胆道手术后发生胆漏的诊治体会

2022-09-11

临床上, 胆道手术后发生胆漏者并不少见。总结我院1992年6月至2008年6月间2637例胆道术后发生胆漏的37例, 就其发生原因、预防及处理办法体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例中男16例, 女21例。年龄25~85岁。因胆囊息肉、结石伴急性或慢性胆囊炎开腹胆囊切除20例, 胆总管切开取石14例, 胆管癌探查2例, 胆囊癌姑息手术1例。术后发生胆漏的原因分别为:肝床毛细胆管或细小副肝管损伤13例, 胆系癌肿3例, 胆囊管或胆囊颈残端漏6例, T管滑脱2例, 术后半月拔T管后胆漏7例, T管因残留结石阻塞2例。因蛔虫阻塞1例。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗

本组32例保守治疗, 其中1 6例伴右上腹局限性炎症体征及不同程度发热, 5例巩膜黄染。全组每日引流量10~300m L不等。给予严格禁食水, 营养支持, 抑制酶分泌, 保持引流通畅, 甚至低负压吸引, 有效抗生素应用等, 严密观察, 漏胆量逐渐减少。术后3d内停止10例, 1周内停止6例, 最长1例长期引流超过6个月仍未停止, 但引流量减少至每日10~30m L。3例术后半月余拔T管后有腹痛漏胆者, 立即经原引流道插入导尿管并接负压吸引, 每日引流量20~100m L不等。1周后渐少而停止。2例术后第4天T管引流不通腹腔胆汁引流转多, 检查发现1例有较大色素性结石阻塞, 予以夹碎后冲洗出来, 另1例系蛔虫阻塞T管长臂予以取出, 此2例通畅引流后漏胆1d内停止。3例胆系肿瘤术后均发生漏胆, 长期带管引流, 终因病情发展恶液质, 自动出院。

1.2.2 再手术治疗

本组5例, 单纯胆囊切除2例, T管早期滑脱2例, 术后半月拔管后漏胆1例。均因胆漏致弥漫性腹膜炎病情发展而手术。急诊探查发现:胆囊管结扎不牢固, 脱落1例, 胆囊床漏胆1例, T管滑脱2例, 胆总管壁针孔漏胆1例, 胆总管下段蛔虫梗阻1例。分别予以胆囊管缝扎, 胆囊床毛细胆管缝扎, 胆总管空肠吻合, 漏胆针孔缝扎, 重置T管及取除蛔虫解除梗阻等处理

1.3 结果

保守治疗32例, 右隔下积液5例, 合并右侧脓胸1例。予抗炎治疗及局部穿刺冲洗、引流而治愈。再手术5例, 经开腹去固修复后予以抗感染、支持等治疗, 均治愈。

2 讨论

2.1 胆漏发生原因及对策

胆道术后胆漏发生率为0.51%~2.4%[1]。本组术后胆漏原因, 主要有胆囊床毛细胆管或细小副肝管损伤而术中难以发现[2], 炎性胆囊管水肿致结扎不确切, 术后松驰或脱落。T管置管不当或固定不牢。或术中处理失误, 误伤胆管、残留结石, 还因患者年老体弱、营养不良愈合能力差及拔管时用力不当等因素[3]。因此, 作者认为: (1) 对胆囊管应双重结扎或缝扎, 保证确切、牢固。剥离胆囊床时, 对较韧的组织应予结扎。 (2) 妥善固定T管, 加强术后T管的护理, 拔管时忌用暴力。对于营养差、愈合能力不佳的病人可适当延长带管时间。 (3) 关腹前在胆囊窝试放一块干净有尾巾20min左右, 观察有无染色以发现不明显漏胆或出血。 (4) 胆囊三角解剖不清楚者, 不宜强求, 且应置放腹腔引流, 以利观察及处理。

2.2 治疗

对单纯胆囊切除术后发生胆漏者, 如无明显腹膜炎表现, 右上腹腔已置有引流管且引流通畅者, 可行保守治疗。因胆囊床毛细胆管或细小副肝管损伤所致胆漏一般经通畅引流, 漏胆量可逐渐减少以至愈合。但须注意: (1) 患者取半卧位, 以防胆汁积聚膈下; (2) 予禁食、加强抗感染、支持治疗; (3) 严密并动态观察腹部体征, 如液体较多, 引流不畅时, 也可在B超或CT定位下穿刺置管冲洗引流。如置管后引流不畅及填塞后体温持续升高, 腹膜炎症状加重则需再次手术, 重新置T管及腹腔引流, 可将网膜包绕T管以利瘘道形成。再引流一月余, 须经常规夹管, 造影等证实胆总管通畅, 始能拔除T管。

摘要：目的探讨胆道手术后发生胆漏的原因、处理方法及预防措施。方法对我院自1992年至2008年间2637例胆道术后发生胆漏的37例临床资料作回顾性分析。结果胆漏原因为肝床毛细胆管或细小副肝管损伤13例, 胆囊癌或胆总管癌切开探查后漏胆6例, 胆囊管残端漏6例, T管早期滑脱或拔T管后漏胆9例, T管因残留结石阻塞2例, 因蛔虫阻塞1例, 保守治疗32例, 再手术治疗5例。除3例胆系肿瘤晚期出现恶液质, 放弃治疗主动出院外均痊愈出院。结论胆漏多发生于胆囊切除术及拔T管后, 主要原因系肝床毛细胆管或细小副肝管损伤, 局部炎症, 胆道梗阻、操作失误等。胆漏发生后应根据腹膜炎轻重, 胆道有无梗阻以及腹腔引流是否通畅等选择保守治疗或再手术治疗。

关键词：手术后并发症,胆道,胆漏,病因