不同手术方法治疗脑脓肿的临床分析

脑脓肿 (Intracerebral abscess) 是化脓菌侵入脑内引起化脓性炎症和局限性脓肿。在任何年龄均可发病, 以青中年占多数。脑脓肿多单发, 也有多发, 可发生在脑内任何部位。为了探讨选择性采用不同手术方法治疗脑脓肿的效果, 该院自2005年1月—2012年5月共诊治脑脓肿71例, 针对不同的病人采取个体化的治疗, 取得了良好的效果, 现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

71例患者中男46例, 女25例。年龄7~65岁, 平均年龄35岁, 其中儿童 (7~14岁) 9例, 青壮年 (15~55岁) 43例, 老年人 (56~65岁) 19例。其中耳源性26例, 血源性20例, 隐源性16例, 颅脑术后5例, 外伤引起4例。脓肿位于额叶19例, 颞叶35例, 顶叶7例, 基底节区及枕叶各3例, 小脑4例,

1.2 临床表现

头痛48例, 呕吐23例, 不同程度肢体活动障碍18例, 癫痫发作15例, 发热8例, 听力受损、视力改变及意识障碍各5例, 眼睑下垂2例。

1.3 病原学检查

71例均行脓液细菌培养, 细菌培养阳性55例, 其中链球菌23例, 金黄色葡萄球菌14例, 大肠杆菌8例、变形杆菌6例, 肺炎球菌4例。25例手术切除的脓壁均行病理检查, 19例符合化脓性炎症改变, 1例为转移腺癌。

1.4 疗效判定标准

治疗3~8周后根据影像学结果及临床表现进行判断:①治愈:水肿减轻, 病灶完全吸收, 临床症状消失;②好转:水肿减轻, 病灶缩小, 临床症状好转或消失;③无效:影像学结果、临床症状均无明显改变。

1.5 手术方法

采用立体定向穿刺术18例;小骨窗开颅+引流术28例;开颅脑脓肿切除术25例。

①立体定向穿刺引流术:使用一次性颅内血肿粉碎针, 定位靶点于CT或MRI中病灶面积最大的层面中心, 缓慢进入脓肿中心, 使用5 m L注射器缓慢将液态脓抽出。插入针形血肿粉碎器, 注入生理盐水, 开放引流, 根据脓液性状估计致病菌株, 配置抗生素冲洗液冲洗, 直至流出的液体清亮为止。术后全身用药, 每隔6~8 h置换冲洗脓腔1次。

②小骨窗开颅+引流术:手术在局麻+强化下施行, 根据CT严格定位, 直切口切头皮直达颅骨, 钻孔并扩大骨窗直径2.5~3 cm, 于脓肿距皮层最近处无血管区用脑针穿刺证实后, 再切开皮层达脓肿腔, 吸除脓汁并留样培养, 反复以加入抗生素的生理盐水液冲洗至清亮[1]。术后根据药敏结果, 选取合适的抗生素配制冲洗液, 隔天冲洗1次, 一般经4~6次冲洗后可转清亮, 若无引流液即可拔管。

③脑脓肿开颅切除术:根据脓肿在CT或MRI显示的位置, 幕上脓肿采用颅骨成形瓣开颅, 幕下脓肿采用中线旁或正中直切口, 弧形切开硬脑膜, 选择近病灶的非功能区, 切开直达脓肿壁, 沿脓肿壁由浅入深逐渐暴露和游离出脓肿。完整拆除才能防止脓液外溢, 脓肿切除后, 腔内彻底止血, 然后再用庆大霉素盐水反复冲洗。术后根据脓液培养结果选用敏感的抗生素2~3种。对脓液培养阴性患者选用易透过血脑屏障及对厌氧菌敏感的抗生素2~3种联合用药, 用药时间一般4~8周。

2 结果

立体定向穿刺术治愈17例, 1例复发;小骨窗开颅+引流术治愈25例, 好转2例, 1例加重;开颅脑脓肿切除术治愈20例, 好转2例, 3例复发。电话随访25例, 随访时间3个月~2年 (平均10.8个月) , 小骨窗开颅+引流术2例遗留有癫痫发作, 开颅脑脓肿切除术3例遗留有轻度的偏瘫, 其他患者均达临床治愈, 5例患者接受MRI复查, 立体定向穿刺术及小骨窗开颅钻孔引流术各1例显示原脓肿部位仍有异常增强信号, 另3例则未见异常。

3 讨论

脑脓肿作为临床上重要的神经外科急症之一, 发生率约占神经外科住院病人的1%~2%, 病死率5%~20%。病人发病后应首选头颅磁共振检查[2], 而CT扫描则比较可靠[3]。在脓肿早期, 应积极的抗炎和控制脑水肿;脓肿形成后, 手术是唯一有效的治疗方法。脑脓肿患者大多有明显的局部占位效应, 故一旦诊断成立, 原则上应尽早手术, 彻底减压, 使患者尽快康复。

立体定向穿刺术是近年发展起来的一项新的治疗手段[4], 适用于婴儿、年老或体衰难以忍受手术者, 脓肿较大, 脓肿壁较薄, 位置较深或位于脑重要功能区, 以及病情危急, 可作为紧急救治措施者[5], 部分学者认为[6,7]是治疗脑脓肿的首选治疗。该组立体定向穿刺术治愈17例, 1例复发;有5例头痛, 无神经功能丧失。

脑脓肿开颅切除术是最有效的手术方法, 适用于一般情况较好, 能耐受开颅手术, 单发脓肿位于脑的非主要功能区且较表浅, 包裹有异物, 有完整包膜形成的或由于脓肿壁较厚, 估计通过引流无法解决的患者。该组开颅脑脓肿切除术治愈20例, 好转2例, 3例复发。尤其对于外伤性脑脓肿含有异物或碎骨片者, 手术效果最好。

小骨窗置管引流术适用于患者一般情况较好, 能耐受开颅手术, 单发脓肿位置深、脓肿壁薄且位于重要功能区手术切除风险大的脓肿[8]。小骨窗置管引流术手术创伤小, 时间短, 能迅速解除脓肿对脑组织的压迫;并能够充分引流, 减轻中毒症状。对于深部脓肿、位于重要功能部位或老年体弱患有其他严重疾病不能耐受开颅手术者, 该院主张选用穿刺引流较为妥当。该组60岁以上10例, 治愈9例。

手术方法的正确选择可使脑脓肿的治愈率明显提高, 其死亡率已由上世纪70年代的30%~60%降至目前的10%[9]。通过该组资料观察显示脑脓肿的治疗没有单一的最佳手术方法。Radoi M[10]等研究结果亦发现不同的手术治疗方式之间无显著差异。开颅显微手术切除能做到脑脓肿的全切, 并缩短了抗生素使用和患者的住院时间;穿刺抽脓创伤小, 适用于大部分脑脓肿病例, 其中又以立体定向穿刺手术病残率和死亡率低, 临床工作中应根据脑脓肿的不同阶段、脓肿部位范围、病情急缓、影像特点及患者的一般情况, 在使用有效抗生素的前提下, 灵活选择治疗方法, 采取个体化治疗。脑脓肿不同的治疗方法均有不同程度的后遗症, 如偏瘫、癫痫、失语、脑积水等, 给家庭和社会均造成一定的负担, 因此对于脑脓肿应该预防为主, 治疗为辅, 重视早期预防及诊治。

摘要：目的 通过总结手术治疗的71例脑脓肿, 探讨选择性采用不同手术方法治疗脑脓肿的效果。方法 分析71例脑脓肿的临床资料, 采用立体定向穿刺术18例;开颅脑脓肿切除术25例;小骨窗开颅+引流术28例, 进行回顾性分析。结果 立体定向穿刺术治愈17例, 1例复发;开颅脑脓肿切除术治愈20例, 好转2例, 3例复发。小骨窗开颅+引流术治愈25例, 好转2例, 1例加重。结论 脑脓肿的治疗应根据患者年龄、全身状况、脑脓肿大小、形态、部位以及是否多发, 来采取个体化的治疗方式;个体化治疗有助于提高治疗效果。

关键词：脑脓肿,手术治疗,个体化治疗

参考文献

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