三阶梯（精选十篇）
三阶梯 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择河南科技大学第一附属医院肿瘤科2007年3月-2010年3月住院治疗的癌症患者, 其中男132例, 女88例;年龄35～82岁, 平均63岁;其中食管癌51例, 胃癌38例, 肺癌43例, 肝癌12例, 乳腺癌30例, 大肠癌29例, 胰腺癌8例, 其他肿瘤9例。疼痛均为主要的症状之一。1.2疼痛评估的方法评估疼痛采用数字分级法 (NRS) 和视觉模拟评分法 (VAS) 相结合的方法[3], 即在标尺上标有从0～10的数字, 其中数字越大表明疼痛强度越强。使用时, 先向患者说明0表示无痛, 1表示最轻微的疼痛, 10表示最剧烈的疼痛 (0～3为轻度疼痛, 4～6为中度疼痛, 7～10为重度疼痛) , 用药前后均让患者本人选择最能表示其疼痛程度的数字。220例患者疼痛程度见表1。
1.3 疼痛的治疗措施
治疗方案采用WHO推荐的三阶梯癌痛治疗法。第一阶梯疗法:对于轻度疼痛的患者, 首要选择解热镇痛类药物, 如扑热息痛等;第二阶梯疗法:对于中度疼痛患者, 使用弱阿片类药物, 如可待因等;第三阶梯疗法:对于重度疼痛患者, 使用强阿片类药物, 如美施康啶等。
1.4 疼痛的护理措施
1.4.1 创造舒适的治疗环境
保持病区安静、整洁, 给患者创造良好的环境, 置患者于舒适的体位。积极争取家属的配合, 减轻患者的焦虑情绪, 从而提高患者对疼痛的耐受力。
1.4.2 药物应用的护理
使用药物时遵循4个方面: (1) 按阶梯给药, 止痛药物的选择应根据疼痛程度由轻到重按顺序选择; (2) 按时给药, 止痛药物应有规律地按时给予; (3) 个体化给药, 根据患者对麻醉药物的敏度性来选择剂量; (4) 密切观察患者反应, 使药物副作用降到最低。
1.4.3 心理护理
转移和分散患者集中在疼痛上的精力, 使患者身心放松;同时指导患者家属共同参与, 稳定患者情绪。鼓励患者参加社会活动, 克服悲观抑郁的情绪, 用积极的心理情感来阻断疼痛的恶性循环。
1.5 疼痛控制效果的评价
疼痛控制效果的评价对于护理计划的修改与执行护理措施的有都重大意义, 评价可依据以下几点: (1) 疼痛患者接受护理后能正常的与他人交往, 参与日常活动; (2) 疼痛感减轻, 身体状况改善和功能恢复, 食欲增进; (3) 焦虑程度得到缓解, 休息和睡眠质量改善; (4) 疼痛的征象减轻或消失。
2 结果
按照数字分级法 (NRS) 和视觉模拟评分法 (VAS) 对220例患者的疼痛评价分级, 按三阶梯法治疗和护理, 采用统一的疼痛控制效果进行评价, 疼痛的总缓解率为97.7%, 见表2。
3 讨论
疼痛是一种主观症状, 伴随着现存的和潜在的组织损伤, 缺乏客观体征, 易受到精神和心理因素的影响。因此, 采用统一的评估方法, 准确的评价疼痛是有效治疗疼痛的第一步。目前常用的疼痛评估方法有自我评估法、行为评估法和生理变化测量法[4]。本文采用数字评估法和视觉模拟评分法相结合的方法, 既分级明确又易被患者接受。掌握正确的评估方法, 实施有效的止痛措施和整体护理, 对提高癌症疼痛患者生活质量有着重要的意义。
迅速有效的减轻癌痛是护理的基本要求, 也是护士的基本责任。患者应随时向护理人员反映疼痛, 医务人员应主动询问患者, 积极评估、治疗疼痛。癌痛的控制往往受患者、护士、药物组合等多种因素的综合影响, 而护士的密切观察和及时提供适当的止痛方法、准确及时给药, 并观察止痛药物的效果和副作用, 及时向医生报告患者疼痛情况以及药物副作用等是控制癌症疼痛的重要措施[5]。
摘要：目的:掌握正确的评估方法、有效的治疗措施和护理癌症疼痛方法, 及时减轻或消除患者的痛苦, 使患者能舒适的生活, 提高患者的生存能力和生活质量。方法:采用视觉模拟评分法 (VAS) 和数字分级法 (NRS) 相结合的方法, 对220例癌症患者的疼痛进行评估。依据评估结果, 采用WHO推荐的三阶梯癌痛治疗方案进行治疗, 辅助护理干预措施。疼痛控制效果按照统一标准评价。结果:癌症疼痛总缓解率为97.7%, 其中轻、中度疼痛缓解率为100%, 重度疼痛缓解率为92.0%。结论:采用统一的评估方法, 对癌症疼痛的治疗十分重要;正确掌握三阶梯治疗方法是治疗癌症疼痛的关键;合理的护理是控制癌症疼痛不可或缺的措施。
关键词：癌症疼痛,护理,三阶梯治疗
参考文献
[1]陈学良, 裴玉丽, 廉洁, 等.癌症疼痛的三阶梯治疗[J].预防医学文献信息, 1997, 3 (4) :398-399.
[2]王远.癌症疼痛的护理进展[J].安庆医学, 1995, 16 (3) :11.
[3]邢沫, 郎晓涛, 马双莲, 等.癌症患者疼痛状况与社会支持调查研究[J].中国护理管理, 2007, 17 (1) :28-31.
[4]刘敏.评估控制癌症疼痛的影响因素及对策[J].现代护理, 2007, 13 (13) :1252-1254.
三阶梯 篇2
第一阶梯与第二阶梯分界线：昆仑山脉——祁连山——横断山脉。
第二阶梯与第三阶梯分界线：大兴安岭——阴山——太行山——巫山——雪峰山。
地势上的西高东低，是我国大江大河基本自西向东流。
各级阶梯内主要的地形区
第一阶梯：青藏高原、柴达木盆地。
第二阶梯：阿尔泰山、准格尔盆地、天山、塔里木盆地、内蒙古高原、黄土高原、秦岭、四川盆地、云贵高原。
第三阶梯：小兴安岭、长白山、三江平原、松嫩平原、辽河平原、辽东丘陵、华北平原、山东丘陵、长江中下游平原、东南丘陵、两广丘陵。
为什么我国大型水电站建在阶梯分界线上
我国大型水电站建多建在阶梯交界处，是因为该处多为高山峡谷区域，河流地势高差大，水流湍急，势能较大，峡谷地形便于筑坝蓄水发电。
“三阶梯”筛查宫颈癌 篇3
宫颈癌早期报警信号：接触性出血
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。据2011年的统计，我国每年宫颈癌的新发病例人数约7.5万，占世界宫颈癌新发病例总数的1/7，每年大约3.5万人死于该病。这相当于每天新发宫颈癌205人，死亡96人。
宫颈癌早期可没有任何症状，部分有症状的患者可出现同房后阴道出血，即接触性出血。所以，同房后阴道出血是女性患者最应警惕的早期信号。宫颈癌中期常表现为不规则阴道出血，晚期可出现阴道排液，以及尿频、尿急、输尿管梗阻等肿瘤累及周围组织的症状。因此，有性生活史的女性朋友一旦出现同房后阴道出血，应提高警惕，及时去医院就诊。
宫颈癌变：在HPV的持续感染下，宫颈细胞渐进性病变的结果
2008年，德国著名微生物学家汉森教授发现人乳头瘤病毒（HPV）是导致宫颈癌的元凶，并因此而获得当年的诺贝尔生理医学奖。后来很多学者对HPV进行了更多研究，弄清楚了HPV病毒的家谱：HPV共有120多种亚型，其中30余种可以感染生殖道黏膜。根据HPV各亚型的致病力和致癌危险性不同，将HPV分为高危型与低危型两大类。低危型HPV如6、11、42、43、44，其中最重要的是6型和11型，这些亚型与生殖道尖锐湿疣有关；高危型HPV包括16、18、31、33、35、56、58，其中最重要的是16型和18型，它们与宫颈上皮瘤变以及宫颈癌密切相关。
宫颈癌还有一些其他诱发因素。①性行为：多个性伴侣、过早性生活（<16岁）；②分娩因素：早年分娩、多产；③性接触高危男性：阴茎癌、前列腺癌患者或其前妻曾患宫颈癌；④吸烟：增加感染HPV效应。
HPV感染怎样发展成宫颈癌的呢？在有性生活的妇女中，HPV感染率高达20%，但多数妇女在感染HPV后，身体的免疫力能够把HPV清除，不会发生宫颈癌。只有在免疫力低下、无法把HPV清除出体外的情况下，才会造成HPV持续感染。若感染持续存在，则患者可能经历潜伏期、癌前病变期，最终导致癌变。其演变过程分为潜伏感染期、癌前病变期和癌变期，现分别介绍如下。
HPV潜伏感染期当患者的免疫力不足以清除HPV的时候，HPV病毒长期潜伏在宫颈上皮细胞内，称之为持续性感染。当感染持续时间达到6-18个月，就有可能发生癌前病变。
癌前病变期持续的HPV感染使患者宫颈上皮细胞发生结构改变，即异型增生性改变，形成宫颈癌前期病变——宫颈上皮内瘤变，简称CIN。临床上根据宫颈病变的程度把CIN分为三级，即CIN I级、CINⅡ级与CINm级。异型增生细胞在上皮1/3内称为CINI I级；异型增生细胞达到1/3但不超过上皮的2/3称为CINⅡ级；异型增生细胞超过了整个上皮层的2/3时，则称为CINIII级。随着CIN病变的升级，发展为宫颈癌的风险增加。CIN I级患者中有16%的人病情会进一步发展，22%的人可以维持不变，而62%的患者可以逆转为正常；CINⅡ级患者中30%的人会进一步发展，16%的人维持原状，54%的患者转为正常；当病变升级到CINⅢ级时，将近有45%的患者病情会进一步发展，23%的患者可以维持原状，32%的患者转为正常。
癌变期 当异型增生细胞占据整个上皮层但没有突破上皮基底层时，称为原位癌。异性细胞突破宫颈上皮基底膜，形成宫颈癌。从感染HPV到发展为宫颈癌，整个过程是一个缓慢渐变的过程，大概需要10-20年时间。
“三阶梯”筛查：把宫颈癌消灭在萌芽（CIN）中
“三阶梯”筛查包括以下检查步骤。①TCT+HPV联合检测：宫颈细胞学检查（巴氏涂片或液基细胞学检查，又名TCT）+HPV检测；②助诊：筛查出现异常时，进一步做阴道镜检查。阴道镜检查通过用醋酸和碘将宫颈染色，镜下观察宫颈是否存在可疑病变区域；③确诊：如阴道镜下发现可疑病变区，则取该区域的活体组织做宫颈组织病理学检查，发现癌细胞即可最后确诊。
宫颈细胞学检查（TCT）+HPV联合检测可以从宫颈上皮细胞形态学的改变中发现宫颈癌前病变（CIN），也从HPV检测中，知晓患者感染病原体（HPV）与否及其分型情况。这两项检测基本能使宫颈癌前病变（CIN）现出原形。
细胞学检查和HPV检测阳性，是否表明患者一定有宫颈癌或癌前病变呢？当然不是。细胞学检查和HPV检测只是一个筛查，最后还是需要阴道镜的助诊，以及宫颈组织活检术来明确诊断。这就是宫颈癌“三阶梯”筛查法。
建议有性生活史的女性应每年去医院做TCT+HPV检测。若两项检查连续三年均为阴性，可隔3年再检查；若两项检查中有一项为阳性，宜行阴道镜检查。若阴道镜检查无异常，每年复查一次；若阴道镜检查发现异常，应进一步做宫颈活检，以明确是否存在宫颈癌或癌前病变。如果宫颈活检发现有癌前病变，需要进一步做宫颈锥切术。
使用宫颈锥切术，可以使宫颈癌前病变（CIN）患者的治愈率几乎达到100%。也就是说，在癌前病变这个阶段，通过宫颈锥切术治疗，可将“癌”消灭在萌芽（CIN）中。其中，CIN I级、CINⅡ级患者常用环形电极切除术，也就是我们常说的LEEP刀锥切术。CINⅢ级患者可以做冷刀宫颈锥切术。宫颈锥切术既有治疗价值，也有诊断作用。切除下来的组织都要送去做病理学检查，明确病变的性质，同时可以观察到切缘是不是干净（切缘都是正常组织说明切除干净）。另外还可以发现是否存在微小浸润癌等。切除了宫颈病变组织的同时也起到了治疗作用。
浅谈基层厂队三阶梯管理方法 篇4
所谓三阶梯管理方法就是有完整的制度管理、情感管理、创新管理的阶梯式管理与融合。概括来说,制度管理是基层生存需要;情感管理是相互关系发展的需要;创新管理是基层成长发展的需要。把基层管理从制度、到情感、再到创新进行阶段性递进融合,能够促进基层工作任务能得到很好的完善,保持基层厂队健康发展,使基层厂队管理井然有序。下面对我们推行开展三阶梯管理方法的经验做一简单介绍。
2、第一阶段:制度管理
制度管理是基层厂队成长必须经历的第一个阶段。这种管理方式以制度为标准,把制度看成是我们的法律,员工进入我们厂队以后,先进行厂队制度方面的教育,让他充分了解我们工作、纪律的具体要求,并必须严格执行。在平时的工作中,我们处处以制度为准绳,厂队管理干部随时考核检查,发现违反制度的现象,按照制度的规定进行处罚。
我们在原有制度的基础上,近一年来,从其可行性和可操作性方面考虑,进行了细致的修订,充分考虑我们厂队的实际情况和传统,保证修订制度能获得大多数员工的认同和支持,便于制度的顺利推行与实施。另一方面,我们对制度的制定本着系统、精细、严谨、可操作的原则,把原来某些散乱的制度整合为一个更全面的制度系统,比如我们厂的劳动纪律,由原来的包括考勤制度、奖金考核制度、请销假制度等整合而成:资料管理制度由原来的派工单填写管理规定、资料考核管理制度、上井资料交接规定等整合而成。再就是我们对所修订的制度随时根据厂队的现状和人员管理的实际情况进行修改,制度创新是我们基层厂队增强竞争力的重要途径,也是激发员工创造性地开展工作的有效措施之一,因此,我们在建立制度时,为制度的健全与完善及持续改进留有余地,为制度创新搭建好平台。在实施制度管理的过程中,随着我们厂的发展和变化,及时对一些制度内容进行修改和调整,使我们的制度符合我们厂的实际情况并满足发展和变化的需要,从而增强我们基层厂队的工作能力和竞争力。
在制度修订完成后,我们严格保证制度能够公正、公平、公开地实施,制度面前没有特殊化。在厂队内部形成人人遵守制度,维护制度,监督制度实施的良好氛围,保证制度的严肃性和权威性不受侵害。“一切按制度办事”是厂队制度管理的根本宗旨。通过各种制度来规范职工的行为,员工依据制度来进行生产工作,绝不要察言观色和见风使舵,管理运行逐步趋于规范化和标准化。确保制度得到有效落实。制度管理真正体现出了公正的内涵,成为推动我们基层发展的强大动力。
3、第二阶段:情感管理
实行情感管理,就是以员工为中心,以一种潜在的说服力,把制度约束变为员工的自觉行为。其核心就是发挥情感对员工行为的正向引导力,激发员工的积极性,用情感来凝聚人心。员工在富有人情味的工作环境中,以主人翁的姿态来看待工作、服务于企业,建立起荣辱与共的价值观。因此,情感管理更符合“以人为本”的需要,更有利于形成基层班子内部的凝聚力。这是打造和谐团队并实现持续发展的重要力量。
针对情感管理的实质,在厂队管理中充分尊重人、理解人、信任人、培养人,不断激发员工的主观能动性,注重员工潜能的开发,充分肯定员工在生产活动中的主体作用,尊重他们的经验和劳动,及时听取和采纳他们的合理意见及建议,在强化岗位职责的同时,尽可能给予他们最大的工作权限,有效调动他们的主观能动性。人性化管理措施的落实在基层厂队管理中至关重要,是厂队稳定和谐的基础,是安全高效完成生产任务的保障,我们厂在管理中充分认识到人性化管理的重要性,每年组织形式各样的集体娱乐活动或班组竞赛活动,提高班组的活力和创造力,比如节日晚会、知识竞赛、拔河比赛等,有效地缓解了紧张的生产给班组带来的压力,让我厂外来劳务工感受到家的温暖。
另外,通过以情带队、以情聚力,充分发挥班组长的作用。我们厂总共有六个搬运班组,三个后勤班组,和一个现场小班,搬运班组占大多数,他们每天的任务都要在野外完成,厂队干部不可能每时每刻都能兼顾到每个班组,所以班组长的作用尤为重要,我们一方面加大对班组长的培训、锻炼,提高他们的业务能力,大力提拔那些有能力、敢管事的年轻人,让班组始终保持旺盛的战斗力。另一方面我们有人情味、灵活变通的与班组长对工作进行不间断交流沟通,让他们参与厂队的管理,树立主人翁思想,让他们时刻想着自己的责任和义务。
我们厂支部班子在厂队管理的思想上,首先树立以人为本、以情带队的初衷,对员工从生活到工作上都关心备至,出现问题,首先共同分析原因,大家坐下来一起解决,在荣誉面前,互推互让,厂队领导胸襟开阔,荣誉让给年轻人,自己甘愿做年轻人的后盾,促进班子工作热情空前高涨,为追求厂队更高的发展打下和谐稳定的良好基础。
4、第三阶段:创新管理
创新管理是三阶梯管理的高级阶段,任何管理都离不开创新,没有创新就不可能有发展,就不可能具有旺盛的生命力,我们的基层单位只有不断的创新中快速发展。创新管理,就是敢于突破思维观念,打破旧有的条条框框,逐步形成自己的特色。特色就是优势,特色化就是取胜之道。现在油田基层管理提倡特色化管理,就是要求我们在工作中发挥我们的想象力,寻找新的管理模式,形成自己独有的管理方法。
根据油田加强以“三基”为主要工作内容的精神,总结其他各先进单位的先进经验,今年我们厂创新管理的推行主要包括以下几个方面:
一个是创新成本管理,坚持成本管理的精细化,是我们管理工作的核心,我们是一个生产服务基层单位,成本的消耗主要是运输车辆的使用和生产工具物资的消耗,在生产任务安排中合理结合任务的路程、任务类别、任务量,对生产车辆和上井人员进行统筹安排,避免生产车辆和工作人员的浪费,对生产物资的管理我们在保证安全使用的前提下,加强对员工规范使用的培训、监督和考核,控制使用量。在其他一些费用消耗中我们健全各项费用的开支标准,成本消耗细化、量化到岗位,分解落实到个人。把成本压力传递到每一个员工,从而使成本管理渗透于生产管理各环节和整个生产过程。
二是创新安全管理,实行全员参与的安全管理模式。我们的工作性质决定我们的工作与钻井队一样具有环境恶劣、劳动强度大、危险性高等特点,我们根据这一特点全力推行HSE安全管理体系,把安全作为我们基层队重点工作给予高度重视,在安全管理中我们提出安全与效益要统一,责任与权利要对等,安全技能与专业技能要持平,科学与经验相结合。在干部盯班的基础上尝试建立厂队HSE安全监督检查小组,对施工过程实施突击检查,促进了我们基层队员工HSE意识和安全工作水平的提高。
三是创新用人管理。我们的基层员工是我们厂队发展活力的源泉,因此,我们针对职工建立完善的培训机制、竞争机制、考核机制、奖励机制等,对那些能力强、有责任心的重点培养,对普通员工强化教育,全面提高厂队的向上、进取的学习工作氛围,增强我们的活力和创造力。
5、总结
我们厂队的管理近一年来坚持推行应用三阶梯管理方法,增强管理的目的性、规范性、高效性,取得可喜的效果,目前厂队各项工作高效有序,员工队伍和谐稳定,但有的细节管理还不是很完善,需要我们继续摸索,不断创新,把三阶梯管理法完善到一个更高的层面,来促进我们厂的发展,为油田的稳定、和谐发展做出应有的贡献!
参考文献
[1]赵伯平三阶梯管理2007-03
三阶梯 篇5
复习2012年司法考试怎么着手？哪些司法考试老师讲课比较好，比较受考生欢迎？哪些老师讲课提高分数快？下面我将解决这些问题。
司法考试的复习方法不是固定的，因人而异，以前在网上看过好多前辈们写的，感觉很好！实践中也有好多神人，比如只看三大本通过的、只做题也能通过的等等，那些毕竟是少数。我感觉只有适合自己的学习方法才是最好的。
我的复习方法是：听课，看讲义，做真题，遇到难点的问题时针对性的看三大本相关内容，针对性的看相关法条（不要怕麻烦，其实这样的情况也不多）！
1.听课。只要是北京总部的正规培训机构，他们所聘请的老师都是响当当的，水平都绝对没有问题，如果你听着效果不好的话，那只能说明你不适应他的授课方法，我建议你换一个老师听！选择培训学校一定要选择一个北京总部的正规面授或网校。
2.看讲义。在这里回答一下好多同学关于是否应该看三大本的问题，我的经验是要看。怎么看呢？我认为根据自己的基础来看，如果是首次报考，而且从未系统的学过法律的，必须要通读三大本；有基础的，三大本不用一字不落的看，只看重点即可，因为现在的讲义基本是按三大本来的（我仔细对照过，基本就是三大本内容的精髓）。另外，讲义上一定要有上课时的笔记（老师上课时口头补充的内容，有的老师讲义是很简单的，怕你上课不注意听讲，会在上课时补充很多重要内容）。我主要是看讲义，随着时间的推移，讲义会越来越对，这个时候就要把讲义放在一起看，比如，刑法中的因果关系属刑法必考知识点，你要把讲义中涉及到的相关部分放在一起看，因为各个老师在讲相关内容的时候角度不同，对比着看一方面可以加深记忆，另一方面可以使知识掌握的更全面一些。
3.做题。题不是做的越多越好，主要是掌握住出题的思路，知道题目中那些是陷阱，知道这道题考什么知识点即可，一些有争议的题不必要深究（有些是因为法律修改了，原来答案也就发生了变化），司法考试有争议的毕竟是少数（从去年开始我发现有好多学理上的争议放到司法考试中来，这是不应该的，也许出题人是为了巩固自己的立场罢了）。我用的是张能宝的历年真题，我做了刑法，刑诉，民诉，行政，三国，卷四全部，其它基本没做，主要是没有时间），其他模拟题最好别做，它和真题没法比，白浪费时间。8月份以后，基本都学过两遍，这时最好做成套的真题，我建议做一下独角兽网校全真模考测试题，因为它基本都是以历年真题为主的，讲课老师出的题，质量很高！还有，就是有些题是送分题，一看就会的，这种题做过一次就不必要做了。错题一定要重视，打上记号，找出原因，做第二遍甚至第三遍，把他搞懂搞透，如果在考场上遇到相关考点，你会发现没有白做几遍的，这个要比看书出效率！
下面我介绍一下我的各科方法，还有授课老师的推荐，只为没通过的同学做个参考，也许会适合你：
一．刑法。
1.我听过的老师有陈永生、杨艳霞、方鹏。个人认为如果现在还能听到陈永生的课，其他人的就不用听，先听陈老师的，确实讲的好，另外一层原因由于跟命题人陈兴良都是北大教授，在同一个教研室，经常学术交流，对陈兴良的命题方向把握非常到位，因此，老陈讲课貌似就为培训学校而生滴，呵呵！不过，老陈有一个性格，不喜欢出差，一般只在北京讲课，地方分校几乎请不到，地方考生听他讲课只能参加网校或听录音。刘凤科讲的不错，但是我不适应，口音重，观点太多，有些不是主流，特别他讲的张明楷（2009年之前参加命题，因观点问题，现在已经退出）的观点已经不适合司法考试，再听他的还会误入歧途；杨艳霞的特点是只讲主流观点，讲课比较通俗易懂，而且杨老师对考点把握的准，你必须要注意听，他很少重复！杨老师做的系统图很好，讲究的是知识体系，很容易记住一些重要内容。
2.刑法重点突出，重点内容一定要掌握熟练，必考考点很容易找（如果同学们找不出来，我会总结一个，以后发出来），也可以到独角兽司法考试网去找。
3.现在刑法对分则的内容加大了考察力度，我感觉是因为，总则考点重复率太大，已经不好出题，另外分则在实践中用的要比总则多，所以时间上应该按1:2的时间分配。
4.今年刑法修正案
（八）肯定要考，我隐隐感觉如果有时间把修正案
（一）——
（八）都要好好看，可能今年要在这里出偏题。
5.多做真题吧，没别的方法，做题是检验听课效果的最好方法，有好多同学听课时什么都会，做题时一做就错，这是因为知识点没有掌握牢固，不会灵活运用！如果你能达到把题目中各个选项的知识点都能看透，那你就没理由不通过。
二．民法。
授课老师我建议钟秀勇，老钟是有名的讲课负责老师，讲义非常详细，认真学习他的讲义，听他讲课，其他老师都不用看，只要脑袋没有驴子踢过，考95分以上是没有问题的。但是一定搞一套视频高清，音质要高清，尽管老钟面孔非常吓人（没有侮辱老钟意思），老钟也建议大家带着墨镜听课，但是我还是感觉到老钟肢体语言表达非常到位，看到他的讲课的动作，加上沙哑美的声音，比单独听录音效果要强100倍以上！尽管刚开始，感觉面孔有些吓人，有些痛苦，但是能够在痛苦中坚持一段时间，你发现这是享受！这就是痛并快乐着„„听课之前，一定要有心理准备哦！否则真的会死人的，呵呵！钟老师在海天、独角兽司法考试网等好多学校都讲课！
李仁玉是大腕，09年我泪洒司考，就是听了他的课误导了我卷四民法答题，他讲的房屋租赁正好与答案相反，哎（点背不能怨社会，又熬了一年，确明白了许多）！后来我问了别的老师，老师的忠告是，任何老师的观点如果与法条冲突，都以法条为准。我不擅长此门课，也不多说了，2010年是听课看讲义两遍，题都没做，感觉民法太活，而且难掌握，不好提分，不如花些时间在那些好得分的科目上。考点由重到轻依次是合同法、侵权法、物（权担保与物权有好多冲突，以物权为准）、民法基础知识、婚姻继承最简单一般都能做对。
三．行政法。
我一直听的是吴鹏的课，据说林鸿潮的也很好，我没听过没发言权。行政法是较难的学科，如果时间够用就多看讲义多听课，如果时间不够用，那就主攻行政复议和行政诉讼，行政法的原则必看，必须背过（卷四论述能用到），有时间看看许可法，处罚法，国赔法，其他的放弃吧，就是看了也不一定能拿到分！在三校、独角兽司法考试网等好多学校讲课。
四．三大诉讼法。
刑诉谢安平，左宁（命题人弟子），民诉杨秀清。诉讼法以讲义和法条为主，不明白的看书，我说的法条是重点法条，并且注意有些法条的之间的联系（上课时老师会讲，不要死记法条，要理解法条的原意和背景，这样做起题才游刃有余）。另外，刑诉最重要的是“阶段”两个字，做题一定要看清是什么阶段，民诉要记一些特殊的规定，行政诉讼，吴老师说就是“两人一件事”。还有提醒广大同学注意，诉讼法是最容易拿分的，因为都是程序性的规定，如果实体法学的不好，就应该在诉讼法上多花时间，按分值来讲是很值的。五．商经。
授课老师张海峡、李晗，张老师的公司法讲的非常好！商法的学习方法是听课+讲义+少量真题。商法中公司法是大头，也好学，我公司法基本上是不跑分得。经济法听课+法条，不用做题。
六．三国。
女杨帆。这部分必须重复听课，重复看讲义，不要看教材，教材上的内容太多，老师已经把教材的内容浓缩了，对付司考是没问题的。
七．法理、宪法、法制史。
建议听男杨帆、叶晓川。法理，一定要多听几遍，很有效果。宪法和法制史我基本是放弃，听完课从未复习过。至于职业道德，自己看下法条就可以，社会主义法制理念还是背吧，8月20日以后开始背，多背多有分！
最后忠告：
如果是专职参加司法考试，家里比较有银子，准备好2W元银子最好去北京参加一个全程班的面授。如果在职或银子不多，参加一个北京总部正规网校也不错，我参加的独角兽司法考试网，全程七个阶段才800元，感觉非常值！我是加qq：1971736835报名滴，还享受了9折优惠，态度也很好！
天堂的阶梯 篇6
1
我们学校坐落在城郊，四周是一望无际的旷野。我走在回家的路上，忽然感觉有大滴的雨水落在脸上。抬头看天，浓密的灰云不知何时已经笼罩在校园上空，天边有紫色的闪电若隐若现。
片刻之后，瓢泼一样的雨水劈头盖脸地砸下来，闪电照亮了阴沉的天，低沉的雷鸣由远而近地传进耳朵里。我不由得打了个冷战，身上的白背心已经湿透了。我双手抱肩站在那里，不知道应该往哪里跑。四顾无人，只有无边的旷野和远处那棵孤单的树站在那里。
忽然一道明亮无比的紫色闪电直直地撕裂了西边暗蓝色的天，所有的阴霾竟然在那一瞬间凝滞。冥冥之中有什么牵引着我，让我情不自禁地朝着闪电来临的方向走去。
雨声停止了，世界忽然变得安静下来。海蓝色的头发渐渐出现在我的视野里，宛如跳动的蓝色火焰。紫色闪电耀眼的光芒里，一个颀长的人影渐渐清晰。他有天使一样俊美的面容，寒冰一样凌厉的眼神，身后洁白的羽毛雪一样凌乱而盛大地飞舞。
我呆呆地站在那里，在看到他的那一瞬间失去了所有思绪。他一步一步地走到我身边，宛如神明，高高地扬起下巴，凌厉的眼神透过氤氲的水气直达我心里。他说：“你是我在这里见到的第一个人，就由你来帮我好了。”
高傲倔强如我，望着他海蓝色的头发和冷漠轻蔑的表情，竟然什么话也没有说，只是静静地站在那里，忘记了寒冷和铺天盖地的雨水。后来我曾经一遍一遍地在心里问自己，那是我生命中最盛大而美好的相遇吗？那个奇迹一般出现在我面前的神秘男子，那个在一瞬间就夺走我所有爱慕的男子，就是我命中注定的劫数吗？
手心忽然长出纠缠的曲线。
2
他轻轻地挥动手臂，所有的阴霾在一瞬间褪去，暗蓝的天空变为明丽的浅蓝，雨水不见了踪影，潮湿的大地在阳光下散发着淡淡的青草香。他忽然披了件毛茸茸的衣服在我湿透了的白背心上，冷冷地蹦出两字：“走吧。”然后就头也不回地向前方走去。我不由自主地跟在他后面，竟然没有丝毫的迟疑。尽管我根本不知道他是谁，也不知道我们要去哪里。
“你，到底是谁？”我鼓起全部的勇气跑到他身边，声音纤细地问。
他回头看我，长长的睫毛翩跹如蝴蝶，一如既往冷漠凌厉的眼神，海蓝色的头发在阳光下闪烁着宝石一样的光芒。片刻之后，他转过头去，背对着我回答说：“路西华。”他磁性的声音那样动听。路西华，好像在哪里听过这名字？我兀自忖度。
“我是来这里找幽蝶的。倘若你能帮我找到她，我会许你一生幸福无忧。”他微微地侧过头来，直挺的鼻梁和嘴唇形成好看的弧度。
“要找的，是你喜欢的人吗？”我睁大了眼睛，脱口而出。
“你没必要知道。”他头也不回，声音慵懒。走着走着，又忽然转过身来，问：“你家住哪里？”
“你没必要知道。”我学着他刚才的样子说，大摇大摆地往前走，头也不回，抿起嘴角，偷偷地笑。
身后的他始终没有说话。我好奇地回头，看见他正站在原地，嘴角微微上扬，海蓝色的头发在阳光下闪烁着波浪一样的颜色，细长的眼睛眯在一起，睫毛弯出好看的弧度。这是我见过的最灿烂的笑容，我怔住片刻，然后扬起下巴不知死活地说：“看什么看，还不快走，除了我还有谁会收留你？”
他脸上露出邪邪的孩子一样的笑容，一言不发地走到我身边，左手轻轻地搭在我肩上。忽然“嘭”的一声，他刚才披在我身上的衣服变成一根洁白的羽毛，悠悠地飘在空中。我睁大了眼睛，目光随着那根羽毛在空中左右摇晃，不时抬头看看他，眼神惊异。
当那根羽毛迂回地飘到我手心里的时候，他忽然出现在我身边，说：“看什么看，还不快走，除了我谁还会跟着你？”说毕伸手抬起我的下巴，声音里充满了捉弄我之后的成就感。
3
路西华从此住在我房间的屋顶上。房间顶层的阁楼上，有尖尖的塔尖，看起来很像古时候公主的城堡。晚上的时候，路西华常常坐在窗台上跟我说话。他总是说，你明天再不帮我找到幽蝶，我就把你变得更丑，现在都已经没人要了，再丑一点会吓到人的。
我通常会趁他不备狠推一下他的头，说，你以前沉默的样子比较酷，也许还能骗到几个女孩子，可是现在的样子活像个小地痞，即使找到幽蝶她也不会喜欢你的。
话音未落，我已经开始后悔。后悔不应该在与他独处的时候提起幽蝶的名字。他刚才的一脸坏笑逐渐收敛，眼睛里弥漫着雾一样蓝色的湿气。时间仿佛停止，我能从他深深的瞳仁里看见几千年来他对幽蝶意犹未尽的想念。
路西华什么都没有说，只是像平时那样张开遮天蔽日的翅膀飞到屋顶上，片刻之后，一根雪一样纯白的羽毛飘到我手心里，化做很多闪着绿光的萤火虫，摇曳地盘旋在我房间昏暗的灯光里。我望着他离去的方向，心里忽然阵阵酸楚。那个叫幽蝶的女孩子，你知道我是多么地羡慕你吗？闭起眼睛，路西华海蓝色的头发火焰一样在我脑海里反复跳动，他已经来了三天了，与我渐渐熟悉起来，从最开始酷得杀死一头犀牛的样子到现在嬉皮笑脸得像个顽劣的小孩，我知道他已经完全地走进了我的生命里。
他说他会带着幽蝶回到他来的那个世界，那个被我们称为“天堂”的地方，那里没有痛苦，没有分离，没有悲伤，只有洁白的云朵和天使们遮天蔽日的翅膀。他说如果我能帮他找到幽蝶，他会赐我一生幸福。
可是你知道吗，你就是我的幸福啊。我在心里默默地说。嘴上很慷慨地应允：“不就是找个人吗，有什么是我沈岚办不到的？”
可是真的很难找。路西华给我的唯一线索是她右臂上有一只蓝色的蝴蝶，那是很多年以前他与她分别时送给她的烙印。我想象着路西华在无数个美丽的星夜里孤独地想念她的样子，海蓝色的头发海浪一样迎风飞舞，细长的眼睛亮若星辰，尖尖的下巴扬起落寞的弧度，脸上弥漫着让人心碎的表情。每次想到这里，我的心真的像要碎掉一样，紧握着他那天留在我这里的羽毛，泪流满面。
因为昨天夜里的胡思乱想，第二天起床的时候已经很晚了，我睡眼惺忪地看了看闹钟，电击一样凌空跳起，然后很慌忙地换衣服刷牙洗脸梳头。在我叼着牙刷收拾书包的时候，忽然在镜子里看到了路西华的那张无比英俊的脸，他斜靠在门框上，一脸木然。我的脸急速升温，很是后悔给他看见我如此狼狈的样子，于是赶紧吐净了嘴里的白沫冲出房门。路西华忽然伸手拦住我，说：“别这么慌张了，我送你去学校就是了。呃，那个，你把校服套在睡衣上了。”
我低头，正好看见粉色小猫图案的睡衣明晃晃地映衬着深蓝色的校服。我红了脸，支支吾吾半天不知道该说些什么，最后很勉强地蹦出三个字，知道了。路西华看看我窘迫的样子，温柔地笑了笑说：“我在大门口等你，别忘了吃早点。”我的心猛地一热，暖暖地感动。
我想我永远也不会忘记，我深爱的那个人曾经抱着我在层层的纯白云朵间驭风飞行，只为了让晚起床的我不至于迟到。他好看的侧脸曾经和我那样接近，我甚至能听见他微弱的呼吸声，他的手掌那么温暖，足以让我漫长一生中所有孤单的午夜，不再寒冷。
1
我开始认真地帮路西华寻找幽蝶。学校的艺术节刚好开幕，我利用文艺部长的职务导演一部话剧，名字叫做《神曲》。剧本是我昨天才写好的，女主角叫幽蝶，右臂上有一只蓝色的蝴蝶烙印。我把话剧征女主角的海报张贴在校园的每一个角落，寻找右臂上有蓝色蝴蝶胎迹的女生。文艺部的其他成员说，其实何必如此大费周章呢，随便在女主角的手臂上画一只蝴蝶不就行了？我找借口说，此举正好可以宣传我们的话剧，也可以让更多人参加我们文艺部的活动，何乐不为呢？路西华降落在我们学校里，那么幽蝶应该就在这附近。
nlc202309011200
铺天盖地的海报贴出去之后的第二天，我看见了林幽幽。她扬着美丽清秀的面孔指着自己的手臂问我，你们说的蓝色蝴蝶，是这样子的吗？精致的蓝色赫然印在她的右臂上，大海一样的颜色。我抬头深深地望着她，半晌没有说话。
“你听过路西华这个名字吗？”我突兀地问她。
她眨了眨清澈的大眼睛，摇了摇头。
“路西华曾是天界最勇敢最具智慧的天使，因一心超越众神而受到上帝天谴，被囚于地狱，受尽酷刑严惩。后来，怨恨使他复活并一心毁灭世界，向众神复仇。可是最后，他因为爱上了一个地狱精灵而放弃了复仇，最终得到了神的宽恕。”我一口气说完，忽然觉得自己的呼吸有些虚弱，从看到幽蝶那一瞬间起，我的胸口在不知不觉中隐隐地疼痛。“你要演的角色就是那个地狱精灵，幽蝶，右手臂上蓝色的蝴蝶就是他给你爱的印记，只为了能在几千年后的轮回之中再次找到你。”我补充道，不顾林幽幽脸上一脸困顿的表情。我递给她一份剧本，然后头也不回地起身离去。
路西华你知道吗？我现在的心好疼好疼，窒息一样的尖锐的痛楚。从见到你的第一天起，我就每天去图书馆寻找所有有关你的书籍，一页一页认真地看，泪如雨下。你曾经是被放逐的堕落天使，你曾经被囚禁在深不见底的地狱里忍受最严苛的惩罚，是她给了你最温柔的救赎，让你放弃了所有的仇恨和杀戮。可是那个时候，我又在哪里呢？为什么在你最痛苦的时候，陪在你身边的那个人不是我呢？
既然我不是你要寻找的女子，为什么又会让我遇见你，在那个肆虐着紫色闪电的雨天？我写这部叫《神曲》的话剧时，眼睛始终是湿润着的，一不小心就会滴下泪水来，因为这是属于你和她的故事，而我，始终是一个置身事外的旁观者。
我低着头走在去校门口的路上，手心冰凉，脑子里闪现出这些天来与路西华相处的点点滴滴以及林幽幽美丽清秀的面孔。忽然有人狠狠地撞了我的肩膀，让我瞬间失去重心，重重地跌坐到地上。抬头，竟然是我在学校里的死敌蒋芳。蒋芳曾经跟我一起竞选文艺部部长，后来因为学习成绩不如我而落选。她是校园里有名的不良少女，常常带着一群乱七八糟的人在学校里横晃。
“呦，这不是沈岚大才女吗，怎么低着头走路啊？撞到人了也不道歉。”蒋芳走到我旁边，居高临下地看着我说。她身边的人都围过来，黑压压地拥在我周围。
我扬起头冷冷地看看她，说：“今天我没心情跟你说话，给我离远点儿。”
蒋芳忽然仰头大声地笑起来，说：“沈岚啊，现在你是一个人，我有这么多人，你栽我手里了怎么还这么嘴硬啊？”说着高高地扬起手臂，在空中划出一条长长的弧线。我仍是冷冷地望着她，眼神倔强。在那个瞬间里我忽然希望她能打得狠一点，打醒我对路西华无边无际的迷恋。
而这一巴掌终于没有落下来，我却看见了路西华英俊而冷漠的脸。他轻轻地扶我站起来，淡淡地对周围的人说：“以后别让我再看见你们。”我看了看蒋芳和她身边的那些人，竟然真的在一点一点地往后退，脸上出现敬畏的表情。
我的腿扭到了，摇摇晃晃地站不稳，只能靠在路西华身上，动也不能动。他忽然将我横着抱起来，一步一步向我家的方向走。被他这样抱着很舒服，可是我还是赌气不看他，把头扭到另一个方向，一路上一句话也没有说。
“以后别总是逞强，这么大人了还像小孩子一样。”他张开翅膀飞到半空，像扔枕头一样把我从窗户外面扔到床上。我平躺在那里，“哇”一声号啕大哭起来。路西华在屋顶上听到了我的哭声，不得不下来看个究竟。
他手足无措地站在我床边，想说些什么，可是始终什么都说不出来，只是从旁边拿了一些面巾纸递给我。我没有接，哭得反而更伤心了。路西华坐下来，探过身来想帮我擦眼泪。我忽然一把抱住他，尽情地哭泣。他任我抱着，伸手拍了拍我的背，然后紧紧地环住我。良久之后，我哭累了，哭声渐渐停止，闭起眼睛趴在他的肩膀上安静地呼吸，贪婪地嗅着他身上特有的甜甜的味道。
“你怎么了？”他轻轻地问。
“我喜欢你。”我冲口而出地回答。
他没有再说话，只是抱着我的手臂，环得更紧了些。
“如果你没有遇见幽蝶，你会爱上我吗？如果你先认识我，你会爱上我吗？我喜欢你，你会因此而逃避我吗？”我小声地问，不厌其烦。
路西华扳过我的头，直直地望着我的眼睛，眼神里有些疼痛。我木然地看着他亮若星辰的眼睛说：“我今天，找到幽蝶了。”
5
路西华把我抱到屋顶上，轻轻地说：“想听听我以前的故事吗？”
淡淡的云绕住了半个月亮，星光灿烂，夜风里有潮湿的盛夏的味道。我看着他的侧脸，凝重地点点头。
“我被囚禁在地狱的时候，所有地狱精灵都幸灾乐祸地折磨我，因为我曾经是天国里最优秀的天使，却落得被放逐的下场。我在心里暗暗发誓，我所承受的痛楚，有朝一日一定要双倍奉还给这个世界。可是后来我遇见了幽蝶，她是我所见过的最美丽的地狱精灵，她常常安静地坐到我身边，什么话也不说。每到这个时候，我就会觉得很安心，所有的仇恨和痛楚都仿佛失去了重量。后来我得到了神的宽恕离开了囚禁我的地狱。分别的时候我要她等我，我一定会回来接她，离开这暗无天日的地狱，一起去那个明亮的世界，没有痛苦，没有分离，没有悲伤的天堂。她叫幽蝶，所以我在她右臂上留下海蓝色的烙印，这样不管我们之间时间和空间相隔多远，我也一定能找到她。可是我再去找她的时候，因为被其他地狱精灵嫉妒，撒旦王已经将她逐出地狱，他让我在五千年以后再去找他，到时候他会帮我找到幽蝶。
于是我独自孤单地等了她五千年，承受着无止境的想念和未能兑现誓言的歉疚。
五千年以后，我去找撒旦王，他把我送到了这里，遇见了你。
沈岚，我不想说爱你或者喜欢你那样空洞而徒劳的话，我只想告诉你，跟你在一起我很开心，希望我走了之后你能好好地照顾自己。”
我突兀地打断他，“如果你不喜欢我，就不要对我这么温柔，不如狠狠地拒绝，让我彻底地死心。”
路西华侧过头来定定地看我，什么话也没有说。
6
第二天清晨，我与路西华并肩走在上学的路上，我忽然握住他的手，紧紧地，十指相扣。在那一瞬间，我好像忘记了所有的苦涩与忧伤，仰着头看着清晨明丽开心地笑，手心里握着全部的幸福。前方就是分离，我让自己忘记了悲伤。
黄昏空旷的操场上，我看见路西华颀长的身影和林幽幽惊艳的表情，沉迷的样子一如当时的我。我独自转身离去，幻想天堂的样子，路西华和他深爱的幽蝶是否从此到了那个没有痛苦，没有分离，没有悲伤的地方，永久幸福地生活？
后来无数个孤单的午夜里，我握着那根路西华留下的羽毛，独自在静谧的夜里一遍一遍地微笑流泪。他曾经让我忘记了所有的苦涩与忧伤，让我得以在盛夏的阳光里露出最灿烂无瑕的笑容。幸福，仿佛握在手心里，太阳一般温暖。可是现在，我又能为他做些什么呢？等待，还是遗忘？
林幽幽走了，《神曲》中的幽蝶最终由我来演，所有的一切，仿佛都是我自导自演的一出徒劳的话剧。我真的好羡慕幽蝶，即使只能在舞台上片刻地假扮她，我依然沉醉在这个被他爱着的名字里。
17岁生日那天，我做了一个很奇怪的梦。在梦里我看见黑暗狭小的房间里囚禁着天使路西华，一个美丽的地狱精灵安静地坐在他身边，静静地望着他的侧脸。
远处的我直直地望着他们，眼睛里充满了愤恨。
撒旦王的声音说，所有刻骨铭心的爱与离别，都是对你当年嫉妒幽蝶的惩罚。
梦醒的时候，我在黑暗中徒劳地挥舞手臂，泪流满面。原来很久很久以前，我也是一个深爱着他的地狱精灵。我释然地笑，眼看着那些爱恨交织的过往被时间轰轰烈烈地埋葬，那些疼痛而潮湿的回忆，终于在遗忘中得到了永生。
留不住，算不出，流年。
路西华，现在我站在校园里高高的废墟上，面对着绝美的夕阳。脚下坍塌的碎片是你给我短暂而温暖的回忆吗？会不会有那一天，你会再一次奇迹般地出现在我面前，就像我们最初相遇的那个样子。
我想我总有一天可以找到那个地方，那个没有痛苦，没有分离，没有悲伤的天堂，那个有你的地方。
三阶梯诊技术筛查诊治宫颈癌前病变 篇7
1 资料与方法
1.1 研究对象
2012年1月至12月在南京市妇幼保健院进行妇女病普查共14720例, 择疑有宫颈病变患者746例行TCT、阴道镜检查及宫颈活检。患者年龄 (36.57±8.36) 岁, 均为有性生活妇女, 初次性生活年龄 (23.7±4.52) 岁, 避孕措施:45.1%避孕套避孕, 34.5%上环, 10.4%无避孕措施, 2.0%口服避孕药, 8.0%其他方式, 平均孕次 (2.87±1.72) 。
1.2 方法
1.2.1 细胞学检查
取样前先用棉签擦去宫颈分泌物, 应用TCT宫颈管刷 (新柏氏) 收集宫颈外口及宫颈管内脱落细胞, 保存入样本瓶中, 采用薄层液基细胞学技术进行检测。TCT结果由有经验的病理科医师诊断。以2001年伯塞斯达诊断标准 (TBS) 进行分级报告: (1) 无上皮内病变或恶性病变 (NILM) ; (2) 非典型 (ASC) , ASC又分为意义不明的非典型鳞状细胞 (ASC-US) 和不除外高度鳞状上皮内病变的非典型鳞状细胞 (ASC-H) ; (3) 低级别上皮内病变 (LSIL) ; (4) 高级别鳞状上皮内病变 (HSIL) , 包括CINⅡ和CINⅢ。 (5) 鳞状细胞癌 (SCC) 。
1.2.2 阴道镜检查
电子阴道镜采用深圳金科威公司的SLC-2000B阴道镜数字成像系统。普通患者于月经干净3~7d检查, 检查前24h内禁止性生活或阴道用药。由经过专门培训的医师操作, 疑为恶性病变的患者, 于非月经时间均可检查。根据阴道镜下醋白反应出现的快慢、醋白上皮的厚薄、表面轮廓是否平整、边界是否清晰、颜色浓重程度、是否课件镶嵌、点状血管、异性血管及碘试验结果等征象综合判断。分为: (1) 正常转化区; (2) 低度病变 (LSIL) , 对应组织学的CINⅠ; (3) 高度病变 (HSIL) , 对应组织学的CINⅡ/Ⅲ; (4) 可疑浸润癌 (SCC) 。阴道镜下见可疑病变者, 均在镜下病变区行宫颈多点活检和 (或) 宫颈管搔刮术, 进行病理检查。
2 结果
2.1 TCT筛查结果
14720例普查患者中, TCT结果如下:NILM 14342例 (97.40%) , ASC-US 314例 (2.13%) , ASC-H 21例 (0.14%) , LSIL 31例 (0.22%) , HSIL 12例 (0.08%) 。
2.2 阴道镜及组织病理结果
筛查TCT异常及临床医生疑有病变者746例行阴道镜检查, 诊断慢性宫颈炎者641例, LSIL24例, HSIL30例。其中96例行宫颈活检术和宫颈管搔刮术, 组织病理结果提示:慢性宫颈炎45例, CINⅠ21例, CINⅡ23例, CINⅢ7例, 各级CIN在各年龄组的分布情况见表1。其中30~49岁为高发年龄, 占总病例数的72.2.%, 与以往文献报道相符。
3 讨论
宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤[4]。宫颈癌的发生、发展是一个渐变的过程, 即CIN-原位癌-早期浸润癌-浸润癌的连续发展过程。宫颈癌筛查的主要目的是识别和检出CINⅡ/Ⅲ患者而非识别浸润癌, 早期宫颈癌患者5年治愈率高达90%, 因此对宫颈癌的筛查有重要的临床价值。研究表明, CINⅠ中57%的病例会自然消退, 11%进展为CINⅡ级和CINⅢ级, 极少数可发展为浸润癌。
本研究的对象是健康女性普查人群, 51例CIN病例中, 70.5% (36/51) 分布在30~49岁之间, 这与国内外的报道相符, 宫颈癌前病变高发于育龄女性且趋于年轻化, 因此对于育龄女性的宫颈筛查工作不可忽视。有3年以上性经历的女性都应该接受宫颈癌筛查, 尤其对高危人群, 临床工作者应娴熟地运用三阶梯诊断技术, 以便早期发现、早期治疗。筛查出的宫颈病变均为宫颈上皮内瘤变, 未发现浸润癌, 患者预后较好。故必须进一步加强宫颈疾病的科普宣传及有计划地普查对于有效预防和早期治疗宫颈癌及癌前病变。
参考文献
[1]赵方辉, 李隆玉, 李联崑, 等.中国子宫颈癌机会性筛查多中心临床研究[J].癌瘤进展, 2010, 3 (8) :109-113.
[2]Renshaw AA, Young NA, Birdsong GG, et al.Comparison of perfo-rmance of conventional and ThinPrep gynecologic preparations in the College of American Pathologists Gynecologic Cytology Program[J].Arch Pathol Lab Med, 2004, 128 (1) :17-22.
[3]Quek SC, Lim BK, Domingo E, et al.Human Papillomavirus Type Distribution in Invasive Cervical Cancer and High-Grade Cervical Intraepithelial Neoplasia Across5Countries in Asia[J].Int J Gynecol Cancer, 2013, 23 (1) :148-156.
三阶梯 篇8
1 对象与方法
1.1 对象
选择贵港市8家二级以上医院的药师, 其中三级医院2家共250例进行调查。回收调查问卷227份, 回收率90.8%。其中男114例, 女113例。227例中有65例任职于三级医院, 在调查的药师中, 初级和中级职称的药师比例超过95%。具体概况见表1。
1.2 方法
采用自行设计的“镇痛药物三阶梯止痛治疗认知调查表”进行问卷调查, 调查内容包括三部分:一是三阶梯治疗了解程度, 二是药物的分类及对比情况, 三是止痛药物的给药方法及剂量。全面了解药师对三阶梯及麻醉止痛药物的相关知识、用药行为及态度。数据整理后, 通过软件Excel、SPSS17.0进行分析。
2 结果
2.1 三阶梯治疗了解程度
在参与调查的药师中, 参加过相关培训的药师只有32.1%, 有67.9%的患者没参与过此类培训。而对三阶梯治疗基本原则了解程度也不高, 二级医院与三级医院药师正确答题的结果比较, 卡方检验P>0.05, 无统计学差异, 但个别具体问题的了解上三级医院优于二级医院的药师, P<0.05。见表2。
2.2 药物的分类及对比情况
对于药物的分类以及吗啡与哌替啶的使用对比情况, 正确率普遍接近或者超过70%, 但是对于长期使用麻醉药品是否成瘾, 有74%的药师认为会成瘾, 医疗机构间药师具体答题结果比较见表3。
2.3 止痛药物的给药方法及剂量
对于麻醉药品的给药方法, 正确率基本是接近90%。但是在给药时间的问题上, 有47.1%的药师选择按时给药, 有43.9%的药师是选择痛时给药或者是很痛时给药。而对于吗啡治疗晚期癌痛患者是否可以无剂量限制时, 只有55.9%的药师认为是可以的。具体答题结果比较见表4。
3 讨论
由以上表格我们可以看出, 本地区药师对三阶梯止痛治疗的认识有待加强, 对药物的选择与认识上还存在不正确的认识。其中参与过类似培训的人员仅占总数的32.1%, 三甲医院的略高, 达到53.8%。但是麻醉药品的管理作为医院药品管理的重要环节, 身为药师这样的认识是远远不够的, 更加不能为临床提供正确并且科学的用药指导。
注:①P>0.05, 统计学无差异;②P<0.05, 统计学显示有差异
注:①P>0.05, 统计学无差异;②P<0.05, 统计学显示有差异
注:①P>0.05, 统计学无差异;②P<0.05, 统计学显示有差异
3.1 制定多样且具有针对性的学习培训计划。
各医院可针对本院的实际情况, 人才组成结构, 合理安排具有针对性的学习计划。地区可定期开展交流与培训, 通过邀请癌痛控制专家来进行授课, 把更多的药师特别是年轻药师纳入我们的学习计划中来, 使每一个药师都能正确的认识三阶梯止痛法及其原则。
3.2 管理松紧得当。
对于麻醉药品的五专管理, 药师都深有体会, 不仅严格而且繁琐。管理过于严格, 间接会把很多年轻药师拒之门外, 缺乏了解三阶梯治疗的机会。其实管理不仅要严格还要适当放松。可以在适当的条件下, 把常用的片剂进行二次管理, 通过增加保险柜和钥匙, 让更多的药师参与到管理中来, 打破两人垄断制。管理分主次, 每日出入库盘点, 账物复核等可以作为主要管理, 而药品发放可以作为次要的管理。把麻醉药品管理神秘的面纱掀掉, 让麻醉药品管理不具备个人色彩, 才能让三阶梯治疗普及到药师中去。
3.3 吗啡V S哌替啶。
实践表明, 通过合理正确的治疗, 可以缓解80%~90%癌症患者的疼痛[2]。世界卫生组织 (WHO) 提出的三阶梯镇痛方案以被大多数医务人员认可与使用, 就是合理正确的治疗。吗啡的使用作为其重要组成部分, 同时也是药师调配红处方的重要组成部分。如何正确认识与区别吗啡与哌替啶, 是药师调剂麻醉药品的必要工作之一。哌替啶仅用于短时的急性痛[3]。哌替啶属癌症三阶梯强效镇痛药, 效力约为吗啡的1/10~1/8, 起效迅速, 维持时间较短, 长期使用可能发生体内代谢物去甲哌替啶的蓄积, 引起神经中毒, 且皮下或肌内注射可引起局部发炎和组织硬化[4], 如何纠正用哌替啶治疗癌症患者慢性疼痛的错误用药习惯, 可以通过监控本院多频次使用哌替啶注射液得以实现。如果在审核处方或者医嘱单时, 发现两次及以上的使用哌替啶到一个患者处, 应与处方医师沟通, 把其列为不合理处方处理。如果确诊为慢性疼痛, 应拒绝该处方的调配, 建议处方医师更改药品。本院医师超过两例不合理的处方习惯时, 应在院内进行停止麻醉药品处方开具资格, 重新培训后才能开具。
3.4 与“成瘾恐惧”说再见。
“成瘾恐惧”是麻醉药品消耗量的主要障碍。通过分析用药目的、方法、感觉、成瘾性、依赖性等方面, 用于癌症治疗与吸毒都有这本质的区别。美国的一项调查显示, 12000例用过麻醉止痛药物的住院患者中仅有4例成瘾[5], 即使成瘾同样可以治疗的。作为医务工作者, 首先要打破“成瘾心理”, 不良反应是用药的最初出现的, 数天后是可以自行消失的, 如果因为不良反应拒绝吗啡治疗, 那就是因噎废食, 让癌症患者得不到合理科学的治疗。
3.5 正确的剂量。
只有能缓解疼痛的剂量才能称为正确的剂量。包括阿片类的一些药物的耐受可能出现天花板效应或封顶效应 (ceiling) , 但无最大剂量限制[6]。以口服吗啡为例, 其有效剂量范围从每4 h 5 mg直至用量大到1000 mg。以为个体差异、敏感程度不同, 不应该在审核处方的过程中, 对剂量控制过严, 只要通过正确药物选择, 详细的疼痛评估, 患者的主观感受, 达到了止痛的作用, 都是麻醉药品正确的剂量。
3.6 强化三阶梯治疗的重要性。
世界卫生组织 (WHO) 提出的三阶梯镇痛方案是目前世界公认的简单有效、可合理安排的治疗方法。药师明白此方法的内容及其必要性是非常关键的, 不仅能更好审核医嘱, 还能从中对错误药物选择, 不恰当的用药方法进行纠正。工作中遵循口服给药首选、按时给药、按阶梯给药和用药个体化原则, 纠正用哌替啶治疗癌症患者慢性疼痛、痛时给药、首选注射治疗等错误用药习惯, 对本院医师不合理的处方习惯进行正确引导。
4 结语
强化药师的三阶梯止痛治疗培训和日常工作的实践, 克服思想障碍, 坚持正确与合理的认识。通过临床指导与用药咨询, 从而有效改善和提高患者的生活质量。
摘要：目的 调查我市药师对三阶梯止痛治疗的认知状况, 为更好普及三阶梯止痛治疗法提供参考依据。方法 采用自行设计的癌痛三阶梯治疗调查问卷, 对本地区药师进行问卷调查。结果 药师接受过相关规范化培训的比例不高 (32.1%) , 对三阶梯治疗认知度低, 在止痛基本原则、药物的合理选择、使用剂量及给药途径的认真中存在一定误区。总体上三级医院的药师认知度优于二级医院。结论 医疗机构应进一步加强对药师三阶梯止痛治疗的规范化培训, 才能发挥药师协助临床合理使用止痛药品, 达到提高癌痛患者的生活质量的目标。
关键词：药师,三阶梯止痛,认知状况
参考文献
[1]樊碧发.疼痛医学原理与实践[M].北京:人民卫生出版社, 2009:47.
[2]Stjernsward J.The World Health Organization cancer pain and palliative care program[J].J Pain Symp Manag, 1996, 12 (1) :65-72.
[3]孙燕, 顾慰萍.癌症三阶梯止痛指导原则[M].北京:北京医科大学出版社, 2000:6-35.
[4]庞志成, 刘小立, 王景坡, 等.哌替啶不宜长期用于癌痛治疗[J].中国药物依赖性杂志, 1998, 7 (4) :246-248.
[5]耿莉华, 宋雁宾.外科手术后病人疼痛控制进展[J].中国实用护理杂志, 1996, 15 (9) :11-12.
三阶梯 篇9
1临床资料
1.1 诊断标准
(1) 西医诊断标准:参照美国国立卫生研究院 (National Institute of Health, NIH) 分类法Ⅲa型前列腺炎诊断标准[3]。①骨盆区域疼痛或不适, 可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍, 并根据NIH慢性前列腺炎症状评分指数 (chronic prostatitis symptom index, CPSI) 分为轻 (1～14分) 、中 (15～30分) 、重度 (31～43分) ;②EPS细菌培养阴性;③EPS常规WBC>10个/HP和卵磷脂小体消失或减少。 (2) 中医诊断和辨证标准:参照《慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南 (试行版) 》[4]。分为湿热型、瘀阻型、正虚型。
1.2 纳入标准
①符合NIH分类法中Ⅲa型前列腺炎的诊断标准;②NI-CPSl评分≥10分;③1周内未服用其他治疗CP和影响排尿的药物;④符合中医辨证分型标准。
1.3 排除标准
①年龄<20岁或>50岁者;②EPS培养细菌、支原体或衣原体等病原微生物阳性者;③由其他疾病引起的排尿异常、疼痛不适者;④有严重神经官能症和精神疾病、肝肾功能不全、心脑、造血系统严重疾病者;⑤对本次试验药物过敏者;⑥依从性差或无法完成本研究者。
1.4 一般资料
90例患者全部来自我院男科门诊, 年龄20～50岁, 平均30.6岁;病程 (21.3±8.5) 月, 随机分为对照组30例, 观察组60例。两组一般资料差异均无统计学意义 (P>0.05) 。
2方法
2.1 观察组
采用三阶梯治疗方案。
2.1.1 一阶梯疗法
即心理和行为疗法。主要内容包括:①建立良好的医患关系, 进行心理疏导, 调节情志, 建立自我管理策略, 增强战胜疾病、回归正常生活的自信心;②进行疾病知识宣教, 并予性知识指导;③传授健康饮食、生活、工作、运动观念和方法, 减少不良因素刺激, 积极主动促进疾病的康复。
2.1.2 二阶梯疗法
即一阶梯疗法+外治法 (中药坐浴和/或玉玄针法) 。①中药坐浴:用自拟方黄朴洗剂, 药用黄柏、大黄、百部、蛇床子、苦参、芒硝。疼痛明显者加乳香、没药。水煎, 趁热先熏, 待温后坐浴 (注意将阴囊托起) , 每次20分钟, 每天1～2次, 每剂用2天。②玉玄针疗法:使用广东佛山玉玄宫科技开发有限公司生产的玉玄针法治疗仪 (YX-200型, 生产许可证号:粤食药监械生产许20051203号) 治疗。先根据子午流注开穴法选取穴位治疗3分钟, 然后再对前列腺部位 (下腹部和会阴部) 治疗17分钟, 共20分钟, 每天1～2次。中药坐浴和玉玄针法可分别施行或联合施行。
2.1.3 三阶梯疗法
即二阶梯疗法+中药内服。根据中医辨证治疗原则, 分3型进行治疗。①湿热型:用清淋消浊汤 (白花蛇舌草、车前子、土茯苓、丹参、川木通、王不留行、红藤、大黄、柴胡、萆薢、黄柏、川牛膝) ;②瘀阻型:用通淋消浊汤 (柴胡、三棱、莪术、红藤、天花粉、丹参、乌药、王不留行、炮穿山甲、萆薢、川牛膝、黄柏) ;③正虚型:用扶正消浊汤 (黄芪、党参、柴胡、白术、枸杞子、龟板、鳖甲、墨旱莲、淫羊藿、杜仲、制何首乌、茯苓、菟丝子、金樱子) 。每天1剂, 水煎服, 每天2次口服。
每级治疗30天为1个小疗程, 三个阶梯序贯治疗为1个总疗程, 最多治疗3个月, 于每个疗程结束做指标检测和评价。
2.2 对照组
采用常规中医辨证治疗。①湿热型:用八正散 (车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、山栀子、木通、甘草、大黄、灯心草) ;②瘀阻型:用复元活血汤 (柴胡、花粉、当归、炮穿山甲、桃仁、红花、大黄、甘草) ;③正虚型:用济生肾气丸化裁 (炮附子、桂枝、山药、干地黄、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、牛膝、车前子) 。每天1剂, 水煎服, 每天2次口服, 连续服用, 疗程同观察组, 同时进行常规的精神、饮食、生活、工作等指导。
2.3 观测指标
(1) 安全性指标:包括一般体检项目;血、尿、便常规检验;肝、肾功能检验。 (2) NIH-CPSI评分。 (3) 前列腺常规WBC计数。
2.4 统计学方法
使用SPSS13.0软件进行统计学分析, 计量资料采用t检验;计数资料采用χ2检验。
3结果
3.1 疗效标准
参照《慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南 (试行版) 》[4], 根据NIH-CPSI评分、前列腺触痛程度、EPS中WBC计数3个方面的指标进行综合判断。临床治愈:症状消失或CPSI减少≥95%, 前列腺触痛 (-) , EPS常规正常;显效:CPSI较治疗前减少≥60%, 前列腺触痛下降 (++) , EPS常规WBC较治疗前减少≥60%;有效:CPSI较治疗前减少≥30%, 前列腺触痛下降 (+) , EPS常规WBC计数较治疗前减少≥30%;无效:CPSI较治疗前减少<30%, 前列腺触痛无减轻, EPS常规WBC计数较治疗前减少<30%。
3.2 两组疗效比较
见表1。
与对照组比较△P<0.05, △△P<0.01
3.3 两组治疗前后NIH-CPSI评分比较
见表2。
与本组治疗前比较*P<0.05, **P<0.01;与对照组治疗后比较△P<0.05, △△P<0.01 (下同)
3.4 两组治疗前后EPS常规WBC计数比较
见表3。
3.5 两组不良反应
对照组和观察组各有2例患者出现胃脘部不适, 经调整处方或服药方法后不适消失, 均可继续完成疗程。两组均未发现严重不良反应。
4讨论
CP的病因十分复杂, 其确切的发病机制至今仍不清楚。一般认为, 各种理化、精神因素造成的前列腺内尿液反流、前列腺及其周围组织瘀血、水肿等, 均可为CP的病因[5]。单纯采用抗菌药治疗往往效果不佳。宜采取综合疗法[6]。
Ⅲa型前列腺炎是CP中2个临床类型之一, 属于中医“淋浊”、“白淫”、“精浊”等范畴, 湿热下注、气滞血瘀[7]、脾肾亏虚为其主要病机。三阶梯治疗方案抓住了本病发生、发展和预后的内在规律, 既有的放矢针对病情在某阶段的主要病变予以治疗, 又能根据病情的轻重, 有效地强调了个体化的施治疗效;不仅避免了由于病因病机多元化而致辨证施治的复杂性, 而且减少了施治过程中不足或过度的弊端;既遵循了中医辨证论治与辨病施治相结合的原则, 又符合现代的生物-社会-心理医学模式。其治疗Ⅲa型前列腺炎有以下临床特点: (1) 一阶梯治疗是本法治疗Ⅲa型前列腺炎的基本治法和轴线, 并贯穿整个治疗过程的始终。针对患者不良的精神心理情况和行为采取干预措施, 减少不良因素刺激, 树立战胜疾病的信心。研究表明, 对CP患者辅以相应的心理、行为干预治疗可明显改善患者症状, 提高治愈率[8]。本组研究发现, 给予一阶梯治疗不但可明显提高CP的疗效, 而且对轻度症状 (CPSI评分≤14分) 的Ⅲa型患者, 甚至可以不用或少用物理及药物治疗, 从而减轻患者的负担。 (2) 二阶梯治疗是在一阶梯治疗基础上加入了药物和仪器外部治疗的因素, 属于非侵入无痛苦的治疗方法, 在三阶梯疗法中起到承前启后的作用。坐浴方黄朴洗剂具有清热利湿、行血通络、杀虫止痒等作用, 可有效缓解患者盆底神经和组织、血管因紧张和充血、水肿等引起的不适症状。而玉玄针法治疗仪系国家中医药管理局推广使用的中医适宜技术之一。该仪器根据中医“子午流注”、“灵龟八法”针法定时取穴疗法, 结合天人相应理论和五行生克变化规律, 通过对相关穴位和前列腺部位的电磁针疗, 起到改善血液循环, 促进细胞膜内外物质的交换, 改善组织器官代谢功能等, 从而达到活血化瘀, 消炎止痛, 调节机体器官功能等治疗作用, 能较好的消除CP引起的局部和全身症状。 (3) 三阶梯治疗则在二阶梯治疗基础上, 遵循中医辨证施治、治病求因及标本兼治等原则, 结合现代药理研究的成果和长期临床实践的经验, 意在组方精专, 一药多能。本组3首治疗Ⅲa型前列腺炎的方药, 能起到祛邪排毒、调理气血、扶正康复之目的, 系三阶梯疗法取得进一步疗效, 实现治疗目标的重要保证。其中, 清淋消浊汤善于清热排毒、活血通府、利湿通淋, 适用于湿热下注型患者;通淋消浊汤善于行气活血、软坚散结、消浊通淋, 适用于气血瘀阻型患者;扶正消浊汤善于补气健脾、益肾生精、固本消浊, 适用于正气损伤, 脾肾亏虚型患者。在各组方中, 白花蛇舌草、土茯苓、黄柏、车前子等清热解毒、清利下焦湿热;丹参、王不留行、三棱、莪术、炮山甲等活血养血、祛瘀止痛;红藤清热解毒、活血通经;萆薢利湿清热、分清别浊, 擅治淋病白浊;柴胡、乌药疏肝理气止痛;大黄凉血活血、泻火解毒、利湿通便;党参益气健脾;黄芪益气托毒、利水消肿;淫羊藿补肾壮阳;何首乌生用解毒消痈、润肠通便, 制用补肝肾、益精血、强筋骨。现代药理研究证明, 组方中诸药具有调整全身或局部血液循环, 特别是微循环, 改善血液物理化学性状, 抑制病原体及炎症反应, 调节免疫功能等作用[9,10]。
从文研究结果可见, 经三阶梯疗法治疗后, Ⅲa型前列腺炎患者的NIH-CPSl评分、前列腺痛和EPS中WBC数量等改善均显著优于对照组 (P<0.05或P<0.01) , 且无明显副作用, 值得临床推广。
摘要：目的:观察三阶梯疗法治疗Ⅲa型前列腺炎的临床疗效。方法:采用随机方法将90例Ⅲa型前列腺炎患者分为对照组30例, 观察组60例。对照组采用常规中医辨证治疗;观察组采用心理和行为疗法、中药坐浴和/或玉玄针法、口服自拟验方的三阶梯疗法, 治疗1个疗程后, 比较两组治疗前后患者症状NIH-CPSI评分、前列腺液 (EPS) 常规白细胞 (WBC) 计数等变化情况。结果:两组症状、NIH-CPSI症状评分、EPS常规WBC计数均较治疗前明显改善 (P<0.05或P<0.01) , 且观察组较对照组改善更加明显 (P<0.05或P<0.01) 。结论:三阶梯疗法对Ⅲa型前列腺炎具有明显的疗效。
关键词：前列腺炎/中医药疗法,@三阶梯疗法,中药 (复方) /治疗应用,心理疗法,人类,男 (雄) 性
参考文献
[1]郭应禄, 李宏军.前列腺炎.北京:人民军医出版社, 2002:91.
[2]Wenninger K, Heiman JR, Rothrnan I, et al.Sickness impact of chronic nonbacterial prostatitis and its correlates.J Urol, 1996, 155 (3) :965.
[3]Nickel JC, Nyserg LM, Hennenfent M.Research guidelines for chronic prostatitis:consensus report from the first National Institutes of Health Intemational Prostatitis Collaborative Network Urology, 1999, 54 (2) :229.
[4]中国中西医结合学会男科专业委员会.慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南 (试行版) .中国中西医结合杂志, 2007, 27 (11) :1052.
[5]李其信, 远庚彦, 王健.浅谈慢性前列腺炎的辨证治疗.河北中医, 2007, 29 (3) :244.
[6]叶章群, 曾晓勇.慢性前列腺炎诊疗进展.中华男科学, 2003, 9 (7) :483.
[7]李兰群, 王传航, 刘春英, 等.慢性前列腺炎中医证型分布频率研究.中华中医药杂志, 2005, 20 (4) :245.
[8]陈修德, 郑宝钟, 金讯波, 等.慢性前列腺炎患者的心理障碍及治疗.中华男科学, 2004, 10 (2) :113.
[9]周金黄.药理学.合肥:安徽科学技术出版社, 1982:155.
三阶梯 篇10
1 对象与方法
1.1 一般资料
我科2009年7月至2011年9月收治经临床、影像学、病理学检查确诊的98例中晚期伴有疼痛的癌症患者,预计生存期>3个月,年龄23～85岁,平均年龄(49.2±4.8)岁;其中男56例,女42例;随机分为三阶止痛加氟西汀治疗组(治疗组一)、三阶止痛加氟西汀并心理护理组(治疗组二)和仅仅三阶止痛治疗组(对照组),三组患者均无认知功能障碍、精神病史及明显其他躯体疾病,三组间性别、年龄、受教育程度、疾病种类、肿瘤分期和治疗方法对比无统计学差异,见表1。
注:计分标准:小学和初中评1分,高中和中专评2分,大专及大专以上评3分。NS:无统计学意义。
1.2 方法
采用WHO制定的三阶梯止痛方案[3]:第1阶梯用药为轻度疼痛,应用非阿片类止痛药加辅助药,如阿司匹林、消炎痛;第Ⅱ阶梯用药为中度疼痛,应用弱阿片类加非阿片类止痛药等,如强痛定;第Ⅲ阶梯治疗为重度疼痛,应用强阿片类加非阿片类止痛药等,如吗啡、哌替啶。
治疗组一同时服用氟西汀(百忧解)20～40mg,每日早餐时顿服。治疗组二在治疗组一基础上采用心理护理措施。心理护理主要包括:(1)宣教:首先在入院时进行疾病和疼痛相关知识的宣教,告诉患者疼痛是一种常见的病理状态,烦躁和忧虑只会加重疼痛,合理的治疗能够有效解除癌性疼痛的,解除患者及家属对疼痛治疗的顾虑。(2)心理咨询:适时地、有选择地对患者进行疼痛及相关知识咨询,掌握患者心理活动和实际病情,以及产生各种心理障碍地原因,做到针对性地心理疏导,尽量满足患者的各种情感需要,减轻患者的精神压力和心理负担,树立战胜疾病的信心和勇气。(3)转移刺激:引导患者采取适宜的放松疗法,鼓励患者参加一定的文化娱乐活动如听音乐、看书等,来转移注意力缓解疼痛。(4)行为干预:当患者疼痛时,采用抚触、按摩、穴位按压等手法,给予治疗性触摸,或引导患者采用想象、深呼吸、松弛法转移注意力,提高痛阈,促使疼痛缓解。
1.3 评定方法和疗效评价
所有患者治疗前及治疗6周后分别采用0～10级线形视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)对疼痛程度进行评估,疼痛程度:0级无疼痛,1～4级为轻微疼痛;5～6级为中度疼痛;7～10级为严重疼痛。
入科治疗前和疼痛治疗及护理干预6周后由患者自己填写Zung抑郁自评量表(Self-Rating Deprssion Scale,SDS)。该量表由20个问题组成,反映抑郁状态4组特异症状,每1条目按最近1周以来发生的频率(很少、有时、大部分时间、绝大部分时间)进行1～4级评分,其中有10项为反向评分题。粗积分累加后乘以1.25即取整数部分得标准分,标准分在53～62分之间为轻度抑郁,在63～72之间为中度抑郁,73分以上为重度抑郁[4]。
疗效:完全缓解(CR):无痛;部分缓解(PR):疼痛较给药前明显减轻,睡眠基本不受干扰,能正常生活;轻微缓解(MR):疼痛较给药前减轻,仍有明显疼痛,睡眠受干扰;无效(NR):与给药前比较,疼痛无减轻。有效率等于CR+PR。
1.4 统计方法
原始数据使用SPSS 13.0统计软件进行数据录入和分析,一般描述性统计指标包括均数、标准差和百分率,采用t检验和卡方(χ2)检验,P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者止痛效果比较
三组止痛治疗前VAS评分比较无显著性差异;治疗6周后:治疗组一和治疗组二VAS评分均明显低于对照组(P<0.05),疼痛治疗有效率治疗组一和治疗组二高于对照组,并有统计学意义(P<0.05);治疗后治疗组二VAS评分较治疗组一低,有效率高于治疗组一,但均无显著性统计学差异,见表2。
2.2 三组患者抑郁状态改善情况比较
对照组治疗前后抑郁状态比较无明显改善,其他两组有显著的改善,SDS评分比较有显著性差异(P<0.05)。治疗组二治疗后SDS评分较治疗组一明显改善,并有显著性差异(P<0.05),见表3。
注:(1)为与对照组相比,P>0.05;(2)为与对照组相比,P<0.05;(3)为与治疗组一相比,P<0.05
3 讨论
中晚期癌症是一种严重的身心疾病,是多种因素作用的结果。癌症疼痛发生机制极为复杂,是一种生理、病理、心理的复杂体验,尤其容易受到精神因素和社会因素的影响而产生抑郁症状,患者对躯体症状过分注意可使痛阈降低,加重疼痛的程度。反之,疼痛也加重了癌症患者的抑郁、焦虑、恐惧、绝望等精神、心理的异常,并直接或间接抑制机体免疫功能,促进肿瘤生长和转移[5]。
抑郁状态主要以情绪低落、思维迟缓和精神运动性抑制是为主要表现[6],有研究表明抗抑郁药的镇痛作用不仅仅是抗抑郁效应所中介,尚可能存在其他多种机制,氟西汀作为一种SSRI,可调节伤害性疼痛传导的下行抑制通路,具有内在的镇痛特性[7],其镇痛效果快于抗抑郁效应,对无抑郁者疼痛也可改善。
通过对癌痛患者进行有效的心理护理,可使患者舒适度增加,满意度提高,并可改善患者的睡眠和食欲情况,提高了患者的生存质量,使患者重建生活信心,提高痛阈,减轻患者的疼痛、抑郁、焦虑情绪,改变患者原有的对疾病错误的认知和对治疗种种顾虑,改变对疼痛的认知态度,建立起理智、客观、积极向上的思维方式,保持平静、安详和满足的思想情绪及乐观、愉快、豁达的心境,正确地面对疾病和死亡,从而减轻患者的精神疼痛,降低家属的悲观情绪[8]。
我们通过对本文三组病例对比分析得出,对中晚期癌痛患者在三阶梯药物止痛治疗的基础上给予氟西汀治疗和心理护理,不仅疼痛VAS评分降低,抑郁状态发生率也显著下降,疗效满意。由此可见,抗抑郁治疗及有效的心理护理措施,对提高中晚期癌症患者三阶梯药物止痛治疗的疗效有积极的意义,心理护理可有效减少患者的抑郁表现,癌症疼痛治疗需要包括心理护理的综合护理措施,是保证癌症患者治疗康复计划顺利执行、提高镇痛效果、改善患者生存质量必不可缺少的重要环节。
参考文献
[1]张燕.影响癌症疼痛护理的障碍及其对策[J].解放军护理杂志,2004,21(10):32-33.
[2]宋丽莉.抗抑郁药物在癌性神经病理性疼痛治疗中的作用和临床研究[J].中国疼痛医学杂志,2011,17(8):475-477.
[3]周际昌.实用肿瘤内科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:219.
[4]汪向东,王希林,马弘.心理卫生评定量表手册:中国心理卫生杂志(增订版)[M].北京:中国心理卫生杂志社,1999:124-126.
[5]谢禄兰.晚期癌症患者疼痛护理体会[J].中国医药指南,2008,6(5):92-93.
[6]李彦辉,赵庆莲,李莲芳.抑郁症病人参与护理对照分析[J].护理研究,2006,20(2A):324-325.
[7]Mico JA,Ardid D,Berrocoso E,et al.Antidepressants and pain[J].Trends Pharmacol Sci,2006,27(3):348-354.