医院临床合理应用抗菌药物监督管理细则

医院临床合理应用抗菌药物监督管理细则（通用9篇）

篇1：医院临床合理应用抗菌药物监督管理细则

医院抗菌药物临床合理应用

责 任 书

根据卫生部和卫生厅《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的精神，按照“谁主管、谁负责”的原则，医院负责人为医院抗菌药物临床应用管理的第一责任人，与各临床科室（病区）主任签订抗菌药物临床合理用药责任书，各临床科室(病区)负责人为抗菌药物临床应用直接责任人，须认真执行并落实各项制度和规定。

一、具体责任

（一）将医院抗菌药物临床应用管理纳入对科室和个人的绩效考核，承担对全科抗菌药物临床应用的监管责任，促进医院抗菌药物临床应用管理水平提高。

（二）负责本科室（病区）医护人员抗菌药物临床应用及管理相关知识和规定培训工作，指导和培养医务人员的抗菌药物合理使用能力，提高医院抗菌药物临床合理应用水平，规范医院抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药，保障患者合法权益和用药安全。

（三）严格落实抗菌药物分级管理制度。严格医师抗菌药物处方权限和执行医院抗菌药物分级管理目录，对医院抗菌药物分级管理制度的执行情况承担监管责任。

（四）认真完成省卫生厅和医院下达的各项用药指标：

1、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，3、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下，4、I类切口和介入手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，特殊I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时，6、对接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不得低于30%，7、严格抗菌药物分级管理。

每月底将上述相关指标执行情况统计并上报医院抗菌药物管理工作组。

（五）认真执行抗菌药物临床应用指导原则，严格指征使用抗菌药物，定期组织开展本病区抗菌药物临床应用监测与评估，掌握本科室（病区）抗菌药物的耐药情况和使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，指导抗菌药物临床应用。

（六）加强抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检与检测，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。

（七）及时、准确地按照规定向医院填报抗菌药物临床应用中的相关数据信息。

（八）认真配合医院对以下抗菌药物临床应用异常情况进行分析和评价，医院并根据不同情况作出处理：①使用量异常增长的抗菌药物；②半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；③经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；④企业违规销售的抗菌药物；⑤频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

二、惩处办法

（一）负责建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对临床科室或医疗组及医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的三级医生和责任医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报等处理。

（二）医院负责对有下列情形之一的，责令限期改正，并处以相应罚款：①科室未按规定监管抗菌药物临床使用情况，抗菌药物临床应用管理混乱的；②未按规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理的；③发现在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的；④违反抗菌药物管理办法相关规定造成严重后果的。

（三）医院对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权等相关处罚。

（四）将抗菌药物临床应用情况纳入科室负责人任用考核指标；将抗菌药物临床应用情况作为科室评价重要指标。考核不合格的，视情况对科室作出评价不合格处理，撤销科主任或三级医生任职资格。

（五）医师出现以下情形之一的，按照《 执业医师法》 第三十七条的规定给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：①未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；②未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；③使用未经批准抗菌药物的；④索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；⑤违反《 药品管理法》其他规定的。

（六）药师出现以下情形之一的，按照《 药品管理法》 有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：①违反《 药品管理法》 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；②违反《 药品管理法》 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；③未按照规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；④违反《 药品管理法》 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；⑤违反《 药品管理法》其他规定的。

三、本责任书一式两份，签字生效。本责任书如与国家法律法规不一致的，以国家法律法规为准。

本责任书签订之日起生效。若遇责任人岗位变动，须重新签订此责任书。

医院抗菌药物临床应用管理工作组组长签名：

责任科室（病区）：

科主任签名：

二零一二年 月 日

篇2：医院临床合理应用抗菌药物监督管理细则

自查报告

为进一步加强我院的合理用药和抗菌药物的合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和安全，按照省卫生厅《关于印发2013年湖南省抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知》（湘卫医政发〔2013〕28号）及邵阳市卫生局（邵卫函【2015】48号）要求，我院已经对照标准及要求进行自查，现报告如下。

1、我院已经制定《新宁县中医医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，下发到各临床科室，并已经遵照方案落实到每一个人。

2、已制定《新宁县中医医院抗菌药物合理应用责任书》，医院主要负责人及临床科室负责人都签订了抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用，各科室有针对性的用药。

3、医务科、药剂科组织科室人员有针对性的对《抗菌药物临床应用管理办法》及《抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》进行了培训及考试考核，并对临床医师授予其相应级别的抗菌药物处方权，并明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

4、已经对我院的抗菌药物进行分级管理，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定；规范了我院目录外品种临时采购和使用制度。

5、医务、质控、药剂科共同组织开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，并对不合理用药情况进行干预,通过干预取得了一定的效果。

6、做到定期分析本院临床各专业科室抗菌药物使用和细菌耐药情况，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析和监测。

7、建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应的应对措施。

8、每季度对不合理用药医师进行公示，并对使用量、使用金额排名前10位的抗菌药物品种进行公示，并有相应的管理和应对措施。

9、我院已对相关临床科室抗菌药物临床应用相关信息和指标情况，按要求及时上报监测网，包括抗菌药物使用品种、剂型、规格、数量；住院患者抗菌药物使用率；I类切口手术和抗菌药物预防使用率；门诊和急诊抗菌药物处方比例等。

10、门急诊患者、住院患者抗菌药物使用率经监测统计分析基本达标。

11、住院患者抗菌药物使用强度为40DDD以下。

12、住院患者治疗用抗菌药物使用前微生物送检率尚未达到30%，现正在积极的整改。

13、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率尚未达到50%，现正在加强督促，并制定干预措施。

14、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率尚未达到80%，现正在加强督促，并制定干预措施。

15、清洁手术预防使用抗菌药物比例30%以下。

16、清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理。

17、清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理。

18、清洁手术预防使用抗菌药物联合用药基本合理，个别滥用抗生素情况及时采取措施制止。

19、医院成立药事管理与药物治疗学术委员会并按规定配置相关成员。

20、医院成立了处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作，对不符合规定的处方及医嘱予以干预。

21、医院制定了处方点评制度，根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评范围和内容，对特定药物或特定疾病和药物使用情况进行处方点评。

21、定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育，每月抽查门急诊处方100张、出院病历医嘱30份，并有完整、准确的书面记录，发现不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，按照《处方管理办法》的规定予以处理，并及时通知医疗管理部门和药学部门。

22、医院质控科、药剂科定期公布处方点评结果，通报不合理处方，提出质量改进建议。

23、医院建立药品不良反应报告和监测管理制度，连续4年来该项工作在县里一直名列前茅。

24、医院按照要求配置了5名临床药师。

25、医院每季度对使用量、使用金额前10位药物进行公布。

26、医院严格按照麻、精药品使用管理制度使用麻、精药品。

27、中成药注射剂的临床使用严格进行中医辩证。

总之，在这次合理用药和抗菌药物临床应用专项整治活动中，我们要认真对待，将存在的问题逐一整改到位，建立干预机制，对个别医师干预无效的要上报上级主管部门，必要时停止处方权并予以通报。

篇3：医院临床合理应用抗菌药物监督管理细则

1 参加卫生部“抗菌药物临床应用监测网”, 建立抗菌药物合理应用各项制度, 加强抗菌药物使用监管

临床药师不仅在医院药物管理方面极其重要, 在抗菌药物治疗规范管理上同时发挥出了极其积极的正面作用。本院从2012年8月开始参加卫生部云南省分网“抗菌药物临床应用监测网”云南省分网的监测上报工作, 获得了大量临床用药数据, 了解了医院抗菌药应用情况, 为实施抗菌药管理掌握了第一手资料。通过深入查阅分析病历, 定期进行点评, 临床药师对各科室用药情况进行认真分析、点评, 并将结果及建议反馈给各科室和医务科, 医院对这些建议高度重视;还参与了本院包括“抗菌药物分级管理制度”、“抗菌药物临床应用实施细则”在内的多项药物应用制度的制定, 使医院对药物的合理使用可监管度大大增加。

2 定期参加临床查房, 参与抗感染治疗, 规范抗菌药使用, 提高抗菌疗效, 减缓细菌耐药性的产生

本院有3位临床药师每天下临床科室参与查房, 针对感染性疾病较多的情况, 总结了各类感染性疾病的治疗方案、常见致病菌的种类分布及耐药性、常用抗菌药特征、用法用量、注意事项等内容, 为临床医生正确选用抗菌药提供依据。如内科患者, 男性, 75岁, 因“反复咳嗽、咳痰5年, 喘息2年, 再发加重1个月”入院后诊断为: (1) 慢性阻塞性肺气肿 (COPD) 。 (2) 慢性支气管炎迁延期, 入院后2次痰培养, 给予头孢曲松钠2.0 g静脉滴注b.i.d.抗感染治疗, 患者诉咳嗽咳痰有所好转, 肺部啰音较入院时减少。患者诉近日每日午后感下肢抽搐, 考虑骨质疏松可能, 患者要求补钙, 医师给予碳酸钙D3口服, 临床药师提醒医生钙剂与头孢曲松有禁忌, 医生采纳药师建议, 换用头孢地嗪钠继续抗感染治疗, 病情控制可。头孢曲松钠为阴离子, 极易与阳离子 (钙剂) 形成不溶性沉淀, 因此在使用头孢曲松钠期间停用一切含钙制剂, 以减少发生胆、肾结石病的危险。根据原卫生部 (现卫计委) 制定的《抗菌药物临床应用指导原则》中, 手术预防用药应遵循的原则:本院Ⅰ类及Ⅱ类切口手术的预防用药时间都执行术前0.5~2 h内给药, Ⅰ类切口手术使用疗程不超过24 h, 个别情况可延长至48 h。Ⅱ类切口手术的预防用药时间不超过72 h, 清洁无污染或轻度污染伤口, 除非免疫功能低下、高龄外, 一般不预防用药。如果手术时间超过3 h, 或失血量大 (>1500 ml) , 都在手术中给予第2剂抗生素。这样抗菌药物的有效覆盖时间就包括整个手术过程和手术结束后4 h。

3根据抗菌药物和患者的特点制定给药方案, 有针对性地选择抗菌药物[1]

抗菌药物分为时间依赖型和浓度依赖型两种。时间依赖型药物的疗效与游离药物浓度大于等于感染菌MIC的维持时间有关, 因此需要每日多次服药以保证血液内游离药物浓度能维持在MIC之上, 以保证药物疗效, 弹药注意的是一旦药物浓度过高, 疗效就不会继续增加反而会带来更多副作用, 这就需要合理用药, 此类药物主要包括β-内酰胺类、青霉素类等。浓度依赖型的药物疗效则与峰浓度/感染菌MIC的比值和24h曲线下面积/MIC的比值有关, 一般给药1次/d, 此类药物包括氟喹诺酮类及氨基糖苷类等。临床药师还要根据患者的个体差异对医师进行用药指导, 结合患者身体机能、不同体质、不同年龄等因素对给药方式、剂量、途径等给予指导。

4 关注抗菌药物不良反应及药物相互作用

很多药物在应用过程中, 会产生不同的副作用、不良反应甚至毒性反应, 药师应该及时发现问题, 提醒医师及患者注意。比如青霉素会导致休克、氨基糖苷类能引起终身耳聋, 喹诺酮类药物对儿童显毒性, 可以导致关节病变;如临床中发生药物引起的不良反应, 提醒医生或护士认真提醒药品不良反应报表;在药物相互作用上应注意抗菌药物, 如头霉素类头孢西丁合并氨基糖苷类药合用, 有协同抗菌作用, 但合用时可增加肾毒性;四环素能使地高辛血药浓度升高;β-内酰胺类抗生素与抗凝药联用, 能干扰维生素K合成依赖的羧化酶, 进一步引起出血。

5 注意细菌耐药性监测结果和细菌耐药流行趋势合理用药

就我国传染性疾病感染情况来看, 细菌耐药性提升日趋严峻, 各种耐药菌引起的传染病发率在逐步增多。所以社区获得性耐药菌感染不容忽视, 耐药菌常见于医院, 感染中以呼吸系统感染、泌尿生殖系统耐药菌感染较为常见。耐药菌的感染常导致患者病程延长、出现其他并发症、感染复发、医疗费用增加、甚至导致患者死亡[2]。病菌耐药性的发展有以下几种表现: (1) 耐甲氧西林金葡菌感染率增加; (2) 凝固酶阴性葡萄球菌感染率增加; (3) 耐青霉素肺炎球菌在世界范围的扩散; (4) 屎球菌出现万古霉素抗性; (5) 草绿色链球菌对青霉素和头孢菌素产生抗性; (6) 光谱β-内酰胺酶耐药菌变异。药师结合病菌抗药性, 根据全院细菌分布情况和药敏率分析病菌耐药因素, 对临床用药提出合理建议, 病菌普遍已出现耐性的抗生素建议暂停使用, 同时引入耐药率低的药物。药师对医师的合理指导可以提高抗菌药物的使用合理性, 降低医院感染的发生。

6 开展抗菌药物讲座, 宣传合理用药知识

在护士按医嘱完成治疗时, 临床药师仍需要对抗菌药的成分、性能、使用方法的合理性、静脉滴注时间、配伍禁忌和相互作用等问题进行指导。临床药师通过收集整理抗菌药物合理使用的相关内容, 作成幻灯片, 每年在全院业务学习及科室里进行专题讲座, 收到了良好的效果。

7 小结

合理使用抗生素是目前临床医务人员要认真面对的问题, 它关系到人类是否会回到“无抗生素时代”, 抗生素在临床治疗中应用普遍, 用药方式日趋复杂, 临床合理用药越来越受到重视, 随着药学服务的深入开展, 临床药师在医疗服务中的作用越来越重要。临床药师运用自己的专业知识, 以抗菌药物合理应用为切入点, 参与药学服务, 提高了临床抗菌药物的用药水平, 促进临床安全、有效、经济、合理地使用抗菌药物, 延缓细菌耐药性的产生, 避免抗菌药物的滥用及不良反应的发生。

参考文献

[1]顾兴奋.抗菌药物的合理应用.上海:上海科学技术出版社, 2004:772.

篇4：医院临床合理应用抗菌药物监督管理细则

【关键词】药剂科管理；抗菌药物；合理应用

【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0594-01

抗菌药物是指由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质[1]；是指能抑制或杀灭细菌,用于预防和治疗细菌性感染的药物[2]。抗菌药物的使用,使许多细菌性感染得到有效控制,但是随着抗菌药的不断发展和广泛应用，出现了严重的不合理应用现象，从而使耐药菌不断增加, 细菌耐药率不断上升[3]、药物不良反应等问题日趋严重。抗菌药物都有毒性反应, 能对肝、肾、血液、神经系统等造成轻重不等的损伤。不正确应用抗菌药, 可使某些细菌产生耐药性，还有一种不良后果是产生“二重感染”[4］，继而使新的感染、耐药菌感染、难治性感染越来越常见。因此加强抗菌药物应用的管理, 促进其安全、合理使用成为医务人员工作的难点和重点[5]。

合理应用抗菌药物的原则是抗菌药物对引起感染的病原菌敏感，在感染部位有足够浓度以及对机体的干扰尽可能少。要做到抗菌药物的合理应用， 应首先了解病人情况、抗菌药物特性以及感染的特点。目前抗菌药物不合理应用的表现为：（1）无指征滥用抗生素，非感染性患者病毒性感染使用抗菌药物；（2）选择不当，根据病情选用抗菌药物治疗的同时，应注意药物的不良反应；（3）用药不当，用药量偏高或偏低，用药时间过长，给药方法和时间不当；（4）不合理配伍；（5）溶媒选择不当；（6）因理化性质改变引起的配伍不当；（7）个体给药化问题。

医疗机构要做到抗菌药物合理应用需要临床科室、药剂科、检验科、感染科等密切配合互相协作再加上医务科严格监督管理。下面我从药剂科管理方面阐述几点建议。

1 抗菌药物的采购管理

药剂科负责全院药品的采购工作,抗菌药物首当其冲，制定严格的采购程序是实现合理应用的第一步。抗菌药物要按要求严格控制购用的品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。根据药品安全性、疗效、性价比以及医疗机构自身情况等制定合理的抗菌药物目录并定期评估，有效促进抗菌药物的合理使用。

2 细致临床药师工作促进抗菌药物合理应用

日前，卫生部、国家中医药管理局和总后勤部卫生部联合发布《医疗机构药事管理规定》，要求医疗机构药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的8%。鼓励发挥临床药师的专业作用，要求医院应当根据本机构性质、任务、规模配备适当数量临床药师，三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名，配备感染专业专职临床药师。并且，临床药师应当具有高等学校临床药学专业或者药学专业本科毕业以上学历；应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药。

2.1 临床药师查房：临床药师定期（每周2次）参加日常性医疗查房和会诊，了解药物应用情况，直接参与临床药物治疗工作，审核用药医嘱或处方，与临床医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护；参加危重患者的救治和病案讨论。临床药师利用自己扎实的药学知识和丰富的药学信息协助临床医师做好药物鉴别遴选工作；在用药实践中及时发现潜在的或实际存在的不合用藥问题，并提出合理化建议，促进合理用药，尤其是抗菌药物的合理应用。

2.2 不良反应：药物安全是临床药师最密切关注的问题。临床药师在每日的查房过程中,不仅可观察到患者用药后的疗效,也能了解到患者用药后的不良反应;对药品不良反应的表现及发生率, 以及对药物不良反应的预防和治疗有更直观、更深刻的认识。临床药师及时对药物不良反应资料进行收集整理、上报，通过药讯让各临床科室对药物的不良反应有所认识，引起注意。对抗菌药物更要严密观察，防止不合理应用。

2.3 抗菌药物处方、医嘱点评及使用监控：处方点评是药师对医师处方开具的规范性及用药合理性进行评价和督查。严格把《抗菌药物的临床应用指导原则》做依据，每月对25%的具有抗菌药物处方权意识所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及一类切口手术和介入治疗病例，根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名和不合理使用前10名，在全院公示、通报。

2.4 开展药物咨询和合理使用抗菌药物的宣传：临床药师通过多种形式开展药物信息咨询和抗菌药物合理用药宣传；收集整理药学信息相关资料，向医护人员、药学技术人员尤其是患者提供有关药品信息；提供合理用药相关书面资料，如《临床常用注射剂可配伍输液与配伍禁忌参考表》、《临床需要做皮试的药物和青霉素、头孢菌素类皮试及使用注意事项》等；举办抗菌药物合理应用知识讲座；编撰药讯，报道医院药事讯息、有关药事法规及宣传合理用药方面知识，促进抗菌药物合理应用。

3 药师资质管理

对药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，考核合格后授予调剂资格，方可进行药房调剂工作。

4 结论

抗菌药物的合理应用,一方面可治疗疾病、预防伤口感染,控制医院感染的发生;另一方面可缩短用药时间,减少毒副反应的发生,确保用药安全,并降低患者的经济负担。而目前，临床上抗菌药物应用过多和滥用现象相当普遍，造成资源上的浪费和许多不良后果，因此，合理应用抗菌药物势在必行。医院合理应用抗菌药物需要医务科、药剂科、检验科、感染科等密切合作加强监督。药剂科在其中起着举足轻重的作用，因此加强药剂科的管理，细致深入药剂科的工作，能够有效促进抗菌药物的合理使用。

参考文献：

[1] 石海鸥,王力红,张京利等. 抗菌药物应用合理性干预前后对比分析[J].中华医院感染学杂志,2006,16(4):428-430

[2] 杨宝峰.药理学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:387

[3] 肖永红,王进,朱燕等.Mohnarin2008 年度全国细菌耐药监测[J]. 中华医院感染学杂志,2010,20(16):2377-2383

[4] 杨淑茵.抗生素临床应用中的误区[J].中国医疗前沿，2007，2 (14):91-92

篇5：抗菌药物临床合理应用管理制度

1、制定我科《抗菌药物临床应用实施细则》并督促临床医师严格执行。

2、根据药剂科发布限制性使用与特殊使用抗菌药物的通告，每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏制不合理用药。

3、抗菌药物使用率原则上控制在50%以下，抗菌药物使用的临床送检率；抗菌药物治疗的住院者中，微生物送检率不应低于30%以；接受限制性使用抗菌药物治疗的住院者，抗菌药物用前微生物送检率不应低于50%；接受特殊使用抗菌药物治疗的住院者，抗菌药物用前微生物送检率不应低于80%。

4、接诊可疑或明确有感染者后，应送相应的病原学标本。

5、加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

6、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定值患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识(蓝色)，在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。

7、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

8、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排住在最后进行。

9、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

10、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。

11、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

12、患者隔离期间要定期检测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。

篇6：医院临床合理应用抗菌药物监督管理细则

为深入贯彻落实卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医办发200938号）、《抗菌药物临床应用指导原则》及《医院感染管理办法》，加强我院抗菌药物合理应用的管理，为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，预防和纠正不合理应用抗菌药现象，特制定《抗菌药物临床应用管理办法实施细则》。

第一章 临床抗菌药物合理应用的基本原则

第一条 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

第二条 在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。未获结果前或严重感染，病情危重的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，先给予抗菌药物经验治疗。一旦获知细菌培养及药敏试验结果，对疗效不佳的患者应及时调整给药方案。

第三条 对轻症社区获得性感染或初治患者，可选用常用抗菌药物。对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及结合当地细菌耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药。

第四条 临床医师选择使用抗菌药物，制订药物治疗方案时，应综合考虑以下因素：

（一）患者的疾病状况：感染部位、严重程度、年龄、机体生理、病理、免疫功能状态、基础疾病等。

（二）抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。

（三）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下 尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。

（四）给药途径：轻症感染可接受口服给药者，尽量选用口服吸收完全的抗菌药物；重症感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用静脉给药，以确保疗效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。

（五）有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。

第五条 抗菌药物的局部应用应尽量避免，以防耐药产生。若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部应用。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。

第六条 应根据药代动力学和药效学相结合的原则决定给药次数。

第七条 疗程：一般感染用至体温正常、症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药3～4天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。

第八条 对病情复杂的难治性感染，组织有关专业人员会诊，制定给药方案，以提高治疗效果。

第九条 加强抗菌药物的不良反应监测，认真执行药物不良反应报告制度，发现不良反应应及时、妥善处理。

第十条 遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则。

第二章 临床抗菌药物联合应用的管理原则

第十一条 严格掌握联合用药指征，以期达到抗菌的协同作用，降低不良反应，减少细菌耐药产生。

第十二条 联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用，特殊情况可联用两种以上，包括抗真菌药。

第十三条 联合用药一般适用于以下情况：

（一）病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

（二）单一抗菌药物不能有效控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

（三）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

（四）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如 结核病、深部真菌病。

（五）为减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应。

（六）联合用药通常采用2种联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外，必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

第三章 临床抗菌药物预防性应用的管理要求

第十四条 抗菌药物预防性应用原则：

（一）预防用药指征：患者具有发生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感染将引起严重后果。

（二）应在充分考虑感染发生的可能性、预防用药效果及不良反应等基础上规范用药品种和给药方案。

（三）不能随意选用广谱抗菌药物、新品种、价格昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药。

（四）围手术期预防用药，应综合考虑本院或本病区可能流行的致病菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药物，其原则是：

1、疗效肯定、安全、有效、使用方便及价格相对较低的品种。

2、抗菌药物剂量要足够。

3、根据药物半衰期决定用药次数。

4、一般用β-内酰胺类抗生素。

5、清洁手术（分I、II两类）：

1类：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗菌药物。如需使用，可术前0.5～2小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治疗术可参照处理。

II类：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要器官或异物植入手术，如头颅、心脏、眼内、胸部、骨、人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等大型清洁手术，以非限制性抗菌药物为主。在糖尿病或免疫功能低下等情况下的介入治疗可参照此类用药。

6、清洁-污染手术：

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如胃、肠、肺、耳鼻咽喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术及开放性创伤，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故需预防用抗菌药物。原则上预防用药时间亦为24小时，必要时可延长至48小时。如经阴道子宫切除术，可用至术后2～3天。

7、污染的手术：

由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术，如脓疡切开引流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎等术前已明确感染的手术，从围手术期起即按治疗性使用抗菌药物原则用药。

第十五条 抗菌药物预防性应用注意事项：

（一）单纯性病毒感染者不用抗菌药物。

（二）预防性应用的抗菌药物应安全、有效、不良反应少、给药方便、价格便宜。

（三）预防用药应有目的，针对一种或二种可能的感染菌选择药物，不能盲目采用广谱抗菌药或联合用药以预防多种细菌感染。

（四）抗菌药物的预防应用不能放松严格的手术操作及无菌技术，并应加强临床观察及消毒隔离措施。

第四章 门诊合理应用抗菌药物的管理原则

第十六条 门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制性使用抗菌药。如因病情需要使用限制性抗菌药物，应经具有中级以上专业技术职称任职资格的医师同意，并在处方上加签姓名。原则上禁止在门诊治疗中使用特殊抗菌药物，如需使用应经具有高级专业技术职称任职资格的医师同意，并在处方上加签姓名。针对急诊病情危重的患者，应根据病情采取相应措施。

第十七条 门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，一般选择两种非限制抗菌药物。一般严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。

第十八条 门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3-5天（肺结核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外）。使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。

第十九条 门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制 静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。

第五章 特殊病理、生理状况情况下抗菌药物

第二十条 肾功能不全患者应用抗菌药物注意：

（一）选择药物和设计给药方案时，必须考虑药物的肾毒性、患者肾功能损害程度及对药物动力学的影响。如尽量避免使用肾毒性的抗菌药物，正在进行血液或腹膜透析治疗时，应估测对药物清除率的影响。

（二）根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给药时间。

第二十一条 肝功能不全应用抗菌药物注意：

在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反应及肝功能减退对药代动力学的影响，避免使用肝毒性明显的药物。

第二十二条 新生儿患者应用抗菌药物注意：

一般应选用青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺药等抗菌药物，避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药，不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。禁止使用四环素类、喹诺酮类药物。新生儿不宜肌肉注射。

第二十三条 小儿患者抗菌药物应用注意：

避免应用氨基糖苷类药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药。8岁以下儿童不用四环素类药物，18岁以下未成年人避免使用喹诺酮类药物。

第二十四条 妊娠妇女应用抗菌药物注意：

必须考虑药物对胎儿的影响及妊娠期妇女药代动力学的改变，避免不必要的用药。在必须用药时，应选择风险/效果之比最小的药物，并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险。

第二十五条 哺乳期妇女应用抗菌药物注意：

必须使用抗菌药物时，应尽可能选择在乳汁中浓度低、安全性高的药物，如青霉素类、头孢菌素类。并按药代动力学原理调整给药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，使婴儿从乳汁中摄取的药物降至最低。

第二十六条 老年患者应用抗菌药物注意：

老年人因组织器官生理功能减退，药代动力学过程有明显变化，特别是 由于肾功能减退而致药物血浓度增加，不良反应也增加，应尽量使用不良反应小的药物，并依据肾功能调整剂量和用药方案，以达到安全、有效的目的。

第六章 抗菌药物分级使用及分级管理原则

第二十七条 抗菌药物分级原则：

1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2.限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。

3.特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应从严控制使用。

第二十八条 抗菌药物分级管理原则：

（一）一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗。对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制或特殊使用抗菌药物敏感的患者，可使用限制性使用或以上抗菌药物治疗。

（二）根据诊断和患者病情开具需用非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。无中级及以上专业技术任职格的医师的科室须由科室主任签名，或有感染等相关专业科室医师、临床药师的会诊记录。

（三）医院感染管理科或检验科、药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏结果和定期向临床医务人员提供抗菌药物信息的职责。

紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量

抗菌药物处方点评制度

根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》等有关法律、法规要求，为规范抗菌药物的处方管理，加强对不合理用抗菌药物的管理，保障医疗安全，特制定本制度。

一、抗菌药物处方点评依据： 1.卫办医政发[2009]38号文件；

2.卫生部2004年《抗菌药物临床应用指导原则》； 3.药品说明书； 4.《中国国家处方集》

5.《中国药典-临床用药须知》； 6.各临床诊疗指南或原则； 7.临床路径

二、由抗菌药物管理工作组组织医药学专家定期对医院处方进行点评，并填写每月抗菌药物合理用药指标统计表和抗菌药物临床应用情况调查表（见附表1、2）。

三、抗菌药物处方评价内容： 1.书写是否规范；

2.处方药品用量。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由； 3.抗菌药物使用是否符合分线制度；

4.抗菌素的使用是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》、2009【38】号文件等有关管理规范的规定等；

5.规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

6.抗菌药物处方用药与临床诊断的相符性； 7.抗菌药物选用剂型与给药途径的合理性； 8.抗菌药物是否有重复给药现象； 9.抗菌药物是否有下大包围用药；

10.是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； 11.其它用药不适宜情况。

三、我院应当对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

四、医师的定期通报每季度不得少于1次，每年的抗菌药物处方点评要涵盖机构内所有医师。通报内容应在医院醒目位置张贴，接受群众监督。并把处方的抗菌药物使用合理性纳入医师定期考核和科室目标考核，严格奖罚，提高处方质量。

抗菌药品购进管理制度

一．为了保证购进药品的合法、合格，保证人民用药安全。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》、《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》制定本制度。

二．严格执行《抗菌药品购进管理制度》，未经审核批准不得购进。

三．购进药品前，采购员必须向供货企业索取加盖该企业原印章的《药品经营许可证》、《营业执照》复印件，并与供货单位签订药品质量保证协议书，协议书须标明有效期。购进药品前，采购员必须对供货企业的销售人员进行资格审查，审查的内容包括：企业法人签署的业务员委托书原件、业务员身份证复印件，证件加盖供货企业原印章。

四．购进抗菌药物的品种严格执行我院《抗菌药品目录》，采购人员不得自行增减。

五．我院抗菌药物品种原则上不超过20种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过4个品规，注射剂型不超过4个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过2个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过3个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过3个品规。

六．凡临床需要使用我院抗菌药物目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，启动临时采购程序。经事管理与药物治疗学委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。

七．临时采购程序：因特殊感染患者治疗需求，需使用本院采购目录以外抗菌药物的，由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物 名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医务处审批、分管领导签字后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

八．购进药品应有合法票据，并按规定建立购进记录，做到票、帐、货相符。购进记录著明药品的品种、剂型、规格、有效期、生产企业、供货单位、购进数量、购进日期等内容。购进票据和记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于二年。

抗菌药物遴选和定期评估制度

为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度：

一、医院抗菌药物应当由药剂科门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药剂科门采购供应的抗菌药物。

二、医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》 和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 收录的抗菌药物品种。

三、医院购进抗菌药物品种不得超过20种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1---2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过4个品规，注射剂型不得超过5个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过2 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过3个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过3个;品规具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。

四、医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

五、医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的 数量和种类。

六、新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药剂科门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2 以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本院药物采购供应目录。

细菌动态监测与超常预警管理制度

为继续深入贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发【2009】38号）等文件精神，结合医院工作实际，制定本制度。

1.及时向临床科室全院的细菌耐药情况，做到每季度通报1次。该工作由药剂科、院感科和医学检验科共同参与完成。院感科和医学检验科负责提供相关的病原学检测数据，药剂科负责对数据进行分析、评价和总结。细菌耐药分析结果由院办向全院公布。

2.针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。

（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。

（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。

（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务 人员参照药敏试验结果选用。

（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

3．严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强Ⅰ类切口手术预防用药的管理。

4．治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。5．严格执行抗菌药物分级管理制度，特别是加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理。特殊使用的抗菌药物需由药事管理与药物治疗学委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意，并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用。

6.医院合理用药评价专家组每月对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。各临床科室要严格控制抗菌药物占全部药品的合理比例，并实行奖惩制度，使用抗菌药物的“冒尖医生”将成重点监控对象。

7.每个月对抗菌药物的用量按单品种汇总排序，对零售金额排于前10位的药品跟踪其生产厂家、供货商并进行公示；连续3个月零售金额位居前3位的药品警示，并停药2个月处理；若短期内某品种用药量异常，且是非医保类品种，经药事管理与药物治疗学委员会调查该品种若存在不合理用药趋势，则进行限量使用处理。

8.临床药学室调查排前3位抗菌药物品种使用集中的的临床科室，调查的不合理用药事件，均报药事管理与药物治疗学委员会。药事管理委员根据上述抗菌药物分析报告，定期讨论决定，对明显不合理的品种应给予暂时停止使用。抗菌药物临床应用监督管理制度

一

医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

二

医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

三 医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

四 我院应当对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

五 医师出现下列情形之一的，我院应当取消其抗菌药物处方权：

（一）抗菌药物培训考核不合格的；

（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。

六 医师出现以下情形之一的，由市级以上卫生行政部门按照《执业医师法》 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）使用未经批准抗菌药物的；

（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

（五）违反本办法其他规定的。

七 药师出现以下情形之一的，由市级以上卫生行政部门按照《药品管理法》 有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执 业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反《药品管理法》 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

（二）违反《药品管理法》 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

（四）违反《药品管理法》 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；

篇7：医院合理应用抗菌药物的整改措施

1、对抗菌药物合理使用的管理。将合理应用抗菌药物纳入卫生院医疗质量管理,加强抗菌药物合理应用监察、处方审核、分级管理及医生使用权限;尽可能确立病原学诊断,正确选用抗菌药物;熟悉选用药物的适应证、抗菌活性、药动学和不良反应等。

2、借用支援医生的知识切实加强临床医师合理使用抗菌药物的宣传教育与知识培训,让医师掌握抗菌药物抗菌谱、适应证、禁忌证、联合使用及预防使用的指征、细菌学、药效学、药动学、药物经济学等相关知识;

3、加大宣传力度,让全民意识到滥用抗生素的危害,切实做到抗生素合理应用。

4、结合基本药物制度的实施和新农合切实加强合理用药的考核工作。

对抗菌药物的使用采取分级制度。将抗菌药物分为一般使用、限制使用、特殊使用几个等级。一线抗菌药物门诊所有医师均可使用；对第3代头孢菌素、第3代氟喹诺酮类药物等二线用药副主任医师职称以上才能使用；对头孢吡肟、万古霉素、加替沙星、亚胺培南等作用强大的药物主任医师才有权使用。

因医师在临床合理用药中发挥着关键作用，所以对医务人员加强常见感染的正确判断和处理的培训，加强《抗菌药物临床应用指导原则》学习，使其严格掌握各类抗菌药物的临床适应证、用药剂量、用药途径、药物相互作用及易引起的不良反应，根据

感染部位和性质选用有效的药物。

由专职的临床药师进入临床，及时与医师探讨有关问题，提高药物的合理应用。加强抗菌药物不良反应监测，建立临床用药信息网，对抗菌药物应用的流行病学和耐药性进行监测，为抗菌药物的合理应用提供科学依据。

加大对合理应用抗生素的宣传力度，及时对患者和公众进行合理用药的教育，制作宣传栏，让公众真正明白滥用抗菌药物可能导致的细菌耐药性的严重后果，使其懂得感冒、喉痛、咳嗽等上呼吸道感染多为病毒感染，这类病应用抗菌药物治疗不仅无效，反而会使细菌产生耐药性的机会增加，以减少抗菌药物的不合理应用。

二、合理应用抗菌药原则及对策

合理应用抗菌药物，是指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物或控制感染的目的；同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。1 严格掌握适应症。制订合理应用抗菌药物指南、规范临床用药。加强医院中抗菌药的管理和使用。在治疗中遵守抗菌药物的分级管理制度。尽早确立感染病学诊断，常规进行细菌培养和药敏试验。中、重度感染住院病人入院第一天或开始发生感染时(使用抗生素前)即应作细菌培养和药敏试验。轻度感染住院病人、门诊病人可酌情选择进行。取材及送检方法要正确规范。加强对医药人员的培训。应使各级临床医师和药剂科工作人员了解各种抗菌药物的抗菌谱、作用特点、体内过程(人体内吸收、分布、代谢和排泄过程)、适应证、不良反应等, 以便根

据上述特点, 结合患者临床特点(感染部位、病原菌种类、临床表现等)正确选用抗菌药物。细菌培养和药敏试验结果出来之前，可在临床诊断基础上预测病原体种类，进行经验治疗；试验结果报告后应认真参考试验结果选用药物。抗生素治疗2～3 天后如未见效再更换其它药物。做好病情及用药记录。使用抗生素时应在病历上记录患者感染的临床情况及抗生素应用的情况，包括用药原因、疗效、不良反应、耐药情况等。掌握预防用药的适应症和用药时间。明确预防用药的用药时间及疗程。手术预防用药一般用至术后24 小时，最迟不超过72 小时(有污染的大手术可至7 天)。治疗感染用药通常用药至体温正常、症状消退后2～3 天。掌握联合用药的指征和原则。二联用药的指征是:单一药物不能控制的和(或)混合感染；病因未明的严重感染； 需长期用药，为避免单一用药而致细菌耐药、二重感染或毒性者。三联或四联用药的指征是:经二联用药疗效不明显的严重或混合感染；大型或污染手术。结核等特殊疾病的联合用药按相应疾病的治疗方案进行。尽量避免在皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物，因易引起耐药菌产生或变态反应。宜多用主要供局部应用的抗菌药物如莫匹罗星等。密切监测抗感染药物不良反应。用药前应详细询问患者过敏史，对必须做过敏试验的药物要严格按规定进行，熟练掌握急性过敏反应的抢救措施，慎用有较明显毒副反应抗菌药物，执行医院药物不良反应监测制度。注意特殊生理、病理状态下的用药。儿童、老人、孕妇、肝肾功能减退者应慎用药物，尽量避免使用毒副作用较大的品种，如氨基糖甙类、氯霉素、四环素等。并根据临床情况调整用药方案，如剂量、间隔时间、疗程等。

篇8：医院临床合理应用抗菌药物监督管理细则

本文通过回顾性分析我院药剂科参与管理前后住院处方抗菌药物的使用率, 来探讨加强药剂科管理对医院抗菌药物应用的作用和效果, 宗旨是为其他医院以及各界同仁提供资料支持和帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

运用随机抽取的方法, 抽取我院药剂科参与管理前后的住院处方作为研究对象, 处方样本按照我院门诊各个科室分层随机抽取, 处方样本总计6 000张。

1.2 方法

1.2.1 提高药剂科人员医学水平

药剂科的工作人员要提高自身素质, 具体要求是:对医院药剂科的医务人员进行定期培训和学习, 要让其了解关于药物特别是抗菌药物的最新的信息, 争取在自己的本职工作上做得更好。

1.2.2 抗茵药物的采购管理

抗菌药物的采购要严格按照所在医院的等级和需求, 而不应该为了利益而罔顾患者的真实需求。一般而言, 二级医院抗菌药物的品种原则上不能超过35种;通用名相同的注射型和口服药不能超过2种;作为常见的抗生素, 三代以及四代头孢的种类不能超过5个;喹诺酮类抗生素口服加上注射用不能超过4个。在药物的使用过程中, 要依据药品的安全性、疗效以及性价比进行定期评估, 以促进抗菌药物的合理使用。

1.2.3 与检验科室合作

为了减少抗菌药物滥用的情况, 降低细菌耐药性的增长, 药剂科医务人员要与医院检验科的工作人员加强联合, 在其协助下进行各项试验, 从而对细菌的耐药性进行了解和分析。

1.2.4 判断修正抗菌药物的使用情况

药剂科医务人员在配药和发药的过程中要对各个科室使用抗菌药的数量和种类进行统计分析, 要根据情况适时和临床医师联系, 以探讨更好的用药方法。并且密切关注患者的用药情况, 争取给予患者既有效又节省的药物治疗。

1.3 统计学方法

计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

药剂科加强管理前后抗菌药物使用情况和每张处方药品平均金额见表1。

经统计学分析, 可以得出, 药剂科在加强管理之后, 抗菌药物的使用以及每份处方药品平均金额均较之前均有显著改善, 差别具有统计学意义 (P<0.05) 。表明加强药剂科的管理不但能够促进临床抗菌药物的合理应用, 还能同时减轻患者的经济负担。

3 讨论

我国作为发展中国家, 对于抗菌药物的使用一直采取宽松政策, 这也就导致了抗生素的滥用现象, 以及随之而来的耐药菌的大量繁殖, 因此, 对于抗菌药物的合理使用刻不容缓。其不仅可以更好更快地治疗疾病、降低医院感染的发生, 还可以缩短患者的用药时间、减少毒副作用的发生以及降低患者的经济负担。对于医院而言, 合理用药不是一个科室就可以决定的, 需要各科室共同合作, 而在这其中, 药剂科起着举足轻重的作用[2]。医院药剂科作为药品管理、配药和发药的重要科室, 是其他临床科室的重要辅助, 任何一个科室都不能脱离于药剂科而独立存在。但是目前很多医院的药剂科在强化履行好自身职责方面做得不尽如人意, 如果药剂科工作人员不关心临床医师处方上药品应用是否合理, 而是仅仅配合其工作, 则无形中增加了抗生素滥用的机会。鉴于此, 我院通过对药剂科加强管理, 提高工作人员的自身素质, 积极发挥自身的作用, 正确理解《抗菌药物临床应用指导原则》, 在帮助和促进医院抗生素合理应用和降低医院感染的同时, 也减轻了患者的经济负担, 改善了患者的生命质量。

本文通过对我医院加强药剂科管理前后的6 000张处方进行分析, 得出加强药剂科的管理, 能够有效促进临床抗菌药物的合理应用, 减轻患者的经济负担, 提高医生的业务水平, 以及降低医院感染发生率的结论, 我们希望, 这项研究对于我院和其他兄弟医院加强药剂科的管理, 促进临床抗菌药物的合理应用等方面发挥指导作用, 更好地促进医院发展。

摘要：目的 探讨药剂科管理对促进医院抗菌药物合理应用的影响。方法 我院药剂科依据国家《抗菌药物临床应用指导原则》制定有效管理措施, 对实施前后住院处方的抗菌药物使用率进行回顾性统计分析, 判定加强药剂科的管理是否可以促进抗菌药物合理使用。结果 通过加强药剂科的管理, 住院处方中抗菌药物使用率下降了21.25%, 每张处方药品金额平均降低了16.05元。结论 通过加强药剂科管理, 促进了我院住院患者合理使用抗菌药物, 延缓了耐药菌的增长, 进一步控制了医院感染的发生, 并且无形中减轻了患者的医药开支, 值得临床推广。

关键词：药剂科,管理,抗菌药物,合理应用

参考文献

[1]张平, 王宁俊.药剂人员发药解说浅议[J].基层医学论坛, 2008, 12 (8月中旬) :727.

篇9：医院临床合理应用抗菌药物监督管理细则

合理应用抗菌药物，将促进医院感染的控制，对减少医院感染控制成本具有积极意义。抗菌药物的不合理应用，是导致医院感染的重要因素之一。在抗菌药物应用的过程中，有诸多环节导致它的不合理性。护士是应用抗菌药物的执行者，在合理应用抗菌药物控制医院感染的过程中起着重要作用。

【关键词】抗菌药物'用药量;医院感染

【中圖分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0138-01

1．用药时间的科学性

在临床工作中，医生开医嘱时，只标明该药的用法用量，而具体的时间、计划靠护士根据病人的治疗情况而安排。现实中，绝大多数的基层医院，由于护士缺编，病人的治疗大多集中在白天完成。如每日2次，安排为9am、3pm或5pm；每日3次则是9am、3pm、和9pm，这样一来，易造成细菌耐药而引发医院感染。因此，护士在用药过程应根据药代动力学，合理安排给药时间。如果联合用药，最好是两药交替安排，以最大限度地提高抗菌药物的使用效果，缩短用药疗程。

2．用药量的丢失

用药过程中药液丢失问题是客观存在的，且较严重，应引起广大护士和管理者的高度重视。有文献报道，一次静脉滴注5g先锋霉素V，其丢失量约为0.533g，丢失量占应用量的11％［1］；一次静脉滴注800万u的青霉素，丢失量为11.67％ ［2］。住院病人绝大多数需要静脉给药，特别是危重病人和大手术后的病人，输液量大，用药品种多，若不注意药液丢失的问题，不但会造成药物浪费和加重病人的经济负担，而且严重地影响治疗效果。为了减少药液丢失，配制时尽量加大溶媒量，采用两次溶解稀释法，以降低药瓶内残存液的浓度。抽吸、推注和输入时，应尽量减少残存的液量。

3.重视药物的配伍禁忌

护士要掌握多学科知识，在执行医嘱时，提醒医生尽可能（根据病情）用药简单，合理配伍，在用药前详细了解病人的用药史，在静脉输液过程在，根据所用药物可能发生的不良反应主动进行观察。如氨基糖甙类和内酰胺类，这两类药物混合，虽然外观没有改变，但药物效价降低或毒性增加，而影响疗效。

4．注意药物的稳定性

有些药物稀释后，不宜放置过久。如青霉素G水溶液在室温下不稳定，有效期仅2h，而且还将增加致敏物质（青霉稀酸）的含量。另外，任何稀释液放置时间过久，均会增加污染机会，影响治疗效果。注射配药时，应严格无菌操作，现配现用。

5．两组液体之间药物的相互作用

在静脉输液过程中，应注意两组液体在交换时滴壶中的化学反应。实践中发现，头孢菌素类与维生素B族和维生素C在滴壶中相遇时将出现混浊，所以在安排输液顺序时，应注意隔开。

6．溶媒对药物的影响

临床上护士要了解溶媒的pH值和药物水溶性时的适宜pH值，以便选用最佳的溶媒，尽量保证该药的稳定性，防止药物效价的降低。常见的溶媒有葡萄糖液、葡萄糖氯化钠液、生理盐水、复方氯化钠液，它们的pH值分别为3.5～5.5、3.5～5.5、4.5～7.0、4.5～6.5。青霉素G在水溶液pH值为6.0～6.5时最稳定，应避免用葡萄糖及葡萄糖氯化钠液，而选用生理盐水或复方氯化钠液作溶媒为宜。头孢唑啉钠水溶性较稳定，可以选用任何溶媒。

合理应用抗菌药物是控制医院感染的重要手段。医院感染不仅给病人的康复带来危害，而且加重了社会及个人的经济负担。加强医院感染知识的教育和培训，加强抗菌药物相关知识的培训，使人人皆知耐药菌株引起的感染已成为院内感染控制的主要难点，以促每位护士自觉地按照以上所述科学地为病人使用抗菌药物，从而减少耐药菌株的产生，降低感染性疾病的治疗成本，减少因抗菌药物不合理应用引起的医院感染，促进医院感染控制，对减少医院感染控制成本具有积极意义。

参考文献

［1］谷翠莲.关于静脉输液操作中减少药液丢失的探讨.实用护理杂志，1999，15（6）：36.