信息化医疗保险论文

[摘要]在我国大力推进“健康中国”战略的背景下，加快医疗机构信息化系统建设对满足群众对医疗服务需求具有重要的作用。面对城镇居民医疗保险财务管理日益复杂的情况，医疗机构利用医疗信息化手段能够提升管理水平，进行高效管理，并节约成本，便于人民享受医疗保险服务。以下是小编精心整理的《信息化医疗保险论文(精选3篇)》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。

信息化医疗保险论文 篇1：

信息化条件下医疗保险管理安全与对策研究

摘要：河北省医疗保险的实际参保率现在已经超出了96%，各个城镇的医保制度几乎全部实现。可是通过调查发现，目前部分医保实施和管理中存在不规范的医疗服务、药店违规受药、欺诈骗保等问题，这些问题涉及到了医保基金的使用情况，所以一定要应用信息化方式来处理这些问题，使医保制度真正走入人们的生活。

关键词：信息化；医疗保险；安全管理；参保率；医保制度；医保基金 文献标识码：A

现在我们生活在信息化迅猛发展的时代，医保制度已经走进了各个城镇，这在一定程度上解决了人们看病难和贵的难题。可是目前在医保体制运行过程中，还存在诸多安全管理问题需要继续解决，进而使医保制度能够平稳向前发展。对此，作者分析了在医保管理中潜藏的安全问题，之后又探究了解决对策，具体如下：

1 医保管理中潜藏的安全问题

1.1 欺报行为时有发生

首先，医疗机构对基金进行违规套取。目前主要的医院违规表现包括：利用虚报费用和住院的方式获取基金，通过没有在医院挂床和不是本院开设的病例等方式获取基金，把一些不是医保的项目划到医保范围内，以此来获取资金等。

其次，持有医保卡的人们，尤其是那些特殊疾病和门诊慢性病等参保人员，把自己的医保卡借给别人使用，致使出现了一张医保卡多人使用的情况发生。

最后，经常会发生多重报销的情况。现在新农合以及城镇居民和职工等各种险种实施了归属地管理，并且还降低了统筹层次。医保管理过程中依旧应用传统的方式进行结算，未实现联网制度，致使一部分人员在各个地区进行重复的参保、多次报销，而此种情况在审核过程中很难发现，致使医保基金大量的流失。

1.2 未进行规范的医疗服务

首先，在医生的诱导下，患者重复就医，具体表现是：应用高档仪器做检查或一次又一次的进行检查；为患者开一些不合理的药物和处方，进而呈现出滥用药以及用药贵和多用药的情况。

其次，弄虚作假的现象时有发生。医保管理过程中经常会出现的一种现象就是医保管理人员把那些不在报销范围的项目进行了更改，将它们变成了报销项目，任意把众多基诊疗目标、医保药品、服务设施等目录都变成了医保目录，以此来骗取相应的医保资金，把一些吸毒、交通肇事、自杀、自残、医疗美容、故意犯罪等费用都归结成医保费用进行结算。

1.3 药店进行违规售药

首先，随意更换药品。把保健品、生活用品、化妆品、医药器械、食品、自费药品等都串换成为医保药品的名称，然后归为医保资金进行结算，吸引众多参保人员进行刷卡消费，进而从中获取诸多不当的经济利益。还有一部分定点药店把一些非特殊的药品申报成特别药品。

其次，为按照配售规定进行售药。部分单位并没有根据医保药品配置规定的数量和计量来对药品进行调剂，还有部分单位对配药处方进行伪造。这样就会导致如下几种情况的发生，如超物价、超适应症、重复和超计量的对药品进行配售，甚至还有诸多药店因为没有规范处方的管理，因此导致无处方、不合理处方、随意对处方和销售处方进行编造的现象发生。

最后，未严格对医保进行管理。部分药店没有在医保药品方面建立单独销存账，致使实际销售自己不能与医保结算相符合；部门药店在对费用进行结算时，只单一地传输药品总体金额，而不传输药品的明细账。

2 对医保进行安全管理的方案

2.1 对欺保行为进行处理

针对多人使用一张医保卡进行就医或取药的行为而言，现在应用了不定期抽查、实地稽核、增强监管力度、处理举报、专项检查等诸多检查方式，对医保服务行为进行了严格的监管，使所有参保人员的权益得到保障，可是这并没有达到理想的效果。因此就可以利用指纹识别系统对参保人员进行身份认证，这样能够确保就保人员是持卡本人。同时身份认证还能够预防那些不具备访问权的人员来对网络资源进行访问，进而使网络资产得到保护。而在目前的众多应用系统当中，用户的访问控制以及身份认证就是应用用户名与密码这种模式进行访问。此模式当中人们很容易忘记密保，或者自己的密码被其他人盗用，当用户不记得密码时，就一定要持有效证件在管理员的帮助下重新设置密码。如果自己的密码被其他人盗用，那么用户和国家的经济都会有相应损失。而现阶段人们所使用的身份认证具有下述特点：指纹是唯一的，目前世界上还没有两个人具有相同的指纹；指纹十分稳定，即当人在出生6个月以后，指纹的类型和结构就已经成型。现在指纹识别这种算法逐渐趋向于成熟，并且一些新指纹算法不断涌现，所以应用指纹识别方法来对人们进行身份认证，能够将存在于以前身份认证当中潜藏的问题有效解决，防止多人使用一张医保卡的情况，进而使医保管理变得更加的安全。

2.2 完善医疗服务系统

对于通过弄虚作假和过度医疗等方式来获取医保资金的状况，应该应用下列两种方式进行管理：

首先，应该对医生工作站系统进行完善，不但要达到合理分配以及组织临床资源、共享每个科室的信息、快速治疗以及诊断的目的，还要对计算机管理系统进行应用，有效实施动态监控，而医生可以从医保数据中心库当中查询到患者的就诊信息，例如诊断请款、诊断的次数、就诊的时间和医院、发生的费用、医师处方等，在此基础上制定合理的治疗方案，预防浪费医保资金的情况发生，使医保基金变得更加安全。

其次，开发研究新的医保付费系统，并在此数据库当中将药品明确的划分出来，并将新农合、药品和医保等有效区分开，适当增加相应的警示管理功能，这样就可以避免医生开贵药的情况发生。假如患者在取药时发现药物费用比规定数额多，就会自动弹出一个消息框，在上边显示医师超量，这时监督人员能够利用监控系统对疑似信息进行筛查，同时还要开展目的明确的现场稽核工作，针对那些未按照医保政策为患者进行不合理的检查以及乱用药等进行处罚，进而使监管效率得到真正提升。

2.3 对定点药店进行监督管理

想要对定点药店进行严格的监督管理，就需要合理地适应实施监控这种系统，通过进销存系统来管理供应商的信息、药品采购和销售情况、客户、客户回款和销售退货等，同时还要对这些功能进行进一步完善，这样管理者就能够掌握到药店的实际运行情况，进而统一管理药品，预防药店将日用品、保健品和化妆品等销售给医保人员，进而使医保管理更加安全。

3 结语

总之，国内医保事业的迅猛发展及广泛应用在一定程度上使人们的生活得到了改善和保障、使社会变得更加稳定和谐，针对隐藏在医保运行中的问题，要对欺保行为进行处理；应该完善医疗服务系统；对定点药店进行监督管理，进而使医保的管理变得更加安全。

参考文献

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[5] 温劭君，宋世斌.医疗保险对我国农村老年人健康需求的影响研究[J].中国卫生经济，2013，（7）.

作者简介：李锋（1980-），男，河北唐山人，唐山市医疗保险事业局开平分中心中级经济师，研究方向：人力资源管理。

（责任编辑：周 琼）

作者：李锋

信息化医疗保险论文 篇2：

基于医疗信息化的城镇居民医疗保险财务管理研究

[摘 要]在我国大力推进“健康中国”战略的背景下，加快医疗机构信息化系统建设对满足群众对医疗服务需求具有重要的作用。面对城镇居民医疗保险财务管理日益复杂的情况，医疗机构利用医疗信息化手段能够提升管理水平，进行高效管理，并节约成本，便于人民享受医疗保险服务。本文将服务群众作为立脚点，以县级人民医院为例，探讨在4G全面普及的背景下建设公立医院信息化医保财务管理平台的重要性及对策，对全面提高城镇居民医疗保险财务管理水平具有一定的积极意义。

[关键词]城镇居民;医疗保险;财务管理;医疗信息化

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2019.12.007

0     引 言

2016年8月，习近平总书记首次提出“健康中国”理念，而后中國共产党第十九次代表大会报告提出实施“健康中国”战略，国民健康被摆在突出的战略位置，国民医疗保障一直受到党中央、国务院重视。在计算机技术、信息技术和数字技术高度发达的新时代，医疗卫生建设开始进入“互联网+”时代，医疗信息化成为医院平台建设的发展趋势。截至目前，大型医院挂号、预约、档案已经初步实现医疗信息化建设，医疗信息化不仅能为医生节省时间，使医生有更多的精力为患者服务，同时也有利于医院树立高科技形象，提高患者的满意度。

目前，大部分医院已经实现城镇居民医疗保险报销联网结算，住院患者凭身份证和医保卡即可在出院时结算，但对于不能联网结算的医院，患者需携带很多材料到参保所在地进行报销。本文以尚未建设联网结算医院为例，提出在医疗信息化发展趋势下建设城镇居民医疗保险财务信息化管理平台的方案，探讨提升城镇居民医疗保险财务管理水平的可能性，对县乡以下医院建设信息化医疗保险财务管理平台具有重要的意义，对医疗事业更好地发展具有积极的作用。

1     城镇医疗保险财务管理信息化建设的重要性

在“健康中国”战略中，位于基础位置的医疗保险财务的有效管理对居民和医院都有十分重要的作用。对居民来说，医疗机构高效管理医疗保险后，报销医疗保险更加容易;对于医院来说，可以节省许多资本付出，同时改善医院形象。此外，医疗机构充分利用计算机技术、数字技术、通信技术开展医疗保险财务管理工作可以大幅提升工作效率，减少医患纠纷，有利于营造良好的工作氛围，早日实现“健康中国”。

1.1   降低投入成本

目前，在医疗机构城镇医疗保险财务管理中，涉及海量数据存储和调取，若以纸质为媒介承载这些数据，无论是人力还是物力，医疗保险财务管理都将面临巨大的压力。数据信息不断呈指数式上升，如果医疗机构继续使用传统的医疗保险财务管理方法，不仅浪费了人力、物力，还浪费了数据资源。一方面，4G时代新型信息技术支持的文字或语音检索能帮助工作人员高效快速查找目标信息，在很大程度上降低了工作人员的工作难度，为他们减轻了工作压力，为医院节省了人力资本;另一方面，将医疗保险财务信息以电子形式保存和管理，能节约纸张，节省了保存这些纸质资料的空间资源，为医院节省物力资本。

1.2   有利于提高管理水平

城镇医疗保险管理与其他医疗信息不同，不仅包括患者个人基本信息和医疗信息，还包括财务信息和国家政策等许多方面，尤其是城镇居民医疗保险信息在妥善解决医患纠纷等方面扮演重要角色，医疗保险信息的重要作用要求医疗机构对医疗保险相关信息和资料进行妥帖存储和保管。以信息技术建设医疗保险财务管理平台，有利于工作人员读取和调用医疗保险财务相关数据，达到高效管理复杂信息的目的。同时，电子化医疗保险财务能够有效提高信息的安全性，为未来建设科技化医院奠定基础。

1.3   其他附加功能

在现实生活中，居民进行医疗保险报销时，往往对需要准备的复杂材料摸不着头绪，若医疗保险财务信息化建设完成，患者就不用面对大量的数据资料和复杂的报销流程，可以直接借助医保卡进行保险报销，医保卡方便了人们的医疗消费和查询。除上述优点，医疗保险财务信息化有利于专家学者采集数据，推动医疗卫生进步，推动国家制定相应政策。

2     国内信息化财务管理概述

目前，我国医疗保险财务管理信息化水平参差不齐，在科学技术水平高、经济较为发达地区的城镇医疗保险财务管理水平能达到“智慧”型水平，但在县乡及以下地区这类平台建设还有非常大的发展空间。

2.1   现阶段的医疗保险财务管理水平

4G时代的到来为医疗系统信息化建设提供了保障，为更好地满足群众对医疗服务的需求，各地区医疗机构积极开展医疗信息化建设。根据2018年政府公布的医疗信息化建设投入总额来看，许多地区的医疗信息化建设已经筹建完成。在国家政策的大力支持下，医院财务信息化平台初步建成，有专门用于财务管理的服务器和相应硬件设施。同时，随着患者对医院业务需求增加，医院信息系统和电子病历系统建设也在一定程度上推动了医保财务管理系统的进步。目前，有少量医院拥有自主研发团队，剩下大部分医院依赖软件公司提供各种技术支持和人员培训。

2.2   现阶段公立医院医保财务信息化建设的难点

虽然全面推广医保财务信息化管理能带来诸多益处，但是在现实实施中还存在以下困难。一是严密的财务信息化制度尚未健全，或者即使有健全的相应制度，在执行方面也不够严谨。二是由于各医院医保财务管理软件不一致导致数据口径不统一;三是兼具统计学、信息学和计算机技术的专业人才匮乏，对数据处理能力不足。

3     建立信息化财务管理的对策

从广义上讲，现阶段信息化财务管理可以笼统分为医院管理系统、医保管理系统和国家管理3个层次。借助医疗信息化相关技术建设城镇医疗保险信息化平台，对居民、医院和医保机构具有重要的意义。德惠市人民医院是二级甲等医院，位于吉林省长春市德惠市，医疗设备完善，但目前该医院尚未建设信息化看病预约、信息化档案管理等新平台。本文以德惠市人民医院为例介绍建立信息化新型财务管理平台的方案。

3.1   建设基础设施

技术基础决定上层建筑，只有打好信息技术基础才能开展信息化建设工作。以目前德惠市医院信息化建设的状况不难发现，该医院的信息化技术基础尚不牢固，要想开展医疗保险财务管理信息化工作，必须建设相应基础设施，在完善基础设施后扩大该地区基础医疗财务服务范围，推动该医院医疗保险财务管理实现联网集成，实现信息及时更新，使居民查询相关信息时不会出现长时间的信息延误。同时，加大资金投入建设基础设施，以完备信息技术基础，能够为实现医疗保险财务管理信息化奠定物质基础。

3.2   搭建网络平台

在网络普及的基础上，医疗机构应开发线上网站和移动终端软件。居民基本医疗保险是城镇重要的惠民工程，核心环节是医疗保险财务相关管理，最终目的是优化城镇医疗服务。医疗保险财务信息化建设有利于提升医疗保险内部工作的效率，向社会公开信息使用的资金流向。同时，网站和终端开发便于居民通过网络上的服务平台随时检索和查询信息，享受线上医保服务。

3.3   建设“互联网+”医保管理

为确切落实高质量保存和管理医疗保险财务信息，建立“互联网+”医疗保险中心很有必要。“互联网+”管理模式简化了居民医疗保险报销流程，使居民只需使用基本医疗保险信息卡就可以在网页上查询所有关于自己的医疗信息，从而更好地使用城镇居民医疗保险。

3.4   建设智能化医保平台

经过一定时间的发展和推广，德惠市人民医院医疗保险财务信息化应用在提升医疗保险财务管理水平方面成绩斐然，此时，对平台进行智能化、人性化升级将为居民带来更好的体验。在实现过程中可以采取如下操作：将银行卡与医保档案绑定，居民可以通过银行卡给医保卡缴费;在移动终端或者网站首页推送基本医疗政策，使城镇居民能及时接收医保政策的相关重要信息;实现人性且智能的医保报销和查询等方面的自助式医疗服务;提供后台回复功能，方便居民及时咨询医疗保险相关问题。

3.5   加强财务信息安全管理

在完善医疗保险财务系统功能的同时，医疗机构还应注意提升系统的安全性，应注意以下方面。第一，城镇医保卡数据与整体医疗保险财务系统具有统一性，应及时校对和修改错误数据;第二，不断完善财务管理日志制度，实时记录医保卡数据的变动情况，并及时解决出现的问题;第三，不断优化医疗保险财务工作的监督体系，对管理中涉及的重要环节进行监控录像，保存原始数据资料和财务凭据，及时定位问题来源。

4     结 语

新型医疗系统能够提升医护人员的工作效率，改善患者的医疗体验，有利于加强医疗机构内部管理。本文以新時代“健康中国”战略为政策指导，以县级公立医院为例制订了基层医院建设医疗保险财务信息化管理平台的建设方案，为全面推广医疗信息化奠定了一定的基础，相信在不久的将来，全民使用5G网络时，医疗保险财务信息化管理平台还会有更好的发展，能为人们提供更好的服务。

主要参考文献

[1]张兆龙，蒙军.浅谈全民医保在健康中国战略中的功能与地位[J].体育科技文献通报，2019（3）.

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[3]董晓彤，王香，刘福蓬，等.国内外卫生信息化发展研究比较[J].中国卫生事业管理，2019（2）.

作者：张毅

信息化医疗保险论文 篇3：

大数据背景下医疗保险信息化建设的问题分析

摘要：在大数据背景下，我国日益重视加强医疗保险信息化建设。本文浅析了大数据背景下医疗保险信息化建设的问题，探究了大数据背景下医疗保险信息化建设的措施，以期为医疗保险信息化建设提供借鉴。

关键词：大数据;医疗保险;信息化建设

开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

在大数据背景下，健康服务相关产业能依托信息化方式，通过产业链将各平台联结起来，构建集管理、文化、保险金融三者为一体的健康产业模式。健康需求不仅为健康服务相关产业提出了各项挑战，还为其提供了创新发展方向和模式的机遇。同时，国家政策、地方政策扶持以及财政资金投入，为健康服务相关产业的良好发展提供了良好机遇。

1 大数据背景下医疗保险信息化建设的问题

1.1 缺乏大数据信息平台

当前，基于医疗信息共享的“医联工程”以及第三方健康管理信息平台正逐步推进，它们凭借手机App、智能手环以及就医卡等物联网设备，通过健康档案收集患者日常健康的相关信息，并在云数据管理中心中保存，并对信息进行实时补充和高度共享，经过深入挖掘和科学分析的信息借助物联网实现对患者的再次返还[1]。此类信息管理平台，促进了医生工作效率的提升，增强了医疗资源分配的合理性。同时，能为患者提供有效帮助，实现其对自身健康实际状况的明确认识。另外，从整体上看，健康信息具有趋势性，有助于对地区性各类病情的具体分布、各项医疗资源实际分布情况、各类疾病呈现出的发生规律的科学分析，且能为区域健康提供有效预警。对于制定医疗卫生政策、调整地方性基础设施和医疗经费极具参考意义[2]。在大数据背景下，对健康医疗具体模式和思维理念进行变革、促进健康服务相关产业实现转型，构建信息平台是关键。当前，各类健康信息平台尚处于起步搭建的阶段，亟待解决如下问题：如何实现对各类资源，诸如政府、医院服务相关机构、科研单位等的有效联合？如何深入挖掘和高效整合采集数据？如何推动健康管理创新模式实现产业化发展和市场化运作？

1.2 缺乏对醫保基金的有效监管

我国“医改”重点之一是对全民医保体系进行构建完善。通过建立城镇居民医保、城镇职工医保以及新型农村合作医疗制度，从制度层面上实现了医保对目标人群的全覆盖。医保工作下一步的重点是对医保管理能力和基金效能进行提升，并实现可持续的医保运行，有效满足我国老龄化社会趋势下日益增长的参保人群的各项医疗保障基本需求[3]。对参保人而言，医保基金是治病活命的钱。对此，要加强对医保基金的严格有效监管。然而，各地在不同程度上，仍然缺乏对医保基金的有效监管，监管漏洞并未完全消除，部分定点医疗机构仍然存在对医保基金的欺诈现象，严重威胁了医保基金安全，亟待提升医保基金的实际监管效能。医疗机构对医保基金进行欺诈、造假骗取，主要是通过对医疗过程进行虚增甚至虚构，并凭借医疗服务具备的垄断性和专业性特点，通过医患合谋的方式，对各类住院就医的虚假资料，诸如假病历、假治疗、假检查以及假病案等进行完善，据此对医保部门进行欺骗，并应付其支付审查。究其原因：一是缺乏充足的监管力量。实现医保全覆盖后，医保定点机构以及实际参保人数日益增多，但由于编制员额造成的限制，医保经办机构严重缺乏经办力量，严重削弱了对医保基金进行监管的有效性。二是缺乏充足的技术手段。医学具有极强的专业性，医疗服务呈现出显著的不可替代性。医院和医保部门分别设立了医疗信息系统和医保管理系统，二者仅对数据交换接口进行了搭建，医保部门无法实现对医院各项医疗服务的随机追溯和实时跟踪，对医疗资料难以有效审查其真实性[4]。三是缺乏充足的处罚力度。对于医疗机构对医保金进行欺诈的行为，现行法律和相关法规仅按照“协议”对医疗机构实施暂停业务，将非法所得追回，并将其定点资格取消的处理方法。在行政和刑事层面上，缺乏有力的处罚，难以对违规医疗机构和参保人员形成有力威慑。

1.3 难以实现对全面医保异地就医的即时结算

我国基本医疗保障长期以来实施属地管理。各地政府实行医保定点管理，为患者就医造成了不便。当前，我国农民工、异地养老人群、转院治病人群等流动人口数量日益增多。患各类慢性病和大病的家庭，对医疗费用进行异地报销时，面临烦琐的手续和较长的报销周期，且需承担沉重的个人负担[5]。现有医保制度与病患异地就医报销之间的矛盾突出，国家逐步实施改革完善，在诸多省份和大量城市对跨省医保费用实施即时结算试点，但仍需要较长的推广过程。异地就医主要包括两类，一类是省内异地，一类是跨省异地。从全国范围来看，异地就医主要是回原参保地进行报销，表面上最突出的问题有两个：一是“跑腿”，二是“垫资”。而实质问题在于难以实现利益平衡、缺乏层次较高的统筹，各省间缺乏通畅的信息联通，对医保实现“全国漫游”形成了制约。当前，我国基本医疗保险制度的主要构成包括三项医保制度，分别是新型农村合作医疗保险、城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险。各省缺乏统一政策，难以实现利益平衡。各省具有不同水平的经济发展状况，且实行不同的医保政策，在报销范围和比例上差异较大，且诊疗项目以及收费水平各不相同。各省拥有的医保资金相对有限，若两地间存在较大的经济差距和医保筹资水平差距，则难以实现利益平衡，进而对医保异地对接形成较大阻力。经济发达地区具有较高水平的医保待遇，但当地若全部报销外来人口的医疗费用，将为原参保地医保基金造成难以承受的压力。较低的统筹层次，加剧了即时结算异地医保的困难。大部分医保的统筹单位是市、县。各统筹地区在报销目录和比例等方面存在政策差异。对即时结算缺乏统一规划，将导致异地服务医疗机构大幅度增加其实际管理成本。另外，从相关技术层面来看，各省在医保信息方面尚未实现良好的互联互通。多数省市未能构建省级医保异地就医结算中心，各地之间未能对医保信息进行有效联网[6]。

2 大数据背景下医疗保险信息化建设的措施

2.1 以大数据为基础构建卫生预警平台

要深入全面地研究健康服务业的发展现状，并清晰梳理相关政策，对已发现的各类问题，实施及时的早期介入和有效规范。同时，要在具备相关条件和资源的大型城市，对社区服务中心以及社区医生进行试点运行，并逐步构建可操作性较强的运行模式，并有效推广[7]。另外，要针对健康服务相关产业推进相应的配套技术，并对产业技术整合与发展提供政策引导，以大数据为基础构建健康服务平台。

2.2 对医保基金监管进行加强

对医保基金监管进行加强，具体可采取如下措施：1）针对医保机构组建专业化的监管机构。针对医保基金监管构建系统完善的联席会议制度。由同级政府对联席会进行统一领导，成员单位包括人社、公安、卫生、监察、药监、财政、审计以及物价等单位，要督促各成员单位依据自身法定权限，对医疗服务相关行为以及医保基金实际使用等进行动态监管，在此基础上，定期对联合检查组进行组织，对违法违规的各类行为进行依法查处，并对专题会议进行定期召开，据此对医保基金监管的目前形势进行研究分析，并对重大问题进行协调解决，从整体上形成对医保基金进行有效监管的合力。以统筹地区为单位，从纪检、人社、审计、卫生、公安、财政、物价以及药监等部门对工作人员进行选调，构建与卫生、人社、药监、财政、医院管理、物价等各部门和医保机构互不统属，且具备行政执法相关权限的医保监管专业性机构，对定点医疗机构、医保经办机构以及参保人独立开展监督检查，并查处各项违规行为，有效加强对医保基金监管的监督执法。2）构建具备无缝对接特点的医疗信息系统。对医疗卫生管理部门具备的信息资源进行共享，构建衔接医疗服务、适应医疗保险的定点医疗机构相应的业务数据库，涵盖医疗服务相关项目、各项医疗设备、医师、药品、疾病诊断以及医用材料等基础数据，促进医保管理实现与医疗卫生信息网络的无缝对接和互联互通，实现对定点医院医疗服务具体过程的全程跟踪和随时追溯。同时，对医保管理现有的信息系统进行优化改造，在信息系统中，对各项复合功能，诸如基金管理、醫疗行为管理与监督、费用结算与控制等进行强化完善，并增加指标体系分析、风险预警以及数据查询分析等具体功能，实现对监管功能的有效增强[8]。3）针对医保监管构建系统完善的法律体系。明确对诈骗、套用医保基金的违法违规行为法律定性，对医保基金实施法制化监管，增强对违法违规人员的法律威慑。在全国范围内构建统一的信息、精算系统，对经办机构实施省级以下垂直管理进行逐步推进。建设信息系统确保全国实现良好的互联互通，从技术层面为全国统筹提供强有力的保障;通过对精算系统进行构建，科学预测各地区医疗保险财务状况以及医保基金发展趋势，增强医保管理的精准性、科学性和有效性;对经办管理资源进行整合，推进经办机构省级以下垂直管理，从组织层面为全国统筹提供强有力的保障，增强全国统筹的实际效果。

2.3 推进全民医保异地就医实现即时结算

要推进全民医保异地就医实现即时结算，具体可从以下方面着手：1）对政策整合进行加强，并促进信息互通，从国家层面优化顶层设计，对医保相关政策进行衔接、统一，实现对现有医保制度呈现条块分割不良局面的突破，对地方之间存在的利益冲突进行消解。2）对医保报销相应的统筹层次进行逐步提高，在全国推动同省内医疗报销相关政策和制度实现统一，促进省内异地医疗报销实施即时结算。对于统筹差距较大的两地，可选取大医院作为定点医疗机构实施异地结算，再逐渐对结算范围进行扩大。3）加快构建省级医保信息系统，并构建跨省结算的信息平台，有效连接省级医保信息系统，共享省内医疗信息，实现良好的医疗一卡通据此推动全国联网，促进跨省就医实现即时报销。4）健全配套政策和相关措施，为医保基金的安全使用提供保障。在省级范围内针对异地就医构建统一的经办管理制度，从制度层面推动异地就医实现有效落实。

3 结语

综上所述，大数据背景下医疗保险信息化建设的问题主要是缺乏大数据信息平台、缺乏对医保基金的有效监管、难以实现对全面医保异地就医的即时结算。对此，要通过以大数据为基础构建卫生预警平台、对医保基金监管进行加强、推进全民医保异地就医实现即时结算等措施加强医疗保险信息化建设。

参考文献：

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[7] 李迎新，黄河.基于国家卫生与健康管理大数据平台的医疗保险模式[J].国际生物医学工程杂志， 2019，42（4）：281-287.

[8] 冷家骅，陈治水.医院医保大数据建设的问题与展望——以某三甲医院为例[J].中国医疗保险，2018（6）：59-62.

【通联编辑：唐一东】

作者：王涛