手术预防性抗菌药物表

手术预防性抗菌药物表（精选6篇）

篇1：手术预防性抗菌药物表

围手术期抗菌药物的预防性应用

（一）预防用药目的

主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。

（二）预防用药原则

围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1-1）、手术创伤程度、手术部位细菌污染机会和程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。

1．清洁手术（Ⅰ类切口）：手术部位为人体洁净部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。

2．清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。

3．污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

4．污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。

表1-1手术切口类别

切口类别

Ⅰ类切口（清洁手术）

定义

手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官

Ⅱ类切口（清洁－污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口

咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等

Ⅲ类切口（污染手术）

造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷

如开胸心脏按压者

Ⅳ类切口（污秽－感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术

注：本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病历首页中将手术切口分为三类，其Ⅰ类与本指导原则中Ⅰ类同，Ⅱ类相当于本指导原则中Ⅱ、Ⅲ类，Ⅲ类相当于本指导原则中Ⅳ类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。

（三）抗菌药物品种选择

1．根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。

2．选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。

3．应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。

4．对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有MRSA定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。

5．不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

（四）给药方案

1．给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。

静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时开始给药。

2．预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。

（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择（附录2）

附录2 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称

切口类别

可能的污染菌

[1,2]

抗菌药物选择 脑外科手术（清洁，无植入Ⅰ 物）

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

第一、二代头孢菌素，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素

[3]脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、Ⅱ、Ⅲ 口咽部手术）

金黄色葡萄球菌，链球菌属，第一、二代头孢菌素单用或加甲硝口咽部厌氧菌（如消化链球菌）

唑，或克林霉素+庆大霉素

[3]脑脊液分流术 Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素 第一、二代头孢菌素

[3]

[3]脊髓手术 I 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

眼科手术（如白内障、青光Ⅰ、Ⅱ 眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）

头颈部手术（恶性肿瘤，不Ⅰ 经口咽部黏膜）

头颈部手术(经口咽部黏Ⅱ、Ⅲ 膜）

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

第一、二代头孢菌素

[4]

金黄色葡萄球菌，链球菌属，第一、二代头孢菌素单用或加甲硝唑，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）

或克林霉素+庆大霉素

[4]颌面外科（下颌骨折切开复I 位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）

乳腺手术（乳腺癌、乳房成Ⅰ 形术，有植入物如乳房重建术）

胸外科手术(食管、肺)

Ⅱ Ⅱ

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

第一、二代头孢菌素

[3]

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属

第一、二代头孢菌素

[3]

第一、二代头孢菌素

[3]

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

第一、二代头孢菌素

[3]心血管手术(腹主动脉重IⅠ 建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，因缺血行下肢截肢术，心脏手术、安装永久性心脏起搏器)肝、胆系统及胰腺手术、Ⅱ、Ⅲ

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

第二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素

[3]

革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)

第一、二代头孢菌素，或头霉素类

[3]胃、十二指肠、小肠手术、Ⅱ、Ⅲ 革兰阴性杆菌，链球菌属，口第一、二代头孢菌素；或头霉素类

[3]

咽部厌氧菌(如消化链球菌)结肠、直肠、阑尾手术、Ⅱ、Ⅲ

革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)经直肠前列腺活检

(5)

第一、二代头孢菌素+甲硝唑

[3]

Ⅱ 革兰阴性杆菌 革兰阴性杆菌

氟喹诺酮类

第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类

[3]

[4]

[4]泌尿外科手术：进入泌尿Ⅱ 道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术

泌尿外科手术：涉及肠道的Ⅱ 手术

有假体植入的泌尿系统手Ⅱ 术

经阴道或经腹腔子宫切除Ⅱ 术

羊膜早破或剖宫产术

Ⅱ

第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类+

革兰阴性杆菌，厌氧菌 葡萄球菌属，革兰阴性杆菌

甲硝唑

第一、二代头孢菌素+氨基糖苷类，或万古霉素

革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌

革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌

第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑），或头霉素类

第一、二代头孢菌素 加用甲硝唑

[3]

[3]

[3]

[3]人工流产-刮宫术 引产术

Ⅱ、Ⅲ

会阴撕裂修补术

链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)

革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌(如脆弱类杆菌)皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术

关节置换成形术、截骨、骨Ⅰ 内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）外固定架植入术

Ⅱ

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属

Ⅰ、Ⅱ

截肢术

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌

Ⅱ

开放骨折内固定术

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌

注：[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。

第一、二代头孢菌素，或加用甲硝唑

[3][3]

Ⅱ 革兰阴性杆菌，肠球菌属，第一、二代头孢菌素加用甲硝唑

[3]

第一、二代头孢菌素加用甲硝唑

[3]

Ⅱ

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属

第一、二代头孢菌素

[3]

第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素

[3]

第一、二代头孢菌素

[3]

第一、二代头孢菌素，或加用甲硝唑 [2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。

[3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。选其1种。[4]在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。[5]原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗。

篇2：手术预防性抗菌药物表

一、围手术期抗菌药物预防性应用的基本原则

（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。4.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

二、围手术期抗菌药物预防性使用注意事项

1．给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。2．单次剂量：严格按照药品说明书，如药品说明书没有说明具体剂量均按照一般感染的治疗量给药，例如头孢呋辛说明书：1)一般用法，一次0.75—1.5g，q8h；2）严重感染或罕见敏感菌引起的感染，3）1.5g，q6h；4）脑膜炎，每8小时不超过3g,。当我们选择作为预防感染时按照1)一般用法，一次0.75—1.5g。具体剂量根据患者的情况（如体重）决定。

3．注意溶媒的选择：部分头孢类抗生素的水溶液在pH值6-7时最稳定，酸性或碱性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注射液pH为3.2～5.5，且葡萄糖是一种具有还原性的糖，选用葡萄糖做溶媒能促进β-内酰胺类抗生素水解，且其在pH 3.6的溶液中lh抗菌效价损失10％左右，故不宜选用。应选用0.9％氯化钠注射液或复方氯化钠注射液，尽量在短时间(50～60min)内注射完。溶媒量要适量，例如对头孢类药物过敏患者在针对G+选用克林霉素时，说明书有明确规定每600mg用100—200ml；针对G-选用氨曲南时，说明书明确规定每1g至少加入100ml生理盐水或葡萄糖注射液中。

4．不要随意更换药品：尽量使用初选药物，如果更换将导致初选药起不到到效果，更换的药物起不到预防用药的作用，据很多资料显示，术后预防用药和整个围手术期不用药物，发生感染的几率相差不大。5．联合用药：大多无需联合用药。硝基咪唑类抗菌药物虽然有较好的抗厌氧菌作用，但并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道感染的手术，才需要使用这类药物如甲硝唑。

6.某些抗菌药物虽然归为二代头孢，但是不能作为预防用药，如头孢西丁，很多资料归为二代头孢，但是此药本身为头霉素类药物，是不能作为切口预防用药。

三、附：卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

中华人民共和国卫生部

2009-03-25 18:19:13 ________________________________________

卫办医政发〔2009〕38号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：

一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用

医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

三、严格执行抗菌药物分级管理制度

医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。

（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；

（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；

（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替KAO拉宁、利奈唑胺等；

（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制

医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。

（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。

（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。各级地方卫生行政部门要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推进合理用药工作，保证《抗菌药物临床应用指导原则》的落实。我部于2008年3月24日印发的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）同时废止。

附件：常见手术预防用抗菌药物表

手术名称

抗菌药物选择

颅脑手术

第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术

第一代头孢菌素

经口咽部粘膜切口的大手术

第一代头孢菌素，可加用甲硝唑

乳腺手术

第一代头孢菌素

周围血管外科手术

第一、二代头孢菌素 腹外疝手术

第一代头孢菌素

胃十二指肠手术

第一、二代头孢菌素

阑尾手术

第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术

第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑

肝胆系统手术

第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦

胸外科手术(食管、肺)

第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术

第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术

第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术

第一代头孢菌素

应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)

第一、二代头孢菌素，头孢曲松

妇科手术

第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑

剖宫产

第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。

篇3：手术预防性抗菌药物表

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取我院2010年 (整治前) 和2012年 (整治后) 清洁手术病历各200份, 其中包括疝气78例, 睾丸鞘膜积液43例, 隐睾36例, 先天性髋关节脱位26例, 闭合性骨折切开复位加内固定术17例。

1.2 方法

2011年我院开展了抗菌药物专项整治活动, 统计整治前、后抗菌药物品种选择、术前给药时机以及术后用药时间, 对预防性使用抗菌药物情况进行对比分析。

2 结果

2.1 抗菌药物品种选择情况

见表1。

2.2 术前给药时机

见表2。

2.3 术后用药时间

见表3。

3 讨论

在外科领域, 正确的预防性应用抗菌药物有助于减少手术部位感染的发生率, 对于清洁手术, 实施手术期短程使用抗菌药物预防切口感染的观念在国内外得到了认可和推行, 而许多医师对于短程用药的可靠性仍心存疑虑, 过多追求保险, 在围手术期或者术后均不规范使用抗菌药物, 造成预防性用药的使用过于广泛。本组病例显示在抗菌药物专项整治前抗菌药物使用率为100%, 品种选择上以三代头孢和青霉素加酶抑制剂居多, 占60.5%, 围手术期均未规范用药, 使用时间过长>72h者占73.5%。

我院自2011年开展了抗菌药物专项整治活动, 制定医院抗菌药物专项整治活动方案, 科学合理分解各科室使用指标, 职能科室深入科室进行宣传、培训与沟通, 使全院医务人员认识到开展活动的必要性, 院长作为医院第一责任人与科室主任签订责任状, 明确奖惩制度, 医院管理小组定期对全院抗菌药物使用合理性进行分析, 使我院清洁手术预防用药结构发生了变化, 以一代或二代头孢为主, 符合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》, 使用率明显下降, 目前为18.00%达到卫生部要求, 使用的合理性上升, 2012年与2010年相比取得显著成效。

通过专项整治活动, 医师抗菌药物的选择更加合理, 针对手术可能出现污染的细菌选择适宜抗菌药物, 减少耐药菌株的产生;另外, 医师在手术中重视了无菌技术操作, 手术操作做到规范细致, 避免院内感染发生, 降低患者的医疗费用, 药物相关性不良事件也随之减少。

摘要：目的:观察对比我院抗菌药物专项整治前、后清洁手术预防性使用抗菌药物情况, 并将结果进行对比分析。方法:随机抽取我院2010年和2012年清洁手术病历各200份, 对预防性使用抗菌药物情况进行对比。结果:通过专项整治活动, 我院清洁手术预防性抗菌药物使用率为18.11%, 符合国家卫计委的要求, 而院内感染未增加, 不良事件发生率有所减少。结论:通过抗菌药物专项整治活动后, 我院清洁手术预防性使用抗菌药物更加合理和规范。

关键词：清洁手术,围手术期,抗菌药物,预防用药,合理性

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[M].北京:人民卫生出版社, 2007:150.

[2]卫生部医政司.2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 (节选) [J].中国社区医师:医学专业, 2012, 14 (8) :407.

[3]丁选胜.抗生素安全合理应用手册[M].北京:人民卫生出版社, 2010.

[4]李丽静.儿科清洁手术预防性抗菌药物应用情况分析[J].中国病案, 2011, 12 (1) :71-72.

篇4：手术预防性抗菌药物表

[文献标识码]B

[文章编号]1005-0019(2009)7-0140-01

[摘要]目的:分析某医院胆囊切除或/和胆管手术、阑尾切除术、剖宫产、子宫及附件切除术抗菌药物应用情况,并进行评价。方法:采用前瞻性调查方法,监测329例手术患者,所得数据输入计算机。结果:术前0.5~1h使用抗菌药物56例(17.02%),术前2小时使用抗菌药物117例(35.56%);16台手术手术时间超过3h,术中使用抗菌药物11例(68.75%);术后全部使用抗菌药物329例(100.00%),其中術后使用抗菌药物2天4例(1.22%),使用抗菌药物3天8例(2.43%),使用抗菌药物>4天317例(96.35%)。结论:提示本院外科手术预防应用抗菌药物存在不合理现象,应加强管理。

[关键词]外科手术;抗菌药物;预防用药;合理用药

为适应医院感染监控工作的发展,医院感染监测从注重结果监测转向同时注重环节与过程的监测,从注重全面综合性监测转向注重目标性监测。根据省卫生厅的要求和安排,2008年7月全省二级以上的且已开展两年以上全面综合性监测的医院选择开展实施胆囊切除或/和胆管手术、结肠、直肠切除术,阑尾切除术,疝手术,乳房切除术,剖宫产,子宫切除术及附件切除术,全髋关节置换术的手术部位感染的调查。结合实际情况,我院自2008年7月起,选择开展了胆囊切除或/和胆管手术、阑尾切除术、剖宫产,子宫切除术及附件切除术手术部位的感染调查,现将上述手术预防应用抗菌药物调查结果报告如下。

1资料与方法

1.1资料来源:调查科室为普外科、妇产科开展胆囊切除或/和胆管手术、阑尾切除术、剖宫产、子宫切除术及附件切除术手术病例。

2.2调查方法:采用前瞻性调查方法,医院感染管理科专职人员每天下病区进行调查,根据确定手术类别,对每例被监测的手术病人均填写手术部位感染监测登记表,监测所得数据输入计算机。

2结果

2.1手术前抗菌药物的应用:329例手术患者,术前0.5~1h使用抗菌药物56例(17.02%),术前2小时使用抗菌药物117例(35.56%)。不同类别手术术前用药情况,见表1。

2.2手术中抗菌药物的应用:25例手术患者术中使用了抗菌药物,使用率为7.59%,其中19台为胆囊及胆道手术,3台为阑尾手术,3台为妇产科的剖腹产手术。16台手术手术时间超过180分钟,11台手术术中使用了抗生素,使用率为6875%,均为胆囊及胆道手术,5台子宫及附件切除手术,手术中未使用抗生素。

2.3手术后抗生素的应用:329例手术患者术后全部使用抗菌药物,使用率为100.00%。其中术后使用抗菌药物2天4例(1.22%),使用抗菌药物3天8例(2.43%),使用抗菌药物>4天317例(96.35%)。不同类别手术术后用药情况,见表3。

3讨论

《抗菌药物临床应用指导原则》中外科手术预防用药的基本原则是根据手术野是否污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药物[1]。本文329例手术患者,基本上为II类切口,符合外科手术预防用药基本原则。

围手术期预防用药的最佳时机是术前0.5～1h[2],过早用药则不能保证药物的有效作用时间。本调查发现仅围术期使用抗菌药物56例(17.02%)。有医生认为,剖腹产手术术前用药存在的风险较大,而胆囊及胆道手术和阑尾手术病例,医生则担心用药过晚导致感染,故大多数病例入院即使用抗菌药物,以致围手术期用药不合理。

对于手术时间>3h,不重视术中追加抗菌药物的现象十分普遍[3]。本次调查手术时间>3h,术中使用抗菌药物的使用率为68.75%,说明相当一部分的外科医生能理解和掌握术中用药的确方法和意义,但仍需加强这方面的管理。

大量的对比研究证明,手术后继续用药次数或天数并不能降低手术后感染率,清洁切口手术应在手术后24h内停药,个别情况可酌情延长,一般不超过48h[4]。本次调查中,手术后抗生素应用时间,除腹腔镜下胆囊摘除手术一般用药2天或3天外,4天以上的使用率为96.35%,多数是从手术后用至出院,究其原因是外科医生普遍存有及早停药的顾虑。

篇5：围手术期抗菌药物预防争议

围手术期抗生素预防的原则是基于证据的，但也有局限性。现有的研究可能包括过时的外科技术，不再使用的抗生素，以及在围手术期没有研究过的新型抗生素。此外，随着时间的推移，手术环境也发生了变化，包括循环空气颗粒的显著减少以及这些颗粒相对于患者的移动方式的改进。这有可能降低感染率和混淆抗生素预防的影响。

患者相关注意事项 肥胖，大量失血，液体复苏 体脂含量高的患者手术部位感染的风险增加数倍，这表明需要调整抗菌药物的剂量。肥胖患者的分布量增加，蛋白质结合、代谢和消除发生改变。万古霉素和庆大霉素是肥胖患者常用的高剂量抗生

素。有限的证据表明肥胖患者体内大量分布会影响庆大霉素的清除率，而肥胖对万古霉素药代动力学的影响仍不清楚。

目前的指南建议体重大于或等于120公斤的病人服用3克头孢唑林。这是一个薄弱的建议，因为缺乏数据。一项研究发现，在体重指数为 40 或更高的患者中，较高的体重指数与初次给药 2g 和第二次给药后 3h 内头孢唑林的目标血药浓度降低有关。最近对减肥手术患者的研究表明，单剂量 2g 头孢唑林就足以超过对甲氧西林敏感的平均最小抑制浓度脂肪组织标本中的金黄色葡萄球菌。虽然一项单独的研究没有显示出明显的差异，但在没有接受增加剂量的头孢 唑 林 治 疗 的 病 人 中，手 术 部 位 感 染 有 增 加 的 趋势。

来自美国和加拿大的指南建议在失血过多（超过 1500 毫升）的情况下重新使用预防性抗生素。这些建议与脊柱手术患者的两项小型研究的结论一致，其中一项研究表明失血量与组织减少之间存在相关性。

头孢唑林浓度，静脉注射液体的量也被证明与血清和组织中抗生素浓度降低有关。一些作者建议，接受超过 2000 毫升静脉输液的病人可能需要抗生素重做。过敏反应和交叉反应性。

报告青霉素过敏的患者可能有 50%或更高的可能性发生手术部位感染，因为二线药物的表现不佳。尽管从微生物学的角度来看，万古霉素为革兰氏阳性菌群（清洁手术中手术部位感染的主要原

因）提供了适当的抗菌覆盖范围，给药时间增加 1～2h，切口前时间（120min 以内）使中心尽量在输液开始后将切口计时 60～120min。利用这一方案，Blumenthal 等人发现只有不到 3%的患者在 60 至 120 分钟内接受万古霉素治疗，尽管 Garey 等人实际上发现，在心脏外科手术中，手术部位感染率在切口前 16 至 60 分钟开始输液的患者中最低。单用万古霉素导致手术部位感染增加的其他原因可能是革兰氏阴性病原体在这些感染中的作用没有得到充分认识，而且头孢菌素类药物对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌的疗效优于糖肽。由于 85%至 95%的抗生素过敏患者的皮肤试验呈阴性，进一步调查个体反应将优化抗菌药物的覆盖范围，并可能降低手术部位感染的概率。对青霉素或头孢菌素类药物有不明确反应的患者进行正式的过敏试验是可行的，他们将接受择期手术。重症医师进行的青霉素皮试成功和安全的证据表明围手术期医生也可以利用这种测试。对于有记录或推测免疫球蛋白 E 介导的青霉素反应，过敏反应、支气管痉挛或荨麻目前的指南建议不要使用头孢菌素或碳青霉烯类药物进行手术预防。然而，值得注意的是，头孢唑林与青霉素的交叉反应性较低，因为它有一个独特的侧链，碳青霉烯类化合物与青霉素的交叉反应性低于 1%。在一个中心，282 名报告青霉素过敏的病人中没有一个在服用头孢唑林时出现不良反应。此外，大多数对青霉素有免疫球蛋白 E 介导反应的患者可以在 10 年内耐受青霉素。因此，即使在有记录的免疫球蛋白 E 介导的一线抗生素

反应的病人中，如果反应发生在遥远的地方，正式的过敏试验也可能证明对青霉素有耐受性既往临床相关药物相互作用。

一些用于外科预防的抗生素与其他围手术期药物有显著的相互作用。临床上有意义的相互作用的概率还没有得到充分的研究，但有严重并发症的报道。例如，克林霉素，一种用于预防手术部位感染的常用二线药物，可能会增强神经肌肉阻断剂的作用，如果过量使用，在围手术期可能是致命的。实验研究还表明，克林霉素和庆大霉素与罗库溴铵有协同作用。其他一致报道的相互作用包括环丙沙星对服用美沙酮的患者的镇静和心血管作用。

免疫抑制人群 在免疫功能受损的宿主中，包括接受糖皮质激素、抗风湿药物和治疗慢性炎症性疾病的抗肿瘤坏死因子药物的患者，都可以进行抗菌预防。围手术期使用糖皮质激素增加手术部位感染的概率在生物学上是合理的，并且已有报道。在心脏外科手术中使用类固醇的364名患者的一个亚组分析没有显示类固醇组手术部位感染的概率增加，而另一项对有腰椎融合术的慢性类固醇患者的研究显示类固醇使用与手术部位感染之间存在关联。手术部位感染可能受到类固醇剂量和使用的慢性影响。关于围手术期停用治疗疾病的抗风湿药物的研究也产生了与手术部位感染不一致的结果。目前使用抗肿瘤坏死因子药物治疗炎症性肠病可能不会增加腹部或大关节手术后手术部位感染的概率。然而，一项大型研究证实免疫抑制克罗恩病

患者在选择性结肠切除术后，器官间隙感染和吻合口漏发生率增加了 50%。在这项研究中，免疫抑制方案包括皮质类固醇，这混淆了结果。世界卫生组织预防手术部位感染全球指南承认低风险患者研究的现有证据质量较低，因此建议不要在手术前停止免疫抑制剂治疗，以防止手术部位感染。

移植受体 移植受者的抗菌素预防和治疗应该是个体化的，并取决于所执行的程序、地理流行病学和免疫抑制的净状态。实体器官移植是一种清洁的污染程序，其中皮肤菌群、革兰氏杆菌和肠球菌是主要的手术部位感染病原体。大多数机会性感染发生在免疫抑制开始数周后，而不是在移植后即刻。因此，对于心、肺、心肺、肾和胰腺移植手术，推荐的抗菌预防方案是单剂量头孢唑林。值得注意的是，在抗生素预防的持续时间方面存在重大争议，许多中心提供 48 至72 小时，尽管没有证据表明结果改善，而且有可能增加对耐药菌的选择。

已知的受体或移植物定植、手术技术或复杂性可能证明预防方案的升级是合理的。例如，在胰腺肠道引流的病人中，真菌感染的风险很高，可以考虑使用氟康唑。尽管队列荟萃分析显示缺乏证据支持任何一种特定的预防方案，但手术的复杂性、手术时间和高手术部位感染率也可能需要在肝移植中进行更广泛的抗菌预防。

由于免疫抑制，进行非移植手术的实体器官移植患者可能会增加手术部位感染的风险。关于移植后患者主要手术结果的证据正在积累。然而，在这个病人群中还没有正式的抗生素预防建议。

假肢关节和假体材料的存在 假肢关节和心脏装置通常在牙科手术中遇到。目前的牙科指南建议不要在牙科手术前对患者进行人工关节抗菌预防。对于人工心脏瓣膜患者或接受瓣膜或先天性心脏病修复的患者，来自美国心脏协会（达拉斯，德克萨斯州）建议在以下程序中预防感染性心内膜炎是合理的：（1）操作牙龈组织或牙齿根尖周区域或口腔黏膜穿孔的牙科手术；（2）呼吸道程序；（3）感染皮肤或肌肉骨骼组织的程序。美国心脏协会不建议在接受泌尿生殖道或胃肠道手术的患者中预防使用抗菌性心内膜炎。

微生物组相关注意事项 据估计，人类皮肤中有 3.8×10 种微生物，比人类细胞还多。来自皮肤和鼻道的微生物是清洁手术中手术部位感染的最可能来源。人类肠道也是多种微生物群落的家园。在疾病和损伤中，包括择期手术，微生物密度和代谢产物的产生会发生显著变化。围手术期大量计划外干预直接影响肠道微生物群。例如，肠内和肠外抗生素都会通过杀死共生生物而引起失调。共生病原菌的利益损失可能通过一些已知的机制发生，例如竞争性生态位排斥、抗菌抑制肽和种内

交流（群体感应）。减少皮肤微生物群的应用皮肤消毒和鼻非定植化是减少手术部位感染的主要策略。在结肠外科手术中，除了清除大量内容物外，仅机械肠道准备对微生物群有重要影响。一项随机试验评估了机械肠道准备对粪便微生物群的影响，结果表明某些种类（梭状芽孢杆菌、双歧杆菌、乳酸杆菌和肠杆菌科）显著减少，而肠球菌和葡萄球菌没有减少。重要的是，机械性肠道准备也会破坏结肠黏膜层，从而影响细胞内信号和管腔 pH 值。术后或受伤的外科患者使用抗生素和危重病已经表明我们的微生物群落发生了巨大变化，尤其是微生物多样性的丧失。在住院时间较长的患者和计划行胰十二指肠切除术的患者中，已发现微生物组的显著变化。对 50 例患者术前进行的微生物组学研究表明，这些患者的微生物群中富含克雷伯菌和类杆菌，厌氧类群减少。此外，术后胰瘘患者的克雷伯菌增多，共生厌氧菌减少。虽然我们还远未了解肠道微生物在外科吻合口愈合中的特殊作用，但这方面的研究仍在积极进行。

大量研究表明，大量手术患者术后感染的风险增加，这些患者的耐药病原体包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、广谱β-内酰胺酶和耐碳青霉烯酶的肠杆菌科。由于这种已知的风险增加，改变术前准备可能是合理的，尤其是对于金黄色葡萄球菌，采用包括术前筛查和表面净化（mupirocin）的策略。决定调整围手术期抗生素预防措施以涵盖已知的耐药物种，应考虑耐药病原体的种类和敏感性以及流行病特点。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 在心胸外科、胃肠道手术和矫形外科手术中的一些研究已经证明了金黄色葡萄球菌的定植与手术部位感染的发展之间的相关性。美国外科医师学会（伊利诺伊州芝加哥）和外科感染学会（纽约州东北港）于 2017 年制定的指南确定了这一问题，并指出筛查和非定植化应取决于手术部位的基线感染率和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的比率。来自美国卫生系统药剂师协会（马里兰州贝塞斯达）的指南建议在全关节置换和心脏手术前对所有感染金葡菌的患者进行筛查和非定植化。注意到，金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌）对接触的预防措施都非常有效。指南进一步指出，没有文献支持的具体标准非定植化策略；莫匹罗星单独使用，并与葡萄糖酸洗必泰洗浴联合使用。聚维酮碘溶液也被用于前鼻孔的脱色。这些方法应该在接近手术时间的时候进行，最好是在 3 个月内。

术后耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的威胁已导致一些供应商开出万古霉素和万古霉素加β-内酰胺的处方，用于预防各种手术。在对 70000 多个与倾向评分相匹配的程序的回顾中，万古霉素预防性治疗对减少手术部位感染有明显的益处（仅在心脏外科手术中），但与意外伤害相关，即在所有研究人群中急性肾损伤的增加。筛查和定向预防可以最大限度地提高效益，同时尽量减少危害。当为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植开出处方时，万古霉素和标准预防药

物（如头孢唑林）应联合用药。最后，万古霉素不应作为对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阴性患者的预防性用药。

心脏手术中的争议心脏植入式电生理装置与感染 植入式心脏电子设备感染持续上升。感染可发生在发生器袋、导线和/或涉及心内膜结构的感染。心脏植入式电生理设备感染现在占所有心内膜炎病例的10%。感染性心内膜炎的发病率一直在增加，部分原因是心脏植入式电生理设备的使用增加。调查表明，医生经常以非标准的方式给这些病人使用抗生素。明确感染性心内膜炎者应行心脏植入式电生理装置硬件拆除。应给予肠外抗生素，但最佳的再植入时机尚不清楚。

心脏植入式电生理装置感染的抗生素包膜 完成了一项随机对照试验，评估一种可吸收的抗生素包膜的安全性和有效性，研究组有 3495 人，对照组有 3488 人。研究组共有25 名患者和对照组 42 名患者发生感染，需要取出或复发心脏植入电生理装置；研究组 32 名患者发生与心脏植入电生理装置相关的主要感染，而对照组的 51 名患者对照组。使用抗菌包膜可显著降低感染引起的复发率，并显著减少心脏植入式电生理设备的主要感染。考虑到这项试验是国际性的、前瞻性的和随机的，这些结果表明在植入心脏植入性电生理装置时需要考虑这一点。然而，一篇随

行的社论指出，在干预组中，菌血症和心内膜炎的病例数更高，这一发现导致人们对该封套的有效性提出质疑。

体外膜肺氧合 从体外膜肺氧合协调器和主任获得国际上关于抗菌预防和监测实践模式的调查数据。对体外膜肺氧合中心 172 个进行的 556 次调查中，223（41%）作出反应，198 完成了调查。各中心之间有明显的差异；大多数中心使用预防性抗生素。鉴于缺乏高质量的证据和缺乏随机试验，这种可变性也许应该是可以预料的。监测往往包括常规血液培养，尽管缺乏这种做法的证据。

感染的相对发病率和预防性治疗的有效性在一个系统的回顾中被评估，包括体外生命支持组织注册研究，以及来自各个中心的数据。感染率从新生儿的 7.6%到成人的 20.9%。在两项单中心研究中，所有受试者均接受预防性抗生素治疗，感染率分别为 16.1%和18.4%。在大多数研究中，血流感染占主导地位，患病率从 2.6%到19.5%，呼吸道感染率从 1.4%到 15.8%。在两项回顾性研究中，一项研究没有发现预防性抗生素的益处。考虑到这些病人护理的变化，需要进行预防性抗生素的多中心随机试验。

体外膜肺氧合患者的药物剂量 在体外膜肺氧合过程中，药物的药代动力学至少受到三种方式的影响：药物的电路隔离、增加的分布量和药物清除率的改变。药物

隔离可以通过药物与回路结合而发生，这也可能导致回路成为某些药物的储存库。对于这些现象来说，重要的因素是氧合器材料、导管的类型、电路的使用寿命以及灌注溶液的组成。影响药物隔离的药物特性是多方面的，包括分子大小、酸离解常数（pKa）的负对数、电离度、亲脂性和血浆蛋白结合的偏好。

炎症和药代动力学变化会导致药物分布体积的变化。体外膜肺氧合患者血 pH 值的改变也会改变其分布，酸中毒是常见的并发症。最后，当患者体外膜肺氧合时，药物清除率低于正常；药物积累可能发生，但使用正性肌力支持和增加的心脏输出可能对抗这种积累。

最近的一篇综述建议使用β-内酰胺类抗生素，因为它们在其他危重病人中也有应用。在体外膜肺氧合中使用体外膜肺氧合可帮助任何体外膜氧合相关的药代动力学变化。由于资料有限，抗真菌药物的建议很少。有一些关于伏立康唑的数据表明，由于隔离，需要增加剂量。

体外膜肺氧合患者的血流感染 由于心源性休克，体外膜肺氧合患者的血流感染风险增加。大导管可能存在较长的持续时间，如果感染，不容易更换。最后，长时间存在深静脉和动脉导管也可能增加血流感染的风险。

革兰氏阴性杆菌最常从静脉动脉-体外膜氧合患者血液感染中分离，包括嗜水气单胞菌/豚鼠、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。静脉-静脉-体外膜肺氧合患者也有革兰氏阴性杆菌感染，包括铜绿假单胞菌、鲍曼杆菌、洋葱伯克霍尔德菌和产气肠杆菌，但他们也有念珠菌感染。值得注意的是，本研究的静脉动脉体外膜氧合患者接受万古霉素和头孢曲松预防性抗菌治疗 48 小时。所有体外膜肺氧合患者每日洗必泰洗浴，深静脉涂席米诺林/利福平。如果进入部位有发热、白细胞增多或化脓，则进行感染评估。最后，体外膜肺氧合患者的血流感染与住院死亡率无关。

胃肠道预防和肠道手术 使用口服抗生素来减少围手术期感染的想法始于青霉素被发现后不久，并与泻药结合以减少微生物定植。

当机械肠道准备与新霉素和红霉素正式联合应用时，手术部位感染率从 43%下降到 9%。在对 5800 例结直肠手术患者的回顾中，发现机械肠道准备与未准备肠道在渗漏或手术部位感染方面没有显著差异。究竟是使用机械肠道准备，口服抗生素单独使用，还是与系统抗生素联合使用仍然存在争议。对 2012 年至 2015 年美国外科医师学会国家外科质量改进计划数据库结果的回顾，提出了机械肠道准备和抗生素肠道准备在多大程度上减少了选择性结肠切除术后感染的问题。联合机械肠道准备/抗生素肠道准备与不准备相比，手术部位感染（优势比为 0.39）、器官间隙感染（优势比为 0.56）、伤口裂开（优势比为 0.43）和吻合口瘘（优势比为 0.54）均显著降低。2014 年 Cochrane 的一份综述发现，针对结肠病原体的抗菌治疗降低了手术部位感染的风险，但无法确定机械肠道准备是否会降低这种风险。单独使用抗生素肠道准备与不使用抗生素肠道准备相比也有显著的益处，而单独使用机械肠道准备则没有。因此，对于接受选择性结肠或直肠切除术的患者，只要可行，推荐使用机械制剂和口服制剂。

与开腹胆囊切除术不同，在计划择期腹腔镜胆囊切除术患者中预防抗生素的益处存在争议，尽管一些研究表明术后感染有所下降。接受更复杂的胆道、肝脏或胰腺手术的患者可能会对手术部位感染风险有特殊考虑。除了典型的危险因素外，这些患者可能最近通过程序接触过医疗系统，以进一步阐明其潜在的解剖结构/疾病。通过内窥镜或肝手术，在部分阻塞的胆道引流系统中，它们可能会引入或鼓励潜在的定植或感染病原体。术中胆道培养与感染时确定的未来病原体之间似乎存在相关性。

在一项对 126 例计划进行肝胆胰外科手术的患者进行的随机对照试验中，患者接受了基于胆道培养中已知病原体的靶向预防，而标准预防则是使用第二代头孢菌素或针对耐药病原体的多达三种抗生素。两组的感染率都很高（目标组为 43.5%，标准组为 71%）。本研究提示在高危肝胆胰外科手术围手术期预防时应考虑多药耐药定植。

在肝脏外科手术中，预防的持续时间也存在争议。四个随机对照试验研究了持续时间延长的问题，前提是与胆漏相关的持续污染可能在手术后发生，并且会增加手术部位感染的风险。一项研究表明术后 5 天的预防是有益的，而另一项研究报告说，2 天和 5 天一样有效。最近一系列连续的肝切除术后无胆道重建的患者报告术后感染率没有差异。最后，一个小的随机对照试验，包括大肝切除和肝外胆管切除和重建，比较了 2 天和 4 天的抗生素，发现两组之间感染性并发症没有差异（2 天组 30.2%，4 天组 32.6%）。这些研究表明，鉴于感染性并发症的发生率很高，因此需要努力鉴别，但延长抗生素的使用期限似乎没有带来益处。在这个高危人群中，没有一项研究像最近的指导方针中所建议的那样，仅在手术室使用抗生素。

泌尿外科手术中的争议：长期留置导管 关于留置或拔尿管的抗生素预防的话题已经产生了大量的文章和评论。尽管有文献证明在拔除导尿管前使用庆大霉素预防尿路感染的有效性，但在手术前插入和拔出导尿管周围使用庆大霉素的国家建议一直不鼓励使用。在一项介入性研究中，插入的使用率从42%上升到 2%，取出时的使用率从 28%上升到 3%。在这项研究的最后 40 周中，任何一个星期都没有使用庆大霉素。重要的是，在这项研究中，围手术期细菌尿、手术部位感染或急性肾损伤发生没有显著差异。

骨科手术中的争议 关节置换术中预防性抗生素的不同给药方案 人工关节感染是一种昂贵且破坏性的并发症。唯一“可接受”的抗生素预防措施是在手术切口后 1 小时内，这可以减少原发性关节手术中的手术部位感染。单中心研究表明，在头孢菌素预防性抗生素中添加 1g 万古霉素可降低初次全膝关节置换术和全髋关节置换术中人工关节感染的发生率。值得注意的是，这些患者还接受了抗生素骨水泥。另一种更具争议的预防技术是将抗生素注入骨内，或骨内局部给药，以增加假体关节附近的抗生素浓度。这些研究规模很小，虽然他们显示抗生素浓度增加，但他们没有评估患者的预后。

术中使用万古霉素也被认为是预防感染的一种策略。这些研究没有随机进行。在一项对 115 名患者的回顾性研究中，42 名患者术中服用万古霉素。对照组与万古霉素散剂受者在手术部位感染的数量、需要使用多种抗生素、再次手术或住院时间方面没有显著差异。

神经外科 目前正在进行一项随机、前瞻性、多中心试验，评估在接受开颅手术或非器械脊柱手术的神经外科患者中外用万古霉素的安全性和有效性。关于入学第一年的不良事件和微生物概况的报告刚刚发表。通过在伤口闭合后 6 小时和 20 小时测定血清万古霉素水平来监测局部万古霉素的全身吸收。术前、术后 48h、术后 2 周、3 个

月分别对前鼻孔和手术部位进行微生物培养。257 例对照组患者中有 5 例出现严重不良事件，514 例患者中有 2 例出现严重不良事件；因此，两组之间发生的严重不良事件或不良事件没有显著差异。接受局部注射万古霉素但未静脉注射万古霉素的患者的血清万古霉素水平为 6.3±1.8 微克/毫升。微生物学研究在一份中期报告中指出，局部使用万古霉素并没有改变颅脑手术后金葡菌定植的风险，但最终结果仍有待进一步研究。

室外引流 鉴于缺乏高质量的临床数据，神经危重病护理协会（伊利诺伊州芝加哥）已经制定了一项共识声明。参与的小组包括神经学家、神经传染病专家、内科医师、药物治疗专家和护士。据报道，外引流管的感染率在 0-32%之间，典型的感染率约为 10%。感染的定义各不相同；疾病控制和预防中心不需要阳性的脑脊液培养，而其他作者需要。

神经危重病护理协会的建议是在心室外引流管置入前使用一剂抗生素（低质量证据）；他们建议在心室外引流管放置期间不要使用抗生素（低质量证据）。神经危重病护理学会确实建议使用抗菌剂浸渍导管（中等质量的证据）和使用脑室内抗菌药物治疗脑室造口术相关的感染，当静脉注射抗生素无效或相关生物体的最低抑制浓度非常高时在脑脊液中难以达到（中质证）。最近的研究证实，长期使用抗生素与医院感染的增加有关，但并不能提供更多保护。

篇6：围手术期预防应用抗菌药物指南

感染是最常见的手术后并发症,抗菌药物在围手术期的正确预防性应用有助于减少手术部位的感染。

一、手术部位感染(surgical site infection, SS I)的定义及诊断标准(一)SS I的定义

SS I是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。SS I约占全部医院感染的15%,占外科患者医院感染的35% ～40%。SS I的概念比“伤口感染”要宽,因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手术后感染”的概念要窄而且具体,因为它不包括那些发生在手术后不同时期,但与手术操作没有直接关系的感染,如肺炎、尿路感染等。(二)SS I的诊断标准

1.切口浅部感染:术后30 d内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,并至少具备下述情况之一者:(1)切口浅层有脓性分泌物;(2)切口浅层分泌物培养出致病菌;(3)具有下列症状之一:疼痛或压痛,局部红、肿、热,医师将切口开放;(4)外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为SS I。2.切口深部感染:术后30 d内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染,并至少具备下述情况之一者:(1)从切口深部流出脓液;(2)切口深部自行裂开或由医师主动打开,细菌培养阳性且具备下列症状体征之一:体温> 38℃,局部疼痛或压痛;(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿;(4)外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者,应诊断为深部感染。

3.器官/腔隙感染:术后30 d内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少具备以下情况之一者:(1)放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物;(2)器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌;(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙 1 有脓肿;(4)外科医师诊断为器官/腔隙感染。

二、手术切口的分类

SS I的发生与手术野所受污染的程度有关。既往将手术切口分为三类: Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染的切口及Ⅲ类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况, 目前普遍将切口分为4类按上述方法分类,不同切口的感染率有显著不同:据Cruse统计,清洁切口感染发生率为1%,清洁2污染切口为7%,污染切口为20%,严重污染2感染切口为40%。确切分类一般在手术后做出,但外科医生在术前应进行预测,作为决定是否需要预防性使用抗生素的重要依据。

三、SS I的细菌学

最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌),其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SS I的病原菌可以是内源性或外源性的,大多数是内源性的,即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌,但在会阴及腹股沟区,皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时,典型的SS I致病菌是革兰阴性肠道杆菌,在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌),它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位,手术切口感染大多由葡萄球菌引起。

四、预防性应用抗生素的适应证

抗生素对SS I的预防作用无可置疑,但并非所有手术都需要。一般的Ⅰ类即清洁切口手术, 如头、颈、躯干、四肢的体表手术,无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等,大多无需使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于Ⅱ类即清洁2污染切口及部分污染较轻的Ⅲ类切口手术。已有严重污染的多数Ⅲ类切口及Ⅳ类切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等),以及术前已存在细菌性感染,例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等,应根据需要在手术前后应用抗菌药物,不属于预防用药范畴。预防性应用抗生素的具体适应证是:(1)Ⅱ类(清洁2污染)切口及部分Ⅲ类(污染)切口手术, 主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术;(2)使用人工材料或人工装置的手术,如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术;(3)清洁大手术, 手术时间长, 创伤较大, 或涉及重要器官、一旦感染后果严重者,如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等;(4)患者有感染高危因素如高龄(> 70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。

此外,经监测认定在病区内某种致病菌所致SS I发病率异常增高时,除追究原因外应针对性预防用药。

五、预防用抗生素的选择

选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术,主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术,主要感染病原菌是革兰阴性杆菌,则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛,复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术多有厌氧菌污染, 须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术,可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦,或哌拉西林。表2所列药物可供选药时参考,但不同地区和医院SS I 3 病原菌的分布及其耐药状况存在差异,选择预防药物时应充分考虑各自的特点。

患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时, 针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素,针对革兰阴性杆菌可用氨曲南,大多二者联合应用。氨基糖甙类抗生素具有耳、肾毒性,不是理想的预防药物。但因其价廉易得,在我国耐药情况不严重的基层医院,在密切监控防止不良反应的情况下,仍有一定的实用价值。万古霉素一般不作预防用药,除非有特殊适应证,例如已证明有MRSA所致的SS I流行时。喹诺酮类由于其在国内的滥用,革兰阴性杆菌耐药率高,一般不宜用作预防,除非药物敏感试验证明有效。

下消化道手术除术中预防用药外,术前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素),并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。

六、预防应用抗生素的方法

1.给药的时机极为关键, 应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药,以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>M IC 90)。不应在病房给药而应在手术室给药。

2.应静脉给药, 30 m in内滴完, 不宜放在大瓶液体内缓慢滴入,否则达不到有效浓度。

3.血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1～2 h,因此,如手术延长到3 h以上, 或失血量超过1500 m l , 应补充一个剂量,必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7～8 h的头孢曲松,则无须追加剂量。

4.一般应短程使用,择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素,或应用人工植入物,或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时,可再用一次或数次到24 h,特殊情况可以延长到48 h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的,并不能进一步降低SS I发生率。手术中发现已存在细菌性感染,手术后应继续用药直至感染消除。

七、预防SS I的其他措施

尚有较多因素能影响SS I发生率,须采取以下综合预防措施。

1.尽量缩短手术前住院时间,减少医院内固有致病菌定植于患者的机会。2.做好手术前准备工作, 使患者处于最佳状态, 如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。

3.传统的术前1 d剃毛已被证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植,成倍地增加SS I的机会。在毛发稀疏部位无需剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术), 应在手术开始前在手术室即时剃毛。

4.严格遵守手术中的无菌原则,细致操作,爱护组织,彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。

5.可放可不放的引流物尽量不放,能用密闭式引流的不用开放式引流,不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征。