TURBt治疗高龄浸润性膀胱癌的临床观察

2022-09-11

2000年3月至2009年10月, 我们采用经尿道膀胱肿瘤切除术 (TURBt) 治疗不能耐受膀胱全切的28例高龄浸润性膀胱癌患者, 疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例, 男17例, 女11例, 年龄65～84岁, 平均72岁。均以无痛性肉眼血尿为主诉, 伴尿频、尿急、排尿困难等前列腺增生症状者4例。本组病人均为高龄高危患者, 合并高血压、冠心病13例, 糖尿病6例, 慢性支气管炎、肺气肿4例, 肾功能不全3例, 脑卒中后2例。经B超、IVU、膀胱镜并活检证实诊断, 病理检查均为移行细胞癌。初发23例, 复发5例。T2期7例, T3期15例, T4期6例;肿瘤分级为Ⅱ级16例、Ⅲ级12例。6例患者病变较广、多发。肿瘤直径1.0～8.0cm。全组病例全身情况比较差, 临床评价为不能耐受根治性膀胱全切术。

1.2 方法

采用连续硬脊膜外腔麻醉, 用Wolf连续灌洗双鞘电切镜, 电切功率120～150W, 电凝功率50～70W。5%葡萄糖溶液作为冲洗液。患者取膀胱截石位, 经尿道置入电切镜后观察膀胱内肿瘤部位、大小、数目、基底、与输尿管开口关系等基本情况。术中控制膀胱内灌洗液量在150～200mL。肿瘤基底部切除深度达膀胱深肌层, 肿瘤的切除范围包括瘤体、蒂、整个肿瘤、基底部和距肿瘤周围约1～2cm范围正常黏膜。切除过程中做到妥善止血。对膀胱多发肿瘤, 先切除小的肿瘤和 (或) 切除不易达到部位的肿瘤, 再切除大的肿瘤, 最后切除容易切除部位的肿瘤, 两侧壁的肿瘤最后切除。术后留置F18三腔气囊尿管5～7d。其中有4例合并前列腺增生 (B P H) 致排尿困难者同时行经尿道前列腺电切术 (T U R P) 。TURBt术毕立即用丝裂霉素40mg或吡柔比星30mg加生理盐水5 0mL行膀胱灌注化疗。术后继续膀胱灌注化疗, 丝裂霉素20～60mg或吡柔比星30mg, 每周1次, 共8周, 随后进行膀胱维持灌注化疗, 每月1次, 共6～12个月。第1年每3个月复查1次膀胱镜, 如无复发, 改为每半年复查1次, 持续3年, 以后则每年复查1次。期间5例复发者再次行TURBt, 2例2次复发, 行第3次TURBt, 术后膀胱灌注化疗方案同前。

2 结果

28例手术均顺利完成。其中5例复发者再次行TURBt, 2例2次复发, 行第3次TURBt。4例合并前列腺增生 (BPH) 致排尿困难者同时行经尿道前列腺电切术 (TURP) 。手术时间30～60min, 平均45 min, 未发生经尿道电切综合征 (TURS) , 未发生大出血或膀胱穿孔, 无围手术期死亡。术后随访2～8年, 2年内死亡3例, 5年内死亡10例, 12例生存至今, 3例失访。

3 讨论

胱癌是泌尿生殖系统最常见的肿瘤之一, 其重要的临床特性就是手术后复发率高, 治疗方法的选择主要根据肿瘤的分期和分级。临床上把膀胱癌分为非肌层浸润性膀胱癌 (Ta～T1及原位癌Tis) 和肌层浸润性膀胱癌 (T2～T4) 2大类, 根据癌细胞分化程度分为高分化、中分化和低分化3级 (I、Ⅱ、Ⅲ) 。对于非肌层浸润性膀胱癌, 经尿道膀胱肿瘤切除术 (TURBt) 是目前临床中主要的治疗手段, 术后辅以膀胱灌注化疗或生物免疫疗法。对于肌层浸润性膀胱癌, TURBt仅适用于局限的T2a期肿瘤, 浸润性膀胱癌恶性程度高, 较易发生转移, 根治性根治性全膀胱切除术及尿流改道术是其主要的治疗手段[1]。由于手术创伤大, 出血多, 术后并发症多, 以及由于尿流改道而造成的生活质量下降, 且仍有尿道癌复发问题, 很多患者难于接受[2]。尤其对于高龄伴有心、脑、肺等器官合并症及高血压、糖尿病、肺气肿的浸润性膀胱癌患者, 更是被视为根治性膀胱全切术的禁忌症。以前对于该类患者, 只能接受非手术治疗, 疗效不确切, 如何获得有效的治疗又保留有功能的膀胱, 是临床难题之一。

TURBt具有损伤轻、患者痛苦小、住院时间短、并发症少、病死率低、可重复施行、对膀胱功能无影响, 而且没有开放手术腹壁种植危险等特点, 目前已广泛应用于临床, 作为非肌层浸润性膀胱癌首选治疗。对于年老体弱不适于做开放性手术者, 也可施行TURBt, 作为治愈疾病或减轻症状的姑息疗法[3]。姚启盛等[4]认为TURBt联合髂内动脉化疗治疗浸润性膀胱癌, 疗效满意, 副作用小, 患者生活质量高, 特别对于高龄晚期膀胱癌患者不能或不愿行膀胱全切除术者, 不失为有效的治疗方法。

对于该类患者, 我们采用TURBt联合膀胱灌注化疗等综合治疗措施, 临床观察疗效满意, 实践中, 我们有如下体会: (1) 高龄浸润性膀胱癌患者大多为高危患者, 全身情况差, 常合并心肺等重要脏器病变, 手术耐受力差, 风险较大, 必要时请相关科室会诊, 对每位患者应作认真、细致的个体化术前准备, 尤其是调整心、肺、肝、肾等重要脏器功能, 控制糖尿病和尿路感染, 术中尽可能缩短手术时间, 严密监测生命体征和维护重要脏器功能。 (2) 严格掌握手术技巧可使患者生存率明显提高和肿瘤复发率明显降低。肿瘤的切除范围包括瘤体、蒂、整个肿瘤、基底部和距肿瘤周围约1～2cm范围正常黏膜, 深度应达到深肌层。男性尿道内口处肿瘤切除时可切除部分前列腺组织, 以尽可能达到切除彻底。 (3) TURBt技术要求较高, 强调精细操作, 防止发生出血、膀胱穿孔、输尿管开口损伤等并发症。本组实施过程中, 未曾发生过严重并发症。出血的防治:TURBt应做到边切边止血, 保持视野清楚;较大的肿瘤表面松脆, 在瘤面上难以止血, 此时应尽快将肿瘤切至基底直视下止血;多发膀胱肿瘤时, 每切一个部位即彻底止血, 然后再切另一个部位, 防止多个创面同时出血而视野不清;肿瘤面积较广泛时可换用汽化切割电极, 减慢切割速度, 使创面凝固更充分。膀胱穿孔的防治:TURBt时电流要比前列腺电切时减小, 电流太大, 易造成膀胱穿孔;严格控制膀胱冲洗液量, 使膀胱保持低压状态;侧壁肿瘤电切时易发生闭孔神经反射, 可先行闭孔神经阻滞, 以减少神经反射造成膀胱穿孔, 必要时可采用全麻;保持视野清晰, 不要盲目止血。输尿管开口损伤的防治:肿瘤靠近输尿管口时, 避免电凝烧灼, 防止造成术后输尿管口狭窄, 如伤及输尿管开口, 可留置双J管引流。 (4) 对于复发病例可反复多次施行TURBt术, 而不增加手术难度。且经过多次TURBt膀胱癌的复发间隔时间呈明显延长趋势[5]。 (5) 对于合并前列腺增生 (BPH) 者可同时行经尿道前列腺电切术 (TURP) , 在电切肿瘤时同期电切良性增生前列腺, 解除梗阻及残余尿, 可大大减轻患者两次麻醉及手术的痛苦, 减少治疗费用。 (6) TURBt术对于提高高龄浸润性膀胱癌患者生活质量的优势是显而易见的, 首先, 解除或改善了膀胱癌所伴随的血尿及尿频、尿急、排尿困难等临床症状, 再者, 对于必须行根治性膀胱全切术但又不能耐受该手术的高龄浸润性膀胱癌患者, TURBt最大限度地避免了根治性膀胱全切术带来的高风险性, 使患者在生存期可保留膀胱功能, 生活质量获得最大限度的提高。

摘要：目的探讨经尿道膀胱肿瘤切除术 (TURBt) 治疗不能耐受膀胱全切的高龄浸润性膀胱癌患者的临床疗效。方法对2000年3月至2009年10月期间28例不能耐受膀胱全切的高龄浸润性膀胱癌患者采用经尿道膀胱肿瘤切除术 (TURBt) 治疗, 回顾性分析其临床资料。结果28例手术均顺利完成。其中5例复发者再次行TURBt, 2例2次复发, 行第3次TURBt。4例合并前列腺增生 (BPH) 致排尿困难者同时行经尿道前列腺电切术 (TURP) 。未发生经尿道电切综合征 (TURS) , 未发生大出血或膀胱穿孔, 无围手术期死亡。术后随访2～8年, 2年内死亡3例, 5年内死亡10例, 12例生存至今, 3例失访。结论对于必须行根治性膀胱全切术但不能耐受该手术的高龄浸润性膀胱癌患者, TURBt最大限度地避免了根治性膀胱全切术带来的高风险性, 使患者在生存期可保留膀胱功能, 生活质量获得最大限度的提高。肿瘤复发后, 可反复多次行TURBt。合并前列腺增生可同时行经尿道前列腺电切术。

关键词：膀胱肿瘤,浸润性,高龄,经尿道膀胱肿瘤切除术