但相关收费不纳入医院财务统一管理的行为。

• 10)擅自提前或推迟执行有关医疗价格政策。

• 11)使用医用高值耗材(≥ 2000元),未征得患者同意的收费。•(3)责任追究

• 医院对相关科室的违规行为,按下列原则追究责任: • 1)凡因科室收费核对不准确,造成多收、漏收、少收等现象,引发患者投诉的,科 室应立即予以纠正,全额退回多收费用。

• 2)凡因相关人员工作责任心、业务能力影响, 以及科室自作主张而产生的串项收费、分解收费及降低标准收费等医疗收费违规行为,经查实认定后,应立即纠正并全额 退回多收金额,原则上由科室承担相应费用,并追究当事人的责任。

• 3)由于网络信息系统的原因,造成误收费用,由网络中心立即整改,并作为月考核 依据,按医院有关规定,对相关人员进行处罚。

5、医疗服务收费审核 •(1)医院收费审核小组

• 由审计物价科、护理部、医务科相关人员组成 •(2)审核办法

• 医疗费用审核采取日常审核和定期审核相结合的办法。• 1)日常审核

• 以临床科室自行审核为主,科室在为住院患者提供 “ 一日清单 ” 时,计费人员应认真 核对患者每天发生的各项医疗费用,发现问题及时纠正。

• 2)出院审核

• 患者出院时,科室要认真审核患者住院期间发生的所有医疗费用,并由入院登记室 提供总费用清单,经患者及家属签字确认后,方可办理出院手续。

• 3)定期审核

• 医院审计物价科每月对门诊、出院或在院患者医疗费用进行审核抽查,审查病例医 嘱记录与收费清单项目、次数及价格是否相符,记录备案,并将检查结果及时反馈 给各相关科室。

住院

住院医保费用个人支付(%)统筹支付(%)城乡居民个人缴纳缴费基数的1.5%;市、镇(区)两级 政各补贴缴费基数的0.5%起付额以内(一级医院600元,二级医院800元,三级医院1000元,外上级医院1200元)100% 0超过起付额部分 一、二级医院10% 90%三级医院≤10000元20% 80%10000元以上部分15% 85%市外转院≤10000元22% 78%10000元以上部分17% 83%连续参保缴费不满1年,年度累计支付限额为44478元;连续参保缴费满1年(含1年)以上的,年度累计支付限额为133434元

非本市户籍大中专学生个人缴纳缴费基数的1.5%,按校隶属关系,由财政补贴缴费基数的1.0% 生育医疗报销待遇(一次性支付金额)12周以下流产12周以上至28周以下阴道产28周以上阴道产剖宫产、28周以上多胎300元1500元3000元4000元

1、符合计划生育政策的;

2、连续参保缴费不满6个月的,不能享受生育医疗待遇;连续参保缴费满6个月不满12个月的,按以上定额标准的30%支付;连续参保缴费满1年(含1年)以上的,按以上定额100%支付。

灵活就业缴费基数的2.5%全部由个人缴纳补充医疗保险城镇职工7% 3%上年度全市职工月平均工资

普通门诊医保个人账户每月按年龄标准划入:36周岁以下的,划入60元;36周岁以上至46周岁以下的,划入75元;46周岁以上的,划入97.5元。

10%一类:糖尿病、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)、慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病、帕金森氏综合征、精神分裂症、高血压病、脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)、类风湿性关节炎、重症肌无力、癫痫、慢性心功能衰竭(心功能Ⅱ级以上)、再生障碍性贫血、多发性硬化、强直性脊柱炎。

二类:肝硬化(失代偿期)、慢性肾功能衰竭尿毒症期(非透析治疗)、各类恶性肿瘤、系 统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型)、肾病综合征、珠蛋白生成障碍性 贫血(地中海贫血)。

三类:丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)待遇:个人支付门诊医保费用累计超1000元以上的部分,由统筹基金支付70%,年度累 计支付限额一类为6000元、二类为10000元、三类为35000元。

住院补充医疗待遇[须连续参加补充医疗保险满1年(含1年)以上]:参保人因病住院, 享受住院基本医疗保险待遇(含特定病种门诊医疗费用报销待遇)后,社保年度内个人支 付的医保费用累计超过4000元以上部分,由统筹基金支付90%。

补充医疗保险年度累计支付限额[含特殊病种门诊统筹待遇年度累计支付限额和住院补充 医疗待遇年度累计支付限额]与连续缴费时间挂钩。连续参加补充医疗保险缴费满1年不 满2年、满2年不满3年的,满3年以上的,年度累计支付限额分别为133434元、177912 元、222390元。医疗保险救助金由财政资金与统筹基金共同设立参保人申领社会医疗保险救助金,须具备以下条件之一:①每一社保年度内个人支付医疗费用累计超过4万元,导致生活困难,难以支付医疗费用的。②属孤寡、生活特困户、人均收入低于城镇职工最低生活保障线的参保人,每一社保年度内个人支付医疗费累计超过5千元的。申领社会医疗保险救助金每年度申领次数不超过3次,救助总金额不超过15000元。

市社会基本医疗保险就医指南

一、住院起付额

参保人每次住院需自付起付额。起付额按不同等级医院确定:市人民医院、市中医院、市博爱医院、市第二人民医院等三级医院1000元;二级医院800元;一级及其他医院600元;市外转院1200元。

二、参保人转院就医

参保人诊治疾病,应先到我市定点医疗机构就医。需转往市外定点医院的,必须先按规定办理转院审批手续后住院,原则上应转往下列指定医院:

三、参保人转院手续

由本市定点医疗机构转往市外医院就医的,需由本市三级医院或相当的市级专科医院主管医生开具市外转诊审批表,并经科主任、医务科审批同意后,方可转诊。本市无抢救条件的危重病人需及时转院的,可经约定医疗机构医务科科长或院长批准后转院,但约定医疗机构需当日向市社会保险基金管理局备案。未办理转院报批手续的,医疗费用自理。

四、报销市外住院医疗费用须提供的资料

经批准转往市外未实行联网结算的医院住院就医的,医疗费用先由个人垫付,就医结束后一个月内到市社会保险基金管理局医保科报销,报销时须提供《中山市社会基本医疗保险市外转诊审批表》、疾病诊断证明、出院记录、医疗收费收据原件及费用明细清单、社保卡、身份证(若代

办,还需提供代办人身份证)、本人在市的工行、建行、中行、农行、交行、广发行六大银行开户的通存通兑活期存折或借记卡等资料。

五、异地工作人员、异地定居退休人员、临时外出人员就医

经备案登记,常驻异地工作(连续1年以上)和退休后异地定居的参保人,在当地选三家医保定点医院作为住院定点医疗机构。因病需住院的,应在所选定医院住院,并在入院后一周内向市社会保险基金管理局登记备案,出院后提供相关资料交市社会保险基金管理局医保科审批。临时外出的人员异地就医限急、危病症,可在当地医保定点医院就诊,其门诊费用按市内门诊结算办法报支。上述人员需住院的,应住当地医保定点医院,并在入院后一周内向市社会保险基金管理局登记备案,出院后提供相关资料交社保局医保科审批。异地住院又需转院的,原则上转回市内定点医疗机构,确需转往当地其他医院的,应由当地转出医院提出申请,由参保人或用人单位报市社会保险基金管理局批准。

六、参保人离开单位或领取失业保险金期满后医疗保险的办理

参保人离开单位或领取失业保险金期满后,暂无就业单位且属本市户籍的,可在三个月内以灵活就业人员方式续保或以居民身份参保。

七、社会保障卡(简称社保卡)的使用及注意事项

1.参保人在门诊就医时应先向挂号处和主诊医生出示社保卡,登记参保号,交费时用本卡结账。

2.持卡人住院时请出示社保卡办理入院登记手续,向主管医生出示社保卡,表明参保者身份;出院时凭此卡在医院结帐直接报销医疗费用,享受相应医保待遇。

3.如不出示、不使用社保卡登记入院、结算住院费用,而按自费病人结帐出院者,所发生的费用医保基金不予报支。

4.如因紧急入院,未及时带有社保卡,请向医院入院登记处申明,或告知市社会保险基金管理局,以便与医院协调能暂时按医保入院处理,但必须于入院后三天内持社保卡补办登记手续;若入院时参加了医疗保险,因故未领或遗失社保卡者,请先向医院入院处登记和市社会保险基金管理局申明,由市社会保险基金管理局负责查明原因,并及时协调制卡,待领卡后在医院进行社保结算。

5.凡参加社会保险者一人一卡,必须妥善保管,参保人凭卡办理个人社保业务,不得冒用或转借他人使用。若社保卡丢失、损坏等,请及时拨打电话挂失;再凭身份证到就近镇区人社分局或社保卡制卡中心办理相关手续。

八、参保人如何更好保障自己的医保权益 1.熟悉、了解医保政策。

2.每次就医时使用社保卡,遗失卡及时挂失、补办。3.就医时告知医生尽量使用医保范围内的药品。4.市外转院时要先办理转院审批手续。5.属特殊、特定病种的要及时申请登记。

6.定点医院常驻医保驻院代表,就医有疑问时向驻院代表咨询或致电市劳动保障咨询热线:

九、如何查询单位缴费情况和个人参保资料

1.致电市劳动保障咨询热线:查询。2.浏览市社会保险基金管理局网站

3.持社保卡到各大医院的自助彩色圈存机查询。

4.持社保卡到各农业银行网点的社保业务自助查询机查询。

5.持本人身份证、社保卡到市社会保险基金管理局或各镇区人社分局前台查询。

篇2：医疗服务收费管理服务制度、社会基本医疗保险就医指南

为进一步加强我院基本医疗保险工作管理，杜绝骗取医疗保险基金，维护医院正当利益，保障城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，根据《社会保险法》《xxx城镇职工、城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《xxx生育保险定点医院服务协议》，制定本办法。

基本原则：严格贯彻执行医疗保险法律、法规和协议内容，强化参保人员持卡就医的责任意识，建立完善参保人员诚信记录制度。

有关要求：各级医务人员认真负责，认真核查医保患者的社保卡或身份证，发现人证不符或是冒名顶替等行为的,应当及时报告医保部门,并拒绝将发生的医疗费用纳入医保基金支付。

处理方式：发生以下行为的相关责任人和连带责任人视情节轻重予以处理：

1、对违反规定的医务人员，进行诫勉谈话，2、全额退赔医保报付资金，并扣除1-3个月绩效工资，3、全院通报批评，并在科内做出书面深刻检查。

一、门诊管理

1.疾病诊断与所开具药品不相符, “特、慢病”用药超出限制范围。

2.涂改伪造门诊病历，检查项目及结果在门诊病历内无记录或与记录不相符。

二、住院管理

1.主管医生及管床护士明知住院人员系冒名顶替的，对冒名顶替患者不制止不举报，并为冒名者提供方便套取医疗保险基金。

2.未严格执行分级诊疗相关规定，随意为患者办理转诊转院手续。

3.各级医疗保险经办机构对我院发出的通报批评或指出存在的问题不积极自查找存在问题的根源，而是以种种理由不整改或整改效果不明显。

4.相关医务人员涂改形成的住院病历资料并以本院名义为医疗经办机构出具伪证的。

5.主管医生利用工作之便为非参保患者搭车开药，将搭车开药的费用加入参保患者的住院医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品。

6.主管医生不按基本医疗住院用药限量规定，为参保患者开具“人情方”“大处方”。

7.为参保人员办理分解住院手续、挂床住院（入院指征不明确或住院期间进行体检式检查未进行实质性治疗的）。

8.将下列不属于医保支付范围的医疗费用纳入基本医疗保险支付范围。

①.应当从工伤保险基金中支付的； ②.应当由第三人负担的； ③.应当由公共卫生负担的； ④.打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、违法犯罪、自残或者自杀（精神病人除外）、交通事故、医疗事故等其他不予报销的情形。

9.收费项目与病历记录不相符,各项检查报告单缺失,检查治疗与病情不相符,高额医用材料使用在病历中无相关记录（内置材料应粘贴标签）

xxx人民医院医保处

篇3：医疗服务收费管理服务制度、社会基本医疗保险就医指南

关键词：社会基本医疗保险,社区卫生服务,东莞,社区首诊制

2008年东莞实施医保改革, 建立了统一的社会基本医疗保险。但改革能否持续深入并最大限度地发挥功能作用, 很大程度受到医药卫生体制等改革的影响。同样, 医保改革也制约着医疗卫生体制的改革。在这种形势下, 东莞政府决定实行门诊医疗保障与社区卫生服务机构捆绑运作, 进一步与卫生服务体制改革联动。

1 社会基本医疗制度下东莞社区卫生服务的创建

东莞建立的统一的社会基本医疗保险制度, 其性质和目标决定了其缴费比例低, 统筹基金盘子小。同时, 东莞的基本医疗保险实行门诊统筹和住院统筹, 将基本医疗保障的范围扩展到社区门诊医疗。另一方面, 为了保持和提高参保人原有的受益水平, 参保人门诊和住院报销比例仍处在较高的水平, 门诊报销最高比例达到70%。在这种情况下, 为了体现建立的基本医疗保险的优越性同时保持统筹基金的稳定性和可持续性, 努力降低医疗费用成为东莞政府必然的选择。所以2008年在确立统一的基本医疗保险制度的同时, 政府投入完善社区卫生服务体系, 并且将门诊统筹与社区卫生服务捆绑运作。

社区卫生服务体系建立前, 基层的医疗机构主要包括医院的门诊延伸机构、民营的门诊部、村集体的卫生室。这些基层医疗机构大多是院办院管, 存在很多体制性问题。传统合作医疗制度、村卫生室和赤脚医生队伍随着1978年改革开放以后集体经济的衰落而衰落后, 政府投入不到位导致基层医疗机构大都自负盈亏, 公益性淡薄;公共卫生因院办院管的体制问题, 医疗机构主要以治为主, 公共卫生薄弱。基层医疗服务不能满足人们群众的医疗卫生需求, 导致“看病难、看病贵”问题的加剧和非法医疗机构的肆意横行。

早在几年前, 东莞曾尝试广泛设置社区门诊服务机构。但由于医保制度未能及时介入, 全市设置的250多个社区门诊服务机构, 运行遇到很大困难。东莞的医疗卫生资源, 仍然向市、镇两级的大医院集中。为此, 当医保改革持续深化时, 东莞积极探索医疗卫生和医保改革的联动, 2007年东莞市将区卫生服务机构定位成“政府办政府管”的财政全额拨款公益性事业单位, 隶属于镇街政府, 由镇街政府负责行政管理运作。2008年, 由财政投入约5.9亿元重建政府办、政府管的社区卫生服务中心和服务站, 并实行医保直接介入。全市政府办、政府管的所有社区卫生服务机构, 将被确定为东莞医保的门诊定点单位;全市医保年度筹集的门诊统筹基金全部用于支付参保人在这些定点社区卫生服务机构门诊就医的基本医疗费, 为广大群众提供更为便利的医疗保障。

2 社会基本医疗制度下社区卫生服务东莞模式

2.1 目标定位

2007年东莞市将社区卫生服务机构定位成“政府办政府管”的财政全额拨款公益性事业单位, 隶属于镇街政府, 由镇街政府负责行政管理运作。在实施过程中, 东莞市真正做到政府牵头, 各部门配合, 各司其职, 形成市镇联动格局[1]。同时, 将机构目标定位于提供人人享有的初级医疗保健, 为群众提供初级医疗卫生服务, 许多社区卫生服务中心严格限制为患者提高住院服务。

2.2 机构管理

东莞门诊统筹最大的特色在于, “政府办、政府管”的社区卫生服务机构作为门诊医疗保障的主要载体, 全部由政府投入, 并实行“收支两条线”管理[1]。人员岗位管理享受事业单位待遇, 人员绩效考核仍在探索完善中。对社区卫生服务机构实行激励性定额包干结算办法, 社会保障部门与定点医疗机构按病种限额结算特定门诊基本医疗费, 按“总量控制、定额包干”方式结算门诊基本医疗费, 按“总量控制、定额结算”方式结算参保人的住院基本医疗费。

2.3 服务内容

社区卫生服务机构贯彻“小病在社区、防病在社区、健康在社区”的理念, 开展集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导“六位一体”服务。为了使社区“六位一体”功能在真正意义上实现, 东莞将慢性病管理职能逐步下放到社区, 同时, 2011年又在医保中规定针对慢性病的一类特定门诊必须社区首诊。许多社区卫生服务中心设置康复科, 2011年又将以治疗性康复为目的的运动疗法等医疗康复项目列为医保报销范围。社区卫生机构逐步建立“家庭医生”制度, 健全健康档案, 把过去偏重保障治疗转到预防和治疗并重上来。此外, 许多社区卫生服务机构还设置中医科, 为市民提供特色中医服务。

2.4 社保政策

东莞市民参加社会基本医疗保险时, 应按属地原则选择一家社会保险定点社区卫生服务机构作为村 (居) 委会辖区内的门诊就医点。参保居民在指定门诊就医点发生的符合医保门诊药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等规定的基本医疗费, 统筹基金按60% (2008年) 核付, 不限门诊次数, 补偿费用在缴费时直接减免。除符合规定的门诊抢救及急诊外, 参保人自行到指定门诊就医点以外的医疗机构就医, 统筹基金不予支付。参保人在指定门诊就医点就医, 需要转诊的, 必须由社区医疗机构开转诊单否则医保不予报销。同时转诊遵循逐级转诊原则, 一般情况下居民先到社区就诊, 社区解决不了的再转到当地镇、街医院, 如果仍无法解决就转到二级或三级医院, 医保报销随之逐级递减10%。

3 社会基本医疗制度下东莞社区卫生服务效果评价

3.1 社区医疗机构设置更趋合理

经过医药卫生体制改革和医保制度的大力推进, 东莞医疗卫生服务体系进一步健全, 居民步行15分钟可就近获得基本医疗保健服务, 是全省首批初级卫生保健达标的地级市。社区卫生服务体系建成理顺后, 东莞政府通过医保政策的调整, 优化全市医疗服务机构的专业分工结构和区域分布结构, 已基本建成以政府公立医院为主导, 以市直属医疗卫生机构、镇 (街道) 医院、社区卫生服务中心 (站) 和农村卫生站为主体, 以民营和社会兴办的医疗机构为补充的医疗卫生保健网络, 覆盖了全市300多个村 (社区) , 大大提高了群众医疗卫生服务可及性, 有效缓解了居民“看病难”的问题。

3.2 社区医疗服务水平有所提高

通过整改优化东莞社区卫生服务体系, 社区卫生服务机构硬件设施和环境都大大改善。同时, 社区卫生机构运行费用和人员经费都是财政拨款, 医务人员大都是从全国招聘的执业医生, 业务水平和诊疗质量比之前大大提高。又由于有强大的医保体系做后盾, 社区首诊的实行使得社区卫生服务机构业务量大增, 也大大增加了社区卫生服务机构的压力, 促使医务人员提高诊疗水平。2009年, 全市社区卫生服务机构的门诊量为686万人次, 2010年增加到1 197万人次, 是2009年的1.74倍, 占全市总门诊量的1/4以上[1]。业务量的提高不能完全说明社区医疗服务水平提高, 但调研中发现, 有些做的好的社区卫生服务中心如东莞寮步社区卫生服务中心, 到中心就诊的患者中, 未参加东莞医保的人数有时高于参保人数, 许多居民反映社区卫生服务水平比以前大大提高。

3.3 有效减轻群众的医疗负担

社区卫生机构不仅是政府办的公立机构, 医疗机构的运营管理遵循严格的收支两条线和绩效考核管理, 切断了机构和人员的趋利性, 比起民营医疗机构, 老百姓就诊更放心。因为社区机构定位为初级医疗保健, 就诊者可享受基本药品零差率、部分医疗服务项目价格较二甲医院相同项目便宜10%, 同时开设中医科。为了吸引更多的患者进社区医疗机构, 从2008年开始, 东莞社会基本医疗保险参保人按规定到社区卫生服务机构就诊免收挂号费; 2010年东莞社保局将在社保规定范围内享受基本医疗费用最高报销比例提高到70%。2010年, 社区卫生服务机构直接提供服务的门诊平均费用是51元, 平均统筹支付34元, 实际支付比例为67%;而转诊到大医院的门诊平均费用是142元, 平均统筹支付58元, 实际支付比例仅为41%。社区与大医院相比, 平均费用减少91元, 实际支付比例则高出26个百分点[2]。

3.4 促进公共卫生服务的开展

我国从一开始就将社区卫生服务定位为“集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导和一体”的服务, 开展人人享有的初级卫生保健。然而受社会经济发展水平的制约和政府理念及医药卫生体制的影响, 我国社区卫生服务机构“六位一体”的功能大都没有达标。针对这种情况, 东莞卫生局将慢性病管理职能逐步下放到社区, 医保中规定针对慢性病的一类特定门诊必须社区首诊。将健康档案建设、慢性病控制、健康教育活动的开展、妇幼保健、老年人健康管理作为社区卫生服务机构的重要考核内容。许多社区卫生服务中心设置康复科, 2011年, 社会基本医疗保险又将以治疗性康复为目的的运动疗法等医疗康复项目列为医保报销范围。科室的设置、考核的严格和医保的大力保障, 东莞社区卫生服务“六位一体”的功能有很大的改善。

3.5 提高了居民对社区卫生服务的信任度

过去由于社区卫生服务存在的种种问题, 居民对基础医疗卫生机构的满意度不高。受到惯性思维和思想误区的影响, 居民对改革后的社区卫生机构也抱怀疑态度。通过采取惠民措施, 提供主动服务、上门服务以及社区首诊制的实施, 迫使群众更多地接触到改革后的社区医疗卫生服务, 促使群众对社区卫生服务的知晓度、认可度和满意度不断提高。东莞正在全市推广社区医师每天走进居民家庭免费看病, 目前全市已有免费医疗团队近130个[3]。良好的就医环境、不断优化的社区诊疗水平、主动、热情、周到的服务、低廉的费用, 这些都使得群众认可度和满意度不断提高, 逐步形成了“小病进社区、防病在社区”的就医观念。

4 进一步完善东莞社区卫生服务的思考

在实地调研过程中, 参加东莞社会基本医疗保险的受访群众对东莞市社区卫生服务机构满意比例并不高, 在调查的355人中, 其中满意或者很满意的占总数的25.5%;认为社会卫生服务一般的占总数的40.8%;对社区卫生服务机构不满意或者很不满意的占总数的26.8%。在调研中发现, 影响群众满意度的主要因素如下图 (图1) 所示, 公众认为目前社区卫生服务机构诊疗水平不高, 就医不方便和转诊不方便是目前影响其对社区卫生服务满意度的重要因素。

当然, 以上的数据不可避免的要受到群众主观期望、传统思维和思想误区的限制而其准确度受到一定的影响。同时, 群众对社区卫生服务的判断也是将其放在包括社会基本医疗保障制度、社区首诊、双向转诊、整个医疗体系这个大环境中考虑的。目前, 公立医院改革不到位, 双向转诊制和绩效考核尚在完善以及对社区首诊制的不适应等原因也影响群众对社区卫生服务的判断。总体来说, 东莞社区卫生服务应受到肯定并值得其他地区借鉴。但东莞政府应针对这些问题而进一步完善东莞社区医疗体系。笔者认为, 第一, 东莞政府应加强对东莞社区卫生服务的宣传, 提高社区卫生服务机构的知晓度, 改变群众的思维误区和就医行为;第二, 制定合理有效的社区卫生机构和医务人员的绩效考核办法并严格执行、科学评估, 不断提高诊疗水平;第三, 重视患者满意度评价, 建立切实可行患者满意度评价系统和投诉渠道;第四, 加强信息化建设, 努力做到各种手续办理网络化, 最大化地方便群众;第五, 加快对公立医院改革步伐并加大改革力度, 完善双向转诊制和基本药物制度。

参考文献

[1]邹萃.广东门诊统筹调查[J].中国社会保障, 2009 (12) :74-76.

[2]张亚林, 刘键斌.保基本与强基层同步发展—东莞市门诊统筹成为实现“双效”的结合点[J].中国医疗保险, 2011 (8) :34-36.

篇4：医疗服务收费管理服务制度、社会基本医疗保险就医指南

【关键词】医疗保险基金；支出管理；对策

从整体性分析，基本医疗保险基金是我国社会保险制度有效运行的主要基础内容，其中医疗保险基金的应用涉及到了医疗保险资源配置的有效性，关系到广大群众基本医疗保障需求，在当前的发展趋势下，不断提高基本医疗保险基金保障能力，强化医疗保险基金管理机制，提高医疗保险基金使用效率已经成为了现阶段最为主要的任务与内容。

一、目前基本医疗保险基金支出管理制度存在的缺陷

1.医疗保险支付存在不平衡现象

众所周知，现阶段我国医疗保险基金绝大部分均是由国家或者职业所支付，其中在社会的不断发展下，职工医疗费用呈现出快速增长的发展趋势，根据不完全统计分析，在2015年全国职工医疗费用接近800亿元，比改革初期费用增加了30倍。由此可以清楚了解到目前医疗保险基金速度不断增长，药品的价格也得到上涨，这种发展情况会导致诸多企业与单位难以承受。

2.缺乏对医疗保险基金的管理

因为受到诸多因素的影响，目前我国医疗保险基金不仅使用不规范，并且还缺乏有效的监督与管理模式，且这种现象主要体现在医疗机构与职工个人身上。有诸多小型医疗机构会肆意抬高药品的价格，或者乱开药物，导致医疗费用呈现出大幅度上升的趋势。还有诸多职工对医疗保险基金过分使用，形成滥用现象，甚至还出现一人生病，全家用药的不合理现象。根据笔者的调查与分析，因医疗费用支出不合理而导致职工医疗费用增多呈现出日益上升趋势。

3.医疗保险基金覆盖面比较狭窄

严格来说，不同地区以及不同岗位人员所享受到的医疗待遇是不同的，并且有非常多的人员并没有得到最基本的医疗保险保障。其中，在一些比较发达的城市地区医疗保险得到普遍覆盖，但是对于农村或者西部等经济欠缺的地区，医疗保险基金并没有得到全面覆盖，很多医疗保险劳资纠纷现象层出不穷。

通过这一系列问题的分析，可以得知当前我国劳保医疗制度没有遵循时代发展的要求，没有严格按照社会主义市场经济发展趋势运行，如果不加以分析与研究，那么则会导致医疗保险制度作用无法得到全面发挥。

二、新时期医疗保险基金管理的发展对策

1.构建弹性预算制度

通常情况下，对于参保人的需要不能一味的进行满足，要从最基本的要求出发，这要将医疗保险基金支出管理制度建立在科学与合理的发展趋势之上，还要遵循中国的发展情况，根据群体制定有效的支出模式。因我国老人群体日益庞大，老龄化现象严重，所以笔者认为需要对这一群体有所侧重，还要针对性的制定科学有效的预算制度，能够从客观角度出发，尤其在基金预算支出之前需要做好各项调查工作，要对人群需求进行分析，尽可能满足参保人的医疗需求。当然，只有真正满足参保人的要求，才能满足基本医疗基金的作用，才能真正实现健康的目的。

2.创新医疗系统内部环境

在新形势下需要从全局出发，积极实现对医疗系统内部的调整以及控制，从基本属性分析，医疗基金所涉及的内容较多，是整个医疗服务体系以及治疗体系中十分重要的内容，具有复杂性，所以需要实现医疗系统部门之间的有效协调，还需要保证每一个部门能够在日常运作中树立维护基金安全、减少基金浪费的宗旨。其中在创新医疗系统内部环境时还需要对专业人员加强培养，积极提高这部分人员的费用意识，保证医疗保险基金支出具有合理性。还需要制定有效的监督管理机制，加强更新与调整，利用规章制度对医疗机构行为进行规范，如此才能真正减少医疗基金浪费现象，才能真正实现对医疗保险机构的监督与管理。

3.构建医疗保险信息系统

很多情况下医疗保障基金支出往往需要依赖医疗信息的公开与透明，如果医疗信息公开程度越来越大，那么基金的盲目性以及流失程度才会得到降低。其中医疗保险办理机构在对参保人进行业务办理的时候，需要对办理人的基本信息有所了解，还需要根据办理人的实际情况对医疗保险基金的支出与预算加以调整，这样才能真正避免医疗保险基金出现流失现象。从另外一个角度分析，在新时期还需要加强对计算机的应用，要将参保人员的信息录入档案之中，强化医疗保险的经办机构，构建定点医疗机构、定点零售药店信息系统，真正实现医疗保险人员信息的共享，如此才能实现对医疗保险审核人员的监督，才能真正杜绝医疗服务机构，减少医疗保险基金的过渡使用。

4.制定医疗保险风险防控模式

当前参保人与医疗服务机构联手寻租现象十分严重，这种情况会导致医疗保险基金流失，对于这种情况需要坚决进行制止。除此之外，对于社会医疗保险的补充形式，需要进一步将商业医疗保险风险控制引入其中，要制定一批既懂医疗保险基金管理，还具有医学常识的人员，真正打造专业型团队；制定有效的支付条款以及支付条件；做好定点医疗服务机构的审核，制定信誉评价体系，对于违规的医疗保险服务机构要进行惩处，或者采取有效的法律手段，对骗保人以及相关机构进行责任追究。

总而言之，医疗保险基金是人民群众生活保障的基础，对于其中所存在的问题，则需要加强分析，采取监督与管理的方式形成有效的支出管理制度，实现医疗信息的公开化，保证医疗基金的全面性。

参考文献：

[1]茹国英. 社会医疗保险基金支出的经济学分析[J]. 经营管理者，2012，06：136.

篇5：医疗服务收费管理服务制度、社会基本医疗保险就医指南

发布时间：2011-08-19

一、门诊就医流程及IC卡的使用

1、参保人员持医保卡到定点医疗机构挂号就诊。

2、参保人员到相关科室就诊，持医师开具的处方或检查治疗单到药房或相关科室划价后，到医保专用窗口进行刷卡记帐。刷卡时系统可显示该参保人员个人帐户状态，属正常情况的，刷卡后自动记帐并相应冲减个人帐户余额，同时打印出专用收据(清单)；个人帐户金额不足的，由个人现金支付，医院开具正规发票。

3、参保人员持交费单据和处方或检查治疗单到药房取药或到相关科室进行检查治疗。

二、定点零售药店购药流程

参保人员到定点零售药店购药，药店工作人员应首先查验人、证、卡是否相符。相符的，到收款处刷卡记帐，个人帐户金额不足的，以现金支付。定点零售药店将有关购药明细录入微机管理系统，同时打印清单、开具有效票据。参保人员凭清单或有效票据取药。

三、如何办理入院、出院手续

因病需要住院治疗的，参保人应携带本人医保卡、住院证、并填写《住院申请表》，经医保审核后，缴纳住院押金，办理住院手续，并将医保卡交至医院。出院时参保人只需向医院缴纳应由个人承担的医疗费，按规定应予报销的费用由市医保中心直接与定点医院结算。医院在审核过程中发现医保卡与本人不符的有权扣留医保卡。

四、参保人的住院知情同意权

1、住院期间医院将按基本医疗保险《三个目录》的有关规定对参保人进行合理诊治。向参保人详细解释基本医疗保险报销比例的相关规定，提供每日清单并征得参保人签字认可；医院为参保人使用全部（丙类）或部分（乙类）自费的药品及相关检查时，应向参保人或其家属说明情况，征得同意并签字后方可使用；床位费超过25元/日应向参保人告知出部分自费。危急重症患者无自理能力不能签字、家属不在场的情况下医院根据病情需要可以自行决定使用抢救药品和采取相关抢救措施，抢救结束后及时补签。

2、医院可以为达到出院标准的参保人办理出院手续，无故拖延住院时间所增加的医疗费统筹基金不予支付。

3、参保人达到出院标准拒绝出院的，医院可自通知之日起停止医保记帐，发生相关费用由参保人员全额负担。

五、如何办理医疗保险卡挂失、补办手续

《郑州市社会保障卡》遗失后，应及时携带本人身份证原件、复印件及一寸近期免冠彩照1张到郑州市社会医疗保险中心综合科办理挂失、补办事宜。凡因未及时办理相关手续造成的损失，由本人自行承担。

六、诊疗项目和医疗服务设施管理有哪些规定

基本医疗保险住院床位费最高支付标准为25元/日，实际床位费低于最高支付标准的，据实结算；高于最高支付标准的，超出部分由参保人自费。参保人发生的符合郑州市基本医疗保险有关规定的特殊医用材料费，由参保人按规定首付20%，剩余部分由基本医疗保险按规定比例予以支付。

七、转诊、急诊、外地就医的相关规定 外地转诊的条件：

1、经三类定点医疗机构或二类专科定点医疗机构检查、会诊，仍不能确诊或不能控制病情发展的疑难病症的；

2、定点医疗机构不具备诊治、抢救危重病症患者条件的；

3、定点医疗机构缺少必需的检查、治疗项目和医疗服务设施的。

参保人在定点医疗机构经门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急诊治后当天入院治疗的，其急诊费用可并入住院费用结算；平诊费用不可并入住院费用。经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合基本医疗保险规定的急诊费用可纳入统筹基金支付。

参保人在非定点医疗机构（或外地医疗机构）急诊住院的，应当在住院一周内告知医疗保险经办机构，医疗费用的支付标准按有关规定执行。在非定点医疗机构（或外地医疗机构）发生的门诊费用和非急诊住院费用参保人自付。

外地就医条件：

1、在外地居住一年以上的退休人员；

2、经用人单位批准或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在职人员。

八、门诊规定病种的范围及办理手续

（一）病种范围

职工医保门诊规定病种：

1、恶性肿瘤；

2、慢性肾功能不全（失代偿期）

3、异体器官移植；

4、急性脑血管病后遗症；

5、伴严重并发症的糖尿病；

6、肝硬化(肝硬化失代偿期)；

7、心肌梗塞型冠心病；

8、高血压病III期；

9、慢性支气管炎肺气肿；

10、类风湿性关节炎；

11、慢性心功能不全（心功能III级）

12、结核病；

13、精神分裂症；

14、再生障碍性贫血；

15、系统性红斑狼疮；

16、甲状腺功能亢进；

17、强直性脊柱炎；

18、肺间质纤维化；

19、帕金森氏病；20、慢性肺源性心脏病；

21、血友病；

22、慢性丙型肝炎。

居民医保门诊规定病种为前三项。

（二）申报程序

参保人任选一家一类或二类定点医疗机构作为本人门诊规定病种的诊疗定点医院，携带医保卡，提供近期在二类及以上定点医疗机构的诊断证明、病历、相关检查材科，在该定点医院医保科，经医师初审合格后，填写《门诊规定病种申请表》一式两份，交一寸近期免冠彩照3张。在医保中心指定医院体检，并经专家鉴定合格后发放《门诊规定病种就医证》。

（三）报销比例： 实行病种限额，刷卡取药。职工医保按75％的比例支付，居民医保按60％的比例支付。

核算方法：在病种定额标准内，甲类药品医保支付75%,个人负担25％；乙类药品先扣除个人自付部分，然后医保再支付75％。医保支付金额由医院记帐，自费和自付部分从医保卡个人帐户或现金扣除。

九、下列情况发生的费用统筹基金不予支付

1、就（转）诊交通费、急救车费；

2、空调费、婴儿保险箱费、食品保温箱费、损坏公物赔偿费；

3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费；

4、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；

5、因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；

6、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。

十、参保人的义务

参保人就医应自觉杜绝弄虚作假、冒名顶替，挂床住院，搭车检查、用药等骗取统筹基金的违规行为，一经查出将停止当事人的医保待遇并通知所在单位，给予通报批评。非法骗保触犯刑法的，移交司法机关追究其刑事责任。参保人发现上述违规现象应及时向市医保中心监督检查部门进行举报，经查属实的，市医保中心将根据查处违规数额对举报人进行奖励。

篇6：医疗服务收费管理服务制度、社会基本医疗保险就医指南

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栏目：其他公告加入时间：2011-11-29 8:36:43来源：财务处点击：91、发放的十堰市医疗保险专用病历和居民医疗保险卡怎么使用？

答：学校为参保的学生发放的医保专用病历和医保卡是在生病住院的时候使用。刚入院时出示身份证、医保卡、医保病历本，告知医院你是加入了十堰市城镇居民基本医疗保险。出院办理出院结算手续的时候，医院会将医保报销的费用减去，只收取由个人承担的医疗费用。

2、参加了城镇居民基本医疗保险后还能参加商业保险吗？

答：可以，这2种保险不发生冲突，商业保险是是现行基本医疗政策中没有涉及到的身故、意外残疾、重大疾病等责任，均在保险责任范围中，是对基本医疗保险的完善和补充。为了提高学生的医疗保障水平，学校鼓励学生自愿参加社会商业保险。

3、商业保险怎么使用？

参加了商业保险的学生请在保险事故发生后48小时内向中国人寿保险公司报案。报案电话95519或8688158.根据保险公司的具体要求提供报销时需要的证明及资料。

4、实习、假期期间在外地发生的住院费用怎么办？

答、在实习、假期期间因病住院可选择当地的医保定点医院就医，并告知辅导员老师备案。住院所发生的费用在开学的时候交给辅导员老师，然后统一上报，需要上报的资料：住院报销申请、十堰市医疗保险专用病历、医保卡、出院小结、住院发票、费用总清单。学校统一到医保局办理报销手续。

5、在十堰市医院住院需要转到外地住院的怎么办？

答：如果因病情需要转的外地住院的，必须要到医保局办理备案手续，紧急抢救转诊的，转诊后5日内须补办备案手续。备案后发生的住院医疗费用由学校统一到医保局办理报销手续。

6、因病住院开学不能在规定时间上报假期住院资料怎么办？

答：如果因病开学时不能报到的同学，请将住院请假条交给辅导员老师作为到医保局备案的依据。出院后把相关手续上报学院。学校到医保局办理报销手续。

7、医保报销的具体标准是多少？

篇7：医疗服务收费管理服务制度、社会基本医疗保险就医指南

财政部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意

见

发布日期：2009-12-31

人社部发〔2009〕190号

各省、自治区、直辖市人力资源社会保障（劳动保障）厅（局）、财政厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局、财务局：

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发［2009］6号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发［2009］12号）精神，切实加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医（以下简称异地就医）结算服务，现提出以下意见：

一、加强和改进异地就医结算服务的基本原则和指导思想是，以人为本、突出重点、循序渐进、多措并举，以异地安置退休人员为重点，提高参保地的异地就医结算服务水平和效率，加强就医地的医疗服务监控，大力推进区域统筹和建立异地协作机制，方便必需异地就医参保人员的医疗费用结算，减少个人垫付医疗费，并逐步实现参保人员就地就医、持卡结算。

二、按国务院医改近期重点实施方案的要求提高统筹层次，有条件的地区实行市（地）级统筹，在同一统筹地区范围内统一基本医疗保险的政策、标准和管理、结算方式，实行统一结算，减少异地就医结算。

三、参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用，一般由参保地按参保地规定报销。

四、参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行。参保地负责审核、报销医疗费用。有条件的地区可经地区间协商，订立协议，委托就医地审核。

五、异地长期居住的退休人员在居住地就医，常驻异地工作的人员在工作地就医，原则上执行参保地政策。参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）代管报销等方式，改进服务，方便参保人员。

六、加快基本医疗保险信息系统建设，鼓励有条件的地区实行城市间或区域间的信息、资源共享和联网结算。各地可积极探索利用各种社会服务资源参与异地就医结算服务。

七、对经国家组织动员支援边疆等地建设，按国家有关规定办理退休手续后，已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员，要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法。具体办法由参保地与安置地协商确定、稳妥实施。

八、统筹地区经办机构认真履行本地参保人员就医管理和医疗费用审核结算的职责，同时要为在本地就医的异地参保人员和其参保地经办机构提供相应服务，对医疗服务进行监控。市（地）级统筹地区经办机构要加强对县（区）级经办机构的指导，做好医疗保险政策、信息系统建设、经办管理、医疗服务管理和技术标准等方面的衔接，保证异地就医结算服务工作顺利开展。

九、省级人力资源社会保障等部门及经办机构在国家政策指导下，负责统一组织协调并实施省内参保人员异地就医结算服务工作，规范异地就医结算的业务流程、基金划转及基础管理等工作。加大金保工程建设投入，加强医疗保险信息系统建设，推行社会保障“一卡通”，逐步扩大联网范围，实现持卡结算。确有需要且有条件的省（自治区、直辖市）可建立异地就医结算平台。省级人力资源社会保障部门要根据本意见的要求，会同财政部门制定实施办法，并报人力资源社会保障部。

十、建立异地就医协作机制的地区，相关协作服务费标准由协作双方协商确定，所需经费列入同级财政预算。跨省（自治区、直辖市）异地就医结算协作方案及联网结算方案，报人力资源社会保障部备案。

人力资源和社会保障部

财政部

篇8：医疗服务收费管理服务制度、社会基本医疗保险就医指南

一、基本医疗保险异地就医的管理现状

(一)城镇职工医保异地就医管理现状

我国大多数地区对异地就医的办理方法是:全额垫付、回参保地报销。随着异地就医人员的增多,这种报销方式存在着诸多不便。如何使异地就医参保人员享受到便捷、高效、优质服务的同时,又能确保提供证明资料的真实性以及其就医行为得到有效监管,亦是异地就医管理的一种考验。目前,为解决异地就医即时结算问题,各省(市)都在根据自身情况进行积极探索并取得了一定成效,下表列出了部分省(市)的城镇职工基本医疗保险异地就医管理实践。但各地也都面临着异地就医即时结算推进缓慢、受惠范围小等问题,急需进一步的发展。

(二)城镇居民医保异地就医管理现状

参加城镇居民医疗保险的参保人员主要是城镇非从业居民,包括少年儿童、学生,从异地就医范围看,省内的异地就医参保人员主要集中在省会城市,省外异地就医主要在北京、天津、上海、广东、海南等优质医疗资源聚集的省市;从报销比例看,异地就医的报销比例比在统筹区就医要降低5%~10%,这给异地就医参保人员增加了个人负担,尤其对于异地转诊的疑难重症患者;从经办监管看,各地经办运营、管理监督及信息系统建设存在差异,尤其是信息系统的实现形式不统一,严重制约了异地就医工作的顺利推进。

(三)新农合异地就医管理现状

由于新农合实行的是县(市)级统筹,各地区在医保制度、缴费标准、报销比例、药品和诊疗目录方面存在着明显差异,这就给异地报销带来了很大麻烦。近年来,随着经济的发展和经办能力的提高,各地积极尝试提高新农合的统筹层次,来解决异地就医结算难题。

1.新农合省内异地就医管理情况。2013 年全国已经有26个省份建立了省内异地就医结算平台,90%的统筹地区实现了新农合经办机构与省内异地医疗机构的即时结报,61%的统筹地区实现了新农合省内异地就医的“一卡通”,这极大地方便了农民在省内的异地就医,费用的即时报销也在一定程度上减轻了农民的经济负担。

2.新农合跨省异地就医管理情况。2013 年,国家新农合信息平台进一步完善,已与9 个(北京、内蒙古、吉林、江苏、安徽、河南、湖北、湖南、海南)省级平台和部分大型医疗机构互联互通,跨省医药费用的核查功能在部分地区初步实现。2014 年,与国家级平台联通的省份已增加到15 个,探索跨省就医费用核查和结报试点工作。

二、异地就医即时结算模式

目前,异地就医主要采取的是垫付报销,异地就医患者往往为准备报销材料多次往返于居住地与户籍所在地之间,这无形中增加了患者的间接疾病经济负担。有些地区根据本地实际情况进行了积极探索,主要形成以下几种结算模式:

(一)海南模式

海南省已实现职工医保省级统筹,居民医保则分为海口、三亚、其他市县3 个统筹区。省内跨市县就医联网结算工作借助“金保工程”正在逐步推进,目前省内20 个市(区)县经办机构、51 家医疗机构互签了经办及服务协议,建立起了互信互认的异地就医结算协作机制。为推动省际异地就医结算工作的开展,目前已经与全国14 个省份23 个统筹地区签订了异地就医结算经办合作协议,结算采取三种模式[2]:(1)就医地结算模式:采用就医地“三项目录”,根据参保地医保的待遇标准,参保人在定点医院即时结算。(2)参保地结算模式:就医地定点医疗机构采用参保地经办机构的结算结果与异地就医人员直接结算。(3)点对点结算模式:就医地定点医疗机构与参保地经办机构直接签订定服务协议,通过异地就医结算系统平台直接结算。

海南模式与传统的全额垫付、回参保地报销的异地就医结算模式相比,只需支付个人负担部分,大大减轻了参保人就医经济负担,而且简化了报销程序,缩短了报销周期。海南省开发使用的技术平台,信息查询快捷可靠,能有效监督参保人异地就医行为,保障了基金的安全。

(二)长三角医疗保险合作模式

(1)联网实时结算模式。又称江苏模式,是在8 个江苏省辖市(南京、扬州、苏州、镇江、泰州、无锡、南通、常州)之间率先开展的。(2)委托代理结算模式。异地医保部门通过委托代办的方式实现跨市以至跨省异地就医即时结算服务,7 个浙江省辖市(杭州、宁波、湖州、嘉兴、台州、绍兴、舟山)之间以及上海与苏浙15 个城市之间实行的是此种模式。近期,安徽马鞍山也与上海签订协议,建立了委托代理结算关系。此外,合肥、淮安、盐城,金华、衢州5 个城市的医保机构也正在积极寻求通过委托代理的结算模式和上海实现医保互通。

(三)省级联网结算模式

(1)制定全省统一的异地就医基准政策,简化就医费用测算,河南省新农合信息平台就通过这一方式率先开通了“省级定点医疗机构直补”。(2)通过数据交换平台实现医疗费用与报销政策的双向传输,仍以统筹地区内的医保政策为准,北京市利用社会保障卡在全市医院机构实现门诊和住院费用的实时结算;安徽省通过建立省级新农合信息平台实现了省市级医院出院参合患者医疗费用的网络即时结报。

三、当前制约异地就医管理的主要问题

(一)政策规定有差异,对接困难

我国现行的基本医疗保险制度统筹单元较多,不仅涉及报销目录、报销标准、报销比例、分段原则、起付线和封顶线的不同,同时还存在不同地区医疗机构的支付方式存在差异的问题。这给医疗费用补偿测算和基金监管带来了巨大挑战,进而影响异地就医即时结算的运行。

(二)信息化发展不平衡

由于我国卫生信息化发展不平衡,不同地区的软件系统来自不同公司,各个系统遵循的信息标准尤其是数据标准各不相同,由此造成医保系统之间,以及医保系统与医院信息系统之间整合困难,难以实现参合人员的身份核实和医疗费用的在线审核结算,加大了异地就医的监管难度。

(三)经办机构监管能力不足,监管滞后

由于医保经办机构对统筹地区以外的医疗机构和医疗行为缺乏监管手段,过度医疗、冒名顶替等道德风险行为成本降低,导致基金安全面临风险[3]。异常费用由异地就医病审核人员提出稽核申请后,稽核人员才对异常费用进行审核,事后监督造成稽核工作被动,且证据资料不易取证。

(四)医保基金超支风险大

异地就医即时结算为参保人免去了垫付医药费用的负担,因此患者会更多地流向城市及大型医院,给医疗保险基金带来超支风险,不利于医保基金的可持续发展。

四、完善异地就医管理的建议

(一)加快提升统筹层次,促进医保制度整合

异地就医问题产生的根源就是由于统筹层次低,各地存在政策对接困境,因此需适度地提升统筹层次,减少各地政策差异产生,简化异地就医结算渠道。随着城镇化的进一步推进,要加快推进城乡居民医保制度的整合,提高居民就医的公平性。

(二)推进信息系统整合

异地就医管理需要信息技术的支持和帮助,医保部门可以参考商业保险的信息系统,实现信息系统在数据层、功能层、业务层的互操作,推进信息系统的互联互通,探索建立异地就医费用预警机制,利用现代技术手段,将异地就医总费用、检查费用、药品剂量设定为预警参数,一旦患者就医上传数据超过预警值,系统就会自动提示该患者费用出现异常,及时提醒医疗保险监管部门及时介入,采取措施实时监控。

(三)提升经办机构监管能力

目前尚没有国家层面的医疗保险监管方面的法律法规及跨部门的异地就医管理框架和协调机制,只能靠部门的规章制度来执行监督,建议构建全国性的异地就医协调机制,在中央一级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构,各省在省级层面设立相应的机构;制定全国异地就医的基准政策,在各统筹区域之间实现异地就医报销的统一标准,利用互联网络的核查功能,确保异地就医人员提供证明资料的真实性以及其就医行为得到有效监管。

(四)做好基本医疗保险与其他制度的衔接

目前,各地主要解决的是基本医疗保险的异地就医管理,尚未与大病保险和医疗救助等制度衔接,参保人员仍需奔波于不同部门,不同统筹区完成报销工作。因此,需要做好基本医疗保险与其他制度的衔接工作,进一步方便参保人员的报销。

参考文献

[1]汤晓莉,姚岚.我国基木医疗保险可携带性现状分析[J].中国卫生经济,2011,(1).

[2]杨卫星.“旅游岛”率先探索异地就医结算新模式[J].天津社会保险,2013,(2).

篇9：医疗服务收费管理服务制度、社会基本医疗保险就医指南

【关键词】医疗收费；加强管理；规范收费；管理问题

0.前言

现在，随着社会的发展，在医疗收费上也越来越多地引起了社会上的关注。随着国家经济及社会制度的发展，各方面的原因都会引起医疗费用的增长，比如科学技术的进步、疾病谱改变、人口老龄化、人们生活水平的提高以及健康意识的增强，还有卫生用品、药品的更新换代以及加价等问题都是非常重要的因素。除此之外，不合理的收费结构也是直接导致医疗费用过高的原因。“以药养病”虽然补偿了医疗技术服务收费低水平的损失差，使医院的亏损得到了弥补，但同时也使医疗费用在一定程度上被提高了。根据社会的发展形势分析，医疗费用不可避免的会增长，因此我们要控制医疗费用使其增长速度放慢。一些相关的政府部门以及医疗人生也要致力于研究相关对策。现在，医疗费用管理和医疗收费行为中存在着很多问题，对医疗机构的声誉和病员的利益有着直接的影响，同时也增加了医患矛盾的产生。所以，加强医疗收费管理，规范医疗收费行为在当前的工作中是一个非常重要的任务。

1.医疗收费现状及管理中存在的问题

随着经济的发展，医疗体制也在不断的深入改革，如今“看病难、吃药贵”在社会上已经成为了非常热的话题，同时医疗服务收费问题也成了人们最关心、最直接的焦点问题。几十年前，“一根针一把草药”的时代已经远去，如今，1台医疗设备都要上百万，医疗费用过高当然也是不出意料的。根据经济的发展规律来看，质量在某种程度上来说是价格的代表，人为地降低医疗收费的价格并不能真正地解决医疗管理问题。目前，随着科学的发展，很多医院都采取网络系统进行收费，很大程度上减少了收费人员的负担，也就减少了人为的失误的发生，对工作效率有很大的提高。但是，目前仍存在很多的费用纠纷问题，在进行物价检查时仍发现很多的问题存在，医院在收费问题上存在许多不合理的现象。

1.1收费系统项目不能及时更新，收费标准不能及时做出调整

随着国家的发展，医疗卫生事业也在不断的进步，医疗技术以及医疗项目也在不断的更新和发展。然而医院内部人员对国家的物价政策法规不够了解，新项目不能及时申报，对一些没有根据的项目根据其他的项目进行收费，甚至自立项目进行收费，这不仅会违反现阶段的物价政策，还造成了很多不必要的医疗问题以及医疗纠纷。在成本上，医疗耗材的变化是随着采购的不同批次而发生的，如果采购材料的部门不能及时和医院的物价管理部门进行沟通和交流，就会造成医院不能及时调整电脑的收费标准，这种不合理、不正确的现象会对医院的患者产生直接的影响。当买的价格比卖出的价格低的时候，患者的利益就会受到伤害；反过来就会损失医院的利益。

1.2收费结构不合理，医疗成本增长过快

目前的医院在医疗收费上，看似有很高的收入，但是纯利润却非常少。一方面来说，在总收入上药品占了近45%，另一方面来说，高额耗材的比重太大了，这些都会使医院的成本过大。此外，在医院补助的补助上政府越来越削减，医院在基本的生存问题上都出现了危机，因此发展也就更加困难。医院为了能给职工发放工资，有些甚至出现了不正当的经营理念，因为只有多收费医院才能正常的生存下去，因此形成了一种歪理歪风。

1.3医院内部核算不规范

现在，很多医院采取的经营方式都是进行科室成本核算，他们把医院的业务收入作为各个科室的硬性指标，业务收入多少决定了科室主任的政绩和奖金的发放。在这种利益为上的思想指导下，医生的原则不再是以人为本，而是想方设法、千方百计地在病人身上创造自己的经济效益。

1.4医疗收费标准偏低

国家在对医疗卫生的财政拨款补贴上存在严重的不足，近几年来，虽然全国的医疗服务价格有了一定的提高，但在医疗成本上还是背离了30%，医疗服务收费标准还是比较低。医疗体制发生了改革以后，医院为了生存和发展开始实行企业化的管理运营方式，必然会产生医院各工作人员的强烈的逐利冲动，他们会把经济效益放在第一位，因此多收费、乱收费现象就会常常发生，以补偿医疗服务时产生的亏损。如果医院长期发展这种经营理念，不仅使医院以及病人不堪重负，也会使医院的经营进入恶性循环。

1.5服务意识没有根本的转变，业务操作不够规范

工作人员在进行收费时，仍然采用一些过去的收费行为，“被动服务”观念比较严重，医院工作人员不能主动地去帮助病人及其家属解决医疗上的问题和困难，服务态度太差，服务意识淡薄，因此造成医患关系比较紧张。可以说，乱收费问题并不都是医院故意造成的，而是由于部分工作人员的业务不熟练造成的。

2.强化医疗收费管理及规范收费行为的措施

在医院管理中，医疗收费管理是其重要组成部分。所以，加强医疗收费管理，规范医疗收费行为，对每一个收费环节认真执行，完善和健全价格监督机制，严格执行国家的价格法规，是对国家、对人们、对医院都有利的事情，也有利于提高医院的社会效益以及经济效益。

2.1完善计算机收费系统设置

在系统上设置自动控制收费准确性功能，使医护人员手工操作的过程尽量减少，手工录入的错误率也进行降低，充分发挥现代的科学技术对医院管理带来的革命性变化和好处，使收费管理更加科学性，更加先进。比如对级别护理费、住院诊查费、消毒隔离病区加收费进行电脑录入，对医嘱时间进行事前控制，以使对患者的收费按照患者的实际住院天数进行准确收费，对多收费或者少收费的现象尽量避免。

2.2完善医院内部的成本核算制度

奖金发放的依据不应该是成本核算。衡量医院的医疗消耗以及补偿的尺度就是成本，也是经营决策和职工获取劳动报酬的重要依据。然而，如果把成本核算当成员工奖金发放的唯一根据，就会产生一些负面影响，导致个别员工一味的追求个人的利益，在物价政策上钻空子，甚至对物价政策不管不顾，产生多记账或者超出记账范围或者重复记账的行为。所以，成本核算的准则必须是物价的标准，同时加强收费管理，制定一些制约措施和奖惩制度，不能单纯地为了增加收入或者谋取个人利益而违反物价政策，从而增加患者的负担。

2.3建立健全医疗收费管理制度

对医院内部的备案项目进行清理，对一些即将过期、需要重新申报的项目及时向物价部门进行报备，等相关的物价主管部门批复以后才能继续收费；新的医疗服务收费标准颁布后，要停止执行那些已经作废的项目，不断地修订和完善医疗物价收费标准。现在，我国的医疗服务项目及价格的确定问题上存在着很多不足：医学发展和社会经济的发展不相适应，不能明确医疗服务内涵，医疗项目条目没有细分，价格成本的计算方式不够完善，技术难度、风险系数不能体现等。因此，医疗服务价格如何才能更加合理， 收费标准及时进行修订，是当前物价和卫生部门急切需要解决的重要任务。

2.4建立健全医疗收费管理制度

建立健全医疗收费管理制度包括很多方面，比如价格公示制度、价格管理奖惩制度、门诊及住院患者退费管理制度、费用清单制度、病历抽查制度、医院收费信息系统管理制度、新增医疗服务价格项目申报规定、医院物价管理培训制度、医疗价格政策文件档案管理制度等等。

2.5加强医德医风的教育

医院在物价收费的管理力度要进行加强，同时对医德医风的建设问题也要进行加强。医学是一项非常严谨的科学，医术和医德是决定医疗服务质量是否良好的两个重要决定因素。医术是行医的基础，医德是其保证。只有切实加强医德医风教育，树立优质服务的理念，对国家的物价政策严格的进行执行，对于乱检查、乱收费的现象进行杜绝，使患者的利益能够得到维护，这样才能拓展医院的生存空间和发展空间。

2.6加强医务人员规范收费知识的培训

对医务人员的规范收费行为进行知识培训，帮助他们学习政府实行的价格文件以及查询价格文件，使他们更加准确的理解和掌握收费标准的项目内涵和说明，对各项医用材料收费规定进行熟悉的掌握，制定医院的物价管理制度，增加医疗服务项目的申报审批程序等等。

3.结语

总的来说，新的时期下医疗改革有了新的发展趋势，只有建立健全医疗收费体制，完善医院人员的工作机制，确保医务人员的责任落实到位，对于物价局的各项收费规定和标准严格的执行，才能使医院的物价管理工作规范、有序以及科学的进行，全面提升医院的核心竞争力，打造群众满意的良好医院形象，并创造良好的社会效益以及经济效益，真正地为人民服务。

【参考文献】

[1]赵军，张正华.医疗费用过快增长的动力机制和控制策略谫论[J].中华医院管理杂志，2003，19.

[2]康永军，张洪彬.当前医疗费用上升的原因和对策[J].中华医院管理杂志，2005，21.

[3]王桂芳.治理医疗服务乱收费之我见[J].中国卫生经济，2006，25（4）.