钩形钢板治疗肩锁关节脱位25例

2022-09-10

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例, 男17例, 女8例;年龄15~67岁, 平均27岁, 均有明确外伤史。根据Rockwood分型Ⅲ度9例;Ⅳ度16例, 均在伤后3~14d内施行手术, 内固定时间为6~10月。

1.2 治疗方法

在颈丛+臂丛麻醉下, 切口起自离锁骨肩峰端5~6cm沿锁骨向外经肩锁关节后继续向外延伸2~3cm, 长约7~9cm, 分层切开, 在肩峰部切断三角肌附着, 行骨膜下剥离, 显露肩锁关节。打开关节囊, 并分离肩峰下间隙。清除关节内的瘀血和损伤的破损软骨, 分清断裂的喙锁韧带远近端, 用1号抗菌薇乔线水平褥式缝合断端, 暂不结扎。将脱位的肩锁关节完全复位后, 以模板在肩峰端钻一骨孔, 肩锁钢板其钩端绕过肩锁关节后下方, 自下向上插人骨孔, 钢板近端紧贴锁骨, 钻孔后拧人骨皮质螺钉3~4枚固定。最后结扎喙锁韧带缝线, 同时修复肩锁关节囊, 叠瓦状缝合三角肌与斜方肌在锁骨附着处。术后三角巾悬吊3周, 鼓励患者作早期功能锻炼。内固定时间为6~10个月。

1.3 肩关节的评定标准

参考Karlsson标准, 将治疗结果分为: (1) 优良:无痛, 上肢肌力正常, 肩关节活动自如, X线检查示肩锁关节间隙≤4mm; (2) 满意:肩部无痛或微痛, 上肢肌力≥4级, 肩关节活动轻度受限, X线检查肩锁关节间隙≤7mm; (3) 差:肩痛或夜间痛, 肌力≤3级, 肩关节活动受限, X线检查肩锁关节间隙≥8mm。

1.4 随访结果

术后随访, 2~5年, 平均2.5年。根据患者自述, 临床检查及X线侧量, 并以健侧肩关节功能活动为标准, 结果优良19例;满意6例;差0例, 满意率达100%;无钢板、螺钉断裂, 拆除内固定后无一例再脱位。

2 讨论

(1) 肩锁关节脱位多有外伤史。由于肩锁关节位于皮下, 易被看出局部高起, 双侧对比较明显, 可有局部疼痛、肿胀及压痛;肩锁关节是上肢运动的支点, 在肩胛带功能和动力学上占有重要位置, 是上肢外展上举不可缺少的关节之一, 同时参与肩关节的前屈和后伸运动。伤肢外展或上举均较困难, 前屈和后伸运动亦受限, 局部疼痛加剧, 检查时肩锁关节处可摸到一个凹陷, 可摸到肩锁关节松动。X线照片检查, 可明显显示锁骨外端向上移位。肩锁关节位于皮下, 在损伤的急性期, 由于出血肿胀, 外观畸形多不明显, 当肿胀消退后上翘的锁骨外端方才显露出来。所以要加强对肩锁关节脱位的认识, 对可疑的病例加照健侧X线对比, 避免漏诊。有时需同时向下牵引两上肢摄两侧肩锁关节X线片, 或使病人站位两手提重物拍摄两肩锁关节正位X线片, 对比检查, 方可明确诊断。

(2) 即伴有喙锁韧带断裂的肩锁关节脱位。肩锁关节完全脱位, 除关节囊和韧带损伤外, 常因暴力造成关节软骨盘破裂以及肩峰与锁骨之间关节软骨骨折, 如处理不当, 术后常发生疼痛无力、活动受限以及肩锁关节骨性关节炎。肩锁关节完全脱位后, 由于喙锁韧带断裂使肩锁关节完全失去稳定的维持力, 肩峰受上肢重力作用向下移位, 锁骨受胸锁乳突肌、颈阔肌及斜方肌的牵拉而向上移位, 手法复位虽然容易, 但复位后肩锁关节的稳定性依然很差。所以用一般手法复位及外固定治疗, 不能获得满意效果。为此均采用切开复位内固定并修补或重建喙锁韧带。手术治疗目的是达到肩锁关节复位及确实固定, 并维持其位置。若不修复韧带, 内固定物取出后由于韧带未作修复而肩锁关节部瘢痕愈合不坚强, 在做功能锻炼或受到轻微外力情况下再发生脱位, 临床疗效不够理想。所以术中对韧带及关节囊的修复在肩锁关节脱位的治疗中十分重要, 是防止未来钢板取出后肩锁关节再发生松驰, 脱位的重要措施。

(3) 肩锁关节为微动关节, 脱位或锁骨远端粉碎性骨折, 如治疗不当, 将出现肩关节活动时不适及疼痛。肩锁关节完全性脱位, 相应的肩锁韧带和嚎锁韧带断裂, 如果没有一个坚强的内固定, 很难使上述2条韧带修补后坚持愈合。用肩锁钢板, 易于操作, 固定牢固, 强度大, 有利于修复的肩锁韧带、哮锁韧带愈合。拆除内固定后再脱位率大大降低, 本组25例病人无一例再脱位。由于肩锁钢板远端呈钩状, 而且扁平, 紧贴肩峰的骨质下嵌人, 不影响肩关节运动, 对于早期功能锻炼, 防止并发症, 促进肩及韧带愈合及近远期功能恢复有重要的临床意义。较之传统的克氏针和螺钉内固定手术, 虽然钩形钢板手术切口较长, 创伤较大, 固定后限制了臂上举及后伸活动, 但是其复位与固定的可靠性是其他术式无法比拟的。

(4) 对RockwoodⅢ型患者的治疗仍有争议。有的研究显示, 手术治疗与保守治疗患者的预后和长期随访结果相同。但我们在临床工作中发现对于年轻成年患者, 伤侧为惯用手及体力劳动者, 保守治疗病例可能留有疼痛和活动受限等局部后遗症, 影响其生活和工作。对于这类病例应早期切开复位内固定, 减少后遗症的发生, 改善患肢功能。

摘要：目的探讨应用钩形钢板治疗肩锁关节脱位的疗效以及分析手术适应症及对策。方法 25例肩锁关节脱位采用切开复位钩形钢板内固定伴韧带修复。结果 25例经2～5年随访, 患者无一例再脱位。结论钩形钢板治疗肩锁关节脱位固定可靠, 可早期功能锻炼, 是目前一种治疗肩锁关节脱位的较好方法。

关键词：钩形钢板,肩锁关节,脱位,内固定术