四肢开放性骨折

四肢开放性骨折（精选十篇）

四肢开放性骨折 篇1

1 资料与方法

1.1 临床资料

常见的有:因为救治患者存在不同程度的受伤, 所以我们根据3类标准来选择研究的对象, 一是年龄在18周岁以上。二是四肢开放性骨折需要紧急救治的患者。三是入院后接受了四肢开放性骨折的紧急救治手术。将在偶数周期内入院就诊的25例患者列为研究对象, 作为第一小组, 其中男性18例, 女7例;年龄20~65周岁, 平均 (43±12) 岁, 按照格斯蒂勒 (Gustilo) 进行分类:Ⅰ型8例、Ⅱ型6例、Ⅲ型10例;其中15例存在着带有其他部位的受伤, 按照受伤原因可以分为, 机器绞伤1例、爆炸受伤2例、高处坠落4例、重物压伤5例、交通受伤15例, 将在偶数周期入院救治的22例患者作为研究对象, 作为第二小组, 采取常规的救治方式进行处理, 其中男14例, 女8例;年龄20~70岁, 平均 (43±15) 岁;同样还是按照Gustilo分类:Ⅰ型8例、Ⅱ型10例、Ⅲ型7例;有15例存在着带有其他部位的受伤;按照受伤原因可以分为:机器绞伤1例、爆炸受伤3例、高处坠落5例、重物压伤6例、交通受伤12例。将两组患者对象根据格斯蒂勒分类型年龄、性别进行比较对比研究, 和统计学意义类似。

1.2 治疗方法

①骨折的处理。在准确了解适应证状的基础上, 正确使用内固定, 如髓内钉或者钢板等。使用外固定不能实现治疗效果的患者, 只有使用内固定, 才能收到良好效果, 进行全身性的诊治。清理完伤口之后都均注射青霉素类或者头孢类等类型的抗生素, 预防伤口的感染, 同时进行破伤风的处理。抗生素应该使用1~2周。特别需要注意的是抗生素的使用, 不要把清创术作为抗生素的替代, 彻底清理伤口是防止伤口感染的重点。②软组织处理。第一小组中19例采用完全清理创伤后进行一期治疗缝合伤口、石膏固定、连续换药, 延期开放伤口骨折的固定连接。其他7例是经过完全的清创后, 覆盖先行软组织骨、神经血管的裸露部分、肌腱部分。还有采用临时固定神经修复、血管的方式, 在延长时间内固定。第二小组都在彻底清创后迅速进行一期固定伤口缝合的治疗, 采取神经血管修复方式进行覆盖皮肤表层缺损的治疗[1]。

2 急救救治的策略

2.1 重点关注病情的变化

一定要保持患者的呼吸道通畅, 重点关注观察患者呼吸的状况, 一旦发现有堵塞, 必须及时清理呼吸道的分泌物。采用监护仪长期监查心电图的变化、呼吸情况、血氧的饱和度、血压等。如果患者的血氧饱和度低, 应当及时供给氧气。为患者装置导尿管, 并且记录每小时排放的尿量, 如果过尿量<30 m L/h, 必须得采取有效的方法, 预防肾功能衰竭的现象发生。

2.2 防止休克

应该及时建立两种有休克反应的患者, 保持正常循环的血量, 一种是一般补液, 一种是尽量建立输血通路。及时补充所需的血液, 并且争取在半小时内输入血液3000~4000 m L, 但是值得注意的是给患者输液的时候, 要细心观察患者的脉搏、心率、尿量等, 时刻警惕心力衰竭和肺水肿的现象发生。要留心患者的神志是否清醒、毛细血管是否充盈, 并做好相关的记录。特别是对有些患者躁动不安的现象, 可能预测为脑疝、颅内继发血肿的征兆, 按照监测的结果迅速地作出抢救的措施。

2.3 快速止血

首先应该观察患者的受伤处出血情况, 可采用敷料加压进行包扎。但是对于严重出血的患者要采用止血带来进行止血, 记录下使用止血带的时间长短, 每相隔30 min需要放松1~2次, 每次频率为30~60 s, 防止肢体因缺血而导致坏死。如遇到活动性的大出血时, 这样会导致丧失大量的血液, 直接的结果就是造成血容量骤减, 造成休克甚至是死亡, 所以必须迅速地控制好出血量, 在进行止血时, 一定要避免血管、软组织重复的损伤, 预防和控制好新的伤口感染[2]。

2.4 处理骨折部位

人体的脊柱骨分为马尾神经与椎管2个要素, 当脊柱骨发生骨折的情况下, 患者可能会出现身体局部的部位短暂性瘫痪, 严重的会威胁到生命安全。当患者长管骨发生骨折时, 由于骨髓里中含有较多的脂肪, 一旦没有进行固定工作, 无序地搬运, 极易导致脂肪溢出并渗入血管里, 致使患者出现脑栓阻塞、肺栓阻塞等病状。因此患者在受伤后, 一定要尽可能地保持好伤肢在伤后的位置, 一定不要随意拉扯或者搬运患者。

3 处理的注意事项

①进行彻底性的清创。经过一期清创处理并未能闭合伤口, 需要再进行多次的清理, 直到完成去除坏死软组织的一切工作之后, 再考虑进行第二期闭合伤口。清理伤口不仅要去除异物和所有坏死的软组织, 而且还应该清除那些没有活性的软组织。重视和培养医护人员清创的意识教育, 强化清创彻底性的根本认识, 这样能够减少四肢开放性骨折的发病感染率。

②及时处理好伤口。患者尽可能在6 h以内进行伤口的清理, 建立以重病号为中心的应急通道, 落实保障好患者入院的方面途径, 合理使用和配备相关的医疗资源。③严格按照标准使用抗菌性药物。对于受伤患者的全身身体的状况和伤口恢复情况进行一定的了解, 然后再决定使用那些抗菌的药物基本疗程。治疗的首要目的是防止伤口的感染。根据研究数据显示, 在进行手术前没有使用抗菌的药物, 有可能会增加术后的再次感染, 造成二次感染, 所以在手术前一定使用抗菌药物。正常的术前抗菌药物的时间一般是在24~48 h以内, 但是伤口感染严重的患者可以酌情地加量[3]。

4 结语

随着社会的发展, 人类活动内容逐渐地增多, 四肢开放性的骨折是临床骨科创伤研究中较为复杂的难题之一, 病程治疗时间的周期比较长, 也容易出现较多的并发症和伤口的再次感染, 所以需要医务工作者学习好专业的知识, 培养细心的观察力, 以及保持好清醒的头脑, 才能处理好紧急性的四肢开放性骨折的治疗工作。

参考文献

[1]张伯松, 王军强, 王满宜.开放性骨折的治疗[J].中华骨科杂志, 2011, 31 (9) :53-57.

[2]郭建芸, 石群.控制抢救室开放性骨折再污染的护理[J].护士进修杂志, 2008, 23 (9) :1687-1689.

浅析四肢骨折患者护理论文 篇2

1资料与方法

1.1舒适护理

骨折给患者带来的疼痛是非常大的，为此，护理人员在护理期间要密切关注患者的病情变化，防止患者伤口感染。同时保持患者病房干净、整洁，为患者营造一个舒适的疗养环境。其次，针对骨折常见疼痛做好预处理准备，并明确各类疼痛的处理方法，不得盲目使用镇痛药。当患者出现疼痛时要耐心的倾听患者的讲述，了解疼痛的病因，进而有针对性的进行护理。另外，为了更好地提高患者的舒适度，根据患者的情况选择合适的体位，适当抬高患肢，以促进静脉回流，从而减轻肿胀、疼痛。

1.2评价标准

护理结束后，以患者的满意度为标准，分为非常满意、满意、不满意三分级别。

1.3统计学分析

处理本次研究的数据所使用的是SPSS17.0软件，计量资料用(X±s)来表示，采用t检验，技术采用X2检验，用P<0.05表示差异，具有统计学意义。

2结果

护理结束后，观察组患者未出现并发症，患者的疼痛症状明显好转，观察组患者对护理的满意度达到了96%，而在对照组患者中有8例出现疼痛加剧，2例患者的抑郁程度加重，患者对护理的满意度只有74.7%，两组患者的护理满意度比较差异显著，具有统计学意义(p<0.05)。

3讨论

四肢骨折是一种常见的骨折病症，造成四肢骨折的原因是多方面的，就我院接受治疗的四肢骨折患者来看，主要原因为交通事故。在这个经济快速发展的社会里，因交通事故造成的四肢骨折病症越来越多，给人们的健康生活造成了极大的威胁。然而当前人们对骨折知识的`认识不足，进而影响到了骨折患者的治疗。

在四肢骨折患者治疗过程中，患者的心理问题对患者的健康有着直接的关联。为此，在患者治疗过程中进行心理护理有着重要作用。在四肢骨折患者治疗中进行优质护理，通过心理护理、健康教育、饮食护理、运动锻炼。舒适护理等有效措施，不仅消除了患者的心率顾虑，提高了患者对骨折患者的认识，使患者树立了战胜疾病的信心。同时，在护理过程中，建立了良好的护患关系，提高了护理的满意度，降低了并发症的发生，提高了患者的生活质量。通过此次研究结结果显示，对观察组患者进行优质护理后，患者的满意度达到了96%，而对对照组患者实行常规护理后，患者的满意度只有74.7%，患者的满意度相比，差异显著，有统计学意义(p<0.05)。

四肢开放性骨折 篇3

多发性和多系统的创伤仍是目前急救医学研究的重要课题之一，我院从2011年3月一2012年9月共收住小儿四肢骨干开放性骨折并多发伤48例，现报告如下。

1临床资科

1.1一般资料

本组男性27例.女性21例.年龄5一14岁.平均为8.5岁.致伤原因有：交通伤19例，高处坠落14例，挤压伤12例，其他伤3例.按Gustilo分类，I类12例.Ⅱ类27例.Ⅲ类9例.受伤后到入院时间，8h内24例，8—12h18例.

12h以上6例，入院时有休克3例，合并伤漏诊3侧（分别为股骨颈骨折，锁骨骨折、肋骨骨折各l例）.延误诊断1例（肝破裂）.开放性骨干骨折为：股骨骨折21例，胫膳骨骨折9例，肱骨骨折11例，尺挠骨骨折7例.合并伤有，颅骨骨折4例.头皮裂伤9例，硬膜下血肿3例.肋骨骨折3例.肱骨髁上骨折3例，骨盆骨折5例，肝破裂1例，股骨颈骨折1例.脑挫裂伤7例各种软组织伤19例.锁骨骨折11例.肩押骨骨折1侧，趾骨干闭合骨折1例，第l、2掌骨骨折2例.

1.2治疗情况

首先是抢救病人生命，然后根据病人情况决定是否清创内固定.术中先处理威胁生命的合并伤，如颅脑损伤，腹部内脏伤等，其它合并伤可视病人情况同时或延期处理.

1.3治疗结果

本组48例中，44例切口I期愈合.2例切口延期愈合，2例出现感染.取出内固定物后愈合，l例膝关节屈曲受限，l例出现骨不连.余病例患肢功能恢复满意.

2讨论

儿童为生长发育时期，各器官组织发育尚未成热.故扭伤后有别于成人.首先表现配合能力差，主要表现在检查和治疗不配合，主诉不准确，所以.检查要详细，制定治疗方案耍考虑儿童特点.其次，儿皮肤薄嫩，皮下组织疏松，常合并软组织严重损伤，故在清创时要注意上述特点，彻底清除失活组织.再次，容易漏诊合并伤，由于多种复合损伤，尤其是开放性骨折并存时，常常掩盖了合并伤体征和症状，加上儿童配合能力和反应能力均差，更增加了合并伤的滑诊、误诊。因此，在对病情观察和治疗时要全面分析.做到看、触、动、量四者结合.看即查看病人的面色、衰情、多发伤部位和程度。开放性骨折部位和出血情况.触即触摸病人的肢端有无发冷.脈搏节律、强度，以及开放行骨折肢体末端的感觉、动脉搏动等情况.动即活动四肢主要关节功能情况，由于开放性骨折存在，术前关节功能检查往往受到一定限制.故这种关节功能检查要贯彻到术中和术后.尤其在术中检查.术中充分麻醉后的更易植查出有病变的关节，且能及时予处理.本组漏诊的1例股骨颈骨折患者.如术中清创内固定后检查髋关节功能即可避免漏诊.量即测量患肢长度、力线并与健侧相比较.伤侧肢体周径是否增大，以及腹部周径是否进行性增大.本组1例患者人院时有休克.右腹部有轻微皮肤擦伤，腹无压痛或反跳痛.无移动性浊音，经过定时、专人测量腹部周径，发现腹部周径进行性增大.随即行腹部穿刺抽出不凝血，诊断为肝破裂，急诊制腹探查肝破裂烽补抢救成功.总之.小儿病人不能准确诉述病情.我们必须全面、详细检查不易发现的合并伤.才能减少甚至避免漏诊、误诊的发生.

清创、伤口闭合是特开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，在病人生命安全有保障的条件下尽早将骨折进行坚强有效固定是治疗多发伤的重要手段.邱广义等总结丁多发伤430例，认为早期内固定组呼吸窘迫综合征（ARDS）和脂肪栓塞综合症（FBS）明显减少，住院日缩短.且手术操作容易，有利于骨折愈合.我们认为清创加内固定更适合于多发伤儿童，因多发伤儿童配合能力差.坚强内固定术后有利于软蛆织修复、护理和功能锻炼。由于创伤会引起儿童骨骺异常生长，故在内固定物选择上应选择简便、损伤少且坚强可靠的方法，必要时术后加用井固定辅助治疗.

儿童四肢开放性骨折并颅脑损伤，伤情往往较重，而儿童具有特殊生理特点，因此，在处理该类损伤时要注意几个问题：（一）儿童整个血容量少，少量失血即可引起失血性休克.而儿童在失血性休克和酸中毒时，容易引起心跳骤停.因此.要及时输血、补液.（二）颅脑损伤是致命的.而开放性骨折极少危及生命，接诊后的关键是先处理脑损伤，包括及时行颅脑CT检查以了解颅脑损伤程度，有否颅内血肿，为进一步枪救赢得时间.对无昏迷伤儿.检查要全面，观察要仔细，儿童颅脑损伤有发展缓慢，症状出现晚和不典型等特点，如怀疑有颅脑损伤，也应及时行颅脑CT检查，避免延误诊治.（三）对休克伴有高颅压危象的处理，这是一对既矛盾又相互作用的关系，如不及时纠正休克将会进一步加重脑缺血缺氧加重脑水肿的产生，若补液速度过快、量过多.同样也会导致脑水肿使高颅压危象加重，我们通常以1：l：1液（5%SB100ml，低分子右旋糖酐l00mL，20%甘露醇l00mL为l单位）快速睁脉滴注l一2单位，既能扩容又达到脱水降颅压的目的，再以全血为主，边补液边脱水，生理盐水应小于500ml为宜。

参考文献：

[1] 王正国。交通事故伤综述。创伤杂志，2010.6.106

四肢开放性骨折 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

83例中男57例, 女26例, 年龄16—78 (平均41.3) 岁;致伤原因:交通事故25例, 高处坠落16例, 重物砸伤7例, 其他35例。开放性损伤25例, 闭合性损伤58例。根据Ruedi和Allgower分型[1]:累及关节面无移位劈裂骨折22例;累及关节面有移位劈裂骨折但骨折移位轻36例;累及干骺端及关节面粉碎骨折25例。

1.2 治疗方法

按照骨折类型与周围软组织损伤程度, 将治疗方法分为3组:经皮微创锁定加压钢板内固定组19例为A组, 均为闭合性骨折;传统解剖型钢板内固定组24例为B组;外固定器组30例为C组。根据软组织损伤情况及患者身体情况选择一期开放复位内固定术治疗或者延期切开复位内固定治疗, 术前给予三维CT重建, 根据骨折具体情况制定手术方案, 开放者先予以急诊清创, 闭合伤口, 术后放置引流, 预防感染, 根据肿胀程度选择手术时机。手术方法均先整复固定腓骨, 然后暴露复位固定胫骨的下端关节面, 给予胫骨骨折的支撑固定, 对干骺端缺损者给予植骨治疗。术后抬高患肢, 给予抗感染、消肿、补液治疗。外固定组:本组患者多为软组织情况较差患者, 选择有限内固定联合超关节外固定架给予固定治疗, 开放性伤口现给予清创处理, 加压冲洗, 手术先X线透视下固定外固定架, 注意适当地撑开踝关节的间隙, 外侧切口暴露腓骨骨折, 复位后予以钢板固定, 恢复正常肢体长度, 踝前内侧切口恢复关节面的平整, 并螺钉固定, 部分游离胫骨骨片采用捆绑或者螺钉固定方式固定, 保持患肢中立位[2]。术后抬高患肢、抗炎、消肿治疗。

2 结果

所有患者均随访8—31 (平均15.3) 个月, 骨愈合时间9—14 (平均10) w。3组在临床疗效、放射学及并发症发生率等方面都有明显差异, 以A组的疗效最佳。按Helfet疗效评价标准对优良情况进行统计, 其中A组优11例, B组优6例, C组优良者9例, 见附表。

3 讨论

开放性骨折在伤口的处理上, 由于骨折与外界相通, 会造成不同程度的感染, 对开放性骨折的治愈造成一定的影响。通常情况下, 软组织的损伤程度不同, 造成的感染不同, 软组织的损伤越严重, 造成的感染率越大。因此, 在手术的过程中, 推行软组织的无创伤技术是促进软组织愈合并减少开放性骨折感染的最有效途径和手段[3]。

从开放性骨折容易感染的部位来看, 在胫腓骨开放性骨折的感染率最高, 主要原因是其皮下组织相当薄弱, 发生骨折后, 软组织的覆盖较困难;而且, 由于血液循环的能力下降, 抗感染能力减弱, 容易为细菌的生存提供一定的条件。同时, 开放性骨折有休克和其他合并伤者感染率明显高于单一长骨干骨折者。在治疗的过程中, 既要充分考虑休克以及血管损伤等因素, 也要注意开放性骨折的治疗方法, 尽快清楚骨折伤口的污垢, 减少伤口感染的可能。如果伤口处理超过12h, 就会造成开放性骨折感染率的提高, 对于不能一期闭合的伤口, 尽量争取在12h之内清洗伤口, 从而有效关闭伤口, 减少细菌的侵入, 降低感染率[4]。

本研究可见, 牵引感染的发生率高于外固定, 夹板或石膏外固定高于内固定;SGD外固定架的感染率最低。尤其是在伤肢肿胀消退、固定松动而未及时处理、伤口换药时搬动患肢, 使骨折移位等因素, 增加局部软组织损伤, 使感染率升高。髓内针、钢板螺钉内固定能得到满意的复位及牢固的固定, 但使软组织再损伤并增加感染机会。研究显示[5], SGD架固定治疗的感染率偏低, 尤其是SGD架治疗在操作上具有简单、创伤小、易操作、对患者全身干扰小等多方面的优势, 尤其是一些多发伤骨折, 使用SGD架治疗, 能有效避免各种并发症的发生, 为伤者治愈提供更充足的时间保证, 争取伤口的愈合[6]。因此, 对开放性骨折进行伤口清洗、及时清创, 牢固固定等多种手段是减少感染的最有利方式和关键点。在开放性骨折的早期治疗中, 对于一些伴有严重损伤、伤口污染相当严重, 开放性粉碎性骨折的患者, 尤其是在夏天, 要在10h之内促进伤口愈合, 可选择外固定架进行治疗;对于损伤较轻、受伤时间较短、伤口污染不严重的患者, 可以使用早期内固定治疗[7]。

参考文献

[1]冯周莲, 张宏宁, 康玉闻.四肢开放性骨折患者感染的影响因素分析与对策[J].护理学报, 2010, (15) :591-592.

[2]章银松.硫酸依替米星在四肢开放性骨折中的应用[J].中国抗生素杂志, 2000, (S1) :642-644.

[3]曾炳芳, 罗从风.骨折内固定术后感染[J].当代医学, 2001, (12) :55-56.

[4]邓江, 涂仁龙.新鲜开放性胫骨骨折107例术后感染分析[J].遵义医学院学报, 1997, (Z1) :44.

[5]刘卫民, 何少波, 赖嘉弟.皮下骨骨折内固定术后感染14例治疗分析[J].宁夏医学杂志, 2001, (12) :512-513.

[6]薛双桃, 程添栋, 黄玉生.三枚空心加压螺纹钉治疗股骨颈骨折[J].安徽医学, 2005, (2) :421-423.

四肢骨折227例临床治疗体会 篇5

关键词 四肢骨折 病因分析

资料与方法

我所自2000年1月~2003年9月，共收治四肢骨折患者227例，其中男191例，女36例。年龄4~84岁。上肢骨折69例，下肢骨折158例。开放性骨折23例。合并颅脑损伤7例，合并内脏损伤4例，合并神经损伤9例，多发骨折23例。本组病人中，手术治疗180例，非手术治疗47例。

治疗方法：在227例中应用非手术方法治疗47例，其中下肢骨折32例，用手法复位石膏外固定11例，牵引治疗21例。上肢骨折15例，均采用手法复位石膏外固定治疗。手术治疗180例中，合并颅脑及内脏损伤11例，给予简单固定后，先行治疗颅脑及内脏损伤，病性稳定后二期手术治疗骨折。开放性骨折23例，于伤后8小时内给予清创，并根据具体情况给予内固定或二期手术治疗。择期手术病例中，股骨干骨折62例，均于入院当日给予胫骨结节骨牵引，经牵引7~10天后给予内固定。其中3例采用梅花型髓内针固定，两例髁上骨折给予单侧外固定支架治疗，其余均为自动加压钢板内固定，术后不加外固定，并嘱早期进行关节功能锻炼，以防止膝关节僵直。胫骨骨折53例，4例采用单侧外固定支架治疗，其余采用自动加压钢板内固定。粉碎性骨折术后给予石膏托外固定四周，其余不用外固定，早期行膝踝关节功锻炼。肱骨干骨折15例，均采用自动加压钢板内固定，尺桡骨骨折12例，采用普通钢板及克氏针髓内固定。关节内骨折手术40例，均采用不同方法内固定，恢复关节正常解剖关系。合并神经损伤9例，手术中给予松解或吻合，其中1例腓总神经损伤因挫伤严重，短缩约10cm，经神经吻合后功能未恢复，给予行胫后肌腱前移术。

我们对所有病倒，均按照中医三期病证理论，配合本所自行研制药物，红创克（主要成分：血蝎、朱砂、红花、冰片等），白创克（主要成分：骨碎补、白参、三七、续继、伸筋草等）口服。对创伤早期治以活血化瘀，行气消肿止痛，以口服红创克为主；中后期给予补气和中，滋肾补骨治疗，以口服白创克治疗；骨折初步愈合后，行功能锻炼时配以陕西中医学院附院经验方二六洗剂（主要成分：桑枝、桂枝、伸筋草、透骨草、艾叶、红花等）外洗以活血化瘀、消肿止痛、均取得良好的疗效。

结果

本组227例，均经1~2年随访，肢体功能恢复良好者214例，占94.2%，关节活动轻度受限功能尚可12例，手术失败，关节功能重度受限而行二次手术1例，临床愈合时间3周~6月，平均愈合时间8周。

讨论

致伤原因：本组227例中，因交通事故致伤169例，（74.5%）；意外事故致伤33例（14.5%）；摔伤25例（11%）。由统计数字看交通事故是创伤骨科的主要致病因素，且交通事故致伤以复合伤及开放性损伤占较大比例。

致伤部位：本组病例中，下肢骨折158例，占总数69.6%，上肢骨折69例，占总数30.4%，下肢骨折多为强大暴力直接致伤。本组下肢骨折患者多为交通事故伤，酒后驾车者众多，当交通事故发生时骑摩托者均处于屈膝位，暴力系直接作用于膝关节周围或以膝部为支点，扭转折叠或肌肉强烈收缩导致骨折，此类患者共91例，占下肢骨折总数57.6%。

致伤年龄：本组227例中14~50年龄段192例，占84.6%，概因该年龄段人群为生产生活建设的主力军，遭致各种意外损伤机会较多。该类损伤以直接暴力为主，而儿童及老年人则多为摔伤等间接暴力所致。

四肢开放性骨折 篇6

1 资料与方法

1.1一般资料选取2012年7月-2014年7月本院收治的GustiloⅢ型四肢骨折患者20例作为研究对象, 所有患者均属于开放性软组织损伤Ⅲ级 (Tscherne分型) , 其中男12例, 女8例;年龄22~65岁, 平均42岁。所有患者均排除颅脑、胸腔、腹腔及盆腔脏器损伤, 患者入院后, 均严格执行术前常规评估路径, 对全身状况进行评估, 排除并积极治疗相关基础病。对损伤部位行常规X线片, 必要时进行CT及三维重建检查。在身体状况能够耐受保肢手术的前提下, 对肢体损伤采用得到广泛承认的保肢或截肢评价量化评定标准, 如肢体损伤综合征指数 (mangled extremity syndrome index, MESI) 、挽救指数 (predictive salvage index, PSI) 等进行量化评定, 征得家属知情同意后行下一步治疗[2]。

1.2方法完善相关检查和制定手术方案后, 手术均在急诊下进行。术中采用连硬外麻或全麻插管, 均在止血带下进行, 分为以下几步: (1) 清创:尽可能彻底、完全的清创是进行下一步治疗的基础。术中对判断失去活力的软组织进行清理, 采用脉冲冲洗清理残留异物、细菌等。 (2) 固定:依据骨折损伤的类型、长度、粉碎程度及软组织情况, 决定采用何种外固定支架固定骨折端。 (3) 植骨:依据术中估算的骨质缺损面积大小, 取自体髂嵴松质骨植骨。如骨质缺损较少, 可采用半层髂骨, 较多可用全层;如需骨量较大, 可采用70%~80%的自体骨配30%~20%人工骨或同种异体骨混合植入。取下松质骨修剪成大小为1 cm3左右松质骨块后植入骨质缺损区域, 并夯实, 植骨之前在植骨床上采用1.5 mm克氏针钻孔。 (4) VSD, 松开止血带, 电凝烧灼止血。随后依据皮肤缺损面积, 创面大小或略小于创面, 将医用聚乙烯醇泡沫材料修剪后覆盖创面, 创缘周围与负压封闭引流护创材料边缘不缝合或间断缝合。值得注意的是, 在使用生物半透膜黏贴密闭创面前, 需使用酒精擦洗创面, 以保证其密封性。

1.3 术后处理术后常规抗生素预防感染、抗破伤风治疗, 如吻合血管, 则增加抗凝治疗。术后接床边中心负压装置, 吸引压力约为17~60 k Pa。严密观察密封情况及引流量, 出现泄漏及时封堵, 引流量较大应注意补血、补液。7 d左右拆除VSD, 清理坏死组织, 并视肉芽组织生长情况决定是否再次行VSD术 (通常情况下为2~3 次) 。治疗期间依据患者体温及各项炎性指标变化情况, 及时提取引流液做细菌培养及药敏, 并根据药敏结果调整抗生素使用。肉芽组织具备植皮条件后, 依据创面所在部位后期功能需要, 采用刃厚皮片或移植皮瓣覆盖创面。

1.4评价标准术后根据X线评价骨折愈合情况:4个月内为正常愈合, 超过4个月无连续性骨痂定为延迟愈合, 超过8个月无连续性骨痂定为不愈合。

2结果

术后有4 例患者出现VSD泄漏, 重新使用生物半透膜封闭后未再出现泄漏。1 例患者第2 次VSD术后体温升高, 考虑感染所致, VSD存在吸引死角, 拆除后并根据细菌培养及药敏结果调整抗生素使用后, 患者体温恢复正常。6 例患者术后出现浅表感染或皮肤坏死面积加大, 坏死面积 (1.0×1.5) cm2~ (3.0×6.0) cm2, 逐步予以清理, 二次VSD手术时扩大吸引范围, 均等待肉芽组织覆盖创面后采用游离植皮或皮瓣移植手术覆盖创面。本组20 例患者均获得随访, 随访时间11~19 个月, 平均15 个月。皮肤重新覆盖时间平均为21 d, 骨折正常愈合13 例, 延迟愈合4 例, 平均愈合时间为20 周, 见图1~7。

典型病例:患者男, 48岁, 因外伤致左下肢疼痛、肿胀、畸形、流血2 h伴活动受限入科。入院诊断为: (1) 左胫骨上段开放性粉碎性骨折 (GustiloⅢ型) ; (2) 左腓骨近端骨折 (见图1) 。入院后予以完善相关检查, 立即在连硬外麻下行了清创缝合、外固定支架固定 (见图2) 、取自体髂骨植骨 (见图3) 及VSD术 (见图4) 。术后创面肉芽生成后, 予以加强换药, 术后3周取大腿刃厚皮片植皮愈合 (见图5~7) 。目前患者左下肢能负重, 膝关节活动良好。

3讨论

3.1 术前处理Gustilo Ⅲ型四肢开放性骨折的治疗对骨科医生是一个挑战。为排除干扰, 笔者选择的病例, 均为已无危及生命的休克, 已排除颅脑、胸腔、腹腔及盆腔脏器损伤。Gustilo Ⅲ型四肢开放性开放性骨折患者入院后, 应全面的了解患者受伤的原因, 损伤暴力的方向、大小, 开放伤口的污染程度, 四肢远端的血运及感觉情况, 估计骨折端远近软组织的损伤情况, 对全身及局部情况做出正确评估。损伤部位常规X线摄片, 必要时CT及三维重建检查。在身体状况能够耐受保肢手术的前提下, 对肢体损伤采用得到广泛承认的保肢或截肢评价量化评定标准。征得家属知情同意后行下一步治疗。

3.2 清创及固定尽可能彻底的清创是进行下一步治疗的基础[3]。根据术前询问病史, 术中观察, 对骨折远近端的软组织损伤情况, 伤口污染情况进行大致估计, 术中依据软组织的的血运、损伤程度、污染程度进行判断, 必要时可采用双极电凝灼烧测试肌肉弹性及活力。术中间歇性松开止血带, 可对失去血运的软组织有更加直接的判断, 同时避免术中因止血不彻底, 导致术后失血过多的问题。对于此类患者, 一律选择外固定支架固定。目前骨折的治疗方向来看, 开放性骨折采用外固定支架治疗是一种安全、可靠的治疗方法, 多孔性全环式外固定器的出现使得针道感染和骨外固定稳定性两个最主要问题得到了较为满意的解决[4,5,6]。外固定支架其技术特点完全符合开放性骨折中骨折固定的治疗原则: (1) 符合生物学固定“简单、迅速、有效”的治疗原则, 外固定支架的固定可靠, 不剥离骨折端, 不破坏骨折端血运, 安装便捷, 手术时间相对较短; (2) 通过调节外固定支架, 可使骨折断端紧形成加压, 和加压钢板的作用类似, 这对骨折的愈合是有利的, 能够减少骨折愈合延迟甚至不愈合的发生; (3) 外固定支架固定的特点使得其能够在支架与肢体间形成架空, 有利于术后对软组织创面进行观察、换药、皮肤移植等进一步处理, 且不会对骨折端的固定造成影响; (4) 外固定支架固定具有良好的稳定性, 有利于患肢早期行功能锻炼, 恢复关节功能, 并且患肢部分负重能够对骨痂的生长形成刺激, 从而加速骨折端的愈合及骨痂塑形。

3.3 开放性植骨Gustilo Ⅲ型四肢骨折往往合并骨折端的骨质缺损, 较为明显的骨缺损往往会影响骨骼的稳定性, 骨骼稳定性的下降也是骨髓炎反复发作及难以治疗的重要原因。据统计, 骨折断端缺损0.5 cm时骨折愈合时间将延长1 年, 而缺损2 cm骨折愈合时间可延长2 年, 这对患者术后功能的恢复和重返工作岗位都造成了极大的影响。因此, 植骨对于骨缺损有着不可或缺的作用[7,8,9]。在实践中, 笔者对于骨缺损在1~3 cm内的在髂骨的髂前或髂后取骨, 其中尤其以髂后松质骨量较为丰富。因自体骨不存在免疫排异反应, 相对而言, 抗细菌感染能力较强。自体骨保留了存活的骨生成细胞, 使得骨生长因子的作用能够得到充分发挥[10]。松质骨的效果比皮质骨要好, 松质骨体表面积大, 在创面弥散的组织液中, 松质骨空隙多, 体表面积相对较大, 充分浸润的成骨细胞容易成活。松质骨的空隙状结构使毛细血管更易长入, 使之血管化, 能够更好发挥骨传导和骨诱导作用, 不仅利于诱导新骨的形成, 对于肉芽组织的生成覆盖也有良好的效果[11,12,13,14,15]。

3.4 负压封闭引流Gustilo Ⅲ型四肢骨折无论采用何种方式, 其彻底的清创只存在理论上的可能。由于创伤造成的软组织损伤, 使得一期修复软组织覆盖骨折端变得十分困难, 从而导致术后感染及骨筋膜室综合征等并发症发生率居高不下。传统处理该类创面, 通常在清创后暴露创面, 以凡士林等纱布覆盖, 创面长时间暴露, 使得创面感染乃至骨髓炎的发生率居高不下, 后期的皮瓣移植手术往往变得极为困难。由于骨折端缺乏软组织覆盖, 使得骨折断端血运不佳, 骨折愈合延迟甚至骨不连的发生率较高, 同时频繁的换药也极大的增加了患者的痛苦和医疗费用。负压封闭引流技术是采用医用聚乙烯酒精泡沫作为负压引流管与创面间的中介, 经过生物半透膜的封闭, 一方面可实现创面的持续负压引流[14]。另一方面, 因医用聚乙烯酒精泡沫为多孔状结构, 具有良好的过滤作用, 使引流物不易将引流管堵塞, 因创面与外界隔绝, 可保证负压吸引力的持续存在。持续负压使得创面渗出物立即被吸走, 不仅保证了创面的清洁, 且使细菌缺乏生存的条件, 降低感染率。另外, 组织学检查证实, 在负压封闭引流下的创面淋巴细胞浸润消退较快, 而增生期胶原合成较早, 因此修复期可见到收缩性纤维合成增加[16,17,18,19]。本研究治疗Gustilo Ⅲ型四肢骨折的患者, 在一期外固定架固定骨折端后, 依据骨质及软组织缺损面积大小, 用自体松质骨填充缺损骨质 (植骨前在植骨床上用1.5 mm克氏针钻孔数个) , 再使用封闭负压吸引装置覆盖整个创面。一期彻底清创后, 使用外固定架固定骨折断端, 能够避免内植入物造成感染隐患, 为开放松质骨植骨及VSD打下基础。取自体髂骨一期开放松质骨植骨填充骨质缺损区域, 不仅能够填充骨质缺损, 而且能够使毛细血管从骨小梁中长入, 组织血管化, 骨块表面生成肉芽组织, 为二期植皮创造条件。自体骨中存在的骨诱导因子以及骨形成细胞能够大大加速骨折的愈合。而开放性植骨后使用VSD对创面行持续吸引, 改变了传统创面的引流方式。负压吸引不仅能够使创面处于相对干净的环境, 减少细菌的进入, 降低术后伤口感染率。而且负压封闭引流所造成的局部负压环境, 能够有效增加创面血流量, 促进毛细血管生长及组织血管化, 加快创面肉芽组织生长的速度, 提高二期植皮手术的成功率[20]。

综上所述, 笔者认为VSD加开放松质骨植骨在对Gustilo Ⅲ型四肢骨折的治疗中, 具有减少感染发生率、明显缩短软组织覆盖及骨折愈合时间等优点, 值得临床推广。

摘要：目的:探讨开放性植骨结合负压封闭引流 (VSD) 在GustiloⅢ型四肢骨折临床应用研究。方法:选取2012年7月-2014年7月本院收治的GustiloⅢ型四肢骨折患者20例作为研究对象, 所有患者均属于开放性软组织损伤Ⅲ级 (Tscherne分型) , 应用开放性植骨结合VSD治疗, 观察治疗效果。结果:所有患者随访1119个月, 平均15个月, 创面重新为软组织所覆盖时间平均为21 d, 骨折愈合时间平均为20周。结论:开放性植骨结合VSD治疗GustiloⅢ型四肢骨折简单可靠, 具有减少感染发生率、明显缩短软组织覆盖及骨折愈合时间等优点, 值得临床推广。

四肢开放性骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料与分组

2010年3月至2013年3月邢台县第四医院、邢台县医院共治疗96例四肢开放性骨折伴大面积皮肤缺损患者。患者分为试验组56例, 其中男40例, 女16例, 年龄25~45岁, 平均 (32.7±10.3) 岁;股骨干骨折16例, 胫腓骨骨折22例, 多发跖骨骨折9例, 肱骨骨折7例, 尺骨骨折2例;创面大小6 cm×7 cm~16 cm×15 cm, 平均 (45.6±9.2) cm2。传统组40例, 其中男22例, 女18例, 年龄22~42岁, 平均 (30.2±11.4) 岁;股骨干骨折15例, 胫腓骨骨折19例, 多发跖骨骨折4例, 肱骨骨折1例, 尺桡骨骨折1例;创面大小7 cm×7 cm~17 cm×16 cm, 平均 (50.2±8.7) cm2。

1.2 治疗方法

试验组彻底清除创面上的异物、分泌物及坏死组织, 稀碘伏液擦拭创面, 依创面形态大小修剪带侧孔的VSD敷料, 使引流管端孔及侧孔完全被VSD敷料覆盖, 填充创面, 防止留有残腔, 保证密封, 连接负压引流。VSD治疗期间间断使用稀碘伏液冲洗, 外固定架固定折骨。传统组采用内固定加间断创面换药进行治疗。

2 结果

试验组7 d后去除VSD敷料, 52例患者创面肉芽组织新鲜, 4例患者创面出现脓性分泌物。传统组7 d换药后28例肉芽组织新鲜, 10例创面有脓性分泌物, 2例有骨髓炎表现。试验组与传统组患者年龄、体重、创面面积比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。7 d后比较两组创面情况, 试验组感染发生率明显低于传统组, 两者比较差异有统计学意义 (χ2=16.89, P<0.05) , 见表2。

例

与传统组比较, a P<0.05注:括号内为百分率

3 讨论

四肢开放性骨折伴有大面积皮肤缺损是临床处理的难题。骨折端暴露于外, 由于污染、清创不彻底等因素易发生骨髓腔感染;另外大面积皮肤缺损致皮肤屏障消失, 裸露的肌肉、肌腱及神经易发生感染;并且大面积皮肤缺损使体液丧失、影响创面愈合。传统的间断换药治疗不但浪费人力与物力, 同时也给患者身心带来巨大的痛苦, 而且肉芽生长缓慢, 易发生创面感染, 引发骨髓炎。陈庆等[1]认为, 在开放性骨折患者中, 创面如何闭合一直是较大难题。Ⅰ期清创缝合骨筋膜室综合征发生率较高, 换药后Ⅱ期处理增大了骨长期外露而发生骨不连、骨感染的风险。笔者认为, 对于存在大面积皮肤缺损的患者, 首要措施是尽早彻底清创去除创面异物及坏死骨, 尽早使用VSD覆盖创面。传统的内固定方法虽有固定确切、对位准确的优点, 但会影响骨的血运, 异物植入又增加感染发生风险。外固定对骨血运无影响, 无异物植入, 不会增加感染的风险。

如何更好地用VSD治疗创面皮肤缺损?包亚明等[2]认为, VSD是使用负压封闭持续吸引, 可以达到全方位持续创面引流, 使创面的渗液及坏死组织及时被清除。同时半透性生物膜具有单方向透气功能, 并将开放的创面变为闭合性创面。沈影超等[2]认为, 封闭使作为引流动力的高负压得以维持, 同时也使被引流区与外界隔绝, 可以有效地防止污染和交叉感染。马建文[4]报道适度负压可有效防止负压无效或堵管。笔者应用VSD治疗的体会有以下几点:除了严格的无菌操作之外, 首先应注意保持严格密闭, 尤其是用外固定架时, 更应仔细粘贴外周, 才能保证良好的负压引流。创面广泛使用2张或以上VSD材料时, 其间以丝线间断缝合, 使其完全覆盖皮片, 边缘与周围正常皮肤间断缝合固定。另外, 定期观察, 防止引流管阻塞造成引流不畅、细菌繁殖, 必要时加用生理盐水冲洗。第三, 由于创面大, 丢失液体量大, 应注意维持水电解质平衡, 补充胶体, 增加胶体渗透压, 并防止出现负氮平衡。

在使用改良VSD治疗期间如何预防感染发生和VSD失用?发生在VSD治疗期间的感染, 除与清创不彻底有关外, 创面的坏死组织阻塞半透膜致大量细菌在其表面繁殖, 加上未能定期观察易造成感染。笔者用1∶3的稀碘伏液间断冲洗, 可使半透膜上吸附的坏死组织被冲走, 更利负压引流将其引流至体外。同时稀碘伏的杀菌作用也有效防止了细菌在半透膜上的繁殖。在清创时仔细充分的止血可有效防止血凝块形成, 避免VSD半透膜或引流管阻塞失用。稀碘伏液冲洗时应仔细记录冲洗液出入量, 若出量少于入量, 考虑引流不畅, 应尽早处理。

VSD加外固定架治疗四肢开放性骨折伴大面积皮肤缺损, 在不影响骨血运情况下可预防并治疗创面感染, 改善创面微循环, 促进肉芽组织生长, 促进大面积皮肤缺损伤口的愈合, 疗效确切、可靠。

摘要：目的:探讨负压封闭引流 (VSD) 技术加外固定架治疗四肢开放性骨折伴大面积皮肤缺损的应用方法与疗效。方法:回顾分析2010年3月至2013年3月在邢台县第四医院、邢台县医院治疗的96例四肢开放性骨折伴大面积皮肤缺损患者的临床资料。患者分为试验组56例, 清创后VSD覆盖创面, 间断稀碘伏液冲洗, 外固定架固定;传统组40例, 清创后骨折内固定, 间断创面换药。结果:试验组7 d后去除负压封闭敷料, 52例患者创面肉芽组织新鲜, 4例创面可见脓性分泌物。传统组换药7 d后28例肉芽新鲜, 10例肉芽表面有脓性分泌物, 2例有骨髓炎表现。结论:VSD加外固定架可避免损伤骨的血运, 改善创面微循环, 促进肉芽组织生长, 疗效确切、可靠。

关键词：封闭负压引流技术,外固定器,骨折,开放性,感染创面

参考文献

[1]陈庆, 应文魁, 王锡宇, 等.负压引流技术用于修复四肢开放骨折创面23例[J].现代中西医结合杂志, 2012, 21 (13) :1438-1439.

[2]包亚明, 于冶, 肖贵喜, 等.负压封闭引流技术在软组织损伤及缺损修复中的应用[J].现代医学, 2011, 39 (3) :322-324.

[3]沈影超, 张永良, 吴小涛, 等.负压封闭引流技术在治疗巨大创伤性滑囊炎中的应用[J].东南大学学报:医学版, 2010, 29 (4) :467-468.

犬、猫四肢骨折的治疗 篇8

1 病因

犬、猫骨折以四肢骨多发, 多数由外界损伤所引起, 即外界直接暴力如车辆冲撞、踩踏、轧压、摔碰、锤砸和门挤挫等引起, 少部分也可因奔跑、扭闪、急停等肌肉强烈收缩而造成。如缺钙、骨质疏松、佝偻病、骨软症、骨肿瘤、骨感染, 以及营养障碍时, 即使外界的作用力不大, 也常能造成病理性骨折。

2 症状

骨折发生后, 出现疼痛、肿胀、内出血、骨骼变形, 动物运动时不安、嗷叫, 常以三肢负重行走。检查患肢可见, 骨折肢体外形改变, 发生在腕跗关节以上的骨折部肿胀明显。骨折发生1~2 d后, 因组织分解产物和血肿吸收, 引起体温轻度升高。开放性骨折若不及时治疗, 往往发生化脓性感染。

3 诊断

根据外伤病史以及局部症状, 往往不难诊断。依据动物肢体局部肿胀和重度跛行而怀疑骨折, 触摸患肢时常由一人固定近端后, 另一人将远端轻轻晃动, 若为全骨折, 触诊骨折部出现异常活动并能听到骨摩擦音或有骨磨擦感, 即可确诊。X线摄片检查是诊断和观察骨折愈合过程的必要方法, 尤其对于髋骨骨折和关节内骨折, X线摄片具有极为重要的诊断价值。通常摄片范围包括患骨及上、下两个关节, 并取正位和侧位两个方位观察最为准确。

4 治疗

在骨折发生后, 首先确定骨折部位及骨折性质, 尤其对开放性骨折要尽快做细致的外科处理, 以防发生感染, 导致愈合困难。骨折端的整复、固定方法一般分为两种, 即闭合性整复与外固定和开放性整复与内固定, 具体采取哪种治疗方法应依据骨折部位而定。

4.1 闭合性整复与外固定

对指骨、趾骨、掌骨、跖骨、腕骨与跗骨的骨折较少见, 对桡骨、胫骨中部以下的骨折发生后常常使用外固定方法治疗。闭合性整复应尽早实施, 一般不晚于骨折后24 h, 以免血肿及水肿影响整复。整复前动物应全身麻醉或局部麻醉配合镇痛或镇静, 确保肌肉松驰和减少疼痛。整复时, 术者手持近侧骨折段, 助手纵轴牵引远侧段, 保持一定的对抗牵引力, 使骨断端对合复位, 有条件者可在X射线监视下进行整复。整复完成后立即进行外固定。固定部位剪毛、衬托棉花, 并尽量使固定范围包括骨折部上下两个关节, 保持15 d以上。

4.2 开放性整复与内固定

对于臂骨、股骨或骨盆骨折, 甚至桡骨、胫骨上方的骨折, 因患部肌肉肥厚, 存在整复困难和外固定不牢靠等问题, 最好在开放性整复后使用接骨板、骨螺钉、金属丝和髓内针等材料进行内固定, 必要时在配合适当的外固定, 以达到准确整复和固定的目的。新鲜开放性骨折或新鲜闭合性骨折做开放性处理时, 应彻底清除创内凝血块、碎骨片;对陈旧开放性骨折, 应按感染创处理, 清除坏死组织和死骨片, 安置外固定器或用石膏绷带固定, 保留创口开放, 便于术后清理。内固定材料一般可在骨折愈合后1~6个月拆除, 有时也可以不拆除, 但对骨骼发育不全的犬、猫要把内固定材料取出, 以免影响骨骼的发育。4.2.1臂 (肱) 骨骨折发病较少, 且多为臂骨中部骨干骨折, 有横骨折、斜骨折或螺旋骨折几种。由于此处肌肉肥厚, 整复及外固定困难, 所以一般采取内固定治疗方法。由于臂骨的螺旋形状不便使用接骨板, 所以多选用髓内针与不锈钢丝联合进行内固定。沿臂骨纵轴进行皮肤切口, 分离皮下结缔组织, 将臂三头肌拉向后方, 将臂头肌与胸浅肌拉向前内方, 对臂肌和与臂肌伴行的桡神经进行分离, 即可暴露肱骨干。髓内针的插入可以采取顺向或逆向两种方法。顺向插入时, 在臂骨大结节稍下方的皮肤上做一小的皮肤切口, 然后将髓内针通过此皮肤切口打入臂骨髓腔, 直至臂骨远端, 使髓内针针尖位于臂骨远端内侧髁或位于臂骨远端鹰嘴窝稍上方;逆向插入时, 指将髓内针从臂骨断面的近端插入, 从臂骨近端大结节处打出, 对合完毕后, 再将髓内针沿反方向打入臂骨远端。为防止臂骨在髓内针固定后转动, 可用金属丝辅助固定。有人主张臂骨中部非开放性骨折时可采用闭合式的髓内针固定法, 但汤小朋认为这种方法在骨折端面为锯齿面时适用, 对于骨折面为其他形式时, 效果可疑。因为这种固定后, 臂骨可以发生转动, 从而导致骨不愈合。由于臂骨外型较特殊, 较少应用接骨板固定, 但必要时也可应用。

4.2.2 桡尺骨骨折

约占骨折发病率的31%。桡尺骨常同时骨折, 发生部位多在骨中部或远端, 以横骨折、斜骨折多见。桡尺骨骨折采取以上外固定方法, 但因骨干较细, 闭合性整复不易使骨断端准确对合, 所以常采取开放性整复与内固定的治疗方法。常在患处外侧面作切口, 暴露骨折断端, 操作时应注意避免血管与神经的损伤。因普通接骨板和指骨板的缺陷, 所以选用髓内针与不锈钢丝联合进行内固定是较好的治疗方法, 髓内针的长度与直径要适当。清除瘀血和坏死组织块以后, 装置髓内针。髓内针安装时可以用逆向法, 即先将髓内针由骨折断端处插入, 由近端或远端关节处打出 (注意避免损伤关节) , 直到留在骨折断端处的髓内针的长度不影响骨折断端的对合。将骨折断端对合后, 再将髓内针顺向打入骨髓腔, 使髓内针不遗留在体外, 几乎全部进入髓内腔, 只有很少部分遗留在临近关节处的皮下。

4.2.3 股骨骨折

最多发生, 以股骨干和股骨远端干骺端骨折多见, 有横骨折、斜骨折、粉碎性骨折多种形态。骨折发生后, 因股部肌肉收缩而使骨折端明显错位, 闭合性整复及外固定治疗均不可靠, 所以通常采取内固定治疗。沿股外侧大转子与股骨外髁连线上作切口, 沿股骨外轮廓的弯曲和平行股二头肌的前缘切开皮肤及皮下组织, 于股二头肌前缘分离阔筋膜, 用拉钩向前牵引股外侧肌和阔筋膜, 向后牵引股二头肌, 注意避开动静脉, 充分暴露股骨。对股骨中段斜骨折, 可选用髓内针进行内固定, 笔者常应用此方法;对于股骨干单纯的斜骨折, 常采用金属丝和骨螺钉相结合的方法, 将骨折端整合后, 用抓骨器紧紧抓住整合后的股骨, 使用骨螺钉将两骨折断面固定住, 必要时使用金属丝环扎术或半环扎术, 将断面牢牢固定。对股骨中下段横骨折, 对大型犬可选用接骨板进行内固定, 但对猫和小型犬仍有普通接骨板或指骨板的缺陷, 所以可配合使用不同规格的髓内针与不锈钢丝, 而使骨折断端固定牢靠, 但吴厚猛对股骨中段斜骨折和横骨折常采用接骨板来固定。远端干骺端或髁间骨折, 一般选用两根克氏针或配合骨螺钉固定;如果发生股骨近端头、胫骨折, 同样需要选用克氏针固定;对于股骨的粉碎性骨折, 常使用接骨板的方法来固定。但是有时也常采用髓内针、金属丝和骨螺钉相结合的方法来治疗, 髓内针从股骨大转子与股骨头之间的凹陷插入骨髓腔, 直到股骨远端的松质骨, 然后分别用金属丝和骨螺钉将骨折碎片整合。也有人常应用接骨板和金属丝结合的方法, 其具体操作是, 先用接骨板将股骨近、远两断面固定, 再用金属丝将碎片整合。

4.2.4 胫腓骨骨折

胫骨、腓骨骨折也常同时发生, 大部分为骨干骨折, 以横骨折、斜骨折多见。胫腓骨骨折可采取外固定的方法, 但与前肢桡尺骨一样有时存在闭合性整复不易使骨断端准确对合的缺陷, 但是对于胫腓骨骨干中部及远端骨折, 对小型动物来说, 一般情况下可使用外固定的方法来固定, 但对大型动物则使用接骨板或髓内针的方法进行内固定治疗效果要显著。对胫骨中段粉碎性骨折, 常用髓内针联合不锈钢丝内固定。对胫骨中上、下段粉碎性骨折, 常用普通钢板联合骨螺钉内固定。

4.2.5 髋骨骨折

骨折往往涉及多个部位, 以两侧髋骨骨折多见, 其形态各异, 多为闭合性。因此处肌肉发达, 常造成骨折端移位。若骨折端移位不大, 肌肉与软组织常可起一定的固定作用, 可见动物运动使其自行愈合。若骨折端错位明显, 须行开放性整复, 并选用普通接骨板或指骨板进行内固定, 安装前通常需要先将其适度弯曲以使之与髋骨体紧密接触。

5 术后护理

全身应用抗生素预防或控制感染;适当应用消炎镇痛药和止血药, 如三七片;加强营养, 食中补充维生素A、维生素D及钙剂等;限制动物活动;适当对患肢进行功能恢复锻炼, 防止肌肉萎缩、关节僵硬及骨质疏松等;外固定时, 术后及时观察固定远端如有肿胀、变凉, 应解除绷带, 重新包扎固定;定期进行X射线检查, 掌握骨折愈合情况, 适时拆除内、外固定材料。

6 分析与讨论

(1) 内固定治疗长骨骨折时应注意保护骨膜四肢长骨干骨的血运来源, 骨髓腔供血占70%, 骨膜供血占20%, 骨骺供血占10%, 骨折后, 骨髓腔供血明显减少, 骨膜供血上升为骨折愈合所需血供的主要来源。而粉碎性骨折的骨碎片, 骨膜是唯一血供。因此, 尽量少游离骨折端, 以保护软组织和骨膜, 保证骨折处的血供。

(2) 合理选用内固定方法。髓内针与接骨板各有优缺点, 髓内针固定有切口小, 对软组织及骨折端骨膜损伤小, 不影响骨折端血供;固定物在髓腔内, 不增加皮肤切口的张力, 取出方便, 而接骨板取出时损伤较大。对猫和小型犬髓内针要优于接骨板和指骨板, 临床观察表明, 髓内针于骨折愈合后及时拆除, 而接骨板与钢丝的拆除则按具体情况而定, 对于一些骨骼未发育完全的犬、猫, 接骨板和指骨板应及时拆除以防影响骨折肢的发育, 对于成年犬在不影响运动的情况下可不拆除。

(3) 在骨折愈合过程中, 正确的复位与可靠的固定是骨折愈合的重要条件。骨折后, 血液循环减弱影响骨折愈合, 通过正确复位及内、外固定, 内外用药达到消肿止痛, 舒筋接骨, 增强组织修复能力, 从而加速骨折愈合, 缩短了病程。对感染创口首先是保持引流通畅, 必要时切开扩大外口, 创面用甲硝唑、高渗盐水冲洗, 创内可置庆大霉素等, 有利于新鲜肉芽组织形成及创面愈合。对内固定物的取出应保持慎重, 如内固定保持在位, 固定比较牢固, 即使在感染情况下, 包壳和骨痂也能形成, 感染后骨折愈合时间延长, 但恰当的石膏固定, 可使延迟愈合的骨折最终得到连结。

四肢骨折患者的功能锻炼 篇9

1心理护理

患者大多由于意外受伤, 易出现恐惧、焦虑、郁闷、悲观及失望等情绪。医护人员应与患者亲切交谈与沟通, 给予患者同情、尊重、关怀和鼓励, 激发其战胜疾病的信心和决心。当患肢复位固定后, 让患者明白功能锻炼的目的和重要性, 消除患者的恐惧感和紧张焦虑情绪, 不能因为怕疼痛或怕影响切口愈合而不敢锻炼, 或是想锻炼又不知如何正确进行, 这就需要医护人员耐心细致的讲解、协助和指导。

2下肢功能锻炼

股四头肌和腓长肌是下肢的两块重要肌肉, 伤后或术后如长时间不活动很容易萎缩, 而且一旦萎缩较难恢复, 因而直接影响功能康复的结果。股四头肌的锻炼应以等长收缩为主, 所谓等长收缩, 就是在不活动关节的情况下, 有意识的绷紧肌肉, 正确方法是:患者仰卧, 两腿伸直, 抬腿时伸直膝关节收缩股四头肌, 足跟稍抬离床面并保持3～5s再放下, 如此反复锻练到肌肉酸痛为止, 才能收到良好的效果。而腓长肌的锻炼除了预防肌肉萎缩还可预防足下垂, 方法是:按摩小腿肌肉或做双足的背屈和遮屈活动, 每日数次。此外还可使用CPM康复器对恢复期患者进行下肢被动锻炼, 每天2次, 每次30min。锻炼的强度和活动的角度应根据患者能忍受疼痛的限度做具体调节, 循序渐进的练习以求达到最佳效果。总之, 下肢骨折的功能锻炼一定要遵循“早活动、晚负重”的原则进行。

3上肢功能锻炼

上肢骨折患者的功能锻炼大多侧重于精细动作训练, 锻炼的重点是为了最大限度的恢复这些功能。上肢的功能锻炼主要分3期进行:早期锻炼是指伤后或术后2周内, 要求患者抬高患肢, 功能位固定患肢, 做患肢向心性肌肉按摩, 并对未固定关节做被动和主动运动训练, 可增加血液循环, 消除肿胀, 预防肌肉萎缩。中期锻炼是指术后2周以后患肢肿胀消退, 疼痛减轻, 骨折端逐渐形成骨痂, 骨折处较为稳定。此时锻炼的形式除继续增强患肢肌肉舒缩活动外, 在医护人员或患者家属的协助下逐步恢复骨折部位上、下关节的活动, 逐渐由被动活动转为主动活动。当X线片显示骨折端有足够的骨痂时, 可循序渐进扩大活动的范围和力量, 以防止肌肉萎缩, 避免关节僵硬。后期锻炼是指术后5～6周以后骨折端骨痂形成, 石膏或夹板等外固定物已去除, 锻炼以患者不感到疲劳, 骨折部位不发生疼痛为限度。除持续中期功能锻炼的方法外, 锻炼的强度和时间可相应增加。总之, 上肢功能锻炼的目的是增强肌力, 防止挛缩, 最大限度的活动关节。

4讨论

对四肢骨折患者早期主要是指导患者被动和主动活动相邻关节进行肌肉的舒缩活动, 但骨折部位禁止活动和被动强力按摩。中期除上述活动外, 应活动被固定的关节, 活动量及时间逐渐增加, 在医护人员指导下以患者能承受为度, 坚持“无痛原则和疲劳原则”。此期锻炼的目的是恢复肌力, 活动关节。后期鼓励患者主动功能锻炼和进行负重抗阻力训练。但功能锻炼时不能增加骨折端的旋转、剪切、成角等不良应力, 这就需要医护人员的协助和正确指导, 在锻炼过程中患者自己往往怕疼痛或是怕再骨折, 锻炼的强度不到位或是进行低强度训练, 常常导致关节挛缩甚至关节僵硬。10年来我科培训了专门负责功能锻炼的护理人员, 跟随主管医师查房和看X片, 进一步了解患者的病情和骨折部位恢复情况, 先用红外线灯照射理疗后, 再使用CPM康复器或是护士协助、指导患者按摩和活动关节等, 可缩短患者的住院疗程, 促进患肢康复, 其效果满意。

5出院指导

四肢骨折患者的康复过程比较长, 医护人员对每位出院患者应根据其恢复程度和训练方式的不同做出详细指导, 让患者家属也一同参与患者的康复锻炼。同时交代注意事项, 锻炼过程中要循序渐进, 不可操之过急或是想一步到位, 其锻炼强度和时间以患者的承受能力为限度, 以避免锻炼不到位或再次发生骨折。

四肢骨折康复中的疼痛治疗 篇10

关键词 四肢骨折 康复 疼痛治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.034

在四肢骨折治疗中经常需要较长时间固定伤肢或伤部,从而会使肢体因长期固定不动导致肌肉萎缩,关节内粘连或韧带蜕变失去弹性,结果是虽然骨折断端已愈合,但肢体仍不能恢复正常功能。四肢骨折康复治疗是加快骨折愈合、促进肢体功能恢复的其中一个环节,该环节需要动静结合,即休养和运动相结合。一些患者伤愈后肢体功能迟迟不能恢复,主要原因是没有及时进行康复治疗。而一般患者在指导医生的帮助下,自主进行训练,经过一段时间四肢功能就能得到良好的恢复。

在进行康复治疗的过程中经常会使患者产生疼痛感,因此在四肢骨折康复治疗的过程中,有必要对患者的疼痛进行跟踪和治疗。

疼痛既是患者就医的重要原因之一,也是处理工作中最常遇到的症状,它是一种复杂的生理心理活动,包括两种成分:一是伤害刺激机体所引起的痛感觉,二是个体对伤害刺激的反应,并伴有强烈的情绪色彩。疼痛是一种应急反应,使患者尽可能保持身体安静,是身体内部恢复的防御机制之一,适当的疼痛对患者的康复起到促进作用,而过分的疼痛则会导致康复效果不甚理想。四肢骨折康复过程中导致疼痛的原因一般有创伤刺激,炎症刺激,神经性疼痛等。

创伤刺激性疼痛的治疗

四肢骨折早期,常见的疼痛为创伤性疼痛,其症状为受伤部位疼痛明显。这种疼痛使得患者难以忍受,造成一定的心理阴影,影响康复治疗的效果。

创伤刺激性疼痛常发生于骨折康复治疗的早期,在四肢骨折康复中经过复位、固定等治疗处理之后,由于患者的心理原因,认为该治疗措施无法解除其痛苦,而在心理上过分注意疼痛部位,从而导致疼痛的感觉加重。

因此针对创伤刺激性疼痛治疗常通过分散患者注意力,如听音乐、聊天、看电视等,也可让患者做深呼吸、腹式呼吸、打哈欠等,对缓解疼痛有一定的作用,同时可以由医生通过按摩疼痛周边组织分散疼痛感。

除了心理上的治疗外,创伤刺激性疼痛,还可以通过注射或者服用止痛药物进行止痛治疗。但由于一些止痛药物可能使病人产生上瘾或者过敏等症状,因此在用药过程中需要经常对患者的身体状况进行监控,防止应药物排斥或者过敏等原因造成的损伤。

炎症刺激性疼痛的治疗

炎症,就是平时人们所说的“发炎”,是机体对于刺激的一种防御反应,表现为红、肿、热、痛和功能障碍,其可以是感染引起的感染性炎症,也可以不是由于感染引起的非感染性炎症。通常情况下,炎症是有益的,是人体自动的防御反应。但有的时候,炎症也是有害的。由于炎症是自身机体防御的一种表现,因此在治疗过程要充分认识到炎症对患者有利的一面。

针对炎症刺激性疼痛的治疗,首先要了解造成炎症的原因,如果是由于四肢夹板过紧而导致的血液循环不畅造成的毒素堆积则需要适当调整,同时按摩伤肢周边组织,用热敷法加快血液和淋巴的循环,同时服用消炎药,我院针对这类型疼痛,中西医结合治疗,给予患者上肢损伤方及下肢损伤方等定方中药促进肢体活血化瘀,消肿止痛,经临床实践取得很好的疗效。而对于手术过程中因为消毒不彻底所造成的情况,则需要加强手术中的消毒措施,才是治根的方法。

神经性疼痛的治疗

神经性疼痛是指周围或中枢神经系统原发性或继发性损害或功能障碍或短暂紊乱引起的疼痛。神经性疼痛的特征为自发性疼痛、痛觉超敏、痛觉过敏等。由于神经性疼痛发病机理复杂,阿片类药物治疗效果不佳。神经性疼痛通常发生于患者休息期间,尤其晚间症状通常会加剧。

因此我院针对该种疼痛,使用药物治疗物理治疗为主,心理治疗为辅的方式对患者进行治疗。在药物治疗方面,我院使用曲马多,物理治疗方面则以早期冷敷,稳定期微波或低频照射为主,心理治疗则要求医护人员加强与患者的沟通,注意询问患者的睡眠质量,防止因为患者的睡眠质量不高而导致康复的时间变长。

在四肢骨折康复中经过复位、固定等治疗处理之后达到愈合一般需要一至数月的时间,期间伤肢缺乏应力刺激,而应力刺激能够有效促进骨折愈合。同时保持肌肉收缩是促进肌肉生理作用恢复的最佳方法,能有效地预防肌张力降低和肌肉萎缩,因此须尽早使伤区肌肉开始适当的训练。

在训练过程中,由于医护人员的过错,或者患者用力过度或姿势错误等原因,可能会导致疼痛的发生,这种疼痛一般为暂时性,不需要特别的治疗,但是,由于产生了疼痛感,患者容易认为康复治疗并没有使其病症减轻,而产生消极心理。这种情况,需要医生提高自身的技术水平,为不同的患者安排合适强度的康复训练,同时需要和患者进行沟通,询问康复训练是否给患者造成不适,了解情况,并作出训练内容或强度的修改,保证患者的康复质量。

综上所述,四肢骨折康复中的疼痛治疗,关系着患者康复的质量,也关系着患者伤肢的功能恢复,同时它也是一种贯串整个骨折康复治疗过程,我院通过长期的实践,针对不同类型的疼痛使用相应的治疗方法,其效果受到多数患者的好评。

参考文献

1 李素秀.四肢骨折疼痛症的临床分期治疗与护理体会.青岛医药卫生,2006,38(4):289-290.