合理使用抗菌药物降低不良反应

2022-09-10

抗菌药物的应用涉及临床各科, 正确合理使用抗菌药物是提高疗效降低不良反应的关键。近年来随着抗菌药物的研制开发和广泛利用, 临床医师不能及时全面的掌握新抗菌药物的特点, 致使不合理用药现象普遍存在, 不良反应发生率也随之增加。因此对抗菌药物不良反应的认识应引起高度重视。

1 药物不良反应特点 (ADR) 的概念和发生机制

1.1 ADR的定义

为了预防诊断或治疗人的疾病, 改善人的生理功能而给予正常剂量及正常用法应用于人体所出现的使用目的以外的有害的且非预期的反应。不良反应主要由于药物本身所引起, 也有质量、剂型、使用方法等因素。

1.2 ADR分类及其发生机制

1.2.1 A (augmented) 类反应

是药物对人体呈剂量相关的反应, 其严重程度随剂量增大和疗程延长而增加, 可根据药物或赋形剂的药理学和作用模式来预知。是不良反应中最常见的类型, 发生率高, 死亡率低, 包括过度作用、副作用、毒性反应、首剂反应、继发反应、三致 (致癌、致畸、致突变) 、依赖性等。

1.2.2 B (bugs) 类反应

该类反应称二重感染或菌群交替症, 是由于抗菌药物抑制了处于动态平衡的正常菌群中某些敏感菌, 而促进另外一些耐药微生物生长, 是寄生在口腔、肠道、生殖系统等处的细菌互相制约的平衡状态被破坏而出现的新感染。该类反应在药理学上是可以预测的。

1.2.3 C (chemical) 类反应

即化学刺激反应, 而不是药理学性质。包括外渗物反应、静脉炎、药物或赋形剂刺激而致的注射部位疼痛、酸碱灼烧、接触性皮炎以及局部刺激引起的胃肠粘膜损伤等。

1.2.4 F (familial) 类反应

即家族性或特异性反应。指少数患者由于遗传性酶系统的缺乏, 用药后发生的与药物的药理作用完全不同的不良反应。这些反应仅发生在那些由遗传因子决定的代谢障碍敏感的个体中。

1.2.5 H (hypersensitivity) 类反应

即药物变态反应, 是外来的抗原性物质与体内抗体间所发生的一种非正常的免疫反应。难预测, 与剂量无关, 减少剂量后症状不会改善, 必须停药。药物变态反应可波及全身各器官、组织, 做多见者为皮疹, 其他尚有过敏性休克、血清病型反应、药物热、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多症、再生障碍性贫血。分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型。

2 常见抗菌药物的不良反应

2.1 肝脏损害

通常抗菌药物吸收后经肝脏代谢。抗菌药物所致的肝脏损害约占ADR的24%~26%。临床表现有: (1) 肝细胞损害, 如变性或坏死, 常见药物有大环内酯类、四环素类、氯霉素类、大剂量β-内酰胺类药物亦有报告, 可能与变态反应有关; (2) 胆汁淤滞, 主要有氯霉素类、林可霉素类。

2.2 肾脏损害

多数药物吸收后以原形或代谢物经肾脏排出体外, 故肾脏最易受到损害。有报道25%的急慢性肾功能衰竭由药物引起。机制主要有: (1) 对肾组织的直接作用, 如氨基糖苷类使近曲小管上皮细胞受损影响其功能导致细胞死亡; (2) 过敏反应, 较多见, 可能与Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型过敏反应有关, 一般引起肾小球肾炎、间质行肾炎和肾病综合征; (3) 尿路闭塞, 磺胺类多见; (4) 抑制前列腺素 (PG) 的合成, 常在感染治疗中合并应用解热镇痛药是肾血管收缩而致肾脏损害, 抗菌药物单用少见。肾损害最常见氨基糖苷类抗菌药物, 与剂量和疗程有关, 偶为过敏所致。多粘菌素类、抗真菌类、两性霉素都有较强肾毒性, 第一代头孢菌素中的头孢噻吩、头孢噻啶、头孢氨苄大剂量使用时, 出现肾毒性, 尤其与氨基糖苷类抗生素或强利尿剂合用毒性增加。头孢噻啶因对肾毒性大, 目前已经少用或不用。

2.3 神经系统损害

主要发生中枢神经系统、听力、视力、周围神经系统病变以及神经肌肉传导阻滞作用等。氨基糖苷类对听力的损害已引起重视。我国每年新增聋哑儿3万名左右。50%与药物有关, 其中怀疑氨基糖苷类药物者高达8.3%, 引起耳毒性作用分两类: (1) 前庭功能损害; (2) 耳蜗神经损害, 造成耳聋。利尿剂呋塞米也有耳毒性, 应用氨基糖苷类抗生素避免与呋塞米合用。克林霉素和丁胺卡那都有神经肌肉阻断作用, 如果联合应用会使此作用增强, 严重时可导致呼吸肌麻痹, 因此二药不能联用。大剂量青霉素钾盐静脉滴注能产生直接脑毒性 (肌阵挛) , 四环素可致良性颅内压增高症。

2.4 血液系统损害

各类抗菌药物在长期大量应用时都可以影响白细胞的生成, 致血细胞减少, 包括白细胞及粒细胞减少, 血小板减少及全血降低而致药物性再生障碍性贫血。溶血性贫血可以发生于应用青霉素类、头孢菌素类、氯霉素类及两性霉素等药, 广谱抗菌药物常因抑制肠道细菌而致维生素K合成障碍而致出血。

2.5 消化道反应

多见恶心、呕吐、腹胀、便秘等。几乎所有抗菌药物都可引起。四环素类、大环内酯类、抗真菌类甚至三代头孢菌素, 有的医生应用三代头孢菌素口服治疗肠道感染, 反而引起腹泻加重。长期应用抗菌药物除了要注意肠道菌群紊乱及二重感染外, 更要注意的是由于个体差异和药物引起的消化道反应。

2.6 二重感染或菌群失调

发生于应用抗菌药物治疗过程中, 一般用药后20d内出现, 发生率为2%~3%, 多见于广谱抗菌药物, 如四环素类、β-内酰胺类以及三代头孢菌素、亚胺培南、或氨苄西林等治疗时间过长尤其是免疫功能低下者 (如婴儿、老年人、体弱者及腹部大手术者) 易见。

2.7 过敏反应

此反应最严重或最常见, 为抗原抗体相互作用而致。几乎所有类型的变态反应在应用抗菌药物时皆能遇到。 (1) 过敏性休克, 多见于青霉素类和链霉素; (2) 溶血性贫血, 青霉素类及头孢菌素类均能引起, 但少见往往不合并其他过敏反应; (3) 血清病反应, 多见于青霉素类, 其他类抗菌药物偶可引起血管神经性水肿, 药物热也可归于此类; (4) 接触性皮炎, 常见于制药厂工人, 皮疹是抗菌药物应用中最常见的不良反应, 亦属于过敏反应, 氨苄西林药疹发生率为10%~20%, 以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹等为多见。

总之, 只要我们正确合理使用抗菌药物, 抗菌药物的ADR多数是可以预防或减少发生率或减轻反应程度的。使用抗菌药物应该熟悉所用药物的ADR, 严格掌握抗菌药物的使用指症;掌握所用抗菌药物的剂量、疗程、给药途径及配伍禁忌, 有条件的机构应加强药物血浓度的监测;给药前应详细了解病史、过敏史、家族史;对特殊人群, 如新生儿、儿童、老人、体弱多病者、过敏体质者加强药物选择及用药后监测, 做到合理用药;对已发生的ADR立即处理, 原则上停药换药即可恢复正常, 对于严重的中毒反应和过敏性反应应及时抢救;加强ADR监测的宣传教育, 使之成为每个医务人员及药物研究、生产机构的的自觉行动。正确合理使用抗菌药物, 以预防为主, 抗菌药物ADR给人们带来的危害一定会被控制在最低的范围内。

摘要：随着抗菌药物的研制开发和广泛利用, 也出现了抗菌药物的不合理应用, 以及引起的一系列药源性疾病和药疗事故给患者、家庭和社会带来的不良后果, 必须引起临床医务人员的高度重视并予以防范。

关键词：抗菌药物,合理应用,不良反应