大龄先天性髋关节脱位的改良手术方法治疗

先天性髋关节脱位 (CDH) 属于小儿骨科的一种常见病和多发病。CDH应当早期诊断和治疗, 可以有效改善预后。临床上对<3岁以内患儿首选非手术治疗, 预后良好, 但是疗效欠佳时应再行手术切开复位。>3岁的患儿, 其髋关节和周围的软组织病变严重, 适合采取手术治疗[1]。该病有很多手术方法, 但是迄今尚没有一种理想的手术方法用于大龄CDH的治疗。我科自2004年1月至2009年6月采用改良的手术方法对34例大龄CDH患儿进行了治疗, 获得了满意的临床疗效, 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

来我科治疗的34例大龄CDH患儿, 其中男8例, 女26例, 年龄在6~14岁, 平均年龄为10.1岁;左髋13例, 右髋18例, 双髋3例;根据股骨头和髋臼关系:先天性髋臼发育不良11例, 先天性髋关节半脱位15例, 先天性髋关节全脱位8例;根据Zionts分级标准:I°有9例, II°有7例, III°有10例, Ⅳ°有8例;依据对数法[2]测量髋臼指数为41~62°, 前倾角为40~90°, X线正侧位片见髋臼与股骨头发生病理改变, 髋臼变浅, 股骨头呈不规则性增大。

1.2 术前准备

完善各项检查, 并仔细阅读患儿影像学资料。对于脱位为II°、III°和Ⅳ°的患儿术前先常规行股骨髁上牵引6~10d, 尽可能使脱位的股骨头降至Y线以下 (有7例未达到目的) , 松解软组织, 以降低股骨头复位后关节内的压力。

1.3 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或者全麻, 取仰卧位, 并将患髋垫高, 常规消毒, 铺无菌单。手术行Smith Peterson切口, 沿着阔筋膜张肌和股直肌间隙进行分离, 注意不必切断股直肌的起点, 不暴露股外侧皮神经, 在骨膜下将附着在髂嵴上的臀肌和阔筋膜张肌剥离, 显露髂骨外板, 在于下段沿着阔筋膜张肌和股直肌间隙进入, 显露关节囊至坐骨大切迹, 并采用T型或H型将关节囊切开。探查关节腔并清除髋臼内脂肪结缔组织和圆韧带, 切断髋臼横韧带, 将多余的关节囊切除。依照不同股骨颈前倾角度数行转子下旋转截骨并短缩股骨, 然后用钢板进行内固定;将股骨颈前倾角度数校正至15~20°, 切断髂腰肌止点。然后在Pemberton截骨术的基础上进行改良。术中保留髂骨外板大部分骨膜及其软组织, 首先依据改良截骨线在关节囊上方约3.5cm的圆弧形处行外板截骨至髋臼上外缘lcm处, 将骨瓣折骨成为不全性骨折, 并呈现近似髋臼形态的弧形, 以增加骨瓣下翻时覆盖股骨头的面积, 然后再利用Pemberton术式并依据患侧髋臼指数向着Y型软骨中心翻转骨瓣至合适的角度。将段所得股骨置于髋臼上方缺损内侧处以提供良好的支撑, 再取髂骨全层骨板及其附着的骨膜, 置于髋臼上方缺损的外侧部, 将增厚的关节囊制成2层, 内层紧缩缝合, 外层修整后与下外翻转的骨瓣缝合固定来增加骨瓣的稳定性[3]。术毕再消毒1次, 常规缝合, 用棉垫加压包扎。

1.4 术后处理

术后采用人字形石膏固定5~7周, 去除石膏后可适当进行不负重地功能锻炼。随访12~36个月, 随访期间每隔2个月行X线摄片检查及判断髋关节功能。术后半年若未出现股骨头坏死, 可以进行负重锻炼一段时间, 若X线片所见效果良好仍无股骨头坏死出现则可继续进行负重锻炼。

2 结果

34例患者均获得12~36个月的随访, 术后均为中心性复位, 3个月后X线检查示髋臼截骨处置骨融合, 形成坚固的髋臼顶, 无移植骨块被吸收发生。中心边缘角为35.4~41.2°, 髋臼指数在20.7~24.6°, 平均22.5°, 术后有1例发生股骨头坏死, 1例出现短髋畸形。根据周永德疗效评定标准[4]进行评价, 结果优26例, 良5例, 可2例, 差1例, 总优良率为91.2%。

3 讨论

先天性髋关节脱位 (CDH) 是小儿骨科较常见的先天性畸形。据报道[5]我国的发病率为3.8%, 约20%的患者有先天性髋关节脱位家族史, 其中80%的CDH属于第1胎, 女性患儿的比例较高, 男女比例约为1∶4.75。该病特点是部分新生儿出生时, 发生股骨头部分或完全脱出髋臼, 并且病情随着年龄的增加而加重。患儿可表现为肢体短缩、走路不稳或跛行, 是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一。

临床上对<3岁以内患儿首选非手术治疗, 预后良好, 但是疗效欠佳时应再行手术切开复位。>3岁的患儿, 其髋关节和周围的软组织病变严重, 则应当进行手术治疗。目前常用的手术方式有髂骨截骨术 (Salter手术) 、骨盆内移截骨术 (Chiari手术) 、髋关节囊周围髂骨截骨术 (Pemberton手术) 及髋臼造盖术等[7]。Salter手术是一种以耻骨联合为中轴的髋臼转向截骨术, 主要适用于股骨头和髋臼比例合适并且髋臼指数<40°者。对于髋臼指数>45°并且头臼比例不合适的患者很难达到中心性复位, 甚至会导致手术失败[7]。而Pemberton手术适合于股骨头相对较小且髋臼指数>40°的患儿, 可以直视下处理对复位有影响的髂腰肌、关节囊及髋臼的病变, 绝大多数可获得中心性复位, 股骨头坏死率低。但是该手术不能纠正股骨前倾角和髋臼指数, 具有一定局限[8]。因此我们在Pemberton手术的基础上进行了改良, 对34例大龄CDH患儿进行了治疗, 取得了满意效果。术后均为中心性复位, 未出现复发病例, 3个月后X线检查示髋臼截骨处置骨融合, 形成坚固的髋臼顶, 无移植骨块被吸收发生。中心边缘角为35.4~41.2°, 髋臼指数在20.7~24.6°, 平均22.5°。术后只有1例发生股骨头坏死, 1例出现短髋畸形。可见改良Pemberton手术避免了传统Pemberton术的缺点, 可以有效纠正股骨颈前倾角, 改善髋臼指数, 并且预后良好。

在治疗过程中我们应当注意几个技术要点: (1) 术前对髋臼指数进行准确测量, 以预先判断手术中翻转骨瓣的范围; (2) 准确定位真臼和假臼的交界点, 以免造成骨瓣翻转后使关节面凹凸不平; (3) 治疗前对于脱位为II°、III°和Ⅳ°的患儿术前先常规行股骨髁上牵引6~10d, 尽可能使脱位的股骨头降至Y线以下, 松解软组织, 可以降低股骨头复位后关节内的压力, 起到预防术后股骨头坏死的作用; (4) 术后处理:进行髋关节延期负重可以预防股骨头坏死, 还可以避免植骨块愈合不坚强弹回而使纠正的髋臼指数丢失的发生。

综上所述, 应用改良手术方法治疗CDH疗效满意, 术后可增加髋臼的容积, 利于髋关节的稳定, 还可以有效纠正股骨颈前倾角, 改善髋臼指数, 预后良好, 适合临床推广应用。

摘要：目的 探讨改良手术方法在治疗大龄先天性髋关节脱位 (CDH) 中的临床疗效。方法 自2004年1月至2009年6月来我科治疗的34例大龄先天性髋关节脱位患儿, 在Pemberton手术方式的基础上增加新的方法进行治疗。结果 34例患者均随访12～36个月, 术后均为中心性复位, 3个月后X线检查示髋臼截骨处植骨融合, 形成坚固的髋臼顶, 无移植骨块被吸收发生。依照周永德疗效评价标准, 优26例, 良5例, 可2例, 差1例, 总优良率为91.2%。结论 应用改良手术方法治疗CDH疗效满意, 术后可增加髋臼的容积, 利于髋关节的稳定, 还可以有效纠正股骨颈前倾角, 改善髋臼指数, 预后良好, 适合临床推广应用。

关键词：先天性髋关节脱位,改良手术,大龄患儿

参考文献

[1] 朱晓东, 刘颖, 刘永涛.Pemberton骨盆截骨术治疗大龄先天性髋关节脱位[J].中国矫形外科杂志, 2009, 17 (21) :1675.

[2] 吉士俊, 潘少川, 王继孟.小儿骨科学[A].济南:山东科学技术出版社, 2001:144～156.

[3] 崔守新, 孙敬春, 付利民.改良手术方法治疗大龄先天性髋关节脱位[J].国际骨科学杂志, 2008, 29 (5) :345～346.

[4] 周永德, 古土俊.先天胜髋脱位疗效评定标准及说明[J].中华骨科杂志, 1994, 14 (1) :55.

[5] 林斌.先天性髋关节脱位的诊断与治疗[J].现代实用医学, 2009, 21, (3) :187.

[6] 袁泉, 郭晓东, 郑启新.先天性髋关节脱位手术治疗进展[J].国外医学骨科学分册, 2005, 26 (6) :364.

[7] Jacobsen S, Sonne-Holm S.Ugeskr Laeger, 2003, 165 (3) :214～219.

[8] Tavares J.J Pediatr Orthop, 2004, 24 (5) :501～507.