高龄病人胆道再手术的围手术期处理

随着社会发展, 高龄胆道患者日益增多, 胆道疾病再手术发生率高, 且高龄患者常有一种或多种并发病。因此, 对此类患者, 手术风险很大, 围手术期处理显得尤为重要。作者对本院自2006年6月至2010年5月间收治的接受胆道再手术的高龄病人 (>70岁) 75例资料进行分析, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组75例中男性42例, 女性35例, 年龄70~92岁, 平均年龄78.2岁。再手术原因:胆道残余或再生结石70例, 胆总管下段狭窄5例, 其中2次胆道手术63例, 3次胆道手术11例, 4次胆道手术1例。有并发病或脏器功能异常共58例 (77.3%) , 其中高血压病30例, 糖尿病18例, 冠心病8例, 心率失常14例, 肝功能异常33例, 肾功能异常5例, 慢阻肺2例, 其中合并2项或以上者32例 (42.7%) 。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

急诊患者术前行常规血液检查、心电图、腹部B超或CT检查, 尽量纠正或改善水、电解质紊乱。术前均常规应用抗生素。对于重症胆管炎患者, 在抗休克等的同时, 准备急诊手术。

1.2.2 麻醉及手术情况

均采用插管全麻, 术中全程监护。胆囊切除加胆总管切开取石术9例, 单纯胆总管切开取石术41例, 左肝外叶切除加胆总管切开取石术11例, 胆总管、空肠或十二指肠吻合术14例, 急诊手术22例 (重症胆管炎2例) 。

1.2.3 术后处理

全组病人术后均接受心电监护、抗感染、保肝、营养心肌细胞、预防应激性溃疡、化痰等治疗, 必要时TPN营养, 动态观察血常规、出凝血时间、肝肾功能及电解质等的变化。

2 结果

75例病人均安全度过手术期, 其中68例康复出院, 6例因严重内科疾病转科治疗, 均顺利出院, 1例因胆汁淤积性肝硬化合并肝功能衰竭转院, 2个月后死亡。术后发生并发症28例 (37.3%) , 其中心功能不全10例, 肺部感染7例, 切口感染4例, 肾功能不全2例, 其他5例。

3 讨论

3.1 术前准备

3.1.1 详尽的病史、体格检查及完善的辅助检查

高龄病人由于各种生理储备功能下降、重要脏器退行性变, 术前合并内科疾病的几率明显升高。本组病人术前合并内科疾病的发生率达77.3%, 略高于文献报道[1]。

3.1.2 处理各种伴随疾病

高龄病人常合并高血压、冠心病等。本组出现的心功能不全患者中有6例术前合并高血压或 (和) 冠心病。我们认为术前准备应充分, 血压宜控制在150/90mm Hg以下。糖尿病患者术后主要的并发症是感染 (肺部、泌尿系、切口等) 和组织愈合差[2]。在手术、麻醉等应激状态时体内儿茶酚胺、胰高血糖素及类固醇等分泌增加, 血浆胰岛素相对下降[3], 容易导致感染扩散或切口感染。

3.1.3 合理选择手术方式与时机

针对高龄患者并发病多、复杂及再次胆道手术时间长、创伤大、出血多等特点, 术前应进行详尽的讨论, 确立手术方式与时机, 必要时请相关科室共同探讨。急诊手术以解决病症、操作简单、创伤小为原则, 此点对于重症胆管炎患者尤为重要。

3.2 术中监护

3.2.1 麻醉选择与监护

由于连续硬膜外麻醉时, 麻醉平面越高, 对呼吸及循环系统的抑制越明显, 加之高龄病人体质相对虚弱、并发病多及手术对肌松要求较高, 故本组病人均选择插管全麻, 术中需严密监护。

3.2.2 器官功能支持由于麻醉及手术时机体处于应激状态, 术中要加强对器官功能的维护。

3.2.3 减少出血及时补充血容量

由于反复的胆道手术, 使得腹腔粘连严重, 再次手术时间长、剥离面广、渗血多, 甚至损伤大血管引起大出血, 导致血容量不足, 术后易出现肝肾功能损害及循环系统并发症。本组出现的2例肾功能不全患者术中均有大量失血的发生, 可能与术中肾脏灌注严重不足有关。

3.3 术后处理

3.3.1 继续器官功能的维护及并发病的处理

术后机体多数器官均处于超负荷运转阶段, 对各重要器官功能的继续维护显得尤为重要。在本组出现的心功能不全患者中, 有4例就因术后血压波动明显或补液量过多所致。我们主张高对血压患者术后供氧要充分, 应用心肌营养药物, 血压应控制在160/100mm Hg以下, 监测心率、血压、Sa O2及CVP。

3.3.2 加强营养支持、纠正低蛋白血症

Micheal统计老年人术后并发症发生率及死亡率是其他年龄组的2~4倍, 采用营养支持可明显降低死亡率及术后并发症发生率。由于老年人基础代谢率低于正常成人, 加之伴有的肝损害, 选择低热量及合理的糖脂供热比营养支持更有利于患者的恢复。胆道手术前后的禁食, 手术应激代谢变化, 术中失血、胃肠减压、胆汁引流等均可使部分蛋白丢失, 内环境易紊乱, 术后需要有效补充。

总之, 高龄胆道病人再次手术的危险性大, 良好的围手术期处理尤为重要。

摘要：目的 探讨高龄病人胆道再次手术的围手术期处理。方法 回顾性分析我院2006年6月至2010年5月间75例各类高龄病人 (>70岁) 再次胆道手术的术前准备和术中、术后处理方法。结果 全组病人均安全度过手术期, 其中68例康复出院, 6例转科治疗后顺利出院, 1例死于肝功能衰竭, 术后发生并发症28例。结论 良好的围手术期处理是高龄胆道病人手术成功的关键。

关键词：高龄病人,胆道再手术,围手术期处理

参考文献

[1] 陶国强, 李年丰, 龚连生, 等.老年人腹部手术围手术期的处理[J].中国现代医学杂志, 1999, 9 (9) :62～63.

[2] 郭志义, 庞明辉, 李平.中国普外基础与临床杂志, 2006, 13 (1) :49～50.

[3] 徐葆元.糖尿病的病理生理与外科[A].见:何三光, 夏志平, 主编.中国外科专家经验文集:第二集[M].沈阳:沈阳出版社, 2000:109～111.