甲状腺手术中喉返神经显露217例

2022-09-11

甲状腺手术是外科常见的手术之一, 喉返神经和甲状腺位置毗邻, 处理不当可引起声音嘶哑、呼吸困难等并发症, 甚至导致窒息。笔者回顾性分析了2001年1月至2009年9月在我科行甲状腺手术的331例患者临床资料, 发现术中显露喉返神经可有效降低其损伤率, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年1月至2009年9月来我科行甲状腺手术患者331例, 其中男115例, 女216例, 年龄18~76岁, (47.5±5.5) 岁。喉返神经显露组217例, 其中甲亢17例, 结节性甲状腺肿124例, 甲状腺腺瘤67例, 甲状腺癌9例;未显露组114例, 其中甲亢12例, 结节性甲状腺肿78例, 甲状腺腺瘤19例, 甲状腺癌5例。2组患者一般情况无统计学差异。

1.2 手术方法

根据患者不同情况选择颈丛麻醉或全麻, 参照文献资料[1~2], 选择甲状腺侧方途径, 处理甲状腺中静脉及外侧韧带后, 向内侧前方轻度翻转甲状腺, 显露气管、食管沟, 该区域组织疏松, 血管较少, 可见1条索状组织沿气管食管沟上行, 即为喉返神经。有少数人喉返神经穿入甲状腺腺体或病变结节之中, 注意不要损伤。也可从甲状腺下极附近开始, 暴露甲状腺后, 结扎、切断甲状腺下静脉及悬韧带, 向上掀起腺叶, 用手指钝性分离甲状腺周围软组织, 找到并解剖喉返神经主干, 再沿其表面分离显露其各分支。非显露组常规处理甲状腺周围血管及软组织, 不解剖显露喉返神经, 保留甲状腺背膜或部分背侧腺体。行甲状腺全切或次全切除术。分离过程中动作要轻柔, 切忌盲目钳夹和切断, 行甲状腺全切或次全切除术

1.3 统计学分析

使用SPSS 13.0软件对数据行统计学处理, 采用χ2检验, 检验水准α=0.05。

2 结果

所有患者手术顺利, 术后即开始随访。结果发现显露组术后2~3d, 有4例出现声音嘶哑, 损伤率1.84%, 给予糖皮质激素并辅以理疗, 15~80d恢复;非显露组术后2~3d有3例出现声音嘶哑, 治疗后14~120d恢复;2例出现呼吸困难, 治疗170d恢复, 2例术后15~25d出现声音嘶哑, 治疗后未恢复, 总损伤率6.14%;组间比较χ2=4.295, P=0.038, P<0.05, 显露组神经损伤率低于非显露组, 差异有统计学意义。

3 讨论

甲状腺喉返神经来自迷走神经, 行走于气管、食管之间的浅沟内, 多在甲状腺下动脉的分支间穿过, 支配声带的运动。最常见的损伤多由手术操作过程中对Berry韧带处喉返神经的分支钳夹或牵拉引起, 有些因切除手术野淋巴结引起, 部分术者未正确认识喉返神经分支或位置变异导致切断或缝扎引起, 肿瘤、术后血肿或瘢痕组织粘连、压迫也可导致神经损伤发生[3]。

笔者认为不显露时需保留甲状腺被膜或部分背侧腺体, 缝扎及钳夹止血更容易误伤, 且对于甲状腺癌, 难以切除干净, 残留癌组织也可侵犯神经导致损伤发生。虽然甲状腺手术过程中显露神经本身可增加损伤机会, 只要正确操作即可降低损伤发生。因喉返神经多在环甲关节侧面后方入喉, 位置相对固定, 容易找寻, 笔者多采用甲状软骨下角径路。本研究结果显示217例显露喉返神经时, 损伤发生率为1.84%, 低于非显露组的6.14%, 组间比较差异有统计学意义, 提示甲状腺手术中显露喉返神经可明显降低其损伤发生。

减少喉返神经损伤, 关键在于预防。笔者认为术前应充准备, 熟悉其解剖学特点, 以便术中正确辨认、避免损伤, 如按常规方法无法寻找到喉返神经时, 应考虑到变异的可能。手术过程中牵拉腺体不能过度, 以免造成神经移位。术中操作应轻柔, 注意保护血管, 可靠结扎, 止血彻底, 以免术野出血影响喉返神经的辨认, 同时也可减少术后血肿形成, 术后局部引流, 预防积血。术中切忌粗暴分离、盲目钳夹、结扎或切断组织[4~5]。尽量避免使用电刀, 以免热灼伤发生[6]。笔者认为术前充分准备, 术中仔细操作, 术后积极对症处理, 显露喉返神经从而达到避免损伤是可行的。

摘要：目的观察甲状腺手术中喉返神经显露后神经损伤情况, 探讨喉返神经显露在甲状腺手术中意义。方法回顾性分析331例甲状腺临床资料, 其中喉返神经显露组217例, 未显露组114例;比较2组术后喉返神经损伤情况。结果显露组4例 (1.84%) 出现暂时性的的声音嘶哑, 术后3个月恢复;未显露组7例 (6.14%) 出现神经损伤, 其中3例出现暂时性的的声音嘶哑, 2例出现呼吸困难, 术后6个月恢复, 2例出现永久性声音嘶哑;组间比较差异有统计学意义。结论显露喉返神经可有效降低其损伤的发生, 可在甲状腺手术中推广使用。

关键词：甲状腺,喉返神经,显露,损伤