急性结石性胆囊炎的手术治疗体会及临床观察

2022-09-11

急性胆囊炎和胆囊结石是临床常见的外科疾病, 由于起病急、病情发展快, 患者常常不能忍受, 保守治疗消除炎症不能控制病情或反复发作。绝大多数患者都需要手术治疗, 对急性结石性胆囊炎患者应尽早实行胆囊切除术。我院自2001～2008年共手术治疗急性结石性胆囊炎患者43例, 现将手术和临床观察体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院自2006～2008年共收治急性结石性胆囊炎患者43例, 随机分为两组, 治疗组和对照组。治疗组23例, 男17例, 女6例, 年龄30～67岁, 平均45.2岁, 尽早行胆囊切除术;对照组20例, 男11例, 女9例, 年龄28～70岁, 平均46.5岁, 行保守治疗后再手术治疗进行胆囊切除术。

1.2 临床表现

患者入院时均有不同程度的右上腹痛或中上腹痛。发热11例, 并伴有恶心、呕吐7例, 黄疸21例, 右上腹压痛、反跳痛37例, 合并心血管疾病14例, 糖尿病13例, 前列腺增生9例。查体:超声显示胆囊肿大, 胆囊内有强亮影、强回声团40例, 肝功能损害5例, 心电图心肌缺血改变3例。血WBC>16×109/L 15例。

1.3 手术治疗

所有患者均采用胆囊切除术, 其中以顺逆行结合法切除胆囊15例, 逆行结合法8例。急性胆囊炎并结石患者往往出现胆囊肿大、水肿积液张力高, 周围有网膜粘连, 特别是胆囊颈及胆囊管处解剖层次不清的, 手术时应先用手指分离粘连, 穿刺抽液使胆囊减压, 以顺逆结合法解剖胆囊三角, 然后再进行剥离, 从胆囊底部开始, 从肝床剥离胆囊, 至胆囊颈部时仔细分离, 需紧贴胆囊壁进行。胆囊颈部有结石时胆囊水肿不易解剖时, 应立即切开胆囊, 取出结石。插入手指已作引导, 逐步分离出胆囊管, 弄清三管关系后结扎胆囊管, 切除胆囊。对胆囊无粘连患者, 手术应从胆囊管与胆总管交界处剪开, 分离出胆囊管, 做挂线标记, 然后分离结扎、切断胆囊动脉, 再从胆囊底切开胆囊壁浆肌层, 剥离胆囊, 最后在距胆总管5mm处结扎胆囊管, 切除胆囊。

2 结果 (表1)

43例患者经过手术治疗治愈25例, 良好14例, 死亡4例。全部手术无胆道或其他脏器损伤。术后并发症:切口感染1例, 肺部感染1例, 切口裂开1例, 尿路感染2例。经积极治疗并发症, 39例患者全部治愈出院。

3 讨论

急性胆囊炎和胆囊结石是临床上最常见的外科疾病。患者可出现右上腹部的剧烈疼痛。对急性结石性胆囊炎的治疗方法, 有两种截然不用的主张, 一种是尽早实行手术。经过对患者的全身情况检查并积极处理, 包括纠正水、电解质平衡、酸碱紊乱, 并对心血管、糖尿病等合并症进行处理, 尽早实行早期切除胆囊术, 最好在72h内进行手术治疗, 以避免发生胆囊穿孔和胆囊坏疽;另一种是采用保守治疗, 待病情好转或恢复后在进行择期手术, 以减少尽早手术引起的并发症, 降低死亡率。

3.1 手术前后处理

目前一般依靠病史、体征、临床表现及腹部超声、CT等检查都能明确诊断。所以在术前应详细了解患者的情况, 了解有无合并症。需对患者做全部的常规检查, 包括心电图、B超、血生化及血糖测定等。对于有异常患者, 应作出相应处理, 使患者尽可能的恢复正常或达到能耐受手术的程度, 减少术中或术后的并发症及病死率。手术时一定要做好心电监护。特别是老年人, 时间不宜过长, 防止患者在术中出现缺血、缺氧。

3.2 急性结石性胆囊炎的手术指证

(1) 患者有高热、寒战、WBC超过16×109/L以上。 (2) 超声显示胆囊肿大, 胆囊内有强回声团和强亮影, 右肋下可扪及胆囊肿块。 (3) 有明显的腹膜刺激征症状, 腹部有压疼、反跳疼、腹肌紧张, 有明显的腹膜炎者。 (4) 有合并化脓性胆管炎或阻塞性黄疸出现。 (5) 合并胰腺炎时。当前3点出现时, 提示胆囊以趋于出现坏疽或穿孔, 应立即进行胆囊切除术手术治疗。当出现第4点时, 不应急诊手术, 应行ERCP治疗, 放置胆管充分引流。当胆囊炎合并重症胰腺炎时, 不主张在2周内进行手术治疗, 应密切观察病情, 对伴有轻型胰腺炎患者, 应在病情稳定3～4周后在进行胆囊切除术。对于在进行保守治疗的患者如出现病情不缓解或加重或反复发作者, 应立即转为手术治疗, 不可延期或择期手术。

3.3 手术时机的选择

我认为急性结石性胆囊炎应尽早行急诊手术。在发病72h内进行手术最佳。超过72h后胆囊会和周围组织发生粘连失去正常的解剖层次, 粘连在一起, 不易分离。特别是胆囊三角区更难以解剖, 会造成胆管损伤, 加大手术的难度和风险。尤其是中老年患者, 胆囊炎发作较隐匿, 不易发觉, 发生感染不易控制, 手术时危险性大, 病死率较高。中老年有合并症的, 如糖尿病、心血管系统疾病的患者, 应积极地治疗合并症, 做好充分的术前准备后, 进行早期手术治疗。不提倡不适当的非手术治疗方法

3.4 手术方式的选择

急性胆囊炎并发胆结石患者可根据胆囊的肿大程度、是否粘连、坏疽程度选择手术方式。 (1) 大部分患者应行胆囊切除术, 以顺逆行结合法争取一期切除胆囊。急性胆囊炎并胆结石患者多有胆囊水肿, 肿大, 周围有组织粘连, 特别是颈部有结石、胆囊三角有水肿时更加难以解剖, 应先用手剥离粘连组织, 穿刺减压, 切开胆囊取出结石, 用手指引处理胆囊管完成胆囊切除。 (2) 当胆囊炎出现坏疽时, 特别是由于胆囊颈部结石嵌顿所致的坏疽性胆囊炎时, 极易形成块状的粘连, 分离时最容易引起胆道出血及损伤。对于这样病理情况复杂的患者, 应行胆囊大部分切除术, 以减少胆囊的出血和破环。

综上所述, 急性胆囊炎并胆结石是外科常见病症, 一经发现应尽早实行胆囊切除术。对于手术治疗方法, 我们医务人员应积极应对, 及时治疗。正确把握手术时机和手术指征, 选用对患者最合适的、最有利于患者恢复的手术方式, 促进患者的康复, 提高治愈率, 降低死亡率, 延长生命, 提高患者的生活质量。

摘要：目的探讨急性结石性胆囊炎的手术指征、方式及手术时机。方法对43例急性结石性胆囊炎患者分为2组, 治疗组和对照组, 治疗组行尽早胆囊切除术, 对照组在进行保守治疗后再手术治疗的临床资料和手术进行比较、分析。结果43例患者经过手术治疗治愈25例, 良好14例, 死亡4例。其中治疗组有效率为95.6%, 对照组有效率为85%。全部手术无胆道或其他脏器损伤。除4例死亡外, 其余患者均痊愈出院。结论急性结石性胆囊炎实行胆囊全切术是可行的, 正确把握手术时机和手术指征, 选用对患者最合适的、最有利于患者恢复的手术方式, 促进患者的康复, 提高治愈率, 降低死亡率, 延长生命, 提高患者的生活质量。

关键词：急性结石性胆囊炎,手术治疗,胆囊全切术