听神经瘤手术切除术

听神经瘤手术切除术（精选九篇）

听神经瘤手术切除术 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取来笔者所在医院诊治的80例听神经瘤手术切除患者，男47例，女33例，年龄32～69岁，病程5个月～12年。将其随机分为两组。试验组40例，患者年龄34～68岁，病程5个月～11年；对照组40例，患者年龄32～69岁，病程6个月～12年。研究中，两组对其治疗方案等均完全知情权，试验均通过医院伦理委员会批准。两组患者年龄、病情等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2方法

两组均行听神经瘤手术切除术，对照组不进行神经电生理监测，具体方法如下：对患者进行全麻，让患者保持侧卧姿势，选择枕下-乙状窦后侧入路，打开患者骨窗，骨窗外上方暴露至横窦和乙状窦之间，并且切开患者硬脑膜，手术中在显微镜下进行，将患者脑脊液进行释放使桥小脑角显露，确定肿瘤的位置，并将面神经、听神经和肿瘤接触的血管分离，切开包膜后对患者肿瘤包膜内进行减压，然后切除肿瘤壁，并且对患者神经纤维、血管等再切除后进行处理，手术后进行抗菌药物等预防感染[2]。试验组进行神经电生理监测，具体方法如下：手术中采用神经电生理进行监测，直到肿瘤完全被切除位置，手术过程中采用Kartush神经刺激器对患者面神经进行识别，设置刺激的电极为负极，参考电极为正极，电压控制在3～8 V，能够有效地显示患者脑神经纤维组织行走，从而能够对肿瘤周围组织进行分块，甚至能够对肿瘤进行分块切除，并且根据诱发电位的监测及时发现神经纤维受损可能，设定手术切除范围[3]。

1.3 观察指标及面神经功能分级标准

观察指标：观察两组患者术后神经功能；观察两组患者术后半年后听力功能以及面瘫状况。神经功能分级标准，Ⅰ级：患者神经功能恢复正常；Ⅱ级：患者出现轻微面瘫，对称性较好，可以闭眼；Ⅲ级：患者出现中度面瘫，对称、额肌运动差、可以用力闭眼；Ⅳ级：患者出现中、重瘫，对称和额肌运动差，不能闭眼；Ⅴ级：患者重瘫，不对称且神经无功能；Ⅵ级：全瘫。

1.4 统计学处理

利用SPSS 16.0软件对相关数据进行分析，计数资料采用字2检验，计量资料以表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本次研究中，试验组手术后患者面神经功能为Ⅰ级比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组Ⅵ级比例低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

本次研究中，试验组手术半年后听力障碍改善高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组面瘫症状改善高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组听力障碍加重低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组面瘫加重低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

例(%)

例(%)

3 讨论

听神经瘤是临床上常见的疾病，这种疾病机制复杂，诱因也比较多，患者发病后临床症状差异较多，且随着患者病情的不断加重，症状也趋于严重。目前，医学界对于这种疾病缺乏理想的治疗方法，对于这种疾病更多的采用手术治疗为主，手术虽然能够有效地改善患者症状，但是由于患者面神经部位组织比较丰富，血运也比较足，使得患者长期疗效欠佳，治疗预后较差[4]。因此，临床上探讨积极有效的方法切除听神经瘤并对患者听神经保护显得至关重要。

近年来，神经电生理监测在听神经瘤手术中使用较多，并取得理想效果。本次研究中，试验组手术后患者面神经功能I级高于对照组，这个结果和文献[5]结果类似。神经电生理监测和不监测相比差异较大，临床上通过神经电生理监测一方面能够帮助医师手术过程中确定面神经与位听神经部位，并且手术过程中医师对肿瘤包膜表面的蛛网膜界面进行分离时，由于患者耳部面神经容易出现挤压等有的患者容易被挤压，有的患者容易被拉长，从而容易造成和肿瘤壁分离困难等。因此，临床上患者手术过程中采用Kartush神经刺激器能够对其进行有效的识别，从而能够有效地勾画出现神经血运之间的行走[6]；另一方面，患者行听神经瘤手术切除术时进行持续监测面神经监测直到肿瘤完全被切除能够有效的监测患者手术中、手术后患者的面神经功能。根据相关实验结果显示：听神经瘤手术切除术过程中患者听觉诱发电位并不会受到睡眠以及患者手术过程中的麻醉药物等影响，能够有效的监测患者耳蜗神经与脑干的功能，从而能够对于听力通道发生损伤的患者能够及时发现，并且通过神经电生理监测能够辨别患者耳蜗神经功能。因此，听神经瘤手术切除术过程中采用神经电生理监测能够能够减少手术对患者面神经的影响，能够更加准确的了解患者手术后听力情况，从而能够有效的提高临床治愈率[7]。本次研究中，试验组手术半年后听力障碍改善高于对照组(P<0.05)；试验组面瘫症状改善高于对照组(P<0.05)；试验组听力障碍加重低于对照组(P<0.05)；试验组面瘫加重低于对照组(P<0.05)，这个结果和文献[8]结果类似。

综上所述，听神经瘤手术切除术在临床上比较常见，患者手术过程中采用神经电生理监测能够早期发现面神经位置，能够有效地保护患者面神经，值得推广使用。

参考文献

[1]秦冬梅,高玲,方绪平.急性特发性面神经麻痹的早期康复护理的临床观察[J].中国医学创新,2011,8(30):54-55.

[2]彭发毅.90例面神经炎透刺法结合穴位注射治疗效果分析[J].中国医学创新,2010,7(7):73-74.

[3]韩洪春,王孝文,巨荣梅,等.兔面肌痉挛面神经核内胆碱乙酰转移酶变化[J].中国医学创新,2011,8(6):23-24.

[4]陈贵杰,钟东,唐文渊,等.听神经瘤显微神经外科手术中内听道后上壁的处理及临床疗效分析[J].第三军医大学学报,2013,35(16):1740-1743.

[5]魏小刚,王孝文,康雅萍,等.面肌痉挛面神经的组织学变化和超氧化物歧化酶变化[J].中国医学创新,2012,9(12):16-17.

[6]闫长祥,于春江,乔慧,等.重症脑梗死患者血浆脑钠肽水平与预后[J].中外医学研究,2011,9(32):1.

[7]马聪,盛宏光.神经肌电图对2型糖尿病周围神经病变的评估[J].中外医学研究,2011,9(34):10-13.

听神经瘤围手术术期护理体会 篇2

1 临床资料

我院2006年6月至2013年3月采用枕下乙状窦后入路切除听神经瘤18例，其中男性11例，女性7例；年龄41～60岁，主要临床症状为：一侧听力下降、走路不稳、呛咳、吞咽困难、说话不清， 18例患者均采用气管静脉复合麻醉，侧卧位，患侧向上，头架固定，头略前屈并向腹侧倾斜10～15°。取患侧枕下骨窗，内侧近中线，外侧至乙状窦与横窦交界处，手术显微镜切除肿瘤。

2 术前护理

2.1 术前宣教

经枕下乙状窦后入路手术是新探索出来的治疗听神经瘤瘤的方法，护理人员应该运用自己掌握的专业知识，详细为患者讲解手术及麻醉的有关常识，并且介绍同种疾病用该手术方式术后的恢复情况，增加患者战胜疾病的信心，消除恐惧。

2.2 帮助患者做床上的轴向更换体位练习

训练如何平卧位、侧卧位，使他们术后更容易适应卧位；指导患者床上正确使用便器，适应床上大小便；教会患者合理的膳食，学会卧位进食，避免呛咳，吞咽困难的患者，必要时手术术前下鼻饲管。

3 术后护理

3.1 病情观察

3.1.1 嚴密观察生命体征

患者回病房后采取平卧位并立即吸氧、心电监护，观察记录血压、脉搏、SaO2、呼吸心电的变化，观察监测48～72h，保持呼吸道通畅，床旁常规备气管切开包和负压吸引器。

3.1.2 观察有无颅神经损伤

主要观察患者口角是否对称，听力是否正常，说话有无声嘶、音调变低，饮水有无呛咳等。

3.1.3 观察肢体感觉运动变化 观察有无感觉异常，有无肌力减退或四肢肌力不对称，肌张力有无增强或减低等。

3.1.4 引流管的观察

引流管有无阻塞，引流物的量及性状，根据引流物的量调整引流管的高度。

3.2 搬运及翻身方法

患者术毕回房，搬运中必须有一位主管医生参与，站在患者顶部，两手固定患者头部，保证患者头部不扭转，其他人员将患者身体水平抬起，用力一致，将患者平稳移至床上置平卧位。为了避免发生褥疮，每2h左右为患者翻身一次，至少需二名护士参与，方法：一位负责保护患者的头颈部，另一位一手放在患者肩部，一手放在患者髋部，两人动作要协调，保持作用力在一条直线上，行轴向式翻身，防止颈部扭转弯曲。转为侧卧位时，应在背侧垫枕，高度大约为同侧耳垂及肩的距离，避免颈部悬空、扭曲； 转为平卧位时，头部保持中立位，在头部下面垫以厚度适中的棉垫，沙袋置于颈部两侧，避免患者摆动头颈部和抬头

曲颈。因平卧位时利于压迫止血，减少伤口渗出，故术后3d内平卧时间应多于侧卧位，但应注意勿压迫引流管造成引流不畅。

3.3功能康复的护理

为了观察神经功能恢复情况，全麻清醒后即应鼓励患者进行功能锻炼，一方面可减轻肌肉萎缩和关节僵硬；另一方面可防止深静脉血栓的形成。以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，包括屈伸肘、腕、指间关节，股四肌收缩锻炼和下肢各关节的活动，具体做法：每日上、下午指导患者进行肢体的运动和肌肉的收缩锻炼各一次，每次10～15min。

4小结

本组患者术前绝大多数都能适应必要的准备和特殊的体位，术后17例患者全部康复，1例因术后瘤床处出血导致死亡，无护理不当有关的并发症。笔者认为，由于枕下乙状窦后入路是处理桥小脑角病变的一种较新的术式，除容易造成Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ对颅神经损伤导致听力进一步减退，面瘫、饮水呛咳，声音嘶哑及脑脊液漏并发症，因该部位紧邻脑干，护理不当可导致其他严重的并发症，甚至造成患者死亡。所以这类患者围手术期护理很重要，包括术前宣教，术后生命体征、意状态的观察、体位翻身、康复护理等。

参考文献：

[1] 邓美娟，邓洁英.听神经瘤切除围手术期护理体会[J].中外健康文摘2010，2（2）：78.

听神经瘤手术切除术 篇3

1 临床资料

61例患者中, 男25例, 女36例, 平均51岁。手术体位安置时间15~25min, 平均2 0.4 m i n。手术时间2.0~3.5h, 平均2.8h。肿瘤位于左侧28例 (45.9%) , 右侧33例 (54.1%) 。所有患者手术经过顺利, 体位安置效果满意, 无一例手术体位并发症发生。

2 体位安置前准备

2.1 术前评估

术前1天, 手术室护士根据手术通知单到病房访视患者。评估重点为患者的年龄、诊断、病情轻重, 了解皮肤的完整程度, 询问有无肩周炎、骨性关节炎等病史, 针对个体情况制订护理计划。向患者及家属介绍手术流程和注意事项, 做好心理护理, 缓解患者的紧张心理, 使其能以积极的心态配合手术。

2.2 物品准备

侧俯卧位用具1套, 包括60cm×45cm×8cm的腋垫1个, 50cm×100cm的硅胶垫1张, 65cm×20cm×18cm的腿部体位垫1个, 10cm×8cm踝部硅胶垫2张, 30cm长椭圆形抱枕1个, 压腿带2根, 扎手带1根, 沙袋、棉垫各2个。MAYFIELD头架与转换器。

2.3手术室及患者准备

将手术室室温调至24~26℃, 手术床上加铺腋垫、硅胶垫、中单, 床单清洁、平整、干燥。患者进入手术室后, 脱去全部衣裤, 以防长时间侧俯卧位时衣服上的纽扣或皱褶处压伤皮肤。用手术贴膜妥善固定。输液管道和气管插管, 仔细检查监测电极的位置, 防止体位安置后受压。将导尿管从大腿上方穿过, 并妥善固定。

3 手术体位护理

3.1 安置侧俯卧位

患者全麻后, 巡回护士与手术医生、麻醉医生再次安全核查, 共同安置侧俯卧位。麻醉医师妥善固定气管导管, 托住患者的头颈部。手术医师和护士托起患者随麻醉医师同时翻转体位, 此时需步调一致, 预防患者的颈部扭动过度, 产生颈部脊髓损伤[2]。腋垫上缘距腋窝10cm处, 患侧前臂用棉垫加扎手带悬吊于四脚托盘, 松紧以伸入四指为宜, 患侧前臂自然搭放于抱枕上。耻骨联合和尾骶部分别置入沙袋1个。双下肢屈曲呈“跑步状”错开, 腿部体位垫竖放垫在上侧下肢的下方, 不能压住下侧下肢, 踝部放置硅胶垫。压腿带分别固定肩髋部、膝部, 松紧以可插入二三横指为宜。肩部约束带内衬棉垫, 通过肩峰向后方分别固定在手术床两侧, 再用拉肩带向背后牵拉, 固定于床旁且与床缘呈45°角。

3.2 M A Y F I E L D头架的固定

M A Y F I E L D头架固定系统由转换器、底座、连接器、头颅固定半环槽、颅骨钉等部分组成。术前将手术床的头端取下, 连接相应的转换器并固定。我院使用的M A Q U E T和M E I D I L A N D手术床均可安装MAYFIELD头架固定系统, 所以备有两种转换器, 安装时不能选错。将底座插入转换器的相应孔中并固定, 再将连接器与之连接。患者平卧于手术床上, 麻醉后用碘附消毒已备皮的双侧颞部皮肤, 协助术者在患者头部做手术切口和头架固定位置的标记。患者侧俯卧位后, 麻醉师保持气管插管不脱落或屈曲, 术者1人托住患者头部固定位置, 另1人拔起单相滑动限制钉, 将头颅固定半环槽拉开。术者戴无菌手套后将3枚已消毒好的颅骨钉安在头颅固定半环槽的3个孔中, 迅速将颅骨钉压入双侧耳廓上方2.5cm处皮肤内, 钉在患者颅骨外板上。将患者下颌尽量靠近胸部, 向下倾15°, 再转向健侧15°, 使乳突根部处于术野的最高位置。拧紧固定螺钉至压力约为60磅 (有刻度显示) , 调节固定螺钉扳手对双侧颅骨钉压力进行微调, 使之锁定后保证头颅受力均衡, 保证患者精确固定。

3.3 术中体位管理

巡回护士全面检查手术体位, 防止患者发生电灼伤。将手术床调整为头高脚低位, 抬高上半身15~20°, 有利于颅内静脉的回流, 起到控制颅内压的作用, 防止硬脑膜剪开后急性小脑膨出[3]。心电及其他监测仪器的导线整理后放在胸前, 以免压折导线损伤皮肤。查看尿管, 保持输液管道通畅。术中不可随意调节床及托盘, 遵医嘱调节床位置时先重复强调再进行, 避免术者没有准备时因微小挪动造成患者脑组织及血管神经的损伤。手术时间较长者, 应定期检查受压部位, 防止压疮产生。

4 小结

4.1 防止手术体位并发症的发生

听神经瘤切除术侧俯卧安置要求高, 巡回护士应自觉担任领导角色, 负责参与指导和监督。摆放体位时, 所有参与人员动作要协调一致、轻柔、稳妥。在搬动患者时, 医护人员应沿同一纵轴位转动患者, 保证患者的头、颈、胸、腰、下肢等每一部位有足够的支持。体位安置前应用手术贴膜封闭患者眼睑, 防止消毒液损伤角膜, 患侧耳道塞入干棉球, 以防止消毒液流入耳内导致灼伤。麻醉后由于交感神经功能受抑制, 血管扩张, 血管运动中枢功能减弱, 循环代偿功能降低, 如果突然改变体位或搬动患者, 可诱发急性循环功能不全和血压骤降。山慈明等[4]研究结果也表明, 全麻用药停止后由侧卧位转变成平卧位的第1分钟和第2分钟时血压的下降幅度最大。因此, 手术结束后将患者由侧俯卧位转变成平卧位时动作应缓慢, 并保持步调一致。

4.2 M A Y F I E L D头架可能出现的并发症

最常出现头皮撕伤等, 其原因是颅骨钉的固定位置太靠近头的顶端, 没有在颅骨的最大径上, 以及对颅骨钉施加的压力不够。根据洪瑛等[5]对MAYFIELD头架的研究, 得出了头架的标准固定位置和固定磅数。因此, 巡回护士应在头架固定时提醒术者严格按照固定标准进行, 固定后再次检查头架的各关节, 以确保头架的稳定性。

4.3 建立听神经瘤手术体位标准

由脑外科专科护士按照准备、操作步骤、质量等项目制定听神经瘤切除术侧俯卧位的标准, 对手术室全体护士进行培训和考核, 使手术室护士能熟练掌握脑外科特殊体位的安置方法, 以保证患者的安全, 同时提高手术效率和医生的满意度。

参考文献

[1]冯军, 闫鹏飞, 胡雪芝, 等.听神经鞘瘤切除术术中体位与术后并发症相关性分析 (附90例报告) [J].中国临床神经外科杂志, 2008, 13 (10) :586.

[2]曹畅, 刘秋秋, 郭静.骨外科手术俯卧位体位的改进[J].中国实用护理杂志, 2005, 21 (7A) :30.

[3]胡燕霞, 刘燕君, 王婷, 等.乳突后入路锁孔显微手术的护理配合[J].中华护理杂志, 2010, 45 (1) :45-46.

[4]山慈明, 张振香.手术体位改变对患者血压的影响[J].护士进修杂志, 2008, 23 (11) :971-972.

听神经瘤手术切除术 篇4

关键词 垂体瘤 经鼻蝶窦

2005~2007年我院开展显微镜下经鼻窦入路垂体瘤切除手术10例，现将手术配合体会报告如下。

资料与方法

本组病例10例，男3例，女7例；年龄22~68岁，平均45岁。临床表现为：头痛、视力下降、视野缺损、闭经、不孕、肢端肥大。

手术方法：全麻，仰卧位，头后仰10°~15°，以肾上腺素棉片压迫止血。切开鼻小柱，游离骨性鼻中隔，放置鼻腔撑开器，切除骨性鼻中隔，打开蝶窦腔，除去部分蝶窦前壁，确认硬脑膜并十字切开，取出垂体瘤，用双极电凝、骨蜡-明胶海绵彻底止血，缝合鼻小柱，双侧鼻腔用指套加凡士林纱条填塞。

心理护理：显微镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术是近年来开展的新技术，患者对手术方法及疗效缺乏了解，心存顾虑，因此我们在术前1日对患者进行访视，评估一般情况，协助做好各项术前准备，了解其心理状态，对患者及家属进行相应的健康教育和心理护理，如介绍手术的目的、方法、安全性及其优点，介绍成功病例，解除其思想顾虑，减轻对手术的恐惧心理，正确治病的信心，使其积极配合手术。

器械物品的准备：常规鼻中隔器械包、显微镜、25cm膝状双极电凝镊子、鼻腔固定撑开器、显微咬骨钳、显微小锤、显微骨凿、显微铣钻、显微取瘤钳、垂体瘤刮圈。

巡回护士配合：热情接待患者进入手术室，严格地进行三查七对，建立静脉通道，全麻平稳后，调整好手术体位，取平卧位，肩下垫一海绵，使头后仰10°~15°沙袋固定头部，并将术侧上肢紧贴躯干包裹固定与身体同侧，同时检查静脉通道、导尿管是否通畅，根据需要及时调整双极電凝及负压吸引的大小，连接电铣钻，术中密切观察病情变化及手术过程。

器械护士配合：术前15~30分钟洗手，整理器械台，与巡回护士共同清点脑棉。手术显微镜用专用的一次性显微镜套，并用无菌橡皮筋固定在镜头和手柄上，便于手术中的调节。协助医师消毒（先用0.5%的碘伏消毒颜面部，再用0.05%碘伏棉签消毒鼻腔）铺巾，将吸引器、电凝器、电钻的连接线固定于手术台上。递枪状镊夹持肾上腺盐水棉片（0.9%%生理盐水100ml+肾上腺素10滴）浸润鼻黏膜，起到压迫止血的作用。递小圆刀切开鼻小柱，递鼻腔撑开器扩张鼻腔，拓宽术野，咬骨钳咬除骨性鼻中隔，并留一小块备用。确认两侧碟窦开口，充分显露碟窦前后壁，用骨凿凿开蝶窦前壁，微型咬骨钳咬除部分蝶窦前壁，递双极电凝器、骨蜡止血，侧孔吸引器头持续吸引。递7号针头接1ml注射器穿刺，确认硬脑膜并十字切开，用刮圈双极电凝镊、脑棉、明胶海绵、骨蜡彻底止血后。和巡回护士清点脑棉和缝针。用4-0可吸收缝线缝合鼻小柱。用两个乳胶手套的指套，外层涂抹红霉素，内置凡士林纱条，填塞双侧鼻腔。

讨 论

垂体位于碟鞍内，位置较深，手术经鼻腔，操作空间有限，因此对手术器械要求高。术前应仔细检查所需器械、仪器的性能并熟练掌握其使用方法，确保术中器械性能完好。

我们手术室护士不仅要有全面扎实的专业知识，掌握各种手术步骤及配合，还要不断学习新知识。手术过程中要集中精神，传递器械准确稳妥，密切配合，才能保证手术顺利完成。

严格无菌技术操作，可有效预防术后颅内感染的发生。

参考文献

1 刘丕楠，王忠诚，张亚卓.内镜下经鼻腔-碟窦入路垂体瘤切除术.中华神经外科杂志，2001,17（4）:220

“奥运测试”遇实战急救中暑不到五分钟

这不是演练。8月23日11时25分，北京奥林匹克射箭场，“好运北京”射箭测试赛现场，一位年轻女观众晕倒了。场馆医疗队经理梁存河的对讲机几乎同时传来了赛场志愿者急促的声音：“梁大夫，上担架！”此时，梁存河正巡回在赛场入口处的医疗点。

拎担架，跑步出发。在志愿者的引导下，不到一分钟，巡回点医务人员和梁存河已到达晕倒观众的座位旁。

简单查看、询问、搀扶、躺上担架，前后耗时两分钟。

“请让开通道！谢谢您配合我们工作！”4位医疗队员稳稳地抬起担架，下楼，穿过出口，把患者放在等候在外面的推车上，然后一路小跑推到观众医疗站。一分钟后，这名女观众已在站里的病床上接受量体温、测血压、测心率等检查。

记者看了看表，从接到消息到送达医疗站，耗时不到5分钟。

“我们必须做到这样，并希望能够更好。”梁存河说，这是奥运水平的要求。

据介绍，射箭测试赛是2007年北京市所有奥运测试赛中唯一要求达到“奥运水平”服务的比赛，而这位女观众则是开赛以来“上担架”的第一人。

通过询问和查看各种症状，医生初步判断这位女观众是因为没吃早饭，天气热场内温度高引起的轻度中暑。“吓一跳！”接诊医生和护士轻舒一口气。由于这几天气温较高，他们每天都要接诊很多类似患者，从昨天到这位女观众，已有10位患者前来就医。

经过10多分钟的紧急治疗和观察，患者症状渐渐缓解，可以正常观赛。由于她的“第一人”身份，医疗站门外已有多家媒体记者筑成人墙，病人与其朋友要求等记者散去再行离开，梁存河同意了。

听神经瘤手术切除术 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料

本组56例, 男25例, 女31例, 年龄26～51岁, 平均36.4岁, 病程6个月～3年。泌乳素腺瘤29例, 生长激素腺瘤11例, 无功能腺瘤9例, 混合腺瘤7例。患者均有不同程度的头痛, 视力视野改变、内分泌改变。其中微腺瘤 (直径<10mm) 10例, 大腺瘤 (直径>10mm) 37例。巨腺瘤 (直径>30mm) 9例, 手术采用全麻方式, 行内镜下单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术, 并根据术中具体情况决定是否行鼻腔填塞。

1.2 结果

垂体腺瘤全切除术45例, 次全切除术11例。术后一过性尿崩16例、2例出现一过性视力减退、视野缩小, 3周后逐渐恢复;5例并发离子紊乱, 对症治疗后均纠正;并发脑脊液鼻漏5例, 4例15日内恢复, 1例行2次修补术后痊愈。本组患者皆无鼻中隔穿孔及其他手术并发症, 双鼻腔通气功能良好。平均住院8.3d痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

垂体瘤患者常表现为形体异常, 男性性欲减退、女性闭经或不孕等, 患者常有自卑情绪。加之对颅内病变及手术风险缺乏了解, 患者术前普遍存在着焦虑, 因此, 必须对患者进行心理疏导, 向患者及家属介绍手术的必要性及此种手术方法的微创、安全优点, 让他们了解肿瘤的性质和较好的预后。

2.1.2 术前准备

术前3d指导患者练习张口呼吸及床上仰卧排便, 术前1d剪除鼻毛, 清洁鼻腔, 同时大腿外侧备皮;术前晚应保证睡眠, 入睡困难时, 可依据医嘱加服镇定剂, 术前4～6h禁食水。术前30min给予术前用药及备好术中用药。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

密切观察生命体征。有脑脊液鼻漏者应取去枕平卧位7～15d。无脑脊液鼻漏、血压平稳者可抬高床头15～30°, 以减轻头部充血;一般术后1～3d给予口腔护理, 以保持口腔清洁。

2.2.2 对症护理

对出现高热者给予物理降温;低温者采取保暖措施。观察有无鼻腔出血情况;保持呼吸道通畅, 避免屏气、咳嗽、用力擤鼻、用力排便等, 以防颅内压增高诱发或加剧脑脊液漏。鼻腔填塞患者, 易出现口腔干燥, 可行超声雾化;对有视力视野障碍的患者应加强生活护理, 减少意外和并发症的发生。

2.3 术后并发症护理

2.3.1 尿崩症

常发生在术后1～3d, 多为暂时性[4]。严重时可导致水电解质平衡紊乱, 对术后患者的恢复产生重要影响Hl。故术后应测量每小时尿量、尿比重, 做好记录。尿量每小时>200mL或<50mL都应该引起重视。观察尿液的颜色及尿量, 若尿量>200mL/h或24h尿量>4000mL, 尿色变淡, 尿比重<1.005, 尿渗透压<200mmol/L, 表示已出现了尿崩, 应报告医生及时处理, 同时监测血电解质、尿比重及尿渗透压。同时严密观察病人的意识, 有无腹胀、恶心、呕吐、肌无力、心电图T波异常等低钠、低钾表现, 有无面色苍白、心率增快、血压下降等低血压症状。及时向医师汇报异常表现。

2.3.2 脑脊液鼻漏

脑脊液鼻漏易出现在术后1周内, 患者鼻腔有分泌物流出, 开始多为陈旧性血块, 逐渐呈淡黄色渗出液, 亦可表现为咽部有微咸水下流感, 低头时鼻腔有水样液体持续流出, 此时应采集流出液送检。如确定为脑脊液鼻漏, 绝对卧床休息, 早期取平卧位, 1周后取头抬高30～60°, 使脑组织移向颅底封闭漏口;避免低头、屏气用力等;使用抗生素预防感染。经过上述处理, 大多数脑脊液鼻漏会在1～2周内痊愈。对于脑脊液鼻漏无缓解者, 可行腰大池引流, 去枕平卧5～7d, 当鼻腔停止漏液, 夹管观察1d后拔除引流管[5]。严重时需行脑脊液鼻漏修补术。本组术后出现脑脊液鼻漏5例, 2例经平卧保守治疗痊愈, 2例行腰大池引流痊愈, 1例行2次修补术后痊愈。

2.3.3 垂体功能低下的护理

常发生于术后3～5d。若患者出现头晕、恶心、呕吐伴血压下降, 应首先检测血钠、血钾。如果血钠、血钾均正常, 则根据医嘱应用短效激素 (如氢化可的松) 治疗, 必要时应用替代疗法, 如口服甲状素片。

2.3.4 水电解质紊乱

主要表现为低钠血症、低钾血症。术后除监测血电解质外, 应注意观察患者的精神状态, 是否存在疲倦、淡漠、肌肉阵挛等低钠血症表现。以及四肢无力、腱反射减退, 肠麻痹等低钾血症表现, 以便及时发现和纠正。

2.3.5 视力视野障碍

鞍区肿瘤患者70%～80%有不同程度的视力障碍[6], 手术后多数患者视力障碍症状得以改善, 但有少数患者可导致视神经损伤。护理时应注意患者术后视力情况, 做好记录, 及时向医生反馈。

3 出院指导

注意预防感冒, 适当休息, 避免重体力劳动和剧烈运动;近期禁止用力擤鼻涕、用力咳嗽、打喷嚏, 以免发生脑脊液鼻漏。继续观察尿量, 定期检查尿比重。出院后定期复查激素水平, 直至恢复正常。出院后如出现精神差、头痛、呕吐、多饮多尿症状时, 应立即就医。

4 讨论

内镜下单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除手术, 以其安全、有效、微创、无明显手术疤痕的特点, 为垂体瘤患者开辟了新的治疗途径。患者术后反应轻, 康复快。护士必须熟悉鼻腔及蝶鞍区周围结构受累后出现的相应症状, 严密观察病情变化, 及早发现各种并发症。促进患者早日康复。

参考文献

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显微手术治疗大型听神经瘤 篇6

关键词：听神经瘤,显微外科技术,入路

听神经瘤的手术一直被看作神经外科领域里难度较大、死亡率、并发症较多的手术之一。随着显微神经外科技术的发展与应用。手术死亡率、并发症明显下降。但大型听神经瘤全切仍具有一定的风险, 并发症较多, 而神经功能保留率仍然有待提高。本科2006年至2009年采用显微手术治疗大型听神经瘤18例, 现结合文献总结报告如下。

1 资料与方法

男10例, 女8例。年龄30～50岁。瘤体直径>4.0cm的16例;瘤体直径>6.0cm的2例;小部分有囊性变的7例;大部分为囊性变的2例。18例手术均采用显微外科技术, 以枕下乙状窦后入路为主要手术方式。个别肿瘤生长向上经幕上幕下联合入路。全部病例均采用侧卧位。

2 结果

18例大型听神经瘤全切除15例 (83.3%) , 次全切除3例。面神经解剖保留率为61.1%, 面神经功能保留33.3%, 听神经解剖保留率22.2%。术后并发症有:患侧面部麻木3例;吞咽轻度困难1例;发音嘶哑3例;患侧口角周带状疱疹25例;对侧肢体轻度偏瘫2例;脑干功能衰竭死亡1例。

3 讨论

3.1 听神经瘤的分级

不同国家和地区对大型听神经瘤的划分标准不同, 按Sheptak氏标准[1]将直径>4cm者称为大型听神经瘤。1985年Koos[2]按肿瘤大小提出听神经瘤的分级方法将听神经瘤分为四级, 把直径>3cm以上的内听道内和脑池内肿瘤定为Ⅳ级。罗世祺等[3]报告大型听神经瘤140例, 全切率84.3%, 面神经解剖保留率87.3%, 功能保留率43.6%, 无死亡。本组均为大型肿瘤, 全切率83.3%, 面神经解剖保留率61.1%, 功能保留率33.3%。

3.2 手术入路的选择

为大型听神经瘤可供选择的手术入路有: (1) 枕下乙状窦后经内听道入路; (2) 幕上幕下联合入路; (3) 经迷路入路; (4) 颞下经天幕经迷路联合入路等。如果选择经迷路入路首先应确定该患者的听力已无恢复的可能。

笔者最常采用枕下乙状窦后入路, 向幕上生长的肿瘤可行幕上幕下联合入路。患者都有明显的脑室扩大, 先行脑室外引流减压。笔者认为此入路最大的优点是易从脑干上剥离肿瘤, 能及早对脑干进行保护, 方便磨除内听道后壁切除内听道内肿瘤。磨除内听道后壁, 切除内听道内的肿瘤, 才能做到真正意义上的肿瘤全切。

3.3 对面神经、听神经的保护

切除听神经瘤的技术难度, 不仅与肿瘤的大小有关, 也取决于肿瘤的质地以及肿瘤与周围结构的解剖关系。大型肿瘤可使脑神经变形、伸长和展开, 但较少与神经有粘连。因听神经瘤是在蛛网膜外生长的肿瘤, 在向颅内生长时, 表面包裹着蛛网膜。藉着此层蛛网膜, 肿瘤与脑干、面、听神经无粘连。在小脑桥脑角, 面神经与肿瘤的关系取决于肿瘤的生长方式。因肿瘤体积大, 将面、听神经压迫成片状, 术中难以辨认。笔者是先切开肿瘤背侧的蛛网膜并向上下推开, 注意保持肿瘤与蛛网膜之间的界面清楚。然后行囊内切除肿瘤, 使之体积缩小, 瘤壁变软变薄, 但应保护瘤壁的完整。辨认面、听神经可先从内听道开始。磨开内听道后壁, 显微解剖出面、听神经。也可先从脑干侧寻找面、听神经。因受肿瘤推移压迫, 面、听神经的走行变化较大。最常见的是面神经走行于肿瘤的前上方 (本组为55.6%) ;其次位于肿瘤的前下方 (本组为33.3%) ;另外有11.1%走行于肿瘤的正前方。

3.4 对脑干及其血管的保护

大型听神经瘤, 对脑干造成相当严重的压迫和移位。由于听神经瘤不影响脑干和小脑的软脑膜。所以在听神经瘤的MR片上, 脑干和小脑没有严重的水肿情况。因此从脑干上将肿瘤分离而不造成脑干的损伤是完全应该的。术中尽可能地保持蛛网膜的完整, 切除蛛网膜外的肿瘤, 将蛛网膜留在脑干侧, 是保护脑干的关键。本组未能全切除病例均因牵拉过度, 未能解剖到脑干侧的蛛网膜。术中发生脑干动脉改变, 应放弃全切。小脑前下动脉是肿瘤的重要供血动脉, 又为桥脑被盖区域的重要供血来源, 该区是重要的生命中枢, 术中应避免损伤。

参考文献

[1]Sheptak PE, Janneta PJ.The two stage excision of huge acousticneuromas.J Neruosurg, 1979, 51:37-40.

[2]Koos WT.Color atlas of microneurosurgery.New York:ThieneStratton.Inc, 1985:188-212.

听神经瘤围手术期的护理体会 篇7

1 临床资料

86例患者全麻下行听神经瘤切除术, 术后均无颅内感染、伤口渗漏、肺感染和角膜溃疡等并发症发生。手术后, 28例患者可经口进食半流质糊状食物, 36例患者术后15d拔除胃管经口进食, 22例患者仍需管饲膳食。

2 术前护理

2.1 心理护理

患者入院后对新环境感到陌生, 加之对自己病情的无知或片面了解, 多会产生焦虑情绪。故必须进行心理疏导, 对疾病作简要的介绍, 使患者建立战胜疾病的勇气, 积极配合治疗和护理, 渡过难关。

2.2 营养支持

指导患者进食高蛋白、高热量、高纤维素饮食, 以增强抵抗力。多吃水果及蔬菜, 以保持大便通畅。

2.3 做好各项常规检查及术前准备。

3 术后观察与护理

3.1 体位护理

术后麻醉未清醒前, 头部偏向健侧。术后颅内留下大空腔, 从而改变了颅腔对脑的悬浮固定保护, 使脑干容易因头位的改变而发生摇动或移动而造成损伤, 出现呼吸抑制, 故护理人员在搬动患者时要做到动作轻柔, 翻身时应做到动作协调呈轴位翻身, 防止头颈部扭曲或震动, 术后24~48h禁止患侧卧位。醒后抬高床头15~30°, 以利静脉回流, 减轻脑水肿。

3.2 呼吸道护理

保持呼吸道通畅, 及时清除鼻、咽、喉部及气管内分泌物, 术后给予持续中流量吸氧, 减少脑缺氧引起脑水肿而致颅内压升高危及生命;根据病情予以雾化吸入。患者呕吐时将其头部偏向一侧, 及时清理, 以免呕吐物误入气管而发生意外。

3.3 神志、瞳孔、生命体征监测

密切观察神志、瞳孔、生命体征及肢体变化。听神经瘤常累及脑干, 当延髓呼吸中枢及心血管中枢受损时可影响循环和呼吸功能, 出现呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降, 严重者可发展成为呼吸循环衰竭。听神经瘤手术均在全麻下进行, 术后麻醉清醒一般需要1~2h, 如果手术创伤大、肿瘤部位深, 患者体弱对麻醉的耐受力差, 有术后清醒较晚的可能, 可长达5~8h, 若超过此期限, 或意识障碍加深, 由清醒转入昏迷, 瞳孔不等大, 对侧肢体偏瘫及颅内高压时, 应及时通知医生给以处理, 可能是术后颅内血肿, 多发生于术后24~48 h以内, 脑水肿高峰期多出现于术后3~4 d。故术后严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化尤为重要。

3.4 引流管护理

将脑室外引流管妥善固定于床头, 高于脑室平面10~15cm, 术后常规放置3~7d, 以防渗出过多产生颅内积液而致颅内压升高或继发感染, 保持引流通畅, 仔细观察并记录引流液颜色、性质和量, 不可随意调动引流瓶高度, 防止引流液倒流, 严格遵守无菌操作原则。

3.5 脑脊液漏的预防及护理

后颅窝手术伤口的观察与护理非常重要。大型听神经瘤术后伤口常见的并发症为脑脊液漏, 严密观察切口皮肤的颜色及渗出状况, 床头抬高约30°, 在引流管拔除后次日, 行腰椎穿刺放液, 降低颅内压, 利于切口愈合。如出现切口脑脊液漏, 立即取健侧头高位, 在无菌条件下对切口进行清创缝合, 并加压包扎, 严重者可行腰大池置管持续引流。

3.6 保持内环境稳定

保持正常的出入量, 由于手术创伤和治疗的特殊性, 颅内肿瘤患者极易发生内环境紊乱。故应准确记录24h出入量, 监测中心静脉压、电解质、尿比重等, 随时调整输液量和补充电解质, 保持酸碱平衡。

3.7 营养支持

早期加强营养支持, 对预防和纠正代谢紊乱, 增强机体抵抗力, 促进切口愈合, 降低感染率和病死率尤为重要。患者清醒后无特殊情况可进水, 但禁食最好在24h以上, 少量、缓慢进食, 侧卧位, 如有呛咳, 暂缓12~24h再试行进食水。不能进食者, 静脉补充营养, 注意电解质平衡, 2~3d仍不能进食者应给予鼻饲。对于出现后组颅神经损害致一定程度吞咽困难者, 应由护理人员协助给予半流糊状无渣食物, 有三叉神经损害, 面部感觉丧失, 进食应防烫伤, 进固体食物应咀嚼呈糜状, 切忌囫囵吞枣造成窒息意外。

3.8 基础护理

由于面神经损伤, 食物易残留于口腔内, 进食后要注意保持口腔清洁, 防止细菌生长繁殖而发生口腔炎;术后患者卧床时间较长, 使枕部、耳廓、背部、骶尾部受压, 易发生压疮。故护理人员要做好勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤观察、勤整理、勤更换, 同时做好肢体的被动活动, 注意保持良好姿位;留置导尿管期间做好管路护理及会阴部护理, 防止逆行感染, 同时注意定时放出尿液以锻炼膀胱自主功能。

3.9 颅神经损伤的观察和护理

(1) 后组颅神经麻痹或损伤的护理:听神经瘤向下生长时可压迫后组颅神经, 同时也增加手术损伤的机会。后组颅神经包括舌咽神经、迷走神经、副神经, 损伤后患者可出现吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等, 易造成误吸而引起吸入性肺炎和窒息[2]。 (2) 术后面神经损伤护理:巨大肿瘤对神经的长期直接压迫及手术过程都可能对面神经造成不同程度的损伤[3], 出现面瘫、口唇疱疹、患侧眼睑闭合不全, 角膜反射消失, 易造成角膜营养不良, 角膜溃疡。因此, 做好眼部护理和面部功能锻炼对面神经损伤的患者尤为重要。白天可给予消炎, 眼药水点眼, 夜间可涂金霉素眼膏, 并用消毒纱布覆盖好以防止细菌、灰尘。术后发生面瘫患者, 应注意保持口腔清洁, 加强口腔护理, 2~3次/d, 教会患者有关面部康复训练的方法, 如经常用食指、拇指把口角拉向耳侧做被动运动, 做闭眼训练、抬眉训练、耸鼻、示唇、努嘴、鼓腮训练等, 2~3次/d, 每次20~30 min, 同时应鼓励患者持之以恒坚持锻炼, 一定能获得良好的康复效果。

3.1 0 出院指导

对于术后仍有眼睑闭合不全者, 嘱按时滴药水或涂金霉素眼膏, 加用眼罩或纱布覆盖;有行走不稳、吞咽困难等症状的患者, 需按时门诊复查, 定时服药, 加强功能锻炼。户外活动须有人陪护, 防止发生意外, 并注意保暖, 以防感冒而引起并发症。

4 小结

听神经瘤多位于脑桥小脑角, 临近脑干、小脑、后组颅神经, 因其特殊的解剖结构, 手术难度较大, 术中由于解除压迫、脑干牵拉等因素影响, 会造成不同程度的原发性损伤和继发性损伤, 在护理工作中稍有不慎则可导致严重的并发症。因此, 加强围手术期的护理尤为重要, 也是保证手术成功的关键, 可降低并发症的发生, 提高患者的生活质量。

参考文献

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[2]许燕华, 俞美定.听神经瘤术后并发症护理的研究进展[J].解放军护理杂志, 2010, 27 (12) :1799-1800.

听神经瘤手术切除术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男15例、女7例, 年龄34~71岁, 平均 (48±5) 岁, 病程2个月~6年, 平均 (3±1.5) 年。主要临床症状与体征有耳鸣、耳聋、听力减退、面部感觉减退。其中, 16例 (72.7%) 患侧听力减退或消失, 12例 (54.5%) 耳鸣, 9例 (36%) 患者面部麻木或者感觉神经减退, 9例 (36%) 躯体平衡障碍, 有3例患者小脑桥脑角邻近结构受累, 表现为声音嘶哑及饮水呛咳, 4例出现脑干体征, 2例 (9%) 同侧或对侧肢体偏瘫, 1例 (4.5%) 锥体束征阳性, 6例 (27%) 出现颅内高压症状, 表现为头痛、呕吐。术前影像学检查:所有患者均行CT扫描, 平扫时肿瘤呈等或混杂密度影, 增强CT扫描时肿瘤有明显强化, 部分并发囊变。其中, 17例 (77.2%) 患侧内听道不同程度扩大。22例患者均做MRI检查, 肿瘤呈圆形或类圆形长T1长T2信号, 增强后呈不均匀强化, 7例 (31.8%) 伴有囊变。病变均为单侧, 16例 (72.7%) 左侧, 6例 (27.3%) 右侧, 9例 (40.9%) 伴不同程度梗阻性脑积水。肿瘤直径均≥3cm, 均在3~6cm, 平均 (4.2±0.6) cm。

1.2 手术方法

22例均行气管插管全麻, 采用神经电生理监测技术, 包括:脊髓诱发电位, 脑干听觉诱发电位, 面部肌电图。患者健侧半俯卧位, 头架固定头颅。有严重脑积水者, 先行侧脑室枕角穿刺引流。选择单侧枕下-乙状窦后入路, 采用耳后弧形切口, 切口外缘自上项线上2cm沿乳突后缘止于下颌角水平, 内缘止于枕外突隆下2cm。骨窗直径约5cm, 骨窗要求上界显露横窦下缘, 外侧方显露乙状窦边缘, 下方接近枕骨大孔边缘, 十字形切开硬膜。在显微镜下用脑压板轻牵小脑, 打开蛛网膜释放枕大池、小脑延髓侧池的脑脊液, 使脑压逐步下降。使脑组织充分塌陷, 并将其牵向内侧, 暴露肿瘤背侧。常规神经电生理监测仪电刺激该处肿瘤包膜, 以防面神经从肿瘤背侧经过 (本组未出现) 。在背外侧中间无血管区电灼并切开包膜, 行瘤内分块切除, 待肿瘤四面充分减压后, 再沿蛛网膜界面仔细分离瘤壁, 锐性分离肿瘤与神经血管粘连部分, 镜下先暴露肿瘤背外侧部分, 识别周边神经及血管并用棉片加以保护, 首先分离肿瘤下极, 保护后组颅神经, 然后分离上极, 保护三叉神经及岩静脉, 再沿内侧瘤囊壁与小脑半球及脑干间分离, 向外侧牵拉囊壁, 从听神经三角保留脑干侧蛛网膜, 并循此平面分离, 避免损伤脑干导致死亡风险, 最后处理外侧部分肿瘤。面神经常受挤压移位, 粘连在瘤壁难以分离, 甚至穿于肿瘤中, 应用显微剪刀将其与瘤壁锐性分离, 不强求全切与面神经粘连较紧密部分。磨钻打开内听道, 切除内耳道内肿瘤。切忌用力粗暴钝性分离, 否则可能导致颅神经及血管严重损伤。关颅前罂粟碱棉片覆盖血管1~2min, 有助于防止血管痉挛, 改善术后面神经功能[1]。冲洗彻底止血, 缝合硬膜。颅内压不高的患者应严密缝合硬膜, 缝合困难的患者采用筋膜或人工硬脑膜修补。硬膜外置硅胶引流管, 防止硬膜外血性液体流入颅内及硬膜外积液, 还纳骨瓣, 骨窗开颅者可用钛网修补颅骨缺损, 皮肤 (头皮) 分三层缝合:帽状腱膜、皮下和皮肤, 并加压包扎48h。

2 结果

2 2例大型听神经瘤全切除1 9例 (8 6.3 6%) , 次全切除3例 (13.64%) , 无死亡。听神经解剖保留7例 (31.82%) , 面神经解剖保留20例 (90.91%) , 术中端端吻合2例, 其中7例术前已有面瘫者, 5例面神经解剖保留。术后面神经功能评定依据House-Brackmann面神经功能分级, I~Ⅲ级15例 (68.19%) , I级保留8例 (36.3%) , Ⅱ级保留5例 (22.7%) , Ⅲ级 (9%) 。术前听力减退的患者, 术后听力保留, 听力丧失的患者术后未恢复。术前3例有小脑桥脑角邻近结构受累, 出院时均有好转。术后4例新出现后组颅神经损害, 出院时症状明显好转。2例后颅窝积液, 1例经抽吸加压包扎治愈, 1例开颅硬膜修补治愈。术后随访20例患者, 随访时间6个月~2年, 患者术后均有不同程度的面瘫, 后期完全恢复20例, 部分好转2例。随访患者行头颅CT或MRI复查, 1例患者有肿瘤复发, 采用伽马刀治疗。

3 讨论

3.1 囊内切除

桥小脑角区域空间狭小, 神经血管关系重要复杂, 对于大型听神经瘤的成功切除, 我们体会只有充分的囊内分块切除, 才是获取手术空间和良好暴露的唯一手段。任何暴露, 分离的操作都需要牵拉瘤壁组织。如囊内切除不充分, 瘤壁过厚时势必影响暴露, 增加暴露时的牵拉力度, 增加了神经, 血管组织损伤的可能性。尤其是接近有神经, 血管, 脑干粘连的腹侧和腹内侧区域时, 更应从囊内充分分块切除瘤组织, 直至瘤壁塌陷, 方能牵拉瘤壁, 尽可能在较小张力下进一步暴露, 分离粘连。与重要结构粘连的瘤壁也切忌打穿, 暴露分离操作可以和囊内切除交替进行。切忌在牵拉瘤壁暴露神经血管组织比较勉强的情况下强行分离, 而应耐心地继续分块囊内切除, 直至该区域瘤壁松弛。在处理肿瘤与脑干界面时, 存在有蛛网膜, 充分的囊内减压可使得瘤壁松动, 容易从脑干处分离[2]。囊内切除时可能出血较多, 熟练的止血技术和充足的血容量亦是保证手术成功的重要因素。

3.2 面神经保护

有文献报道面神经最常见的走行是绕过肿瘤前面, 在脑干四脑室脉络丛和小脑绒球水平发出, 沿内耳孔上缘入孔, 所以应选择相对安全的肿瘤背外侧切开包膜, 并在切开前常规神经电生理监测仪电刺激此区域, 以防面神经从肿瘤背侧经过[3]。在部分肿瘤切除获得良好的暴露空间的基础上, 应在神经电生理监测的帮助下确定面神经的行程走向。先从肿瘤两侧寻找面神经干, 因为面听神经在脑干起始处及进入内耳道口的位置相对固定, 中间段大多数走行在肿瘤前中或前上部[4], 术中反复采用神经电生理监测探测面神经走向, 做到随时清楚掌握面神经位置及走向, 指导手术。但也要认识到, 对于大型听神经瘤, 面神经已被拉长、推移、神经纤维变薄变细, 和肿瘤包膜粘连融合, 有时被肿瘤包裹发生退行性变, 即使在显微镜下也较难识别。术中机械牵拉诱发面肌的肌电活动, 麻醉肌松药物的使用, 电凝电钻的干扰等因素都制约着面神经监测作用的发挥, 使得面神经监测对其的保护意义有限, kirkpatrick等研究表明面神经监测对<2.5的肿瘤术后面神经的保护效果较好, 但对于大肿瘤而言其保护效果有限[5]。处理腹外侧部分的肿瘤时, 本组有2例由于面神经被高度粘连融合, 显微镜下辨认不清, 只能在电生理监测下将包膜和部分神经一并切除, 面神经行无张力端端吻合。所以手术者经验和出色的显微外科技术以及对面神经解剖关系的充分认识是面听神经解剖和功能保留的基础。

3.3 术后面神经功能缺失

尽管术中通过各项努力做到无显著面神经损伤, 面神经功能缺失仍是术后最多见的并发症, 这与术前面神经受压, 术中机械牵拉, 滋养血管损伤等因素有关。本组1例术后1周出现面神经麻痹, 文献中将术后超过1周出现的面神经麻痹称为迟发性面神经麻痹, 发生率约为15%~29%, 目前病因尚不明确, 可能的机制有: (1) 听道孔处神经水肿“卡压”; (2) 神经束膜内水肿; (3) 血管痉挛; (4) 迟发性免疫反应[6]。治疗上采用神经营养康复, 类固醇激素, 角膜保护, 面部针灸等综合治疗措施。恢复期需6个月至1年。现代神经外科已能在解剖上保留几乎所有患者的面神经, 但预防术后迟发性面神经麻痹的发生仍是一个难题[7], 如何在能预知的情况下减少术后迟发性面神经麻痹的发生, 将可能成为神经外科在听神经瘤治疗方面下一步的挑战[8]。

参考文献

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听神经瘤手术切除术 篇9

1资料与方法

1.1 一般资料

26例听神经瘤患者, 其中男7例, 女19例;年龄28～70岁, 平均43.5岁。病程3个月～16年, 平均36.5个月。都是单发, 左侧18例, 右侧8例。临床表现为行走不稳16例, 上肢共济失调8例, 单侧耳鸣、听力下降18例, 轻度面瘫5例, 吞咽困难8例, 声音嘶哑5例, 眼球震颤3例头痛、恶心5例, 视力下降6例, 眩晕15例, 耳聋3例, 面部疼痛或麻木21例, 肢体力弱2例。初诊时均行头颅CT初检及MRI检查。在MRI影像上测量肿瘤最大直径:32～38 mm15例, 39～47 mm18例, ≥50 mm6例 (最大径达68 mm) 。T1加权像呈低信号或等低信号, T2加权像呈均匀高信号或等高信号, 且明显强化20例;完全囊变3例, 囊实混杂信号15例;合并非交通性脑积水5例。头颅CT薄层扫描发现肿瘤侧内听道扩大18例。术前面神经功能评估按House-Brackmann面神经功能分级:本组Ⅰ～Ⅱ级23例, Ⅲ～Ⅳ级3例。

1.2 手术方法

本组患者全部经过枕下-乙状窦后入路开颅, 骨窗约5 cm×4 cm, 剪开硬膜后使用手术显微镜, 剪开枕大池附近蛛网膜, 放出脑脊液, 待颅内压降低后, 用自动牵开器向后下方牵开小脑, 显露肿瘤背侧面, 大部分可见蛛网膜覆盖肿瘤表面。先采用瘤内切除, 逐层探查肿瘤表面, 确认无神经走行后, 电灼切开表面蛛网膜, 用取瘤钳、吸引器及电凝器轮替切除肿瘤的中心部分, 但不要突破肿瘤的后壁;等瘤体塌陷后, 再依次从肿瘤下极、上极、内侧面分离并切除囊壁, 切除过程中要随时保证蛛网膜贴附在神经、血管上。最后处理内听道内的肿瘤:磨除内听道后壁, 剪开肿瘤表面的硬膜, 将肿瘤与面神经剥离, 最后分离与面神经黏连的残留肿瘤。

2结果

本组行肿瘤全切除23例 (88.5%) , 次全切除3例 (11.5%) , 其中肿瘤囊壁与面神经黏连紧密3例, 囊壁与脑干黏连紧密3例。术中面神经解剖保留24例 (92.3%) , 面神经与肿瘤无明显分界、无法保留2例。术后出现三叉神经受损2例 (7.7%) , 颅后窝血肿2例 (5.2%) , 后组脑神经受损3例 (7.9%) , 感染1例 (2.6%) 。出院时面神经功能H-B分级:Ⅰ～Ⅱ级21例 (81.8%) , Ⅲ～Ⅳ级3例 (11.5%) , Ⅴ～Ⅵ级2例 (7.7%) ;其中2例在切除肿瘤后行面神经吻合术, 术后1.5年随访, H-B分级为Ⅲ～Ⅳ级。

3讨论

听神经瘤是一种起源于听神经schwann细胞髓鞘的良性肿瘤, 显微手术全切率可达85%以上[1]。文献资料表明, 与手术效果最相关的因素是肿瘤的大小[2]。听神经瘤的体积愈小, 术后面神经及听觉功能的保存率就愈高[3], 大型听神经瘤时肿瘤推移面神经, 使其病理解剖位置多变, 增加了术中保留面神经的难度[4]。现在所关注的焦点是如何在切除肿瘤的同时, 尽可能保留神经功能以提高患者的生活质量。桥小脑角位置深在, 瘤周血管、神经结构复杂, 因为听神经瘤的挤压, 面、听神经往往被推挤、变扁, 而且常与肿瘤壁黏连紧密, 完整保留神经功能比较困难。因此, 熟悉桥小脑角的显微病理解剖和熟练掌握手术技巧十分重要。

本组病例均采用枕下-乙状窦后入路。打开硬膜后, 小脑组织可能会因为颅内压增高而有膨出, 此时可以轻轻挤压小脑组织, 暴露枕大池蛛网膜后将蛛网膜挑开, 等脑脊液释放一定量后使脑组织塌陷。对体积过大的肿瘤, 如果放脑脊液也不能达到满意的减压效果的患者, 可采取切除小脑半球外1/3来获得一定空间, 不能强行牵拉小脑组织而导致损伤。面神经常走行于肿瘤腹侧或腹侧上、下方, 很少走行于背侧, 因此在肿瘤背侧面切开蛛网膜相对安全。因肿瘤常向内侧推压前方的蛛网膜形成折返, 使其表面有双层蛛网膜。大部分神经血管走行于双层蛛网膜之间, 在分离肿瘤囊壁时, 要注意保持蛛网膜贴附于神经、血管上, 不可强行剥离。剥离肿瘤上极时, 常可见到滑车神经、小脑上动脉、岩静脉, 少数可见大脑后动脉, 三叉神经一般位于肿瘤腹侧上方。上述神经、血管几乎不与肿瘤黏连, 应仔细加以保护。后组脑神经及小脑后下动脉常位于肿瘤下极背外侧, 应剪开蛛网膜时在蛛网膜外剥离囊壁, 并用脑棉片妥善保护。肿瘤较大时, 小脑后下动脉分支往往被推挤至腹外侧, 且与肿瘤囊壁黏连紧密, 此时应用显微剪锐性剪开血管周围黏连, 逐步剥离。对于大型的听神经瘤, 神经被严重推挤、移位, 在桥小脑角内行程不固定, 难以寻找, 但面神经出脑干端位置恒定, 剥离囊壁内侧面时, 要首先寻找面神经根部, 然后顺着神经剥离。由面神经根部逐渐向内听道方向剥离, 将囊壁轻轻向外侧牵拉, 严格在蛛网膜外操作。

能否保留面神经的功能是评价听神经瘤手术疗效的重要指标。面神经解剖保留是获得理想功能保留的基础, 术中及时、准确地判断面神经与肿瘤的病理解剖关系至关重要[5]。

面神经一般位于内听道前上1/4、横嵴上方, 垂直嵴腹侧, 下方为蜗神经, 背侧为前庭神经上、下支。在内听道口, 面神经常常由于肿瘤的挤压作用而位置改变, 而且被增厚的蛛网膜包绕, 与肿瘤紧密黏连。所以, 在剥离内听道内肿瘤时, 应常规磨开内听道后壁, 在基底部将残余肿瘤从面神经剥离。在分离囊壁时应注意保护瘤周细小血管, 特别是小脑前下动脉分支。始终坚持在双层蛛网膜之间分离, 尽量不使用或少用双极电凝, 切勿突破囊壁。操作时牵拉神经-肿瘤束或可疑的神经或包膜的时间不应太长, 应间歇性放松, 以利于保护面神经功能。

为了尽量保护面神经和提高疗效, 我们认为行听神经瘤手术时应做到以下几点:①行瘤内减压时, 不可突破肿瘤囊壁, 以防损伤面神经和耳蜗神经。在离断肿瘤供血动脉时, 要仔细保护瘤壁上绕行的细小血管。分离面神经与肿瘤时, 应牵拉肿瘤而不是面神经。②剥离囊壁要严格按照操作顺序最后剥离肿瘤外侧端, 当肿瘤与面神经粘连较紧密时。我们主张锐性分离, 这有利于防止面神经的进一步损伤。巨大听神经瘤因其自身重力作用明显, 若先剥离囊壁内听道端, 肿瘤失去支撑会向下牵拉面、听神经, 造成损害。③磨除内听道后壁要适当, 避免损伤外侧半规管;同时应不断冲水冷却钻头, 以免热传导损伤面神经。④在剥离囊壁分界时, 尽量不用双极电凝, 尤其在剥离脑干界面时, 坚持不用电凝, 轻微出血用明胶海绵压迫即可止血。⑤不应过度牵拉肿瘤囊壁。⑥术中若面神经难以保留, 应尽可能进行端端吻合或用腓肠神经等做移植物进行精细缝合。

综上所述, 显微手术治疗听神经瘤的疗效确切, 能有效保护面神经的功能。术中应尽量吻合断裂的面神经, 以便促进术后神经功能尽快恢复。

参考文献

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社, 2005:674-675.

[2]Yu CJ, Guang SS, Jiang T.Microsurgical treatment for acoustic neuromas.Chinese Journal of Minimally Invasive Neurosurgery, 2001, 6:6-10.

[3]陈立华, 刘运生, 陈凌, 等.大型听神经瘤的手术与病理解剖.中国微侵袭神经外科杂志, 2004, 9 (11) :495-498.

[4]章翔, 费舟, 付洛安, 等.经枕下乙状窦后入路显微手术切除大型听神经瘤.中华外科杂志, 2001, 39 (10) :782-785.