抗菌药物合理应用量化考核评价标准实施后调查与分析

2022-09-11

药物在临床合理应用是涉及患者健康、提高医疗质量整体水平的重要保证。世界卫生组织 (WHO) 提出的合理用药标准大致可分为定性指标和定量指标二类, 定性指标有药物适应症、有效性、给药途径和不良反应等, 定量指标有药物经济学、给药方案[1] (剂量、疗程) 等。如何采用定量指标评价临床用药的合理性, 是大家共同关注的问题。如抗菌药物应用比例, 处方药品的种数, 虽具有一定的药理治疗属性, 但指标本身与用药是否合理的因果关系不尽明确。因此有必要尽早确定治疗目标 (适应症与病情) 与用药的适宜性 (选药、剂量、疗程、安全和不良反应的防范) 等指标[2]。该院医务科、质量管理科会同药学及临床专家, 根据《抗菌药物临床应用指导原则》 (以下简称《指导原则》) 、中华医学会编著的《临床诊疗指南》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》 (卫办医政发[2009]38号) 和《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》 (卫办医政发[2011]56号) 等要求标准自拟临床合理用药量化考核评价标准, 对2011年10月该院泌尿外科、胃肠外科使用抗菌药物患者完整病历199份的用药行量化考核, 进行分析总结, 对不合理用药进行原因分析并及时反馈临床, 并在院内进行阶段性汇报, 以期提高全院合理用药水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

《指导原则》、《临床诊疗指南》、卫生部《处方管理办法》、卫办医政发[2009]38号文件、卫办医政发[2011]56号文件、各种药品说明书, 。

1.2 考核方法

随机抽取胃肠外科以及泌尿外科患者的出院病历, 分录将其病历号、姓名、性别、年龄、入/出院时间、主要诊断、责任医生及职称、手术类别、抗菌药物使用等情况别记, 包括品种名称、安全用药信息、用药疗程、停药与更换等。考核内容分为3部分:特殊药品的使用、抗菌药物的使用以及其它。按照标准对每份病历直接评分。分值在90分 (含90) 以上者作为合理用药, 并依据其得分进行分级处罚。临床合理用药量化考核评价标准见表1。不合理用药病例分数考核:一般80~90分, 中度70~80分, 重度60~70分, 极重度60分以下。违反药品使用禁忌症的为重度缺失。

2 结果

在该次调查的病历中, 使用抗菌药物为8大类 (头孢菌素类、青霉素类、硝基咪唑类、喹诺酮类、β-内酰胺类酶抑复合制剂、单环β-内酰胺类、碳青霉烯类及其它类等) , 共20个品种。其中非限制性使用的抗菌药物是8个品种, 限制性使用的为11个品种, 特殊性使用的为1个品种, 见表2。

在199例患者中, 接受保持治疗者为54例, 接受手术治疗者为145例。接受Ⅰ类切口手术患者21例;Ⅱ类切口手术患者124例, 确诊为感染性疾病者72例。在抽查的199例患者中, 住院时间最短1 d, 最长66 d, 平均为14.6 d, 全部治愈者135例, 愈后好转者57例, 其他6例, 未愈1例。考核分值≥90分为162例, 占81.41%。考核情况, 见表3。

3 讨论

3.1 择期手术中常见“用药指征不明确”

指患者无显著的感染指征, 入院后就开始了使用:“品种选择不适当”在选择品种档次过高, 价贵以及未根据患者生理病理情况选用等较为常见, 如某2岁男性患者, 住院号5506088, 诊断为隐睾 (无感染) , 但手术预防用药却使用头孢替安 (1.0 g/bid) 连用5 d。按规定只需用青霉素即可。如泌尿外科 (住院号为5503574的男性患者) , 患有尿潴留疾病, 无感染, 术前3 d就开始使用头孢甲肟2.0 g+哌拉西林他唑巴坦3.375 g, qd*3 d预防感染, 术后又更换成bid*5 d, 共用8 d, 属联合用药指征不明。原因主要是医师对抗菌药物特点不熟悉:头孢甲肟是三代头孢菌素, 对G+菌作用不及第一、二代, 对G-菌及厌氧菌有较强的作用;哌拉西林他唑巴坦是复方制剂, 主要对G-菌有较强作用, 此患者单用其中任何一种即可。作为预防用药选用此类抗菌药物不恰当。因为外科手术继发切口感染的细菌多为金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性菌感染[3]。

注:△指计算时以感染性病例72例为基数。△△指计算时以手术患者病例145例为基数。

3.2 用法、用量不适当

常见于给药剂量不够规范, 通常使用剂量应按照药品说明书, 抽查发现, 有少数医师在使用头孢类抗菌药物时通常是在术前使用1.0 g/bid, 术中3.0 g/bid, 术后2.0 g/bid, 5 d后1.0 g/bid。根据药动学、药效学理论, 头孢类抗菌素具有时间依赖性的特点, 这些药物疗效决定于血清中药物浓度应该高于最低抑菌浓度 (MIC) 的持续时间 (T) 的百分比 (T>MIC%) , T>MIC%要超过40%~50%方可具有治疗作用, 其次, 最低有效浓度 (MIC90) 的持续时间, 即当给药期间药物血药浓度超过治病菌的MIC的时间越长, 抗菌活性则越强。但是当血药浓度超过MIC 4倍以上时, 即使继续增加药品剂量也不能明显的增加疗效, 反之剂量越大, 还导致增加药品不良反应的发生几率以及细菌耐药性[4]。因此, 对这类药物临床上需每日多次用药, 严格把握药物的半衰期 (t1/2) , 一般应采取3~4次/d给药。如在病例中发现环丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、美洛西林等常为1次/d给药, 都不符合该药的药动学特征, 也应一日多次给药。

4 结论

该院自定量化考核评价标准具有可操作性, 考核内容全面, 方法简便快捷有一定科学性, 能及时反映科室临床用药情况。通过突出重点, 集中治理, 认真总结, 持续改进, 使抗菌药物应用逐步转入制度化、规范化的管理轨道。逐步形成长效工作机制, 并不断完善, 使抗菌药物应用更加安全、有效、经济、合理。为广大患者提供高质量的医疗服务。

摘要：目的为促进合理用药, 保证医疗质量, 将该院抗菌药物合理应用量化考核评价标准结合临床用药进行调查分析。方法将2011年10月该院胃肠外科、泌尿外科使用抗菌药物的199例出院病历, 从疾病诊断、有无感染、用药情况等方面进行统计调查分析。结果考核分值>90分的为用药合理占81.41%, 外科手术预防用药、抗菌药物分级使用等方面存在不足。结论该院的抗菌药物合理应用量化考核评价标准有可操作性, 可促进临床抗菌药物应用更加安全、有效、合理、经济。

关键词：考核标准,病历分析,合理用药