开放性取石术

开放性取石术（精选十篇）

开放性取石术 篇1

关键词：微创经皮肾镜取石术,开放手术后,肾结石

随着泌尿外科腔镜技术的发展, 微经皮肾镜碎石术已经成为上尿路结石的一种有效方法并在临床上得到广泛应用。与传统开放手术相比具有创伤小、恢复快等优点。而肾开放手术后结石残留或复发如再行开放手术治疗, 因肾内及其周围器官的解剖关系发生了改变, 周围组织粘连或瘢痕形成而明显增加再次开放手术难度。2005年3月至2010年6月, 娄底市第三人民医院医院采用微创经皮肾镜取石术 (MPCNL) 治疗有肾结石开放手术病史而残留或再发肾结石28例, 取得较好临床效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者28例, 男17例, 女11例。平均年龄46岁。因肾结石行开放手术后时间最短半年, 最长15年, 平均5年。其中曾行肾实质切开取石术6例, 肾盂切开取石22例;左侧11例, 右侧17例。结石单发15例, 多发9例, 鹿角形4例;结石体积5.0~30.0cm3。其中8例患者在确诊残留或复发肾结石后曾行ESWL治疗, 但效果欠佳。患者在接受MPCNL术前均行B超、IVU和CT检查了解结石大小, 位置及评估肾分泌功能。并常规行尿细菌培养, 应用抗生素预防感染治疗3d。

1.2 手术方法

患者均采用蛛网膜下腔及硬外阻滞联合麻醉, 取患者截石位, 经输尿管镜行患侧输尿管逆行插管, 留置F5输尿管导管, 退镜后留置导尿管引流膀胱, 并将输尿管导管固定于导尿管上。改患者俯卧位, 经输尿管导管注入生理盐水加重肾积水, 在B超定位下, 选择第十一或十二肋下腋后线和肩胛下角线间为穿刺点, 用18G肾穿刺针穿刺目标肾盏, 拔除针芯有尿液引出证实穿刺针尖位于肾集合系统, 将斑马导丝经穿刺针送入集合系统并拔除穿刺针, 沿导丝用10、12、14、16F筋膜扩张器扩张经皮肾通道并置入16Fpeel2away鞘, 用F8~9.8输尿管镜进入肾集合系统观察结石位置, 瑞士EMS弹道碎石系统击碎结石并用脉冲式水压结合输尿管镜取石钳钳取出结石, 25例留置F6双J管作输尿管内引流。3例结石单发, 手术操作时间短且无集合系统裂伤患者留置F5输尿管导管内引流并于术后5d拔除。经皮肾工作通道放置14F肾造瘘管行肾造瘘术。术后抗感染治疗6d, 复查KUB和B超了解有无残留结石, 如有残留结石则结合ESWL治疗, 5~7d后拔除肾造瘘管, 双J管留置2~4周后拔除。

2 结果

21例患者行MPCNL一期建立通道并碎石、取石成功, 术后血红蛋白浓度较术前均下降10%, 手术时间平均90min。5例患者结石体积大, 一期建立通道碎石后术野出血而留置肾造瘘管, 7d后行二期手术治疗取出结石。单通道完成手术23例, 双通道5例。经中组肾盏建立通道24例, 上组肾盏建立通道6例, 下组肾盏建立通道3例。一期手术清除结石25例, 未发生围手术期大出血, 败血症等严重并发症。术后患者出现轻度血尿经适当的抗炎、止血治疗症状消失。3例术后发现有>5mm直径结石被认为结石未取净[1], 配合体外冲击波碎石治疗后结石排出。

3 讨论

经皮肾镜工作通道的建立是MPCNL成功的关键步骤, 曾接受肾实质切开或肾盂切开取石术的患者, 由于手术创伤而致肾周粘连及瘢痕形成, 肾内集合系统解剖位置变化, 部分患者集合系统流出道梗阻而致造影剂不能进入目标肾盏而使穿刺及扩张通道难度增大。部分患者在穿刺针进入集合系统后拔除针芯未见液体流出, 回抽出淡黄色尿液, 表明穿刺针已经进入集合系统, 可放置斑马导丝并扩张通道。在扩张通道过程中由于皮下及肾周瘢痕形成, 筋膜扩张器阻力常较大, 此时可于筋膜扩张器涂上无菌石蜡油并旋转推进, 常可减少扩张阻力。开放手术往往会导致肾内集合系统狭窄, 部分结石位于盏颈狭窄的肾盏内并和肾盂内黏膜粘连, ESWL治疗往往难以奏效。MPCNL术因采用F8~9.8输尿管肾镜, 可进入较小肾盏及输尿管上段, 提高结石清除率, 且小通道对肾实质损伤程度小, 术中出血量少, 术后患者尿液外渗发生率低。但缺点是工作通道小, 取石速度较慢。

经皮肾碎石术已是一种被广泛应用于治疗复杂性上尿路结石的有效方法, 而MPCNL术与标准通道PCNL术相比具有通道小, 可用F8-9.8输尿管肾镜而有效减少患者肾损伤和出血, 并有利于输尿管镜进入较小肾盏内进行碎石取石等优点。Basiri A等研究认为开放手术病史不会影响MPCNL手术结果及并发症的发生。所以微创经皮肾镜取石术是治疗开放手术后残留或复发肾结石的理想方法。

参考文献

[1]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社, 2007:303.

[2]陈合群, 廖锦唐, 齐范, 等.经皮肾镜取石术处理肾结石[J].中华泌尿外科杂志, 2006, 27 (6) :374～376.

开放性取石术 篇2

1、病例介绍

患者，男，42岁。10余年前，无明显诱因出现双侧腰部胀痛不适，阵发性发作，左侧较重，无畏寒、发热、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、明显肉眼血尿、脓尿等。在当地医院诊断为双肾结石，行体外碎石（双侧）、排石对症处理（具体不详）无效。门诊KUB+IVU提示：双肾多发结石并积水。以“双肾铸型结石”收入我科。

入院行血分析、凝血功能、血生化、胸部X线未见明显异常。尿分析示：隐血3+，白细胞69.20／ul。心电图示：窦性心律，ST改变。心脏彩超示：EF：55%。平板运动心电图阴性。请心内科、麻醉科评估手术风险后在连硬外麻下行经皮肾镜右肾结石气压弹道碎石术。7天后复查KUB提示：双肾多发结石术后，右肾大部分结石已排出。患者要求在住院期间同时处理左肾结石，完善术前准备后在连硬外麻下行右侧二期经皮肾镜取石术+左侧经皮肾镜气压弹道碎石术。

2、护理问题

疼痛：与手术创伤有关?

（三）疼痛 与梗阻存在或结石活动刺激有关 1 嘱患者卧床休息、深呼吸、肌肉放松以减轻疼痛 2大量饮水，每日饮水量3000ml以上，睡前应饮 250ml，以增加尿量，保证每日尿量在2000ml 以 上 3给患者提供一个安静、舒适的环境 4密切观察疼痛的性质、部位 5转移患者的注意力，如听音乐、看电视等 6遵医嘱给予药物止疼

排尿形态的改变：与术后留置导尿管有关。

有感染的危险：与结石梗阻有关。四）感染 与结石梗阻致尿储留及留置导尿管引 起的尿路感染、造瘘口感染有关

1、妥善固定引流管，保持引流通畅，防止逆行 感染

2、密切观察引流液量、颜色及性质，并做好记 录

3、每日更换引流袋，注意无菌操作

4、每日用0.1%的新洁尔棉球消毒尿道口两次

5、嘱咐病人多喝水

6、遵医嘱合理使用抗生素 潜在并发症：出血、尿漏、周围脏器的损伤。

知识缺乏：缺乏有关病因和预防复发的知识。

（二）知识缺乏 与对上尿路结石的致病因素和治 疗过程的缺乏，以及对家庭治疗及预防复发知识 的缺乏有关 1在疾病治疗的 过程中做好疾病的相关知识的宣教 2做好术前准备及术前宣教 3动员患者家属鼓励患者积极配合治疗 4出院后指导患者饮食方面的注意事项以及大量喝水 和适当运动的必要性

恐惧焦虑:与担心手术是否成功有关。?

（一）恐惧与焦虑 与出现肉眼血尿及担心肾衰竭、疾病的预后及繁重的经济负担有关 ? 1向患者介绍肾结石的 相关症状，嘱其不要太担 心，做好心理护理并向患者介绍手术方案，以及 此类手术的成功率。? 2动员家庭的力量，减少患者的心理压力

3、护理措施

一、心理护理：由于经皮肾镜取石是一项较新的技术,病人对新技术新疗法缺乏可比性信息 ,多数病人对此技术存在怀疑、恐惧心理。因此 ,护士应向病人介绍经皮肾镜取石的基本知识、优点、术中术后的注意事项。并请其他病人现身说法 ,增强其自信心，消除病人的思想顾虑 ,使患者以最佳的心态接受手术。

二、肾造瘘管及留置导尿管的观察与护理

①妥善固定: a)妥善固定引流管 ,防止造瘘管脱落

b)引流袋位置不得高于造瘘口平面 ,防止管腔受压、扭曲或逆流。

c)指导患者翻身前先将管留出一定的长度 ,然后再转向对侧 ,下床 或活动时必须先将造瘘管拿好。

d)保证肾造瘘固定在位 ,对于预防术后肾周血肿、炎性囊肿等并发症有重要意义 ,尤其对于需要二期手术的患者。②密切观察: a)密切观察造瘘管及导尿管引流液及尿液的颜色、性质、量 ,准确记录。b)经皮肾镜取石术可有暂时性血尿。一般出血量不多 , 并逐渐减少 ,尿液于1～3 d 内由红渐转清 ,无需特殊处理。应耐心向病人解释 ,消除顾虑。

c)如引流液呈鲜红色 ,量有增无减 ,多为肾实质较大血管损伤出血 ,护士应镇静 ,嘱病人卧床休息 ,及时报告医生 ,并立即夹闭肾造瘘管 5～10 min 后再观察血尿有无停止,注意保持造瘘管口敷料干燥、清洁 ,发现有渗出及时更换。

③保持肾造瘘管通畅:

a)术后注意保持引流通畅 ,观察有无血块、碎石堵塞 b)注意倾听病人主诉 ,有无腰部胀痛。

c)若发现肾造瘘管引流不畅除用手指向远端挤压管道外 ,可在无菌操作下应用0.9 %生理盐水缓慢冲洗 ,以免造成肾脏损伤。d)肾造瘘管一般在术后 5～7 d 拔除。

三、预防感染：术后患者如有持续高热，应考虑感染。

a)留置导尿管期间 ,嘱患者多饮水。

b)按无菌技术做好管道的护理 ,保持肾内低压和留置导尿管及造瘘管的通畅。

c)保持会阴部清洁 ,用 0.02%新洁尔灭溶液行尿道口擦洗 ,1 次/ d d)术后常规静滴广谱抗生素预防感染。

四、并发症的观察护理：

①出血：术后出现血尿多与手术刺激、术中碎石排出损伤输尿管粘膜有关。

a)鼓励病人多饮水。

b)遵医嘱给予止血药、静脉补充液体后血尿逐渐消失。

c)若术后引流液较红，估计为肾内有静脉出血时，千万不要因为怕血块出现而用注射器抽吸和反复冲洗。而应将造瘘管夹住，观察一段时间。如血压，心率等正常，腰部胀痛不明显，半小时左右后，可将瘘管夹放 开，主要让肾收集系统的内压增高而止血。

②尿漏：多由于造瘘管引流不畅所致。

a)注意观察有无血块、碎石堵塞。

b)保持肾穿刺处皮肤及敷料干燥 ,每日更换敷料并固定好引流管 ,防止管道脱落。

③周围器官的损伤

a)胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、呼吸困难，及时报告医生，放置闭式胸腔引流管，引流胸腔的气、水和血。

b)肝脾损伤：如果在建立肾通道中，经过肝脏时，一般后果并不严重，除非在扩张中将肝内大的血管损伤。发现肝脏受创而未出现大出血时，应行逆行输尿管插管引流。c)结肠损伤：造成损伤的器官,相对常见的是结肠。结肠损伤后最严重 的是出现感染。术后体征：腹痛、反跳痛、腹肌紧张。可给与抗生素、禁食等处理。

五、做好健康指导：

a)

饮食指导 对取出的结石可做结石成分分析，根据分析结果指导病人的饮食。有资料表明 ,选择性饮食和良好的生活习惯对新结石的形成有预防作用 ,所以饮食指导很重要 ,出院前告诉病人要多饮水、少吃含草酸钙多的食品 ,如菠菜、甜萝卜、茶、巧克力、各种干果、草莓等;同时告诉病人忌食辛辣食物 ,如饮酒、食葱、蒜、姜等辛辣食物 ,养成良好的生活习惯。

b)带输尿管内支架管出院的患者 ,应避免四肢、腹部同时伸展、突然下蹲、重体力劳动及剧烈运动等,防止输尿管内支架管滑脱或移动，同时注意观察血尿情况。

c)定期复查 指导患者术后 4 周来院于膀胱镜下拔除输尿管内支架管 ,定时行泌尿系B 超检查或 X线平片检查。

4、讨论：

护士甲： 该病人可能还存在营养失调：低于机体需要量。与术后禁食水、手术创伤有关。所以我们要指导患者加强营养，增加热、氮含量，食易消化、富含维生素的食物，改善全身营养状况。

护士乙：对于该病人护理诊断还可以提出有压疮的危险：与长期卧床有关。因为该病人做了2次手术，卧床时间较长，因此我们对于该病人应该指导定期翻身，帮助患者做背部按摩，保持皮肤的清洁干燥和床单元的整洁。

护士丙：该病人术前检查心电图示：ST段改变，心脏彩超示：EF;55%。所以我们还可以提出心输出量减少：与心脏病变、血容量不足、水电解质失衡有关。术后要密切观察患者的生命体征变化，特别是心电图波形的变化，若有异常及时通知医生。同时要保持病人的液体量，注意观察病人电解质的变化。维持水、电解质的平衡。

护生甲：在护理措施里面我们还应该加强观察病人的肾功能情况，监测病人24小时尿量，观察肾功能的变化，防止出现肾功能衰竭。

三）P:有皮肤完整性受损的危险 与术后较长时间卧床有关

I:

1、术后早期协助病人每2小时翻身一次，分别采用仰卧和左、右侧卧 位，按时按摩受压部位。

2、术后早期每2小时检查皮肤一次，协助病人进行皮肤护理，每天进行 擦浴和泡脚一次，保持皮肤清洁干燥。

3、保持床铺清洁，干燥，平整，如有污染及时更换。

4、保证充足的营养摄入，提高机体抵抗力。O:7月24日病人皮肤完好，未出现压疮。

（四）P:潜在并发症：感染 I:

1、加强观察：定时测量体温及观察伤处的变化情况，如出现伤处肿胀，搏动性疼

痛，体温升高的异常表现应立即通知医师处理，选择有效抗菌药物。

2、加强伤口的护理：保持手术切口清洁干燥，切口及引流管处的敷料应及时更换。

3、加强引流管的护理：妥善固定引流管；保持引流通畅，避免管道扭曲、折叠、受压；观察引流物的量、色，性状及气味。

4、严格遵循无菌技术操作规程，定时清洁、消毒尿道外口，定时更换引流袋。

5、鼓励病人多饮水。O:7月24日病人未出现感染。

（五）P:潜在并发症：血尿

I:

1、绝对卧床休息3天，床上大小便，减少出血机会。

2、遵医嘱合理运用止血药物，如邦亭。

3、注意观察尿液颜色的变化情况，一旦出现异常应报告医师及时处理。O:7月24日病人未出现血尿。

（六）P:知识缺乏：缺乏术后康复，锻炼和保健知识。I:

1、饮食指导：指导病人肛门未排气前禁食禁饮，并保持口腔清洁，早晚刷牙一次。

肛门排气后多饮水，每天1500~3000ml,，多食水果蔬菜，保持大便通畅。

2、活动指导：术后取去枕平卧位6小时，六小时后血压平稳可睡枕头定时翻身每2小时一次，术后三天应卧床休息。

O:病人能复述有关术后康复知识，能配合治疗和护理。

三、健康教育

1、大量饮水 成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。

2、活动与休息 有结石的病人在饮水后多活动，以利结石排出。

3、解除局部因素 尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成。

4、饮食指导 根据所患结石成分调节饮食。含钙结石者宜使用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，如牛奶，奶制品，豆制品，巧克力，坚果等含钙高

浓茶，番茄，菠菜，土豆，芦笋等含草酸量高。避免大量摄入动物蛋白，精制

糖和动物脂肪。尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏，豆制品，啤酒。

5、药物预防维生素B6有助减少尿中草酸含量，氧化镁可增加尿中草酸溶解度枸橼

酸钾，碳酸氢钠可使尿ph保持在6.5~7以上，对尿酸和胱氨酸结石有预防意

义。口服别嘌醇可减少尿酸形成，对含钙结石有抑制作用。口服氧化胺使尿液

酸化，有利于防止磷酸钙及磷酸镁按结石的生长。

6、预防骨脱钙 伴甲状旁腺功能亢进者，必须手术摘除腺腺瘤或增生组织。鼓励长期卧床者功能锻练，防止骨脱钙，减少尿钙含量。

开放性取石术 篇3

[关键词] 胆道镜；胆结石；保胆取石；护理

[中图分类号] R657.4   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）04-155-02

近年来，随着人们对生活质量要求的提高和现代医学的发展，再加上对饮食结构调整缺乏一定的认识，胆结石病的发病率也逐年升高，已经成为临床上常见的疾病，严重影响了患者的生活质量和身心健康[1]。对于胆囊胆结石的治疗，腹腔镜胆囊切除术是目前最为推崇的一种治疗方法。然而胆囊切除术对于胆结石的治疗并不是最佳选择，因为胆囊具有正常的生理功能，不应当列入切除的范围，再加上患者对保留胆囊的愿望越来越强烈[2]。因此，微创保胆取石术治疗胆结石成为一种新的方法。为了更好地研究微创保胆取石术治疗胆结石的临床疗效及其护理体会，笔者所在医院选取52例胆结石患者采用微创保胆取石术治疗并进行了精心的护理，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择52例经CT或B超诊断为胆囊结石患者，其中男19例，女33例；年龄22～69岁，平均（42.2±6.2）岁。无症状或仅有轻微右上腹胀痛病史者8例，其余患者均有反复发作的右上腹胀痛病史，无黄疸；结石数量1～3枚；B超检查显示胆囊大小正常，胆囊收缩功能良好；病史1～4年。所有患者均采用微创保胆取石术进行治疗。

1.2 方法

52例患者均采用气管插管全身麻醉，于脐下缘10 mm处建立人工气腹。采用腹腔镜对腹腔进行探查，确定胆囊的位置、形态、大小，以及结石的情况。当胆囊壁呈现为蓝色，说明胆囊壁比较薄、炎症比较轻，可以采取保胆取石治疗[3]。而当胆囊壁为白色时，说明壁比较厚，炎症水肿较严重，应当取得患者及其家属的同意后，再进行保胆手术。用腹腔镜对胆囊定位后， 在其底部切开约1 cm 小口，将胆汁吸尽，然后用取石网篮将结石套取，确保胆囊管通畅后，将胆囊壁缝合，并于winslow孔处置引流管，一般术后24 ~ 48 h拔除，患者于术后3～5 d便可出院，术后采用B超检查胆囊大小正常，腔内透声清晰，无积液。

2 结果

52例患者术后经腹部B超核查后显示，结石取净率达100%，均无胆汁漏、切口出血等并发症发生。术后复查结果显示，有1例患者出现胆绞痛，1例出现右上腹胀痛，胆囊收缩功能均恢复正常，无一例复发。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 由于胆道镜微创保胆取石术是一项新技术，患者及家属对其不够了解，护士应当向患者介绍胆道镜微创保胆取石手术具有创伤小、恢复快、痛苦小、并发症少、住院天数少等优点，并及时讲述手术过程及注意事项，从而消除患者恐惧和紧张的心理，增加患者及家属的信心，让患者以良好的心态接受治疗。

3.1.2 术前准备 主要包括以下几个方面：（1）术前对患者进行各项检查，特别是血常规、凝血酶原时间的测定，心脏功能的测定，以及胆囊收缩功能的检查；（2）皮肤准备；（3）所用器械物品的准备：术前准备好电子胆道镜使其处于备用状态，以及取石网篮、活检钳、冲洗吸引装置、电刀机等工具[4]。所用的普通开腹器械应当应用高压蒸汽灭菌锅灭菌，而电子胆道镜应当用环氧乙烷灭菌；（4）术前饮食指导：手术前1天进食清淡易消化饮食，禁食12 h，禁水6 h。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理 密切观察切口有无渗血、渗液现象，保持切口清洁干燥，不可沾水，一般术后约24 h可将切口敷贴除去[5]。观察腹部有无腹胀、腹痛等情况，及时补充缺失的液体，保持液体出入量平衡，患者一般于术后8 h便可下床在室内活动。

3.2.2 饮食护理 术后患者卧床期间应当多进食一些富含纤维素、低脂肪、易消化的食物，避免便秘的出现。患者起床活动后应当增加蛋白质及维生素的摄入，以提高机体免疫力，和活动所需的耐力，促进伤口愈合。

3.3 术后并发症的观察与护理

胆道镜微创保胆取石术的主要并发症有：（1）胆汁漏：可能是由于术中缝合口缝合不完全、电灼伤等，造成胆汁漏等并发症，护理人员术后应当密切关注引流管内引流液性质、颜色及量的多少，定时询问患者有无腹胀、腹部疼痛等不适腹部体征，当发现异常及时报告医生。并建议患者术后第2天早上进低脂半流饮食[6]。（2）切口出血：虽然手术切口小，但由于脐部血运丰富，手术操作器械多少都会对脐部造成一定损伤，护理人员应当密切观察切口有无渗血、渗液等情况的发生，如果发现及时处理。

3.4 出院指导

出院前医护人员应当告知患者饮食要多吃含维生素丰富的食物，少吃胆固醇高、脂肪高的食物，并且烹饪方式以蒸煮为宜，少吃油炸类食物，必要时可吃些能促进胆汁分泌、松弛胆道括约肌的食品， 如山楂、乌梅等[7]。保持生活规律，适当加强体育锻炼，提高机体抵抗力；指导患者对异常现象的观察，若持续存在腹胀、伤口出现红、肿、热、痛等症状，应及时就诊；并做好定期复查。患者出院后，应当根据具体情况建议患者服用熊去氧胆酸片，预防结石复发。

[参考文献]

[1] 卢海武，薛平，郑强，等.腹腔镜、胆道镜联合微创保胆取石术在治疗胆囊结石中的应用价值[J].现代消化及介入诊疗，2008，13（2）：87-89．

[2] 张宝善.关于胆囊结石治疗的争论[J].中国医刊，2007，42（5）：2-5.

[3] 胡小叶，王晓红，林孝坤.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的围手术期护理[J].浙江中西医结合杂志，2011，21（6）：447-448.

[4] 徐倩，苏承芬.胆道镜微创保膽取石术122例护理体会[J].检验医学与临床，2011，8（1）：104-105.

[5] 胡海，所广军，黄安华，等.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术68例报告[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（2）：135-137．

[6] 王飞飞.腹腔镜胆道镜联合行保胆取石术的围手术期护理[J].实用临床医药杂志，2010，14（22）：110-112.

[7] 邹春梅，陈凌武，叶素金.腹腔镜联合胆道镜保胆取石的手术护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（15）：2494-2495.

开放性取石术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2005年5月至2010年8月收治的58例行传统肾孟切开取石术 (开放组) 与58例后腹腔镜肾孟输尿管切开取石 (腹腔镜组) 的患者, 开放组中男38例, 女20例, 平均41.5岁, 结石位于左侧31例, 右侧27例;腹腔镜组中男39例, 女19例, 平均42岁, 结石位于左侧28例, 右侧30例。2组患者性别、年龄、结石大小、位置无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 临床表现

所有的患者具有程度不同的患侧腰痛、腰酸、腰胀史, 部分患者在疼痛和血尿发作时, 可有沙粒或小结石随尿排出, 均经B超、IVP、CT等检查确诊。

1.3 方法

所有的患者术前进行常规检查, 包括血压、心率、血尿常规、双肾B超、IVP、CT等, 合并感染时先行抗感染治疗, 完全无功能肾则不适用本手术。

开放组:所有患者采用连续硬外膜麻醉, 术前照KUB片进行结石定位, 采用腰部十二肋缘下或十一肋间切口, 常规切开肾孟进行取石。手术完成后常规放置DJ管和腹膜后引流管。

腹腔镜组:患者取健侧卧位, 行全麻, 术前经KUB进行结石定位。在腋后线肋缘下做一2cm长的小切口, 大弯钳逐层分离至腹膜后, 食指推开侧腹膜建立后腹膜腔[1]。在手指引导下分别在腋中线髂前上棘上2cm处切开皮肤置入10mm trocar, 在腋前线肋缘下切开皮肤置入5mm或10mm trocar, 腋后线切口直接5mm或10mm trocar, 7号丝线缝合或巾钳夹闭腋后线切口。充气, 设定压力15mmHg, 流量16L/min, 分别置入腹腔镜和操作钳, 将腹膜后脂肪清除后纵行切开肾周筋膜及脂肪囊, 于肾背侧分离出输尿管上段及肾盂, 确定结石后纵行切开肾孟, 将结石完整取出, 探查无结石残留后留置DJ管, 4-0可吸收线间断缝合肾孟切口, 生理盐水冲洗切口并吸尽, 留置腹膜后引流管。

1.4 比较项目

比较2组手术时间、术中出血、术后下床活动、肛门排气时间、术后引流时间、住院时间、术后用药时间 (抗生素及镇痛药) 。

1.5 统计数据处理

本组数据应用SPSS 12.0统计软件进行处理, 通过t和χ2检验, P<0.05为有统计学差异。

注:与传统组比较, *P<0.05

2 结果

2.1 2组手术效果比较

手术时间、术中出血、术后下床活动、肛门排气时间、术后引流时间、住院时间、术后用药时间腹腔组优于传统组, 比较有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 2组术后随访情况

2组患者均顺利完成手术, 后腹腔镜组无改开放病例, 所有的患者均进行6～12个月随访, 均经过KUB、IVP复查, 腹腔组中有8例轻度肾孟积水, 无结石残余及输尿管狭窄;开放组中有14例轻度肾孟积水, 1例有残余结石, 比较有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

由于人们生活水平的提高, 生活结构的改变, 近年来肾结石的发病率有升高趋势[2]。对于在肾孟中不活动又无感染的结石, 可长期无症状, 甚者在引起肾功能不全时还无自觉症状, 较大的结石在肾盂内移动度小时, 患者可感受到钝痛, 而较小的结石在肾盂内移动度大时, 则可引起肾盂输尿管联接部的刺激而出现肾绞痛。无论哪种结石, 均对身体造成影响, 应及时治疗。

肾孟结石的外科治疗, 从早期的单一开放手术发展到后来的体外冲击波碎石术 (ESWL) 、经皮肾镜碎石术 (PCNL) 、腹腔镜切开取石术等。对于传统的开放式取石术在我国仍有一定的地位, 尤其是在经济欠发达的偏远地区, 目前主要还是采用传统开放手术, 但是创伤较大;ESWL治疗较大结石效果欠佳、时间较长;PCNL在国内部分医院开展较好, 但在基层医院开展该手术风险较大, 特别是在没有开展介入工作的医院, 一旦发生大出血丢肾的风险非常大, 因此, 探讨同属微创治疗方法的后腹腔镜肾盂切开取石术我们觉得意义重大。

自1979年出现第1例采用腹腔镜切开取石术成功后[3], 我国1996年也首次报道了应用腹腔镜进行输尿管切开取石术成功的案例[4], 此后, 此项技术在我国得到广泛推广。

腹腔镜进行肾孟切开取石术时一般有2种入路, 即经腹腔和腹膜后途径, 2种入路恢复时间相差无异。有学者认为经腹腔能够达到术野开阔, 手术操作空间大, 输尿管定位容易等优点, 而且可以同时进行输尿管内的探查, 并处理腹腔内其他病变, 但此种入路对腹腔内脏器影响大, 有肠管损伤、术后腹腔内感染、肠梗阻和尿源性腹膜炎的风险。而经腹膜后途径更符合泌尿系统器官的解剖结构, 对腹腔内脏器影响小, 且分离的组织少, 对患者创伤小, 能够最大限度的避免并发症的发生, 术后引流容易, 即使漏尿也容易愈合。从本组研究资料中可以看出, 腹腔镜组无论是手术时间、术中出血、术后下床活动、肛门排气时间、术后引流时间、住院时间、术后用药时间等均优于开放组, 进一步证明腹腔镜手术的优势。

虽然腹腔镜手术具有以往开放手术所不具备的优点, 但要想手术取得满意效果, 除了严格掌握其适应证[5]外还要有较熟练的腹腔镜操作技术。多年的临床经验我们总结其适应证主要为不适于ESWL、未开展经皮肾镜手术或ESWL失败、经皮肾镜手术失败者。同时, 此手术即使具备了诸多优点, 但也有其难点, DJ管的置入是手术的难点之一, 我们的经验是:将一根输尿管导管从中剪断, 自腋后线trocar外插入切口内, 用弯钳将该导管前端自肾盂插入输尿管内约数公分, 再自该导管内插入斑马导丝进入膀胱, 留置斑马导丝拔除输尿管导管, 再用肾镜下置管方式非常容易就能完成DJ管的置管工作, 极大地节约了时间, 我们一般2～3min就能够完成DJ管置入;难点之二是缝合, 我们建议在体外多加练习, 有一定缝合打结的基础时再开展该手术为宜, 另外由于肾盂血液较丰富, 组织愈合快, 只要DJ管留置到位, 无需特别严密缝合, 也能较好愈合;如果是ESWL或PCNL术后的病人, 大多局部粘连严重, 对腹腔镜手术技巧要求较高, 易损伤周围组织和器官, 不建议初学者开展该手术。

参考文献

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腹腔镜胆总管探查取石术病人的护理 篇5

【关键词】腹腔镜胆总管探查取石术；胆总管结石；护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0362-02

腹腔镜技术的迅猛发展，开放性的手术已逐渐被微创的腔镜手术所替代，腹腔镜胆总管探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）逐渐取代传统的开腹胆总管探查术，而且成为治疗胆总管结石有效的手术方法。2009年9月—2013年9月我院配合纤维胆道镜行腹腔镜下胆总管探查取石术治疗130例胆总管结石病人，疗效满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年9月—2013年9月我院配合纖维胆道镜行腹腔镜胆总管探查取石术治疗胆总管结石病人130例，男65例，女55例；年龄16岁～86岁，平均47.5岁；病程3 d至10年；均有不同程度的上腹疼痛、寒战、发热和（或）黄疸、胰腺炎等表现；术前诊断为胆囊结石伴肝内胆管结石10例，胆囊结石伴胆总管结石101例，胆囊、肝内胆管和胆总管均有结石5例，单纯胆管结石9例，急性化脓性胆管炎5例；既往有1次开腹胆囊切除或胆总管切开取石手术史15例，有1次腹腔镜胆囊切除或胆总管切开取石手术史22例，有多次腹腔手术史5例。

1.2 治疗方法

全麻下行腹腔镜下胆总管探查取石术，建立二氧化碳（CO2）气腹，四孔法操作，需切除胆囊者先解剖胆囊管及胆囊动脉，夹闭并切除胆囊。经剑突下套管送入长胆管穿刺针穿刺胆总管，抽出胆汁证实胆总管后，在胆总管预切开处用电钩，轻轻电凝胆总管前壁，用胆管切开刀在十二指肠上方切开胆总管0.8 cm～1.5 cm。经剑突下穿刺孔将胆道镜放入胆总管，上下探查有无结石，如有结石则通过胆道镜操作孔放入取石网取出结石，取石完毕后放置T管。在腹腔内将T管放入胆总管，胆总管前壁缝合2针或3针，T管经腹壁穿刺孔引出体外。术后2周左右试夹T管，如无黄疸和上腹不适，继续夹闭，术后2月左右“T”管造影，如有残余结石经“T”管窦道胆道镜探查取石。

1.3 结果

本组130例均行腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查取石术，胆道镜术中取石成功128例，中转改开腹手术2例；术后均正常拔引流管，拔管后未发生并发症。其中33例患者2月后胆道镜发现胆总管内再次出现细小结石给予胆道镜取石后无出血及胰腺炎等并发症出院。

2护理

2.1 术前护理

2.1.1 入院评估

做好病人的入院评估，了解病人的相关健康资料等，重点注意是否有糖尿病、心脏病、呼吸系统等基础性疾病以及药物过敏史、手术史，进行针对性的护理和指导。

2.1.2 心理护理

病人因对手术和疾病的不了解，对手术效果的怀疑，对术后带管生活担心等诸多因素的恐惧，护士应根据不同原因给予针对性疏导，焦虑恐惧的心理，增强其对手术的信心及告知“T”管在院及出院的护理事项。

2.1.3 术前准备

完善各项常规检查，术前嘱病人进食低脂、清淡易消化食物，禁食易产气的食品，以免影响手术操作。术前常规进行抗生素及麻醉药物的皮试。教会病人深呼吸训练及床上排尿。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道的护理

因病人均采取全身麻醉手术，病人回病房后应去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，注意观察呼吸的频率和深度。均给予心电监护，随时观察生命体征，低流量吸氧不但可提高氧饱和度和改善呼吸功能，而且还可预防气腹时大量二氧化碳充入腹腔引起的反射性肩痛和高碳酸血症的发生，鼓励病人进行深呼吸、咳嗽。

2.2.2 密切观察心率及血压

腹腔镜手术，人工气腹造成腹压增高，从而导致血流动力学改变而影响心功能，故术后必须密切监测血压，输液速度不可过快，注意尿量，防止心力衰竭发生。

2.2.3 引流管的观察及护理

由于腹腔镜胆总管切开取石术中切开、探查、缝合胆总管，易造成胆管压力增高，胆漏是常见并发症，因此腹腔引流管的观察及护理尤为重要，需妥善固定防止引流管脱出、扭曲、受压；避免逆流。术后24 h内腹腔引流液为淡血性，一般不超过200 mL，逐渐减少后可拔除。如腹腔引流管内有胆汁样液流出，提示有胆漏；若伴有高热、腹膜刺激征，提示胆汁性腹膜炎存在；应及时处理。本组病例术后3例病人24 h内腹腔引流管引出胆汁100 mL～300 mL，通过有效引流，一般会自行停止。胆道T型引流管的护理：妥善固定“T”管，告知病人翻身及活动时防止管道脱落、扭曲、堵塞、受压。观察并准确记录24 h胆汁的量、色及性质，发现引流量突然减少或无胆汁引流时，应及时查找原因，定时以离心方向挤压管道，确保管道通畅并及时通知医师。更换引流袋时，注意无菌操作。一般放置T管的时间因人而异，由于腹腔镜手术创伤小，术后窦道形成的时间比开腹手术长，所以带管时间相对比较长，应告知病人出院后T管的注意事项。

2.2.4 术后腹部疼痛的观察和护理

腹腔镜胆总管切开取石手术创伤小，术后疼痛轻；但因不同病人对疼痛的忍耐程度不同，仍有少数病人会有明显的疼痛感觉，应结合腹腔引流的情况、腹部体征，鉴别有无胆漏发生，作出相应的处理。

2.2.5 术后及出院饮食指导

指导病人低脂易消化饮食，忌油腻，进食后出现消化不良症状时可遵医嘱口服多酶片以助消化。

3 讨论

开放性取石术 篇6

1 一般资料和方法

本文选取的临床资料为2009年4月~2012年5月在我院治疗的上尿路复杂性结石79例, 全部患者均为女性, 平均年龄为 (43.82±7.93) 岁 (21~67岁) , 该79例上尿路复杂性结石者的主要临床表现为在肋脊角、腹部、腰部的绞痛或者是钝痛、尿频、尿痛、尿急、血尿和恶心等。全部79例患者符合上尿路复杂性结石的诊断标准[3]。排除标准:①患者存在着严重的肝、肾功能不全;②患者患有自身免疫性疾病;③患者存在血液系统疾病;④患者在接受治疗的近3个月内接受过手术;将患者按照随机的原则分为两组, 分别为开放性手术组 (39例) 和MPCNL组 (40例) , 经过相关统计学分析, 两组患者无论是年龄、性别还是病情复杂和严重程度方面均无统计学差异 (P>0.05) 。

1.2 方法

开放手术组:在全麻状态下对患者进行手术, 患者采取的体位为健侧卧位, 在患者的第12肋缘的下方开一个手术切口, 充分地暴露患者的肾脏和输尿管之后, 对患者的肾脏或者输尿管进行切开操作, 陆续将患者的结石取出, 之后对患者进行缝合操作。

MPCNL组:在全麻状态下对患者施行手术, 患者采用的体位为膀胱截石位, 向患者的尿道插入输尿管导管, 之后将患者的手术体位调整为俯卧位, 之后对患者的肾盂部位进行穿刺, 该操作在B超的引导下进行, 在导丝将患者的皮肾通道扩张之后, 插入输尿管镜, 将结石击碎。

1.3 观察指标

观察对比开放手术组和MPCNL组的术后1周和1月的结石清除率、手术时间、出血量、住院时间和在进行手术后的不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

本文所采用的相关统计软件分析包为SPSS 13.0, 数据的表示用“平均数±标准差” (±s) 的形式表示, 计量资料组间之间的比较采用的是t检验, 计数资料的组间比较采用的是x2检验, 在本组研究中, 我们认为P<0.05为有统计学意义。

2 结果

开放手术组:患者术后1周的结石清除率为87.17% (34/39) , 术后1个月的清除率为94.87% (37/39) , 手术时间为 (134.68±7.12) 分钟, 出血量为 (89.37±5.93) ml, 住院时间为 (10.14±3.85) 天, 其中1例患者因取石无法取净而采取2次手术, 术后有5例患者出现术后不良反应, 其中3例为术后感染, 2例为术中出现过多而出现的头晕, 经抗感染和输血治疗后症状消失。

MPCNL组:患者术后1周的结石清除率为82.50% (33/40) , 术后1个月的清除率为92.50% (37/40) 。手术时间为 (113.24±6.91) 分钟, 出血量为 (46.78±6.79) ml, 住院时间 (7.02±2.65) 天, 其中有两例患者因为无法取净结石而进行了2次经皮肾镜取石, 术后有3例患者出现高热, 经保守治疗后症状消失。

3 讨论

微创手术是目前广泛应用与临床治疗的新型手术方法, 其对患者产生的创伤较小[4], 微创手术目前在胆囊切除领域应用最为广泛, 在国内的绝大多数医院内, 腹腔镜是治疗胆囊结石的首选治疗方式[5]。微创手术在妇科也应用颇多, 如子宫肌瘤切除术等[6]。上尿路结石的治疗采用ESWL的疗效较好, 但是由于上尿路复杂性结石往往结石直径过大, 并且同时合并其他情况, ESWL的疗效往往较差, 难以达到预期的效果[7]。

传统开放手术取石术目前仍然是复杂性尿路结石的治疗方法之一, 在微创手术操作失败之后且发生严重并发症之后, 开放性手术是最为可靠治疗措施。陈楚红等[8]报道在输尿管镜下对患者的尿路结石进行钬激光碎石之后, 其中的7例患者由于输尿管狭窄、前列腺增生等而转为开放性手术, 改行开放性手术后手术效果较理想。MPCNL对患者的创伤较小, 能够以较小的代价获得较为理想的手术效果。吴继宏等[9]报道在采用MPCNL与经尿道输尿管镜下碎石术进行比较之后发现, MPCNL的清除率大约在97.6%左右, 不良反应的发生率在2.4%左右, 低于经尿道输尿管镜下碎石术组 (P<0.05) 。薛杰等[10]报道微创MPCNL对于肾盏的多发性结石的疗效较好, 出血量也较少。在本组研究中, 我们发现MPCNL的术后1周和1月的结石清除率分别为82.50%和92.50%, 与开放性手术的取石率类似 (87.17%和94.87%) , 无明显统计学差异 (P>0.05) , 说明可以通过微创的手段达到和开放性手术一样的手术效果, 有效地清除患者的结石, 在本组研究中, 我们发现MPCNL的手术时间、术中出血量、住院时间和术后的不良反应发生情况均要低于开放性手术 (P>0.05) , 与国内文献报道一致, 说明MPCNL能更加简便和安全地治疗复杂性上尿路结石。

参考文献

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开放性取石术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自2008年1月~2012年1月我院收治的复杂性肾结石患者60例, 经确诊为复杂性肾结石。随机分为A组与B组各30例。A组中, 男18例, 女12例。年龄23~74 (平均48.9) 岁;B组中, 男19例, 女11例。年龄20~76 (平均49.2) 岁。两组患者的性别、年龄以及疾病症状等一般资料无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

A组患者接受微创经皮肾钬激光碎石取石术, 具体操作如下:选择硬膜外麻醉或全麻, 患者取截石位, 于患侧插入输尿管导管, 保留导管并留置导尿管, 一并固定输尿管导管, 更换患者体位为俯卧位, 利用手术床凸显腰背部, 在B超下选择最佳穿刺盏后, 予穿刺针穿入肾内, 证实有水冲出后, 在导丝引导下逐一扩张此通道, 手术通道一般为16~18Fr, 以硬性肾镜通过手术通道进入肾内探查结石, 经确认后插入钬激光光纤, 将结石击碎后由手术通道冲出。碎石结束后, 检查各肾盏, 未见结石后, 常规留置双J管;B组患者则接受传统开放手术进行治疗。

1.3 观察指标

对比两组患者的结石清除率、平均住院时间以及术后睡眠质量。睡眠质量评定如下:入睡用时较短, 自觉睡眠深沉以及总睡眠时间>7h, 睡醒之后精神状态较好评定为睡眠质量高;患者入睡时间较长, 总睡眠时间<7h, 睡醒之后精神状态较差评定为睡眠质量低。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验, 计量资料以±s表示, 采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者的结石清除率及睡眠质量均优于B组, 对比差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见附表。A组患者住院时间为17.3±2.8d, B组为26.9±3.3d, 对比差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

肾结石指的是在肾盏、肾盂与输尿管连接部及肾盂等位置出现的结石。大部分患者的结石均处于肾盂或肾盏中, 仅少数患者出现肾实质结石。随着当今社会科技的不断发展, 微创经皮肾钬激光碎石取石术对于复杂性肾结石的治疗效果良好, 具有创伤小、操作简易和痊愈速度快等优点。术前需完善各项检查, 术前结石定位是保证手术顺利进行的基础[1]。本研究中, A组患者的结石清除率及睡眠质量均优于B组, 对比差异具有统计学意义 (P<0.05) 。A组患者住院时间为17.3±2.8d, B组为26.9±3.3d, 对比差异具有统计学意义 (P<0.05) 。提示微创经皮肾钬激光碎石取石术的临床治疗率高, 术后恢复时间短及术后患者伤害小。综上所述, 复杂性肾结石患者应用微创经皮肾钬激光碎石取石术进行治疗的临床治疗效果显著, 且术后不良反应率低, 安全高效, 值得临床推广。

摘要：选自我院收治的复杂性肾结石患者60例, 随机分为A组与B组, 每组各30例。A组患者接受微创经皮肾钬激光碎石取石术进行治疗, B组患者接受开放手术进行治疗, 对比两组患者的临床各项指标。A组患者的结石清除率及睡眠质量均优于B组, 对比差异具有统计学意义 (P<0.05) 。A组患者住院时间为17.3±2.8d, B组为26.9±3.3d, 对比差异具有统计学意义 (P<0.05) 。复杂性肾结石患者应用微创经皮肾钬激光碎石取石术进行治疗的临床治疗效果显著, 且术后不良反应率低, 安全高效, 值得临床推广。

关键词：微创经皮肾钬激光碎石取石术,开放手术,复杂性肾结石

参考文献

开放性取石术 篇8

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组肾结石患者共83例,按治疗方法分为观察组31例和对照组52例,观察组男22例,女9例,中位年龄55岁。对照组男34例,女18例,中位年龄47岁。2组年龄、性别等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1对照组行肾切开取石术,其中36例行肾窦内肾盂切开取石术,方法:经12肋切口,游离肾脏,沿输尿管向肾门游离,找到肾盂正确的分离平面,钝性分离,剥离肾盂深处至肾大盏,弧形切开肾窦内肾盂,取出结石。16例行肾盂肾实质切开取石术,方法:先将肾脏及肾蒂游离,显露肾门后侧,取肾盂至下肾盏处弧形切口,避开肾后段动脉,切开后将结石整块取出,缝合肾实质止血,可吸收线分层缝合肾盂、肾盏及肾实质切口。

1.2.2观察组行微创PCNL。方法:采用持续硬膜外麻醉,先取截石位,经尿道膀胱插入输尿管导管,留置尿管并将输尿管导管与尿管固定,改为俯卧位。腰部下方垫一小枕,使腰背成一平面,消毒铺巾后,在B型超声定位引导下,根据结石的位置,向所选肾盏穿刺,穿刺点一般选择在11肋间或12肋下缘腋后线附近,穿刺前经输尿管导管逆行推入0.9%氯化钠注射液,造成人工肾积水,有利于肾穿刺。穿刺成功后,经穿刺针插入导丝,使用塑料扩张器由F8逐渐扩张至F16,推入塑料套鞘建立经皮肾通道。输尿管镜通过塑料套鞘进入集合系统寻找结石,在直视下利用气压弹道碎石机粉碎结石,较大块碎石用取石钳夹出。手术结束前,顺行置入DJ内支架管,经套鞘插入F16硅胶管作肾造瘘。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析,计量资料以±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后情况

观察组术中平均出血量少于对照组,手术时间、肾造瘘留管时间、下床活动时间和平均住院时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

注:与对照组比较,*P<0.05

2.2 临床效果

观察组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),结石清除率和复发率与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

肾结石是一种多发病,占尿石症的80%以上,发病率仍处于上升趋势[2]。目前国内对肾结石的治疗主要采用:药物治疗、溶石治疗、体外冲击波碎石术(ESWL)、开放手术、微创手术等。药物排石和溶石治疗、ESWL治疗均有一定的局限性。ESWL仅适用于结石<2cm和肾功能正常者,且该方法并非无创,对肾组织及功能有一定的损害,甚至可造成不可逆性损坏[3]。结石>2cm,以往的治疗以开放手术为主,但这种手术具有损伤大、恢复慢、出血多、易感染、尿瘘及结石残留等特点。传统的PCNL扩张通道达Fr32~Fr36,过大的扩张通道风险大、出血多、肾实质撕裂及肾周血肿等症状时有发生,这些不足均限制了该项技术的进一步推广使用[4]。微创PCNL是目前治疗肾结石的有效手段。气压弹道碎石术,可以在较短时间内迅速粉碎结石。超声碎石振动探头为中空管道,可在碎石的同时有负压泵抽吸作用,既保持清晰的视野,又可将碎石块排除体外,有较高的结石清除率[5]。微创PCNL在泌尿外科的应用日益广泛,微创效果得到公认。目前,在许多国家和地区,微创PCNL正逐步替代传统手术而成为治疗肾结石的主流术式。此种全新概念下的肾结石治疗方式,更加充分体现微创效果以及技术设计的合理性。其优点有:(1)避免了开放手术,较传统手术极大地减轻损伤,降低了手术风险,出血少,并发症低,恢复快,缩短了住院时间,减轻了患者的经济负担。(2)结石清除率高,达90%以上。(3)手术适应证进一步扩大。(4)手术器械的配置更为简单、经济、实用。

注:与对照组比较,*P<0.05,#P>0.05

随着微创技术的开展,护理人员应做到:(1)做好广泛的宣传,详细介绍微创PCNL的优点,使患者及家属易于接受。(2)提高护理人员对微创PCNL手术优越性的认识,并熟知解剖知识和程序,以便更好地开展护理工作。护士应掌握新术式的特点,比较新术式与传统手术的护理差异,针对患者不同的个体差异,全面高质量地做好心理护理及术前术后知识的宣教,正确指导患者康复,能确保手术的安全实施及有效预防并发症,使患者达到最佳的治疗效果。

摘要：目的 对比微创经皮肾镜取石术(PCNL)和肾切开取石术治疗肾结石效果。方法 回顾性分析31例行微创PCNL(观察组)和52例肾切开取石术(对照组)的临床资料。结果 观察组术中平均出血量少于对照组,手术时间、肾造瘘留管时间、下床活动时间和平均住院时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),结石清除率和复发率与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论 微创PCNL治疗肾结石具有创伤小、痛苦轻、缩短住院天数、并发症少、提高舒适度的特点。

关键词：肾结石:微创经皮肾镜手术,肾切开取石术,疗效

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开放性取石术 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月~2013年1月我院行手术治疗的肾结石患者68例, 所有患者术前均经B超及CT扫描、尿细菌检查确诊。其中男46例, 女22例, 年龄24~68 (46±22) 岁。结石大小1.65×3.3~3.54×5.68 (平均2.59×4.49) cm。其中肾盂结石26例, 肾下盏结石24例, 肾中盏结石18例。伴有糖尿病13例, 泌尿系统感染19例, 高血压6例。随机将其分为PCNL组和MPCNL组, 两组患者的性别、年龄、结石大小、结石位置比较无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 MPCNL组

采用连续硬膜外麻醉, 经尿道将输尿管导管置入至肾盂, 且留置导尿管。直接采用筋膜扩张器逐级将通道扩张至F16, 留置peel￣away鞘, 在鞘外留置安全导丝, 采用WOLF输尿管镜, 使用气压弹道碎石。最后采用高压脉冲水流将其粉碎后直接冲出。手术结束前, 采用X线透视机或B型超声观察是否存在结石残留。常规留置F5双J引流管及F16肾造瘘管。

1.2.2 PCNL组

采用连续硬膜外麻醉, 经尿道将输尿管导管置入至肾盂, 并且留置导尿管。铺消毒巾, 在B超引导下或C臂引导下根据患者结石位置选择目标穿刺盏, 待穿刺成功后, 在X线透视监视下, 将0.887mm斑马导丝置入, 同时采用筋膜扩张器逐级将通道扩张至F20, 将peel￣away鞘做为工作通道留置, 从而建立经皮肾通道。采用EMS超声或气压弹道碎石机或超声联合气压弹道进行碎石。

1.3 观察指标

观察比较两组手术时间、结石清除率及术后并发症等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验, 计量资料以±s表示, 采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经不同手术治疗后, 两组患者的手术时间及结石清除率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , PCNL组并发症发生率少于MPCNL组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。MPCNL组术后发生并发症5例, 其中术后发热2例, 呼吸窘迫2例, 肾通道裂伤1例, 经对症处理后, 均恢复正常。见附表。

3 讨论

肾结石患者的治疗方法主要根据结石的位置、大小、数量及肾功能、身体状态等进行综合制定。通常情况下, <5mm的肾结石大多通过保守治疗或观察为主, 5~2cm的肾结石则首选体外碎石, >2cm的结石则采用经皮肾镜取石[2]。经皮肾镜取石 (PCNL) 是临床中治疗肾结石的有效方法, 该手术在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道, 从通道置入肾镜, 利用激光或超声进行碎石, 该手术方法简单, 在基层医院采用比较广泛[3]。与传统的开门取石方法相比, 经皮肾镜取石具有损伤小、痛苦轻、恢复彻底等优点。近几年来, 有相关学者采用经皮肾微造瘘取石术治疗肾结石, 能够明显降低大出血, 减小穿刺通道的扩张。经皮肾微造瘘取石术 (MPCNL) 主要减少并发症与肾实质的损伤, 将穿刺通道扩张至16F, 同时利用该通道进行经皮肾输尿管镜碎石, 并将其取出。该术式能够有效降低手术风险, 减少术后出血[4]。本次研究中, 主要比较两种手术的临床疗效, 两组患者的手术时间及结石清除率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , PCNL组并发症发生率少于MPCNL组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。造成MPCNL组并发症发生率高的原因可能是随着手术时间的逐渐延长, 高压冲洗而伴发的冲洗液外渗, 以及术后发热等症状, 使并发症的发生率高于PCNL组。

综上所述, 对肾结石患者使用经皮肾镜取石术或经皮肾微造瘘取石术, 均能取得良好效果, 两组手术时间及结石清除率无显著性差异, 但随着手术时间的延长, 经皮肾镜取石术后并发症发生率较经皮肾微造瘘取石术, 有所降低。

参考文献

[1]张慧民, 裴琼, 才胜勇.肾结石85例的手术治疗分析[J].中国误诊学杂志, 2010, 10 (15) :3686-3687.

[2]宋乐明, 刘泰荣, 杜传策.经皮肾微造瘘吸引碎石清石鞘在微创经皮肾镜取石术中的应用[J].临床泌尿外科杂志, 2010, 1 (6) :440-443.

[3]刘晨溪, 徐洋涛, 王芝千.经皮肾镜取石术与经皮肾微造瘘取石术治疗肾结石的疗效比较[J].临床合理用药杂志, 2012, 5 (23) :103.

开放性取石术 篇10

关键词　上尿路结石　经皮肾镜　超声引导

资料与方法

2009年6月～2011年12月收治上尿路结石患者70例，男37例，女33例，年龄21～77岁，平均50.1岁。术前所有患者均行X线尿路平片、静脉尿路造影及常规超声检查。肾脏多发性结石41例（其中开放手术后复发性肾结石2例）；肾脏结石合并输尿管上段结石9例（其中开放手术后复发性肾结石1例），输尿管上段结石20例。结石直径10～72mm。体外冲击波碎石（ESWL）史2例，铸型结石11例。马蹄肾1例，肾异构旋转不良1例。无肾盂肾盏积液5例，不同程度肾脏积液65例。肾功能正常64例，伴有不同程度的肾功能受损6例。

仪器与方法：采用Mindray　DC-6Expert　Ⅱ等超声诊断仪，配专用穿刺架。术区消毒铺无菌巾。探头前端涂耦合剂，外套无菌腹腔镜塑料护套，以无菌生理盐水作为超声介质。70例全部采用硬膜外麻醉。在麻醉满意后患者取截石位，在输尿管镜下将5F输尿管导管插入输尿管留置至患侧肾盂或患侧输尿管上段结石下。然后改取俯卧位，腹部肾区垫一小枕，以减少肾脏运动幅度，使腰背成一平面或略呈拱形，尽量拉宽肋间隙。超声多切面检查肾脏及肾周脏器，定位结石所在的肾盏或肾盂。观察穿刺引导线经过的各层结构，避开肋骨和大血管，测量皮肤至穿刺目标的距离、肾实质的厚度，选择最佳穿刺点及穿刺路径。实时超声引导下沿穿刺引导线用18GPTC穿刺针穿刺，刺中目标肾盂、肾盏会有落空感或顶住结石感；对无肾积水的病例，先于穿刺前应用留置的输尿管导管内逆行注入无菌生理盐水，尽量形成人工肾积水。见有尿液或逆行注入的生理盐水经穿刺针溢出提示穿刺成功。后将针芯取出，置入斑马导丝，尖刀破皮后，用筋膜扩张器逐级扩张穿刺通道到18F，留置剥皮鞘，建立经皮肾镜取石通道，进入肾镜，在肾盂、肾盏或输尿管上段内寻找到结石，大的先使用气压弹道碎石，通过灌注水压冲出取石，结合取石钳取石。手术结束前先用肾镜，后应用超声复查，若无结石残留，留置双J管，退出肾镜，取石通道留置肾造瘘管，结束手术。术后2～7天复查超声及腹部平片，视引流和结石残留情况决定拔出肾造瘘管或Ⅱ期取石，2～6周拔除输尿管内双J管。

结　果

本组患者70例，均1次穿刺成功建立理想的取石通道，成功率100%；其中穿刺点在12肋下18例，11肋间50例，10肋间2例。在所有含输尿管上段结石29病例中，输尿管上段息肉18例，息肉并狭窄8例，狭窄2例，无息肉无狭窄但有多发输尿管结石1例。均1次性取净结石。手术时间范围50～285分钟，平均时间112分钟。1例术中取石因出血多而终止，因其过去有肾脏手术取石史，肾盂肾盏结构紊乱，触动易出血，术后输血2U。建立单通道66例，双通道2例，2例合并输尿管上段狭窄或肾盂积脓而行Ⅱ期MPCNL；58例1次取尽结石，结石取净率82.8%（58/70），清除率100%。4例残留砂粒样结石，后未进一步处理自行排出；8例有较大或较多残石，后体外振波碎石大部分病例结石排出。未出现胸膜、腹腔脏器损伤，肾脏穿通伤，肾实质撕裂，大出血，严重感染等并发症。术后随访1～30个月，B超检查提示所有中重度肾积水均减轻或消失。

讨　论

超声引导下经皮肾穿刺是建立最佳肾镜取石通道是保证，是MPCNL成功的前提条件，具有准确、可靠、安全、经济和简单等优点。虽然肾的位置存在个体和性别差异，但超声能实时清晰显示肾轮廓，清晰辨别肾实质，肾盂肾盏、肾结石及输尿管开口的位置关系。超声还能准确判断肾积水程度，且不受肾脏有无功能的影响，对无功能肾同样能显示肾的各个部分。超声可选择最佳的位置建立皮肾通道，实时显示进针过程，显示针道所经过部位的结构，进针深度和方向，可以将穿刺针准确地穿入所预定的盏，有效地避开肾脏大血管，避免发生大出血。同时，用超声定位时，可以清楚的观察到周围脏器，可确认穿刺线上无胸膜、肺、肠管的情况下穿刺，能避免损伤临近的器官。X线定位仅能提供平面图像，不能提供立体图像，穿刺角度不适等不利因素，增加了操作风险，降低了理想肾盏的穿刺成功率，超声在监视通道扩张过程中能提供积水小盏至皮肤在通道上的距离，为术者掌握穿刺与扩张的深度提供可靠依据，这是X线定位所不能比拟的优点。且超声还可发现和定位能被X线穿透的结石，可以弥补X线不能检出和定位阴性结石的不足。此外超声引导无放射性损伤，不需要造影剂，不会引起造影剂过敏等并发症。

同时，超声引导也存在一些不足之处：其对塑料制扩张管尖端显示欠佳，容易穿刺过深造成肾盏黏膜损伤，甚至穿孔；由于超声是接触式定位，因此在穿刺过程中定位点往往会受呼吸等因素影响，常需要小幅校正；另外，在超声定位的过程中，需要外科医生和超声医师沟通与配合，因此超声医师配合的熟练程度也会影响穿刺定位的耗时。不像外科医生在X线下直观地“看”到并可自行调整针尖的位置。超声引导还受到来自患者本身因素的影响，如肾脏位置过高、肋膈角太低、患者過于肥胖等，都有可能造成超声引导的偏差。

超声引导建立最佳肾镜取石通道，我们体会：①术前正确训练患者呼吸运动以配合穿刺操作，学会短暂屏气和小幅度呼吸。宜在患者平静呼吸时，选择清晰的图像，屏气后进行。若患者肾脏位置较高，可选择在吸气后屏气进行穿刺。②适当调低手术室光线亮度，有利于肾脏的超声图像清晰显示。③手术床高度与术者身高相适应，患者背部平面高度不高于术者髂前上棘连线平面，更有利于穿刺针稳定的沿着引导线行进。④超声仪器调节，适当降低增益，以增强图像对比度，调整聚焦点，以增强穿刺针显示的分辨力，有条件可使用彩超进行引导，可进一步增强对穿刺针和血管的分辨，提高安全性。⑤穿刺过程的注意事项：术前仔细的阅读静脉肾盂造影片、肾脏CT、肾脏超声报告，穿刺前超声复查确认穿刺点，穿刺点选择的原则是被穿中的肾盏能使肾镜最大限度观察各个肾盏和尽可能取出其他肾盏结石［1］，同时亦要考虑是否利于进入输尿管清除可能冲入的碎石。通常选择穿刺点在腋后线到肩胛旁线第11肋下或12肋下肾区的位置，一般情况下选择肾中盏。穿刺方向尽量朝向输尿管口，因为此路径借助镜体的摆动几乎可以同时取出全部肾盏和输尿管上段结石，及疏通肾盂输尿管移行部梗阻，同时利于取尽结石后顺利置入输尿管双“J”管［2］；也是治疗大部分复杂性肾结石的最佳路径。一定要经肾盏穿刺进入肾盂，而不要直接进入肾盂，可避免损伤肾动静脉而减少出血，同时可避免放置造瘘管后尿液外渗。对个别肾上盏结石或肾脏位置较高时也可选择第10肋间。本组2例第10肋间穿刺，超声引导下避开胸膜，未出现任何并发症。并力求穿刺距离最短，经横断面引导穿刺相对纵向穿刺距离缩短1cm［3］，穿刺角度选择既要能够清晰显示穿刺针进入体内到达预定目标的针道，同时也要尽可能地保持与体表的较大角度，以方便经皮肾镜碎石的操作，并有利于结石的排出。一般穿刺点进针时，穿刺针与体表夹角以45°～60°为宜。此外在超声引导下还要避开肠管、血管，再根据结石大小、多少、位置，确定通道数。⑥在超声动态监测下将导丝经肾盏、肾盂送入输尿管。由于超声不能清晰显示扩张管，在引导线上测量皮肤至穿刺目标的距离，为操作者提供准确深度，避免穿刺所致肾穿孔的发生。且扩张管应与导丝方向完全一致，在插管的同时可轻微抽插导丝，如果有阻力则表明有成角的现象，此时应及时调整，防止损伤肾盏。

随着微创泌尿外科诊疗技术的发展，MPCNL凸显出结石清除率高、创伤小、手术风险低等优越性。应用越来越广，超声引导建立最佳通道在MPCNL中发挥了重要作用。

参考文献

1　李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18（9）：516-518.

2　苏波，李晓英，卢德祥.超声引导经皮肾镜取石术的临床经验［J］.中华医学超声杂志：电子版，2008，6（5）：61.