1例肾球旁细胞瘤患者的围手术期护理

肾球旁细胞瘤 (Juxtaglomerular Cell Tumor of Kidney, JGCT) 又称肾素瘤, 是一种罕见的肾脏良性肿瘤, 该病于1967年由Robertson等[1]首先报道, 3个月后Kihara等[2]报道了第2例, 因此又称Robertson-Kihara综合征, 国内外文献[3]共报告70余例, 以15~25岁的青年女性多见, 临床表现为严重而顽固的高血压、高肾素、高醛固酮及低血钾的综合症候群。手术治疗是目前最有效的治疗方法。2012年4月27日该院收入1例肾球旁细胞瘤患者, 经手术治疗及精心护理痊愈出院, 现将围手术期的护理体会进行总结报道如下。

1 病例介绍

患者, 女, 29岁。11年前发现高血压伴蛋白尿, 长期口服降压药物控制血压, 2 d前因中暑后出现头晕、心悸, 恶心、呕吐伴乏力纳差, 于2012年4月27日收入该院肾内科。入院后血压波动于136~167/92~115mm Hg, 电解质示:钾2.6 6mmol/L, 钠135.5 mmol/L, 氯96.1 mmol/L, 尿蛋白+3, 高血压三项 (卧位) :血管紧张素I11.08 ug/L, 血管紧张素Ⅱ>800 ng/L, 肾素活性0.72 ug/L/h, 高血压三项 (立位) :血管紧张素I>800 ug/L, 血管紧张素Ⅱ13.99 ng/L, 肾素活性1.11 ug/L/h, 血浆醛固酮测定: (卧位) 374.31 ng/L, (立位) 677.82 ng/L, 双肾肾上腺B超提示双肾囊肿 (左肾多发) , 双侧肾上腺区未见明显异常, 肾血管彩超未见肾动脉狭窄, 腹部CT血管成像示:右肾下极见一椭圆形肿块, 大小约40 mm×27mm×30 mm, 边界较清, 不均匀强化, 腹部血管形态正常, 走行自然, 未见明显充盈缺损及畸形血管团。

经该院会诊后考虑肾球旁细胞瘤可能, 继而转科。患者于2012年5月9日在全麻腹腔镜下行右肾部分切除术, 术中见肿瘤位于右肾脏下极腹侧, 包膜完整, 术后待麻醉清醒后安返病房, 予密切监护, 禁食水、补液、止血、抑酸及预防性抗感染治疗, 术后病理检查提示: (右肾) 球旁细胞瘤。术后患者积极配合治疗及护理, 血压恢复正常, 电解质、高血压三项及血浆醛固酮均降至正常水平, 术后7 d痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

患者病程长, 曾有多家医院的求医经历, 病痛的折磨使患者产生焦虑、敏感多疑的心理问题。因此, 护士应与患者密切沟通, 第一时间了解其真实的心理状态和生活需求。加强对患者的健康教育, 主动讲解肾球旁细胞瘤通过对肾素—血管紧张素—醛固酮系统的作用, 引起高血压, 低血钾等临床表现, 从而提高患者的认知, 消除对肿瘤的恐惧心理。

2.1.2 控制血压

高血压为本病的最主要症状, 多数较严重, 常伴有头痛、头胀及头晕, 一般的降压药效果不明显, 以血管紧张素转化酶抑制剂为主的多种降压药联合应用控制血压, 效果较好[4]。入院后严密监测患者的血压, 遵医嘱口服卡托普利12.5 mg bid, 非洛地平缓释片5 mg bid, 特拉唑嗪片2 mg qn, 观察患者有无其他伴随症状, 告诫患者避免劳累、情绪激动、过度使用腹压动作等任何不良刺激而导致血压升高的因素。

2.1.3 及时纠正电解质紊乱

低钾血症是肾球旁细胞瘤另一重要的生化异常, 严重低血钾时可出现疲劳无力、口渴、多饮、多尿, 甚至麻痹、心率紊乱及四肢轻瘫。因此, 应密切监测电解质变化, 注意尿量, 遵医嘱静脉补钾1.5 g qd, 氯化钾注射液10 m L加入果汁中口服tid, 螺内酯片20 mg bid。

2.1.4 醛固酮肾素测定卧立位试验

肾素一血管紧张素一醛固酮系统 (RAAS) 是人体内环境稳定不可缺少的调控系统, 实验室检测影响因素很多, 如体位、钠钾的摄入量、药物、昼夜节律等[5]。因此, 为确保肾素和醛固酮的真实水平, 试验前患者应进食钠钾平衡饮食, 详细说明试验饮食的目的和要求, 采血前避免进食含钾丰富的香蕉、桔子等水果, 需停用治疗药物, 如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、α-受体阻滞剂等1~4周以上, 应卧位过夜, 次日早晨8时在空腹、静息状态下卧位抽血, 采血后嘱患者立即站起, 立位活动2 h, 于上午10时立位抽血。分别用放射免疫分析法测定外周血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ、醛固酮浓度。

2.2 术后护理

2.2.1 严密的病情观察

术后持续心电监护, 每小时监测患者的血压、心率、呼吸、SPO2, 准确记录24h尿量, 监测肾功能及电解质变化。观察切口敷料有无渗血, 定时挤压腹膜后引流管, 保持引流通畅, 防止受压、扭曲、脱落或堵塞, 观察引流液量、性质, 并做好记录, 发现有异常情况立即通知医生。

2.2.2 体位管理

肾脏组织质地脆弱, 血供丰富, 术中止血不彻底或创面缝合不当, 容易使肾组织破裂出血, 术后常规取绝对卧位休息1周以上, 但可在床上做适当的四肢屈伸运动。为防止骶尾部皮肤长久受压, 应在两人协作下进行翻身, 动作尽量轻柔一致, 臀部垫入水垫, 取健侧卧位时, 肩背腰部放置一“三角形”定位枕。

2.2.3 充足供氧

腹腔镜手术需注入CO2气体建立人工气腹, 使膈肌上抬、暴露术野、便于操作, 若气腹压力过高, 大量气体通过微循环进入血液, 可造成高碳酸血症。因此术后给予持续有效的低流量吸氧, 遵医嘱予普米克令舒1 mg+爱全乐雾化液500 ug+0.9%氯化钠注射液10 m L雾化吸入, 保持呼吸道通畅, 鼓励并协助患者有效咳嗽、排痰。

2.2.4 有效的术后镇痛

术后疼痛是一种急性疼痛, 剧烈的疼痛会引起机体各系统发生相对应的变化, 严重时会直接影响患者的恢复。术后采用静脉持续自控镇痛技术, 给予0.9%氯化钠+舒芬太尼 (麻醉疼痛记录单) , 以1.5 m Ll/h速度泵入。教会患者疼痛时按一下镇痛泵按钮, 可泵入0.5 m L, 间隔时间至少15min, 从而保持了患者体内有效的止痛药物浓度。同时护士应熟练应用疼痛评估工具, 综合评估患者的疼痛状况, 包括疼痛的部位、程度、时间, 有无减轻或加剧, 麻醉镇痛药物的不良反应, 及时记录疼痛可视化记录单。

2.2.5 健康教育

指导患者出院后注意监测血压变化, 1周后再次复查电解质、高血压三项及血浆醛固酮测定, 1个月内以休息为主, 避免弯腰、扭腰动作, 避免患侧腰部的撞击, 保持大便通畅, 防止引起继发性出血, 3个月内避免重体力劳动, 3个月后门诊复查泌尿系B超或增强CT, 还应注意避免使用对肾脏有毒性的药物及食物, 若出现腰酸、胀痛、血尿, 应及时就诊。

3 结语

肾球旁细胞瘤临床少见, 且容易被误诊, 一旦确诊应立即行肾切除术或肾部分切除术, 而选择腹腔镜与传统的开放手术相比, 可以减少术后并发症, 同时缩短住院时间和恢复时间。术前应积极做好心理护理, 严格控制血压及纠正电解质紊乱, 术后密切观察病情变化, 给予有效的氧气吸入及镇痛, 做好细致的健康教育, 促进患者康复。

摘要：目的 探讨肾球旁细胞瘤患者的围手术期护理。方法 报告1例肾球旁细胞瘤患者的护理体会。结果 患者快速康复出院。结论 护理要点包括加强心理护理, 积极控制血压, 密切监测电解质, 正确进行醛固酮肾素测定卧立位的试验, 术后应严密观察病情, 提供充足的供氧及有效的镇痛措施, 出院健康指导等。

关键词：肾球旁细胞,手术,护理

参考文献

[1] Robertson PW, Klidjian A, Harding LK, et al.Hypertension due to a rennin-secreting tumor.Am J Med, 1967, 43:963-976.

[2] Kihara I, Kitamura S, Hoshino T, et al.A hitherto unreported vascular tumor of the kidney:a proposal of“juxtaglomerular cell tumor”[J].Acta Pathol Jpn, l968, 18:197-206.

[3] Markey RB, MacLerman GT.Juxtaglomerular cell tumor of the kidney[J].J Urol, 2006, 175 (2) :730.

[4] Haab F, Duclos JM, Guyenne T, et a1.Renin secreting tumors.Diagnosis, conservative surgical approach and long-term results[J].J Urol, 1995, 153 (6) :1785-1786.

[5] 吴继伟.肾素-血管紧张素-醛固酮系统标本检测前影响因素[J].华夏医药, 2004, 8 (5) :48.