(终稿)围手术期抗菌药物预防性使用管理实施细则

(终稿)围手术期抗菌药物预防性使用管理实施细则（精选6篇）

篇1：(终稿)围手术期抗菌药物预防性使用管理实施细则

围手术期抗菌药物预防性使用管理实施细则

（试行）

为进一步规范围手术期抗菌药物预防性使用，根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令84号）及相关文件规定，结合2013抗菌药物临床应用专项整治工作要求，制定我院围手术期抗菌药物预防性使用管理实施细则如下：

一.预防用药品种选择：

（一）I类切口手术

冠脉造影等血管介入诊断手术（冠状动脉造影、主动脉造影、颈动脉造影、肾动脉造影等）不得预防性使用抗菌药物；甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术、体表肿瘤切除术、子宫，附件良性肿瘤切除手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术等I类切口手术原则上不预防使用抗菌药物；其他I类切口手术预防性应用抗菌药物比例不超过30%。

根据本院实际，I类切口手术预防用药品种仅可选择头孢唑啉、头孢拉定；头孢菌素类过敏患者可选用克林霉素但需在病程记录中作出说明。

按ICD-9-CM3编码对应的Ⅰ类切口手术名称见附件1，按照手术部位对应的Ⅰ类切口具体手术名称见附件2.（二）非I类切口手术

根据我院实际，非I类切口手术预防性使用抗菌药物品种一代头孢菌素仅可选择头孢唑啉、头孢拉定；二代头孢菌素仅可选择头孢呋辛；三代头孢菌素首选头孢曲松。头孢菌素类过敏患者可选用克林霉素、氨曲南但需在病程记录中做出说明。氨曲南的使用按特殊使用级抗菌药物使用流程办理。

考虑预防合并厌氧菌感染可选二、三代头孢联用甲硝唑，亦可单独应用头孢西丁。

对甲硝唑不良反应无法耐受的患者方可选用替硝唑或奥硝唑做为预防用药品种。使用替硝唑或奥硝唑做为预防用药需在病程记录中作出说明。

阑尾手术、妇科手术、结直肠手术可选择头孢噻肟做为预防用药品种但非首选，其他手术不合理；

肝胆系统手术可选择头孢哌酮做为预防用药品种但非首选，其他手术不合理；

泌尿外科手术可选择环丙沙星做为预防用药品种但非首选，其他手术不合理；

我院围手术期抗菌药物预防用药品种选择见附件3.二.预防用药给药时机

开具围手术期预防性应用抗菌药物医嘱时一律在CIS系统药品医嘱“用法”栏选择“术前用药”选项。根据预防用药品种不同可在医嘱嘱托中增加“术前30分”、“术前2小时”等说明（多数头孢菌素类选

择“术前30分”，“克林霉素”选择术前2小时）；头孢曲松可不在手术室给药。

剖宫产手术医嘱“用法”栏选择“术中用药”选项，并在医嘱嘱托中增加“夹闭脐带后给药”说明。

下消化道手术术前肠道准备时选择在术前一日分次口服不被吸收或较少吸收的肠道抗菌药物(如庆大霉素等)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。

三.预防用药持续时间

I类切口手术预防给药术前单次即可，如有必要术后持续给药时间严格限定在24小时以内；

非I类切口手术术后持续给药时间严格限定在72小时以内。给药间隔按照抗菌药物PKPD学特点足剂量给予，如头孢菌素类需按q8h或q6h给药以确保手术部位可能的病原菌得到清除。

预防用药若有必要超过72小时须请相关学科会诊后确定并如实记录会诊意见。

四.联合用药

I类切口手术不允许联合用药；非I类切口手术常规情况下单用头孢菌素类即可，考虑预防合并厌氧菌的感染可选择头孢菌素类与甲硝唑联用。但头孢西丁与甲硝唑联用不合理。

五.评价及奖惩

医务部组织围手术期抗菌药物使用合理性评价小组对信息系统手术用药列表或手术科室运行病历进行检查，评价科室围手术期抗菌药物预防性使用合理性。

评价项目包括品种选择是否合理（包括预防用抗菌药物有无指征、抗菌药物种类的选择、给药剂量和给药途径是否恰当等）、给药时机是否合理、持续时间是否合理、联合用药是否合理等。

上述项目中有一项不合理即视为不合理用药病历，每份不合理用药病历给予手术医嘱者200元处罚。

围手术期我院药物预防性用药指标如下：

（一）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）；

（二）抗菌药物品种选择合理；

（三）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不预防使用抗菌药物手术患者预防使用抗菌药物比例不超过5%；

（四）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；非I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间控制在48—72小时。

本细则自发布之日起施行，原《围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》（医院规章制度汇编，YS-058）即行废止。

附件1.Ⅰ类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码 附件2.按照手术部位抽样的Ⅰ类切口具体手术名称 附件3.各类手术预防用药品种选择表 附件4.围手术期抗菌药物预防性使用总则

泰安市中心医院2013年8月31日

附件1.Ⅰ类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码

1.腹股沟疝修补术

编码：ICD-9-CM3: 53.0或53.1伴ICD-10: k40 2.甲状腺疾病手术（包括甲状旁腺）编码：ICD-9-CM3: 06 3.乳腺疾病手术 编码：ICD-9-CM3: 85 4.关节镜检查术 编码：ICD-9-CM3: 80.2 5.颈动脉内膜剥脱术

编码：ICD-9-CM3: 38.12伴ICD-10: I65.2 6.颅骨肿物切除术 编码：ICD-9-CM3:01.6 7.白内障手术

编码：ICD-9-CM3:13.1-13.6伴13.7 8.经血管途径介入诊断手术

注：介入只是一种手段，编码是跟着手术的部位，名称包括范围太广，其含有经脑血管、心血管和周围血管途径介入的所有诊断手术，无法逐一列出。不适合用编码表达。

9.髋关节臵换术

编码：ICD-9-CM3:81.51-81.52 10.膝关节臵换术

编码：ICD-9-CM3:81.54 11.肾切除术

编码：ICD-9-CM3:55.3（病灶）或55.4（部分）或55.5（全部）12.肾上腺切除术

编码：ICD-9-CM3:07.2-07.3 13.冠状动脉旁路移植术 编码：ICD-9-CM3:36.10-36.17 14.心脏瓣膜手术

编码：ICD-9-CM3:35.0-35.2 15.颅内肿瘤切除术

编码：ICD-9-CM3:01.5伴 C70-C71或C72.5或C72.8或 D32或D33或D42或D43 16.开颅血肿清除手术 编码：ICD-9-CM3:01.24或01.39

附件2.按照手术部位抽样的Ⅰ类切口具体手术名称

（来自ICD-9，包括单侧与双侧手术，非腔镜手术与腔镜下微创手术）

1.甲状腺手术：甲状腺切除术、甲状腺部分切除术、甲状腺大部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺病损切除术、甲状腺根治术、甲状腺改良根治术

2.乳腺手术：乳房切除术、乳房部分切除术、乳房次全切除术、乳房改良根治术、乳房根治性切除术、乳房扩大根治性切除术、乳房病损切除术、乳头切除术、乳腺腺叶切除术、乳房象限切除术、乳房缩小成形术、皮下乳房切除术、乳房重建术

3.腹股沟疝手术（包括补片修补术）：腹股沟疝修补术、腹股沟直疝修补术、腹股沟斜疝修补术、腹股沟直疝无张力修补术、股沟斜疝无张力修补术、腹股沟斜疝疝囊高位结扎术、腹股沟直疝-斜疝修补术

4.关节镜检查手术：膝、髋、肩关节镜检查手术 5.颈动脉内膜剥脱手术

6.颅骨肿物切除手术：颅骨切除减压术、线形颅骨切除术、条带状颅骨切除术

7.白内障手术：白内障囊内摘除术、白内障针吸术、晶状体囊内摘除术、膜性白内障剪除术、晶状体单纯抽吸囊外摘除术、白内障超声乳化抽吸术、经后路白内障切割吸出术、白内障切割吸出术、经颞侧晶状体囊外摘除术、白内障囊外摘除术、后发性白内障切开术

8.心脏手术：瓣膜臵换术、瓣修补术、瓣成形术、瓣切开扩张术、心脏乳头肌修补术、主动脉瓣膜下环切除术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、卵圆孔未闭修补术、心内膜垫缺损修补术、法乐氏四联症根治术、右室流出道补片修补术、大血管转位矫正术、冠状动脉支架臵入术、冠状动脉搭桥术、心脏切开术、心肌切开术、心内膜切开术、心室切开术、心房切开血栓清除术、冠状动脉肌桥切断术、心脏动脉瘤切除术、心脏动脉瘤修补术、心肌部分切除术、心脏病损切除术、心室病损切除术、心室异常肌束切除术

9.开颅手术：颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内血肿引流术、颅内血管成形术、开颅探查术、脑切开术、脑叶切开术、脑神经束切断术、脑胼胝体切开术、脑白质切开术、杏仁核海马切开术、丘脑切开术、苍白球切开术、大脑半球切除术、额叶切除术、颞叶切除术、脑室切开引流术、脑室分流术、椎管成形术、椎管减压术

10.膝髋关节臵换手术：膝关节臵换术、膝关节部分臵换术、髋关节臵换术、全髋关节臵换术、髋臼臵换术、人工股骨头臵换术

11.肾脏手术：肾切除术、肾部分切除术、肾根治性切除术、肾囊肿切除术、肾固定术、肾修补术、肾上腺切除术

12.妇科手术：输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）

13.其它手术：包括骨肿瘤、关节肿瘤、神经源性肿瘤及其它体表肿瘤手术，鞘膜积液手术，额面部体表肿块手术，腮腺肿瘤手术，头颈部肿瘤切除术

附件3.各类手术预防用药品种选择表

手术名称

颅脑手术

颈部外科（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大手术 乳腺手术 周围血管外科手术 腹外疝手术 胃十二指肠手术 阑尾手术 结、直肠手术 肝胆系统手术 胸外科手术(食管、肺)心脏大血管手术 泌尿外科手术 一般骨科手术

抗菌药物选择

头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松 头孢唑啉、头孢拉定

头孢唑啉、头孢拉定，可加用甲硝唑 头孢唑啉、头孢拉定

头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛； 头孢唑啉、头孢拉定

头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛； 头孢呋辛、头孢噻肟；可加用甲硝唑

头孢呋辛；头孢曲松、头孢噻肟；可加用甲硝唑 头孢呋辛；有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦

头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松 头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛； 头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛；环丙沙星 头孢唑啉、头孢拉定

应用人工植入物的骨科手术(骨折内

头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松

固定术、脊柱融合术、关节臵换术)妇科手术

头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松、头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑

头孢唑啉、头孢拉定（结扎脐带后给药）剖宫产

备注：Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。

附件4.围手术期抗菌药物预防性使用总则

一.预防用药目的及原则

外科手术预防用药的目的为预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。预防用药基本原则为根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。清洁手术通常不需预防用抗菌药物；清洁-污染手术由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故需预防用抗菌药物；污染手术因已存在手术野污染需预防用抗菌药物；术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

二.预防用药品种选择

选择抗菌药物时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定；进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟；下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑；肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和

胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮。

病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防。

下消化道手术除术中预防用药外。术前一日要分次口、服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。

三.预防用药给药时机

选择术前0.5～2小时内给药或麻醉诱导时开始给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。剖宫产手术在夹闭脐带后给药。

四.预防用药持续时间

清洁手术总的预防用药时间不超过24小时。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长，一般不超过72小时。连续用药多日甚至用到拆线没有必要，并不能进一步降低手术部位感染的发生率。对手术前已形成感染者，不属于预防用药范畴。

篇2：(终稿)围手术期抗菌药物预防性使用管理实施细则

关于印发《Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物管理实施细则》的通知

各科室：

现将《遂川县人民医院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物管理实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

二0一七年一月十八日

Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物管理实施细则

一、总则

（一）为规范我院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物（下称预防用药）的管理，促进合理用药，减少细菌耐药，达到医院等级评审指标要求，依据《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》等规定，（二）Ⅰ类切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。Ⅰ类切口手术预防性用药应当遵循安全、有效、经济的原则。预防用药不能代替严格的无菌操作。

（三）医院成立工作管理小组，管理小组由医务科牵头，质控科、院感科、药剂科、信息科、病案室、检验科、麻醉科及手术科室等共同参与，对Ⅰ类切口手术预防用药全过程进行管理，并负责相关人员的培训、指导等工作。管理小组每月进行1次专项检查，对违规者按医院相关规定进行处罚，以确保本实施细则得到贯彻落实。

管理小组： 组长：龙圣根

成员：梁传军 康 琳 王晓平丁小春 肖 鸣 张军华

叶永健 江世林 黄小华 曾广花 胡志伟 郑清华

王亮军 袁珍娥

二、预防性用药的适应证

（一）Ⅰ类切口手术预防性用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。制定本实施细则。

（二）Ⅰ类切口手术范围及名称：

1.Ⅰ类切口手术范围：包括甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、内眼手术和冠脉造影等血管介入诊断，以及心脏、颅脑、膝髋关节、肾脏手术。

2.Ⅰ类切口手术名称：

（1）甲状腺手术：甲状腺切除术、甲状腺部分切除术、甲状腺大部分切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺病损切除术、甲状腺根治术、甲状腺改良根治术；

（2）乳腺手术：乳房切除术、乳房部分切除术、乳房次全切除术、乳房改良根治术、乳房根治性切除术、乳房扩大根治性切除术、乳头切除术、乳腺腺叶切除术；

（3）腹股沟疝手术（包括补片修补术）：腹股沟疝修补术、腹股沟直疝修补术、腹股沟斜疝修补术、腹股沟直疝无张力修补术、股沟斜疝无张力修补术、腹股沟斜疝疝囊高位结扎术、腹股沟直疝-斜疝修补术；

（4）关节镜检查手术：膝、髋、肩关节镜检查手术；（5）非开放性骨折内固定术，骨折内固定取出术；

（6）膝髋关节置换手术：膝关节置换术、膝关节部分置换术、髋关节置换术、全髋关节置换术、髋臼置换术、人工股骨头置换术；

（7）颅骨肿物切除手术：颅骨切除减压术、线形颅骨切除术、条带状颅骨切除术。

（8）开颅手术：颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内血肿引流术、颅内血管成形术、开颅探查术、脑室切开引流术；（9）眼科手术：白内障囊外摘除术、晶状体单纯抽吸囊外摘除术、经颞侧晶状体囊外摘除术、睑内翻矫正术、睑外翻矫正术、眼睑重物切除术、青光眼睫状体冷凝术；

（10）心脏手术：瓣膜置换术、瓣膜修补术、瓣成形术、瓣切开扩张术、心脏乳头肌修补术、主动脉瓣膜下环切除术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、卵圆孔未闭修补术、心内膜垫缺损修补术。

（11）肾脏手术：肾切除术、肾部分切除术（脓肿除外）、肾根治性切除术、肾囊肿切除术、肾固定术、肾修补术、肾上腺切除术、肾上腺部分切除术；

（12）妇科手术：输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经 阴道手术）；

（13）口腔手术：面颈部未涉及口鼻腔和唾液腺的脂肪瘤切除术、未发生感染的鳃裂囊肿摘除术、下颌下腺良性肿物切除术；

（14）其它手术：包括骨肿瘤、关节肿瘤、神经源性肿瘤及其它体表肿瘤手术，鞘膜积液手术、额面部体表肿块手术，腮腺肿瘤手术，头颈部肿瘤切除术、颈部神经鞘瘤摘除术、睾丸固定术、经血管途径介入诊断手术、赘生指切除术；

我院Ⅰ类切口手术具体名称及编码的目录由医务科会同质控科、院感科、病案室及手术科室主任讨论后予以公布，信息科在系统中予以默认维护。

3.Ⅰ类切口手术原则上不预防使用抗菌药物，仅在下列情况时考虑预防用药，并在病历中详细记录：

1手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术﹥3h、污染机会多； 2手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；

3异物植入术，如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等；

4有感染高位因素者，如高龄（＞70岁）、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良等；

5经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高。

三、预防用药品种选择

（一）以第一代头孢菌素类的头孢唑啉、第二代头孢菌素类的头孢呋辛为主要预防用药；

（二）头孢曲松或头孢噻肟仅限于开颅、膝髋关节置换手术，其他手术不宜使用；

（三）β-内酰胺类过敏患者可选用克林霉素、磷霉素（无β-内酰胺类过敏患者选用该药视为不合理）；预防革兰阴性杆菌感染，但又对β-内酰胺类药物过敏者，在符合特殊使用级药物的管理规定下，可酌情选用氨曲南；

（四）在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高时，如果进行人工材料植入手术（人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染；

（五）严格控制氟喹诺酮类作为围手术期预防用药；氟喹诺酮类仅限用于泌尿系手术；氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用药；大环内酯类属抑菌药；糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的科室进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素。

（六）剂量参照药品说明书或按最新版本的《中华人民共和国药典临床用药须知》相关规定计算；

（七）Ⅰ类切口手术预防用药不宜联合用药。

四、预防用药的给药时机及方法

（一）严格把握预防用药时机，应于切开皮肤（粘膜）前0.5-1h或麻醉诱导时开始给药，保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度；万古霉素或去甲万古霉素应在术前1-2h给药，在麻醉诱导开始前滴完。

（二）预防性用药应静脉滴注，一般溶媒体积≤100ml，常用溶媒为葡萄糖或氯化钠注射液，且应30min滴完以达到有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素按药品说明书等有关规定执行。

（三）抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间≥3h，或失血量≥1500ml，应补充一次剂量，必要时还可用第三次；选择半衰期长的抗菌药物（如头孢曲松）则无须补充给药。术中给药应由手术医师带入手术室，麻醉医师掌握时间，手术室护士按医嘱执行。

（四）一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次致24h，特殊情况可延长致48h，并在病程中注明理由。

五、预防手术部位感染的其它措施

(一)实施Ⅰ类切口手术应在符合国家规定的手术室进行；

（二）尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染机会；

（三）做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等；

（四）手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛，毛发稠密区可以剪毛或用电动剪刀剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮；

（五）严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡全身用抗菌药物溶液冲洗手术部位。

（六）尽量不放置引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指征。

（七）尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织；

（八）若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查和药物敏感性试验；

（九）需联合的Ⅰ类切口手术应安排在Ⅰ类切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术；

（十）术前患者和医护人员准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会订制的《外科手术部位感染预防指南》中相关规定执行。

六、用药管理

（一）严格控制限制性使用级和特殊使用级抗菌药物预防性应用于Ⅰ类切口手术；

（二）对于有特殊病理、生理状况的患者，预防用药应参照《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》和药品说明书等规定执行。

（三）院感科会同药剂科、检验科应加强抗菌药物临床应用与细菌耐药监测工作，定期进行细菌耐药分析，并根据耐药病原菌的分布及其耐药状况，调整预防用药品种，并及时通报。

七、Ⅰ类切口预防用药合理应用评判标准

本评判标准仅适用围手术期预防使用抗菌药物的合理判断，有下列情况之一者，判定为围手术期预防使用抗菌药物不合理： 1.无预防用药指征者；

2.给药时机未在术前0.5-1h之内或麻醉诱导期给药者； 3.手术时间大于3h、或手术时间长于所用抗菌药物半衰期的、或术中失血量大于1500ml未追加一剂者；

4.违反《实施细则》预防用药品种选择规定者； 5.给药途径不正确者；

6.给药剂量超过说明书一般治疗剂量或预防用药剂量者； 7.给药频次：需追加剂量者，β-内酰胺类药物等半衰期短的药物没有一日多次或分次给药者（头孢曲松除外）；

8.溶媒：溶媒种类和（或）体积选择不当者；

9.用药时间：总预防用药时间大于24h者，或个别情况大于48h未在病例中详细说明理由者；

10.无指征的联合用药。

八、处罚措施

（一）每月统计临床各科Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率，并在全院进行通报。

（二）对使用比例超过30%的科室按相关规定进行扣罚。科主任对本科预防性抗菌药物使用率超比例的医师，有权划分责任并予以扣罚。

（三）医院监察室每月随机抽取不少于30例的Ⅰ类切口手术归档病历，由医院抗菌药物管理组针对预防使用指征、用药品种、给药时机、给药方法等进行点评，对违规者按医院《处方点评实施细则》进行处罚。

篇3：(终稿)围手术期抗菌药物预防性使用管理实施细则

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2010年3月骨外科住院手术患者病例411例, 其中男238例, 女173例;年龄1~87岁, 平均 (42.12±19.97) 岁;手术时间0.33~11.0h, 平均 (2.24±1.52) h;住院天数3~11天, 平均 (19.36±13.03) 天。

2.1方法

411例骨外科手术病例全部采用回顾性分析方法, 对已填写的Ⅰ类手术切口情况调查表进行统计分析, 内容包括患者姓名、住院号、性别、年龄、体重、入院时间、既往史、手术时间、手术名称、麻醉方式、术前和术中用药时间、药品名称、用法用量、用药起止时间、累计预防性使用抗菌药物的品种等。预防性使用抗菌药物的合理性参考《抗菌药物临床应用指导原则》及相关文献进行评价。

2 结果

2.1 预防性使用抗菌药物的种类和频次

411例手术患者围手术期预防性抗菌药物使用率为100.00%, 涉及七大类16个品种, 包括β-内酰胺类1种、青霉素类1种、头孢菌素类9种、喹诺酮类2种、林可霉素类1种、氨基糖苷类1种、其他1种。其中使用最多的是头孢菌素类, 使用频次为572例次 (86.02%) , 使用最多的品种为头孢噻吩钠, 使用频次为293例次 (44.06%) 。抗菌药物预防性使用频次及使用率见表1。

2.2 抗菌药物使用时间

抗菌药物使用时间为1~13d, 平均 (5.63±2.10) d, 使用时间合理的为367例 (89.29%) , 使用时间不合理的为44例 (10.71%) 。术前0.5~1h用药385例 (93.67%) , 术前未用、术后用药26例 (6.33%) 。

2.3 抗菌药物使用率及使用方式

411例手术患者围手术期全部预防性使用抗菌药物, 使用率100.00%, 未联用药265例 (64.48%) , 二联用药146例 (35.52%) , 无三联用药病例。有7例 (1.70%) 在用药期间更换了抗菌药物品种, 404例 (98.30%) 未更换抗菌药物品种。

2.4 抗菌药物的剂量

术前及术后抗菌药物的用药途径均为静脉滴注。抗菌药物预防性用药剂量合理的有411例 (100.00%) , 没有出现剂量过大或过小情况。

2.5 手术部位感染情况

411例手术患者均为择期手术, 切口类型均为Ⅰ类清洁手术切口, 术后发生切口感染2例, 医院感染发生率为0.49%, 其中1例为骨折合并糖尿病患者手术切口感染。

3 讨论

抗菌药物预防性使用的目的是使手术切口暴露时局部组织达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度, 并维持至手术感染危险期, 降低术后感染发生率[1]。为实现预防手术切口感染的最佳效果, 预防性使用抗菌药物时间应在术前0.5~2h内, 或麻醉开始时首次给药, 使抗菌药物有效覆盖时间包括整个手术过程和手术结束后的4h。若手术时间>3h, 或失血量>1 500ml, 或手术时间超过抗菌药物半衰期患者, 术中应追加抗菌药物1次, 以保证血药浓度达到最低抑菌浓度, 以预防感染。本次调查结果显示, 我院93.67%的病例能在术前0.5~2h或麻醉开始时给药, 有6.33%的病例手术结束后回到病房时预防性给药。但术程超过3h的病例多未在术中追加抗菌药物。

I类手术切口常见致病菌以金葡菌、链球菌等皮肤菌群为主, 预防性用药可选择一代、二代头孢菌素类或林可霉素类[2], 三代头孢菌素和氨基糖苷类抗菌药物主要作用于G-菌, β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂适用于对β-内酰胺类抗菌药物耐药的细菌感染, 不推荐作围手术期预防性用药。依据卫生部关于氟喹诺酮类药物“除泌尿系统外, 不得作为其他系统的外科围手术期预防性用药”的要求, 选用左氧氟沙星、加替沙星氟喹诺酮类药作为骨外科手术预防性抗菌药物, 属于不规范用药。我院I类手术切口围手术期预防性抗菌药物使用不当是因为选择了一、二代头孢以外的抗菌药物作为围手术期预防性用药。

从以上结果可以看出, 我院骨外科围手术期抗菌药物预防性使用基本合理, 但在选药、用药时间、用药疗程方面还有待规范。建议切实加大抗菌药物的监控与管理力度, 对围手术期抗菌药物预防性使用进行适当干预, 以提高抗菌药物预防性使用合理性。

摘要：目的 分析我院骨外科Ⅰ类手术患者围手术期抗菌药物预防性使用情况, 评价抗菌药物使用的合理性, 为我院抗菌药物的规范化管理提供理论依据。方法 回顾性分析我院2010年3月骨外科Ⅰ类手术病例411例, 制定调查表以记录患者基本资料、抗菌药物使用情况, 并对其进行统计与分析。结果 411例围手术病例全部预防性使用抗菌药物, 其中使用最多的是头孢菌素类抗菌药物, 使用时间合理的为367例 (89.29%) , 使用时间不合理的为44例 (10.71%) 。术前0.5～1h用药385例 (93.67%) , 术前未用、术后用药26例 (6.33%) 。未联用药265例 (64.48%) , 二联用药146例 (35.52%) , 无三联用药病例。有7例 (1.70%) 在用药期间更换抗菌药物品种, 404例 (98.30%) 未更换抗菌药物品种。结论 我院骨外科Ⅰ类手术患者围手术期抗菌药物预防性使用较合理, 但仍存在选用药物、用药时间和用药疗程不规范等问题。今后要加大抗菌药物的监控与管理力度, 以提高抗菌药物预防性使用的合理性。

关键词：Ⅰ类手术切口,围手术期,抗菌药物

参考文献

[1]潘文, 黄天文, 李艳.Ⅰ类手术切口患者围术期预防性应用抗菌药物调查分析[J].中国现代医药杂志, 2009, 11 (10) :117～118.

篇4：(终稿)围手术期抗菌药物预防性使用管理实施细则

【摘要】目的：为了规范我院Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的使用，使我院外科合理使用率达到98%以上，特回顾分析了我院Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防使用状况。方法：抽查我院2011年9月—2012年9月的外科出院病历100份，分析总结抗菌药物使用状况，提出干预方案后于2012年10月—2013年7月抽出同类出院病历100份，比较两个时间段抗菌药物预防使用状况。结论：通过干预可使我院外科合理使用率达到98%以上。

【关键词】Ⅰ类切口 围手术期 抗菌药物 合理使用

为了规范我院Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的使用，使我院外科合理使用率达到98%以上，响应2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动，抽查外科2个阶段200份病历进行统计分析，现具体情况分析如下：

1 资料与方法：

1、1 资料：采用回顾性调查方法，由我院临床药师通过病案管理系统抽调2011年9月—2012年9月（干预以前），2012年10月—2013年7月（干预以后）各100份，患者的病种包括：腹股沟斜疝，大隐静脉曲张，结节性甲状腺肿，四种普外科常规性手术，干预前后两组在年龄、伴随疾病、健康状况、麻醉方式、手术持续时间、手术切口情况、预防用药效果等方面比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。

1、2 干预方法：

1、2、1 原因分析：

（1）医师对Ⅰ类切口手术抗菌药物合理使用认识不足；

（2）临床药师对Ⅰ类切口手术抗菌药物合理使用的宣教不足；

（3）医院管理缺乏针对Ⅰ类切口手术抗菌药物合理使用的规范性文件及处罚措施；

（4）手术切口部位感染（SSI）是一个多环节治理工程，对其余环节的信心不足，导致抗菌药物的滥用。

1、2、2 计划实施：

（1）对Ⅰ类切口手术抗菌药物合理使用情况进行调查分析；

（2）临床药师针对Ⅰ类切口下临床；

（3）印发《横店集团医院Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物管理规定》；

（4）药剂科主任宣教《抗菌药物临床应用管理办法》

1、3 分析方法：

填写我院《I类切口手术围手术期抗菌药物使用调查表》主要内容为病历号、患者基本情况、手术名称、手术方式、手术时间、切口愈合情况、所选用抗菌药物、用药时机、给药剂量、用药疗程、使用目的、联合用药、不合理用药项目等。

1、4 统计分析：采用SPSS17.0处理数据，计数资料采用X检验.

2 结果：干预后Ⅰ类切口手术未使用抗生素占98.0%，使用一、二代头孢类抗生素占100%，较干预前有明显改善，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）（详见表1）。干预后抗菌药物在用药时机、疗程较干预前明显规范，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）（详见表2）。

3 讨论： 按照《抗生素临床應用指导原则》有关规定，Ⅰ类切口手术一般不预防性使用抗菌药物，确需使用时要严格掌握适应证，如手术范围大、时间长、污染机会增加；高龄、免疫缺陷等高危因素。外科手术预防性抗菌药物的选择：《抗生素临床应用指导原则》中指出：“选择抗菌药物时原则上应选择相对广谱、效果肯定、杀菌剂而非抑菌剂、安全及价格相对低廉的抗菌药物”。Ⅰ类切口手术以革兰阳性球菌为主，预防用药应选择针对手术部位感染常见病原菌的杀菌剂^[2]。头孢菌素类是最符合上述条件的，我院干预后外科未使用抗菌药物98%，预防使用时以头孢一、二代为主，符合原则要求。 外科手术预防性抗菌药物给药方法和时间：术前30min～2h内或麻醉开始时首次给药；如果手术时间>3 h或失血量>1500 mL，可在术中给予第二剂，以保证血清和组织内抗菌药物有效浓度能够覆盖手术全过程，总预防时间不超过24h，部分可以延长到48h^[3]。马红秋等^[4]应用头孢呋辛，即术前、术后各1次，与常规预防应用该药3d比较，切口感染率及体温变化等差异无统计学意义，提示短程预防应用抗菌药物预防术后感染是一种合理有效而又经济的方案。我院干预后围手术抗菌药物使用基本达到《原则》要求。 我院进行药学干预后，I类手术切口预防性使用抗菌药物在是否使用抗生素、抗生素药品种类选择、用药时机及疗程、合理用药等方面均有明显改善，干预前后进行对比P≤0.05，有统计学意义，说明进行合理药学干预对规范预防性使用抗生素是有效的，且统计发现规范化使用抗生素后Ⅰ类切口手术发生的切口感染率并没有增加。有效实施合理的药学干预提高了我院Ⅰ类切口手术抗菌药物合理用药水平，进一步加强了抗菌药物临床应用管理，减少了抗菌药物不合理使用，以及细菌的耐药和播散，降低了医院感染率；Ⅰ类切口手术预防用药率和无指征联用抗菌药物现象有了下降趋势，围手术期预防用抗菌药物天数亦有所降低；临床医生在思想上意识到了合理使用抗菌药物的重要性，为临床药学的发展在制度和技术层面上带来重要契机。建立抗菌药物临床合理应用整治的长效机制，加强督导检查，逐步将专项整治工作向纵深化和精细化推进，提高抗菌药物合理使用率，确保患者医疗安全。

参考文献

[1] 任南，吴安华，冯丽，等.住院患者抗菌药物临床应用横断面调查[J].中华医院感染学杂志，2006，16（9）：1048-1050.

[2] 蒲丹，谭成，张卫东，等.1380例Ⅰ、Ⅱ类手术切口围术期抗菌药物的调查研究[J].中华医院感染学杂志，2010，20（12）：1779-1781.

[3] 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004.

篇5：(终稿)围手术期抗菌药物预防性使用管理实施细则

川药事质控2017-03

四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则（试行）

为继续促进围手术期抗菌药物的临床合理使用，根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》结合四川省实际情况，四川省药事管理质量控制中心进一步细化了围手术期预防性应用抗菌药物的原则，制定了本实施细则，以利于推进抗菌药物临床合理使用工作。

一、预防用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。

二、预防用药原则

抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术、精细的无菌操作和手术技巧，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。对于择期手术患者，一般术前住院日≤3天。

1.清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防性使用抗菌药物。

但Ⅰ类切口手术在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄（≥70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病等）、营养不良等患者。

2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术一般需预防用抗菌药物。

3.污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

4.污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属于预防应用范畴。

三、抗菌药物品种选择

1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。

2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。

3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。

4.有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，故第一代头孢菌素应首选头孢唑林；有循证医学证据的第二代头孢菌素主要为头孢呋辛，故第二代头孢菌素应首选头孢呋辛。不应选用青霉素类作为围手术期预防用药。因为除了耐酶青霉素（如：苯唑西林、氯唑西林等）外，其它青霉素（如：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等广谱青霉素）会因为葡萄球菌产生的青霉素酶而水解，从而产生耐药。

也不应选用包括加酶抑制剂的β内酰胺类抗菌药物（如：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）在内的广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。

不能选用碳青霉烯类（如：亚胺培南/西司他丁、美罗培南等）、恶唑烷酮类(如：利奈唑胺）、甘氨酰环素类（如：替加环素）抗菌药物作为围手术期预防用药。

5.当一种头孢菌素皮试阳性后，可选用另一种头孢菌素进行皮试，若仍为阳性者，可选用克林霉素（针对革兰阳性菌）、氨曲南（针对革兰阴性菌）、氨基糖苷类（针对革兰阴性菌）、磷霉素（针对革兰阳性菌和革兰阴性菌)。应注意磷霉素注射制剂禁用于5岁以下小儿。注意部分患者皮试阳性可能由消毒剂皮肤消毒所致，应与药物引起的皮试阳性相区别；若怀疑为消毒剂所致的阳性，应在另一前臂用生理盐水做对照试验。

6.对于有高危因素的Ⅰ类切口手术，仅在有证据证明本科室MRSA流行时，才能选用万古霉素、去甲万古霉素。

7.选用氨基糖苷类药物的注意事项：(1)氨基糖苷类的任何品种均具有肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。(2)肾功能减退患者应用氨基糖苷类药物时，需根据其肾功能减退程度调整给药方案（如：减量给药）,实现个体化给药。(3)新生儿应尽量避免使用本类药物。婴幼儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应慎用该类药物。

8.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，氟喹诺酮类作为预防应用需严加限制。

9.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附表1：《四川省围手术期预防性应用抗菌药物的选择》。

10.无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗，见附表2：《四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗》。应注意无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗并不仅限于附表2。

四、给药方案

1.给药方法：给药途径大部分为静脉滴注。需要术前肠道准备的手术可口服给药；对于眼科手术的术前预防用药应局部应用，无需静脉滴注。不建议术中抗菌药物灌洗，如腹腔灌洗、深部组织或皮下组织灌洗等。

2.给药时机：静脉滴注应在皮肤、黏膜切开前0.5〜1小时内或麻醉开始时给药，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。剖宫产于切皮前或断脐时静脉滴注给药。

肠道准备的时机及眼科局部预防用药的时机均为不超过术前24小时给药。急诊手术预防性使用抗菌药物须在术前及时给药，应避免术后才开始预防性用药。

3.滴注时间：β-内酰胺类抗菌药物应在20〜30分钟内滴注完毕。0.6g克林霉素滴注时间应大于30分钟。磷霉素滴注时间应在1〜2小时以上。万古霉素、环丙沙星滴注时间均应大于60分钟；由于万古霉素或氟喹诺酮类等需滴注较长时间，因此应在手术前1〜2小时开始给药。

4.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。

(1)一般手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。

(2)使用时间依赖性抗菌药物（头孢曲松除外）作为围手术期预防用药，若手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次；若手术时间超过6小时，术中应追加第二次，但应注意当日使用的抗菌药物总剂量不应超过说明书的最大日剂量。

(3)清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。所有手术的高危因素只是预防用药的依据，而非延长预防用药时间的依据。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。

5.侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用

随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，我国亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议。侵入性诊疗操作若必须预防性使用抗菌药物，则预防用药时机也应遵循外科围手术期的规定，应在术前0.5～1小时内或麻醉开始时给药。“无需预防性使用抗菌药物的介入治疗名称”详见附表2，应注意无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗并不仅限于附表2。

篇6：围手术期抗菌药物预防争议

围手术期抗生素预防的原则是基于证据的，但也有局限性。现有的研究可能包括过时的外科技术，不再使用的抗生素，以及在围手术期没有研究过的新型抗生素。此外，随着时间的推移，手术环境也发生了变化，包括循环空气颗粒的显著减少以及这些颗粒相对于患者的移动方式的改进。这有可能降低感染率和混淆抗生素预防的影响。

患者相关注意事项 肥胖，大量失血，液体复苏 体脂含量高的患者手术部位感染的风险增加数倍，这表明需要调整抗菌药物的剂量。肥胖患者的分布量增加，蛋白质结合、代谢和消除发生改变。万古霉素和庆大霉素是肥胖患者常用的高剂量抗生

素。有限的证据表明肥胖患者体内大量分布会影响庆大霉素的清除率，而肥胖对万古霉素药代动力学的影响仍不清楚。

目前的指南建议体重大于或等于120公斤的病人服用3克头孢唑林。这是一个薄弱的建议，因为缺乏数据。一项研究发现，在体重指数为 40 或更高的患者中，较高的体重指数与初次给药 2g 和第二次给药后 3h 内头孢唑林的目标血药浓度降低有关。最近对减肥手术患者的研究表明，单剂量 2g 头孢唑林就足以超过对甲氧西林敏感的平均最小抑制浓度脂肪组织标本中的金黄色葡萄球菌。虽然一项单独的研究没有显示出明显的差异，但在没有接受增加剂量的头孢 唑 林 治 疗 的 病 人 中，手 术 部 位 感 染 有 增 加 的 趋势。

来自美国和加拿大的指南建议在失血过多（超过 1500 毫升）的情况下重新使用预防性抗生素。这些建议与脊柱手术患者的两项小型研究的结论一致，其中一项研究表明失血量与组织减少之间存在相关性。

头孢唑林浓度，静脉注射液体的量也被证明与血清和组织中抗生素浓度降低有关。一些作者建议，接受超过 2000 毫升静脉输液的病人可能需要抗生素重做。过敏反应和交叉反应性。

报告青霉素过敏的患者可能有 50%或更高的可能性发生手术部位感染，因为二线药物的表现不佳。尽管从微生物学的角度来看，万古霉素为革兰氏阳性菌群（清洁手术中手术部位感染的主要原

因）提供了适当的抗菌覆盖范围，给药时间增加 1～2h，切口前时间（120min 以内）使中心尽量在输液开始后将切口计时 60～120min。利用这一方案，Blumenthal 等人发现只有不到 3%的患者在 60 至 120 分钟内接受万古霉素治疗，尽管 Garey 等人实际上发现，在心脏外科手术中，手术部位感染率在切口前 16 至 60 分钟开始输液的患者中最低。单用万古霉素导致手术部位感染增加的其他原因可能是革兰氏阴性病原体在这些感染中的作用没有得到充分认识，而且头孢菌素类药物对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌的疗效优于糖肽。由于 85%至 95%的抗生素过敏患者的皮肤试验呈阴性，进一步调查个体反应将优化抗菌药物的覆盖范围，并可能降低手术部位感染的概率。对青霉素或头孢菌素类药物有不明确反应的患者进行正式的过敏试验是可行的，他们将接受择期手术。重症医师进行的青霉素皮试成功和安全的证据表明围手术期医生也可以利用这种测试。对于有记录或推测免疫球蛋白 E 介导的青霉素反应，过敏反应、支气管痉挛或荨麻目前的指南建议不要使用头孢菌素或碳青霉烯类药物进行手术预防。然而，值得注意的是，头孢唑林与青霉素的交叉反应性较低，因为它有一个独特的侧链，碳青霉烯类化合物与青霉素的交叉反应性低于 1%。在一个中心，282 名报告青霉素过敏的病人中没有一个在服用头孢唑林时出现不良反应。此外，大多数对青霉素有免疫球蛋白 E 介导反应的患者可以在 10 年内耐受青霉素。因此，即使在有记录的免疫球蛋白 E 介导的一线抗生素

反应的病人中，如果反应发生在遥远的地方，正式的过敏试验也可能证明对青霉素有耐受性既往临床相关药物相互作用。

一些用于外科预防的抗生素与其他围手术期药物有显著的相互作用。临床上有意义的相互作用的概率还没有得到充分的研究，但有严重并发症的报道。例如，克林霉素，一种用于预防手术部位感染的常用二线药物，可能会增强神经肌肉阻断剂的作用，如果过量使用，在围手术期可能是致命的。实验研究还表明，克林霉素和庆大霉素与罗库溴铵有协同作用。其他一致报道的相互作用包括环丙沙星对服用美沙酮的患者的镇静和心血管作用。

免疫抑制人群 在免疫功能受损的宿主中，包括接受糖皮质激素、抗风湿药物和治疗慢性炎症性疾病的抗肿瘤坏死因子药物的患者，都可以进行抗菌预防。围手术期使用糖皮质激素增加手术部位感染的概率在生物学上是合理的，并且已有报道。在心脏外科手术中使用类固醇的364名患者的一个亚组分析没有显示类固醇组手术部位感染的概率增加，而另一项对有腰椎融合术的慢性类固醇患者的研究显示类固醇使用与手术部位感染之间存在关联。手术部位感染可能受到类固醇剂量和使用的慢性影响。关于围手术期停用治疗疾病的抗风湿药物的研究也产生了与手术部位感染不一致的结果。目前使用抗肿瘤坏死因子药物治疗炎症性肠病可能不会增加腹部或大关节手术后手术部位感染的概率。然而，一项大型研究证实免疫抑制克罗恩病

患者在选择性结肠切除术后，器官间隙感染和吻合口漏发生率增加了 50%。在这项研究中，免疫抑制方案包括皮质类固醇，这混淆了结果。世界卫生组织预防手术部位感染全球指南承认低风险患者研究的现有证据质量较低，因此建议不要在手术前停止免疫抑制剂治疗，以防止手术部位感染。

移植受体 移植受者的抗菌素预防和治疗应该是个体化的，并取决于所执行的程序、地理流行病学和免疫抑制的净状态。实体器官移植是一种清洁的污染程序，其中皮肤菌群、革兰氏杆菌和肠球菌是主要的手术部位感染病原体。大多数机会性感染发生在免疫抑制开始数周后，而不是在移植后即刻。因此，对于心、肺、心肺、肾和胰腺移植手术，推荐的抗菌预防方案是单剂量头孢唑林。值得注意的是，在抗生素预防的持续时间方面存在重大争议，许多中心提供 48 至72 小时，尽管没有证据表明结果改善，而且有可能增加对耐药菌的选择。

已知的受体或移植物定植、手术技术或复杂性可能证明预防方案的升级是合理的。例如，在胰腺肠道引流的病人中，真菌感染的风险很高，可以考虑使用氟康唑。尽管队列荟萃分析显示缺乏证据支持任何一种特定的预防方案，但手术的复杂性、手术时间和高手术部位感染率也可能需要在肝移植中进行更广泛的抗菌预防。

由于免疫抑制，进行非移植手术的实体器官移植患者可能会增加手术部位感染的风险。关于移植后患者主要手术结果的证据正在积累。然而，在这个病人群中还没有正式的抗生素预防建议。

假肢关节和假体材料的存在 假肢关节和心脏装置通常在牙科手术中遇到。目前的牙科指南建议不要在牙科手术前对患者进行人工关节抗菌预防。对于人工心脏瓣膜患者或接受瓣膜或先天性心脏病修复的患者，来自美国心脏协会（达拉斯，德克萨斯州）建议在以下程序中预防感染性心内膜炎是合理的：（1）操作牙龈组织或牙齿根尖周区域或口腔黏膜穿孔的牙科手术；（2）呼吸道程序；（3）感染皮肤或肌肉骨骼组织的程序。美国心脏协会不建议在接受泌尿生殖道或胃肠道手术的患者中预防使用抗菌性心内膜炎。

微生物组相关注意事项 据估计，人类皮肤中有 3.8×10 种微生物，比人类细胞还多。来自皮肤和鼻道的微生物是清洁手术中手术部位感染的最可能来源。人类肠道也是多种微生物群落的家园。在疾病和损伤中，包括择期手术，微生物密度和代谢产物的产生会发生显著变化。围手术期大量计划外干预直接影响肠道微生物群。例如，肠内和肠外抗生素都会通过杀死共生生物而引起失调。共生病原菌的利益损失可能通过一些已知的机制发生，例如竞争性生态位排斥、抗菌抑制肽和种内

交流（群体感应）。减少皮肤微生物群的应用皮肤消毒和鼻非定植化是减少手术部位感染的主要策略。在结肠外科手术中，除了清除大量内容物外，仅机械肠道准备对微生物群有重要影响。一项随机试验评估了机械肠道准备对粪便微生物群的影响，结果表明某些种类（梭状芽孢杆菌、双歧杆菌、乳酸杆菌和肠杆菌科）显著减少，而肠球菌和葡萄球菌没有减少。重要的是，机械性肠道准备也会破坏结肠黏膜层，从而影响细胞内信号和管腔 pH 值。术后或受伤的外科患者使用抗生素和危重病已经表明我们的微生物群落发生了巨大变化，尤其是微生物多样性的丧失。在住院时间较长的患者和计划行胰十二指肠切除术的患者中，已发现微生物组的显著变化。对 50 例患者术前进行的微生物组学研究表明，这些患者的微生物群中富含克雷伯菌和类杆菌，厌氧类群减少。此外，术后胰瘘患者的克雷伯菌增多，共生厌氧菌减少。虽然我们还远未了解肠道微生物在外科吻合口愈合中的特殊作用，但这方面的研究仍在积极进行。

大量研究表明，大量手术患者术后感染的风险增加，这些患者的耐药病原体包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、广谱β-内酰胺酶和耐碳青霉烯酶的肠杆菌科。由于这种已知的风险增加，改变术前准备可能是合理的，尤其是对于金黄色葡萄球菌，采用包括术前筛查和表面净化（mupirocin）的策略。决定调整围手术期抗生素预防措施以涵盖已知的耐药物种，应考虑耐药病原体的种类和敏感性以及流行病特点。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 在心胸外科、胃肠道手术和矫形外科手术中的一些研究已经证明了金黄色葡萄球菌的定植与手术部位感染的发展之间的相关性。美国外科医师学会（伊利诺伊州芝加哥）和外科感染学会（纽约州东北港）于 2017 年制定的指南确定了这一问题，并指出筛查和非定植化应取决于手术部位的基线感染率和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的比率。来自美国卫生系统药剂师协会（马里兰州贝塞斯达）的指南建议在全关节置换和心脏手术前对所有感染金葡菌的患者进行筛查和非定植化。注意到，金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌）对接触的预防措施都非常有效。指南进一步指出，没有文献支持的具体标准非定植化策略；莫匹罗星单独使用，并与葡萄糖酸洗必泰洗浴联合使用。聚维酮碘溶液也被用于前鼻孔的脱色。这些方法应该在接近手术时间的时候进行，最好是在 3 个月内。

术后耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的威胁已导致一些供应商开出万古霉素和万古霉素加β-内酰胺的处方，用于预防各种手术。在对 70000 多个与倾向评分相匹配的程序的回顾中，万古霉素预防性治疗对减少手术部位感染有明显的益处（仅在心脏外科手术中），但与意外伤害相关，即在所有研究人群中急性肾损伤的增加。筛查和定向预防可以最大限度地提高效益，同时尽量减少危害。当为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植开出处方时，万古霉素和标准预防药

物（如头孢唑林）应联合用药。最后，万古霉素不应作为对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阴性患者的预防性用药。

心脏手术中的争议心脏植入式电生理装置与感染 植入式心脏电子设备感染持续上升。感染可发生在发生器袋、导线和/或涉及心内膜结构的感染。心脏植入式电生理设备感染现在占所有心内膜炎病例的10%。感染性心内膜炎的发病率一直在增加，部分原因是心脏植入式电生理设备的使用增加。调查表明，医生经常以非标准的方式给这些病人使用抗生素。明确感染性心内膜炎者应行心脏植入式电生理装置硬件拆除。应给予肠外抗生素，但最佳的再植入时机尚不清楚。

心脏植入式电生理装置感染的抗生素包膜 完成了一项随机对照试验，评估一种可吸收的抗生素包膜的安全性和有效性，研究组有 3495 人，对照组有 3488 人。研究组共有25 名患者和对照组 42 名患者发生感染，需要取出或复发心脏植入电生理装置；研究组 32 名患者发生与心脏植入电生理装置相关的主要感染，而对照组的 51 名患者对照组。使用抗菌包膜可显著降低感染引起的复发率，并显著减少心脏植入式电生理设备的主要感染。考虑到这项试验是国际性的、前瞻性的和随机的，这些结果表明在植入心脏植入性电生理装置时需要考虑这一点。然而，一篇随

行的社论指出，在干预组中，菌血症和心内膜炎的病例数更高，这一发现导致人们对该封套的有效性提出质疑。

体外膜肺氧合 从体外膜肺氧合协调器和主任获得国际上关于抗菌预防和监测实践模式的调查数据。对体外膜肺氧合中心 172 个进行的 556 次调查中，223（41%）作出反应，198 完成了调查。各中心之间有明显的差异；大多数中心使用预防性抗生素。鉴于缺乏高质量的证据和缺乏随机试验，这种可变性也许应该是可以预料的。监测往往包括常规血液培养，尽管缺乏这种做法的证据。

感染的相对发病率和预防性治疗的有效性在一个系统的回顾中被评估，包括体外生命支持组织注册研究，以及来自各个中心的数据。感染率从新生儿的 7.6%到成人的 20.9%。在两项单中心研究中，所有受试者均接受预防性抗生素治疗，感染率分别为 16.1%和18.4%。在大多数研究中，血流感染占主导地位，患病率从 2.6%到19.5%，呼吸道感染率从 1.4%到 15.8%。在两项回顾性研究中，一项研究没有发现预防性抗生素的益处。考虑到这些病人护理的变化，需要进行预防性抗生素的多中心随机试验。

体外膜肺氧合患者的药物剂量 在体外膜肺氧合过程中，药物的药代动力学至少受到三种方式的影响：药物的电路隔离、增加的分布量和药物清除率的改变。药物

隔离可以通过药物与回路结合而发生，这也可能导致回路成为某些药物的储存库。对于这些现象来说，重要的因素是氧合器材料、导管的类型、电路的使用寿命以及灌注溶液的组成。影响药物隔离的药物特性是多方面的，包括分子大小、酸离解常数（pKa）的负对数、电离度、亲脂性和血浆蛋白结合的偏好。

炎症和药代动力学变化会导致药物分布体积的变化。体外膜肺氧合患者血 pH 值的改变也会改变其分布，酸中毒是常见的并发症。最后，当患者体外膜肺氧合时，药物清除率低于正常；药物积累可能发生，但使用正性肌力支持和增加的心脏输出可能对抗这种积累。

最近的一篇综述建议使用β-内酰胺类抗生素，因为它们在其他危重病人中也有应用。在体外膜肺氧合中使用体外膜肺氧合可帮助任何体外膜氧合相关的药代动力学变化。由于资料有限，抗真菌药物的建议很少。有一些关于伏立康唑的数据表明，由于隔离，需要增加剂量。

体外膜肺氧合患者的血流感染 由于心源性休克，体外膜肺氧合患者的血流感染风险增加。大导管可能存在较长的持续时间，如果感染，不容易更换。最后，长时间存在深静脉和动脉导管也可能增加血流感染的风险。

革兰氏阴性杆菌最常从静脉动脉-体外膜氧合患者血液感染中分离，包括嗜水气单胞菌/豚鼠、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。静脉-静脉-体外膜肺氧合患者也有革兰氏阴性杆菌感染，包括铜绿假单胞菌、鲍曼杆菌、洋葱伯克霍尔德菌和产气肠杆菌，但他们也有念珠菌感染。值得注意的是，本研究的静脉动脉体外膜氧合患者接受万古霉素和头孢曲松预防性抗菌治疗 48 小时。所有体外膜肺氧合患者每日洗必泰洗浴，深静脉涂席米诺林/利福平。如果进入部位有发热、白细胞增多或化脓，则进行感染评估。最后，体外膜肺氧合患者的血流感染与住院死亡率无关。

胃肠道预防和肠道手术 使用口服抗生素来减少围手术期感染的想法始于青霉素被发现后不久，并与泻药结合以减少微生物定植。

当机械肠道准备与新霉素和红霉素正式联合应用时，手术部位感染率从 43%下降到 9%。在对 5800 例结直肠手术患者的回顾中，发现机械肠道准备与未准备肠道在渗漏或手术部位感染方面没有显著差异。究竟是使用机械肠道准备，口服抗生素单独使用，还是与系统抗生素联合使用仍然存在争议。对 2012 年至 2015 年美国外科医师学会国家外科质量改进计划数据库结果的回顾，提出了机械肠道准备和抗生素肠道准备在多大程度上减少了选择性结肠切除术后感染的问题。联合机械肠道准备/抗生素肠道准备与不准备相比，手术部位感染（优势比为 0.39）、器官间隙感染（优势比为 0.56）、伤口裂开（优势比为 0.43）和吻合口瘘（优势比为 0.54）均显著降低。2014 年 Cochrane 的一份综述发现，针对结肠病原体的抗菌治疗降低了手术部位感染的风险，但无法确定机械肠道准备是否会降低这种风险。单独使用抗生素肠道准备与不使用抗生素肠道准备相比也有显著的益处，而单独使用机械肠道准备则没有。因此，对于接受选择性结肠或直肠切除术的患者，只要可行，推荐使用机械制剂和口服制剂。

与开腹胆囊切除术不同，在计划择期腹腔镜胆囊切除术患者中预防抗生素的益处存在争议，尽管一些研究表明术后感染有所下降。接受更复杂的胆道、肝脏或胰腺手术的患者可能会对手术部位感染风险有特殊考虑。除了典型的危险因素外，这些患者可能最近通过程序接触过医疗系统，以进一步阐明其潜在的解剖结构/疾病。通过内窥镜或肝手术，在部分阻塞的胆道引流系统中，它们可能会引入或鼓励潜在的定植或感染病原体。术中胆道培养与感染时确定的未来病原体之间似乎存在相关性。

在一项对 126 例计划进行肝胆胰外科手术的患者进行的随机对照试验中，患者接受了基于胆道培养中已知病原体的靶向预防，而标准预防则是使用第二代头孢菌素或针对耐药病原体的多达三种抗生素。两组的感染率都很高（目标组为 43.5%，标准组为 71%）。本研究提示在高危肝胆胰外科手术围手术期预防时应考虑多药耐药定植。

在肝脏外科手术中，预防的持续时间也存在争议。四个随机对照试验研究了持续时间延长的问题，前提是与胆漏相关的持续污染可能在手术后发生，并且会增加手术部位感染的风险。一项研究表明术后 5 天的预防是有益的，而另一项研究报告说，2 天和 5 天一样有效。最近一系列连续的肝切除术后无胆道重建的患者报告术后感染率没有差异。最后，一个小的随机对照试验，包括大肝切除和肝外胆管切除和重建，比较了 2 天和 4 天的抗生素，发现两组之间感染性并发症没有差异（2 天组 30.2%，4 天组 32.6%）。这些研究表明，鉴于感染性并发症的发生率很高，因此需要努力鉴别，但延长抗生素的使用期限似乎没有带来益处。在这个高危人群中，没有一项研究像最近的指导方针中所建议的那样，仅在手术室使用抗生素。

泌尿外科手术中的争议：长期留置导管 关于留置或拔尿管的抗生素预防的话题已经产生了大量的文章和评论。尽管有文献证明在拔除导尿管前使用庆大霉素预防尿路感染的有效性，但在手术前插入和拔出导尿管周围使用庆大霉素的国家建议一直不鼓励使用。在一项介入性研究中，插入的使用率从42%上升到 2%，取出时的使用率从 28%上升到 3%。在这项研究的最后 40 周中，任何一个星期都没有使用庆大霉素。重要的是，在这项研究中，围手术期细菌尿、手术部位感染或急性肾损伤发生没有显著差异。

骨科手术中的争议 关节置换术中预防性抗生素的不同给药方案 人工关节感染是一种昂贵且破坏性的并发症。唯一“可接受”的抗生素预防措施是在手术切口后 1 小时内，这可以减少原发性关节手术中的手术部位感染。单中心研究表明，在头孢菌素预防性抗生素中添加 1g 万古霉素可降低初次全膝关节置换术和全髋关节置换术中人工关节感染的发生率。值得注意的是，这些患者还接受了抗生素骨水泥。另一种更具争议的预防技术是将抗生素注入骨内，或骨内局部给药，以增加假体关节附近的抗生素浓度。这些研究规模很小，虽然他们显示抗生素浓度增加，但他们没有评估患者的预后。

术中使用万古霉素也被认为是预防感染的一种策略。这些研究没有随机进行。在一项对 115 名患者的回顾性研究中，42 名患者术中服用万古霉素。对照组与万古霉素散剂受者在手术部位感染的数量、需要使用多种抗生素、再次手术或住院时间方面没有显著差异。

神经外科 目前正在进行一项随机、前瞻性、多中心试验，评估在接受开颅手术或非器械脊柱手术的神经外科患者中外用万古霉素的安全性和有效性。关于入学第一年的不良事件和微生物概况的报告刚刚发表。通过在伤口闭合后 6 小时和 20 小时测定血清万古霉素水平来监测局部万古霉素的全身吸收。术前、术后 48h、术后 2 周、3 个

月分别对前鼻孔和手术部位进行微生物培养。257 例对照组患者中有 5 例出现严重不良事件，514 例患者中有 2 例出现严重不良事件；因此，两组之间发生的严重不良事件或不良事件没有显著差异。接受局部注射万古霉素但未静脉注射万古霉素的患者的血清万古霉素水平为 6.3±1.8 微克/毫升。微生物学研究在一份中期报告中指出，局部使用万古霉素并没有改变颅脑手术后金葡菌定植的风险，但最终结果仍有待进一步研究。

室外引流 鉴于缺乏高质量的临床数据，神经危重病护理协会（伊利诺伊州芝加哥）已经制定了一项共识声明。参与的小组包括神经学家、神经传染病专家、内科医师、药物治疗专家和护士。据报道，外引流管的感染率在 0-32%之间，典型的感染率约为 10%。感染的定义各不相同；疾病控制和预防中心不需要阳性的脑脊液培养，而其他作者需要。

神经危重病护理协会的建议是在心室外引流管置入前使用一剂抗生素（低质量证据）；他们建议在心室外引流管放置期间不要使用抗生素（低质量证据）。神经危重病护理学会确实建议使用抗菌剂浸渍导管（中等质量的证据）和使用脑室内抗菌药物治疗脑室造口术相关的感染，当静脉注射抗生素无效或相关生物体的最低抑制浓度非常高时在脑脊液中难以达到（中质证）。最近的研究证实，长期使用抗生素与医院感染的增加有关，但并不能提供更多保护。