Warner和Farber方法手术治疗踝关节旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ°骨折中难复后踝骨折的疗效

旋后外旋型骨折踝关节骨折是最常见的关节内骨折, 常由直接暴力和间接的旋转、传递及轴向暴力所致。其中旋后外旋型最为多见, 旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ°骨折常合并胫距关节脱位, 是一种严重的踝关节损伤, 处理不当易致关节功能障碍及创伤性关节炎。目前对旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ°骨折常采用切开复位内固定治疗, 其中后踝骨折的复位和固定是其中的重点, 尤其是有些后踝骨折不直接暴露难于复位及固定, 但对于手术的入路及骨折块固定的次序仍有不同的意见。本院2005～2008年对17例旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度骨折难复性后踝骨折采用Warner和Farber方法行切开复位内固定, 取得满意疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例, 男11例, 女6例;平均年龄31 (21～45) 岁。根据LaugeHansen分类方法, 旋后外旋型Ⅲ度骨折1例, 旋后外旋型Ⅳ度旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度骨折7例, 后踝在X光片和CT上均显示移位, 后踝骨折累及关节面>25%～30%。手术时间选择在伤后8h内, 踝关节肿胀较轻, 或者伤后8～12d踝关节肿胀基本消退后及手术部位出现皮纹征。

1.2 方法

1.2.1 手术切口患者仰俯卧, 踝关节抬高, 膝关节屈曲。使用驱血带和充气止血带。

1.2.2 骨折复位固定的方法

顺序是后踝、外踝、内踝。显露外踝及外踝后方后, 切开腓骨肌上支持韧带, 将腓骨长、短肌拉向上, 将小隐静脉和腓肠神经拉向下, 显露距腓后韧带、跟腓韧带, 注意保护外踝后方的小隐静脉、腓肠神经、腓动脉。用Warner和Farber方法将外踝远端骨折块向外下拉开, 暴露踝关节, 直视下将后踝撬拨复位, 用1～2枚克氏针自后踝骨片临时固定, 然后于前方切口根据骨片大小用1～2枚空心螺钉自前向后固定, 如骨折片前后长度较短, 为防止螺纹横跨于骨折线而固定不牢, 用1～2枚松质骨拉力空心钛螺钉由后向前将骨片固定。然后将腓骨复位固定, 接骨板放置在腓骨后外侧方。术中X线检查, 确保后踝、外踝解剖复位。选择后内侧入路显露内踝, 内踝骨折用两枚松质骨拉力螺钉或空心螺钉固定。骨折固定完毕后需再次术中X线检查。

1.2.3 术后处理

术后患肢小腿石膏托固定于踝关节功能位3周, 以利于踝部韧带及踝周软组织恢复。3周后行踝关节伸、屈功能锻炼, 8周左右保护下负重。

1.3 疗效评价标准

根据Baird-Jackson评分系统进行评估。

2 结果

所有病例得到随访, 随访时间12～24个月, 平均15个月。骨折全部愈合, 愈合时间2.9～4.5个月, 平均3.2个月。随访时疗效根据Baird-Jackson评分系统进行评估:优38例, 良4例, 可5例, 优良率达89% (20/23) 。

3 讨论

3.1 旋后外旋型骨折分型的临床意义

踝部骨折由于外力作用方向、作用力的大小和受伤时肢体的姿势不同, 可引起各种不同类型的骨折。只有对骨折进行正确地分型, 才能充分了解受伤机制、骨折状况及韧带损伤情况, 从而正确地作出术前计划, 这对手术的成功十分必要。根据LaugeHansen分类方法是基于对骨折受伤机理分析。旋后外旋型骨折相当于Dinas-Weber分型中的B型骨折, 旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ°骨折, 表现为外踝骨折线在胫腓联合水平, 并有外踝、后踝骨折, 或者内踝、外踝、后踝旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ°骨折。

3.2 后踝骨折的固定方法选择

旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ°骨折中后踝骨折的复位是其中的要点, 方法较多, 我们采用在俯卧下Warner和Farber方法来复位固定。侧位片上<25%关节面的后踝骨折, 如无距骨向后半脱位, 则无需处理, 后踝骨折累及关节面>25%～30%, 应复位内固定治疗, 以稳定踝关节及减少关节面不规则而导致创伤性关节炎的可能。后踝骨折块常与外踝同时移位, 两者由后联合韧带相连, 有时外踝的精确复位可使向上移位的后踝同时复位, 术中X光透视见骨折复位, 但骨裂间隙仍存在, 此时暂不需对后踝深部软组织进一步解剖, 可在透视下用点状钳由前向后加压将骨片固定, 用1～2枚拉力螺钉由前向后经小切口将骨片固定, 此类骨折不在本论文讨论之列。后踝骨折伴后胫腓下韧带及周边软组织严重损伤时, 后踝骨块往往难以复位。此时必须切开显露后踝骨片及关节面, 在直视下复位固定。作者选择用Warner和Farber方法复位这些难以复位的后踝骨折块, Warner和Farber采用的方法是将腓骨下端向下翻转以进一步暴露后踝骨片。作者认为将腓骨远折段软组织广泛剥离下翻, 对腓骨远折段血运有一定干扰。本组病人中作者通过解剖腓骨远折端前方及后方的部分软组织, 切断部分距腓前韧带, 并切开骨间膜及部分后踝关节囊, 将腓骨远折段向外后方下拉开, 只要将骨折间隙牵开1～2cm, 即可看到外踝关节面及后踝骨片移位情况, 然后用骨膜起子在后踝后方撬拨复位, 直视下复位后用1～2枚克氏针临时固定, C型臂X光机检查以确保后踝解剖复位, 用1～2枚松质骨拉力空心钛螺钉由前向后将骨片固定, 如骨折片前后长度较短, 为防止螺纹横跨于骨折线而固定不牢, 用1～2枚松质骨拉力空心钛螺钉由后向前将骨片固定。此方法不需将腓骨远折段前、外侧软组织广泛剥离, 减少了对腓骨远折段血运的干扰。修复被切断的胫骨前韧带、距腓后韧带、腓骨肌支持韧带及部分后踝关节囊。因此本组病人手术中采取的将腓骨远折段向外下拉开的方法可避免损伤距腓前韧带从而有效维护踝关节的稳定性。腓骨外踝骨折必需解剖复位以确保腓骨的长度恢复, 接骨板常放置在腓骨外后侧方固定, 旋后外旋型骨折外踝骨折解剖复位后胫腓联合稳定, 一般无须胫腓间固定。对于内踝骨折作者选用后内侧入路显露内踝, 这个切口损伤胫后肌腱及腱鞘的机会较少, 可充分暴露内踝骨折及关节面, 特别是关节的前内侧面, 使骨折有正确的定位, 防止内踝骨片前移。内踝骨折通常用两枚松质骨拉力螺钉或空心螺钉固定。

3.3 Warner和Farber方法手术治疗踝关节旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ°骨折中难复后踝骨折的优点

(1) 一些难复的后踝骨折通过间接方法则很难达到解剖复位, Warner和Farber方法能够在直视下复位骨折, 可以达到解剖复位, 恢复踝关节对位关系, 减少创伤性关节炎的发生率。 (2) Warner和Farber方法进行旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度骨折后踝复位利用原有骨折线, 无须再用其他辅助切口, 而一些难复位的后踝骨折需要在跟腱内外侧切口来协助暴露, 我们所用的方法未按照标准的Warner和Farber方法, 只损伤部分外踝韧带来将外踝远端骨折块拉开, 满足能够观察后踝骨折块在踝关节中位置的需要, 在俯卧体位下即可撬拨复位, 因此相对损伤较小, 并减少了各种并发症的发生率。

3.4 术后处理及并发症

文献报道旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ°骨折术后6周内踝关节是否采取制动, 其远期结果相似。考虑到旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ°骨折均伴有韧带损伤, 因此作者建议术后行患肢小腿石膏托固定于踝关节功能位3周, 以利于踝部韧带及软组织恢复。3周后行踝关节伸、屈功能锻炼, 8周左右保护下负重。手术治疗旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ°骨折的主要并发症为皮缘坏死和感染。无张力闭合切口可以防止皮肤坏死。另外手术操作时应避免广泛剥离皮下组织, 避免反复应用止血带。

摘要：目的 探讨改良的切开复位内固定手术方式治疗旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ°骨折难复后踝骨折的疗效。方法 对17例旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ°骨折难复性后踝骨折用Warner和Farber方法行切开复位内固定。直视下行骨折复位内固定, 骨折复位固定顺序是后踝、外踝、内踝。结果 所有病例得到随访, 骨折全部愈合。根据Baird2J ackson评分系统进行评估:优14例, 良3例。结论 采用Warner和Farber方法治疗旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ°骨折难复后踝骨折, 可以在直视下解剖复位骨折, 减少对创伤性关节炎的发生, 其疗效好, 优良率高。

关键词：Warner和Farber方法,难复性后踝骨折,骨折固定术

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