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第一篇：医疗卫生发展论文
新农村建设中的农村医疗卫生发展
[摘要]目前，中国农村的医疗卫生面临很大的挑战，政府对农村医疗卫生投入不足，医疗费用不断上升，农村卫生人才缺乏，基础设施落后，某些地方传染病、地方病有所抬头，因病致贫和因病返贫昔遍存在，“看病贵、看病难”的问题在农村尤为突出。这种现状和建设社会主义新农村的要求是不相适应的。因此，必须完善制度设计，增强新型农村合作医疗的可持续性，稳步推进农村医疗卫生事业的发展。
[关键词]新农村建设;农村医疗;医疗改单;医疗卫生
健康和经济发展之间有着密切的关系：一方面，人民的健康是重要的人力资本，是经济发展的重要源泉，另一方面，改革和发展的最终目的是为了提高人们生活水平，让人们活得更健康、更幸福。因此，人民的健康既是发展的手段，也是发展的目的。中国是一 个农业大国，大部分人口还生活在农村，改善农村的医疗卫生条件，提高农民健康水平是农村发展的重要工作，也是民族复兴的根本。我国“十一五”期间的重点任务之一是建设社会主义新农村，改善和提高亿万农民的教育和健康应该是建设社会主义新农村的关键所在。因此，加强农村医疗卫生建设是建设社会主义新农村的重要内容，这也为农村医疗卫生发展提供了大好机遇。
一、中国农村医疗卫生面临的挑战
我国的农村卫生工作曾经取得过世人瞩目的成绩。建国以后初步形成了农村初级保健网，尤其是上世纪60年代，在“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指导方针下，直到70年代末，农村合作医疗的创立使农村卫生保健得到了很大的发展，农村居民健康状况得到很大改善。但是80年代的农村经济体制改革直接冲击了农村医疗卫生体系，农村卫生的人、财、物等外部条件发生了很大的变化，期间，一是合作医疗纷纷解体，二是城乡卫生资源的配置差距逐渐扩大。
回顾改革开放以来所经历的五个“五年计划”(1981—2005年)，可以发现，上世纪80年代农村医疗卫生所受到的重视程度最低，“六五”计划纲要只提到了“加强赤脚医生、农村卫生员和接生员培训”，而“七五”计划纲要对农村医疗卫生工作基本没有提及。进入90年代后，日趋薄弱的农村卫生服务体系开始重新得到一定的重视，“八五”计划纲要重提“把医疗卫生工作的重点放在农村”，提出恢复和发展农村三级合作医疗卫生网，努力扶持“老少边穷”地区卫生设施建设。“九五”计划纲要提出重点改善农村医疗卫生条件;加强农村基层卫生组织建设，完善县乡村三级医疗预防保健网。“十五”计划纲要提出健全农村初级卫生保健服务体系，重点加强农村卫生基础设施建设，因地制宜发展合作医疗，努力解决农民基本卫生医疗问题。上世纪90年代开始，政府针对农村医疗机构的效率低下、医疗机构不合理的补偿机制以及医疗市场结构等出台了一些政策，例如，开展农村初级卫生保健、实施农村卫生“三项建设”、促进和恢复合作医疗，实施乡村卫生组织一体化管理等。
但是农村医疗卫生、农民健康面临很大的挑战，“看病贵、看病难”问题在农村尤为突出，“因病致贫、因病返贫”现象也更多发生在农村，这些情况在上世纪90年代末至本世纪初体现得最为明显，其主要原因有以下几个方面。
(1)政府对农村医疗卫生投入不足。农村卫生总费用中政府、社会和个人投入的比重在1991年至2000年间的结构发生了显著变化，政府农村卫生投人比重由12.54%下降至6.59%，社会卫生投入由6.73%降至3.26%。政府对卫生投入下降的直接后果：一是农民个人医疗负担的增加，同期，农民个人直接支付费用从80.73%上升到90.15%;二是农村公共卫生的削弱。政府拨款主要用于医疗，而公共卫生相对较少，对农村的就更少。在政府公共卫生支出的构成中，人员经费呈逐年上涨的趋势，而业务和公务费、公共卫生项目补助呈逐年减少的趋势，很多公共卫生机构只能通过有偿服务进行创收。
(2)缺乏医疗保障的农民在医疗费用居高不下的情况下，医疗服务可及性下降。合作医疗纷纷解体后，绝大多数地区农民没有任何医疗保障。根据三次全国卫生服务调查的数据，绝大部分农村居民自费承担医疗费用(1993年84.1%，1998年87.3%，2003年79%)，2004年新型农村合作医疗在全国全面推广之后，合作医疗的覆盖率上升，更多的农村居民具有了一定的医疗保障，在一定程度上缓解了农民的医疗負担，但是和农村居民的医疗需求相比还有很大的差距。随着收入的增加，农民的医疗保健支出也不断上升，其增长速度超出收入的增长速度很多。农民医疗保健支出占收入的比重和占消费支出的比重也都逐年上升。上世纪90年代末，农民收人增长缓慢，而医疗费用快速上涨，全国卫生服务调查显示，1993年、1998年、2003年的农村平均门诊费用分别为22元、25元和50元，平均住院费用分别为541元、837元和1455元(均为可比价格)。
研究表明，由于缺乏医疗保障，发展中国家的医疗价格格外重要，医疗服务价格的上升会降低医疗卫生服务的可及性，尤其是对贫困人群，最终会影响健康状况。医疗费用上升情况下，农民直接支付费用方式导致农村居民医疗服务的可及性降低。第三次国家卫生服务调查结果显示，农村中应住院而没有住院的占30.3%，其中70%是由于经济困难;应就诊而未就诊的比例为45.8%，其中38.2%是由于经济困难。农民未就诊率、未住院率呈逐步上升趋势。收人越低的农民，未就诊率和未住院率的比例越高。
(3)三级医疗转诊体系的打破，导致有限的农村医疗资源效率不高，进一步扭曲农村医疗机构的行为。在过去的20多年里，中国原有的农村三级医疗转诊体系被逐步打破。虽然农村卫生服务供给规模仍在增加，但效率低下。一方面，更多的患者集中到县及县以上医院，使得这些医疗机构人满为患，而乡镇卫生院和村卫生室所提供的医疗服务不断下降。另一方面，农村医疗机构病源下降，发展受到限制，进一步加强了患者去大医院就诊的倾向，从而增加了农民的医疗负担。农村卫生技术人员所占的比重不断下降，从建国初的近70%下降到2001年的不足40%，县及县以上医院的床位数历年一直在增加，而乡镇卫生院的床位数自80年代以来没有明显的增加。80年代初，卫生院还承担很多的医疗服务，但是到了80年代中期，县及县以上医院所承担的医疗服务超过了卫生院，此后，卫生院的诊疗人次逐年下降，相关研究表明，乡镇卫生院服务的利用率较低，接近70%的乡镇卫生院出现亏损或接近亏损的边缘。
政府投入的不足，医疗条件和医疗人才的缺乏，使得乡镇卫生院的业务收入只能以卖药为主，有研究表明乡镇卫生院药品收入占收入的比重一般在70%～80%，而就诊患者的减少，使得乡镇卫生院只能通过不规范的行为从为数不多的
患者那里获得收入，如一些乡镇卫生院不是定位在提供更符合当地农民需求的基本医疗服务和护理，而是定位于提供利润高的新项目、建立特色专科以增加收入，有条件的就竞相引进高科技、高费用的检查设备吸引患者就医，这进一步破坏了原有三级网络的功能，导致更多不必要的医疗费用。
近几年，尤其是2003年“非典”之后，随着政府对农村发展以及对医疗卫生建设的重视，情况有所好转，但解决农村医疗卫生问题仍有很长的路，而且随着中国社会和经济的发展，农村医疗卫生还面临一些新的挑战。
一是农村经济发展所带来的一些新情况的影响。例如农村人口流动性增加，艾滋病、非典、人禽流感等新发传染病等使农村公共卫生问题更为严重。进城农民工的健康状况基本没有保障，一旦有病一般只能回到农村。再如交通、生产事故导致的意外伤亡的增加也增加了农民的医疗负担，同时也对医疗卫生体系，尤其是急救体系提出了新的要求。又如由于迷信的复燃、家庭空巢、文化生活缺乏等原因造成的精神健康方面的问题也日益突出，如何促进农民的精神健康，不仅是农村医疗卫生的工作和面临的挑战，也是农村精神文明建设的重要任务。
二是人口老龄化、疾病模式转变等人口特征变化带来的影响。中国已经开始步人老龄化时代，农村老龄人口比重不断上升;同时，随着产业结构的调整，身体健康的青壮年农村人口进城务工，留在农村的更多是需要医疗保健服务比较多的老年人口。农村人口疾病模式变化的重要特点是55%一60%的死亡和疾病原因从传染性、感染性疾病向慢性病的模式转变。与此同时，由于农村居民生活环境、劳动环境和生活习惯的变化，恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病等严重疾病的患病人数在农村也不断增加，成为威胁农民健康的主要病种。老龄人口、慢性病患者和重大疾病患者是农村最需要医疗保健服务的人群，这部分人口的增加会对农村医疗保障带来财务上的巨大挑战。
二、医疗卫生应是社会主义新农村建设的重要内容
2006年一号文件提出社会主义新农村建設，并在“十一五”规划中将建设社会主义新农村作为重要目标，这给农村医疗卫生发展创造了良好的政策环境。
医疗卫生应该也是社会主义新农村建设的重要方面。首先，投资医疗卫生，投资健康也就投资了人力资本。健康是人力资本的一个组成部分，是经济发展的一个推动因素。中国经济的发展很大程度上得益于我们健康的、廉价的、高质量的劳动力带动了整个制造业的发展，但在这个过程中，污染了环境，破坏了生态，损害了老百姓的健康。在科学发展观和构建和谐社会目标的指导下，应该更重视老百姓的健康，而不是简单的经济增长。况且中国经济的可持续发展离不开一支健康的劳动力队伍。其次，卫生投人，尤其是公共卫生和基础医疗投入，也是基础设施建设的重要内容。改水、改厕、垃圾处理、精神卫生促进等本身是公共卫生的范畴，做好这些工作也是“村容整洁”，“乡风文明”的要求，农民健康状况提高了，就能更好地参加劳动，“生产发展”才能成为现实，从而使得农民增加收入，“生活宽裕”。
“十一五”规划纲要结合社会主义新农村建设，用单独的一节来阐述农村卫生工作，内容更为全面，提出加强以乡镇卫生院为重点的农村卫生基础设施建设，健全农村三级卫生服务和医疗救助体系;培训乡村卫生人员，开展城市医师支援农村活动;建设农村药品供应网和监督网;整合医疗卫生资源，大力提高农村、中西部地区和基层公共卫生资源的比重。新型农村合作医疗被定为农村医改的突破口，也是近期农村卫生工作的重点。根据“十一五”规划和今年两会精神，2006年“新农合”试点覆盖面将扩大到全国县(市、区)总数的40%，2007年达到60%，2008年在全国基本推行，2010年实现基本覆盖农村居民的目标。
三、完善制度设计，增强新型农村合作医疗的可持续性
新型农村合作医疗的推行在一定程度上可以缓解农民的就医用药问题，促使农民无病早防、有病早医。回顾合作医疗历史，分析新农合试点以及其他国家相关医疗保障制度的经验教训可以发现，新农合作为一种社区医疗风险分担机制，其发展的可持续性面临一定的挑战。当前新农合的定位是“低水平”、“覆盖”，从持续发展来看，新农合的目标是在扩大覆盖面的基础上逐步扩大保障水平，从而真正解决农民的健康保障问题。为了实现这个目标，一方面要“开源”，扩大参与率和筹资水平，另一方面要“节流”，控制农村医疗费用。
1.政府推动是新农合扩大、推广的重要保障。按照目前的制度设计，新农合以自愿参加为实施原则。之所以强调“自愿”的原则，既是山于对农民选择的尊重，也是为了防止地方政府变相加重农民负担。同时，合作医疗费用个人分招一部分，在自愿参加原则下这是一个必然的选择。
理论上，自愿原则下会存在“逆向选择”。“逆向选择”是保险中由于信息不对称而导致的最常见的难题，一方面高危人群更愿意参加保险，另一方面，保险方更愿意选择疾病风险低的人群。目前合作医疗制度是以农民自愿为原则，而且对同一合作范围内的农民统一对待，没有根据疾病风险等因素对个人缴纳费用进行调整，因此很难避免逆向选择。如果只是聚集高危人群，那么就无法发挥合作医疗分担风险的作用，合作医疗基金不足以补偿参加人群的医疗费用。如果量入为出，降低补偿的金额，同时就降低了人们参加的积极性。
实践上，泰国在“30铢计划”①前实施过自愿性健康卡制度，家庭以500铢购买健康卡，国家每卡配套500铢给定点的有关卫生机构，购卡家庭任何成员可持卡到定点公共卫生机构免费就珍或住院，但免费就诊及住院次数和享受的服务项目都有严格的限定。由于自愿购买，购买者多为高危人群，仅覆盖了10%的人口，最终也没有能够持续下去。
以往一些合作医疗试验也表明政府部门的推动和支持极其重要。在联合国儿童基金会和世界银行在陕西、甘肃、贵州、福建、安徽、河南和山西等地资助的合作医疗保险制度试验，如果没有政府各级主管部门每年大张旗鼓地组织缴费动员“战役”，并辅之以大量项目经费的投入，这些制度根本不可能运行。新农合自1994年开始试点，1998年第二次全国卫生服务调查的结果显示，从一类农村到四类农村，愿意参加合作医疗的人口比例逐渐下降。在试点中发现贫困人群和五保户因为交不起费用，参加率比较低，有些地方使用医疗救助金为救助对象代交个人应付的10元钱。贫困人群参加率低，实际卜从地方财政与中央财政的补贴中更多受益的是非贫困人群，这与政策的初衷不相符。
新农合在全国推广后，根据我们的调研，地方各级政府的重视和努力推动是合作医疗得以开展的重要原因。实际上，很多地方在推广新农合的过程中都是集体行为，尤其是一些经济条件相对较好的地区，直接由村集体支付农民个人需要承担的10元，地方政府投入的资金也远比规定的10元
多，从而使所有村民都参加了新农合。因此农民基本医疗保障的筹资也主要需要政府的努力。
2.控制医疗费用是新农合持续发展的关键。提高农民医疗服务可及性的一个关键问题是降低医疗成本，因此，费用控制将是新农合面临的最大挑战。
首先，新农合面对的是一个价格昂贵的医疗服务提供体系。比如，县级医院是农民面临大病时主要的就诊医疗机构，尽管和其他医院相比，县级医院门诊病人和出院病人的人均医疗费用相对来说低一点，但是和农民的医疗消费支出相比仍然较高，而且其增长速度也比较快。2002年门诊病人人均医疗消费63.9元，相当于农民人均医疗消费支出的2/3;住院病人人均医疗费用1779.3元，相当于农民人均纯收入的3/4。
其次，“道德风险”将使医疗费用不断增加。医疗费用的持续上涨是供方和需方共同推动的结果，供方的作用尤其突出。某种医疗保障方案—“出台，就等于降低了医疗服务的价格，理性的人就会增加消费量，从而引起医疗费用的增加。另一方面，医院或者医生由于看到病人具有医疗保障，倾向于
注解：
①“30铢计划”是泰国在除国家公务员和企业员工之外其他所有人员中推行的一项全民医疗保险计划。资金按人并没有拨款，按功能分配。中央财政按一琿标准预拨到省(府)，地方卫生局按人力工资、预防保健和医疗等几部分分配给相应的医疗卫生机构。给病人多做检查、多开药品。例如，卫生部门综合医院17种常见疾病，公费医疗支付的患者和自费医疗支付的患者相比，平均住院日高出34.3%，最大的高出69.5%;住院费用平均高出72.7%，最大的高出140%。
最后，管理成本也是一笔不小的费用。新农合的推广必须提高管理水平，也必将增加管理費用。按照《国务院关于建立新型合作医疗制度的意见》，原则上不增加编制，但实际上基本都配备常设机构，经费都纳入各级财政预算。从泰国"30铢计划”的实施过程看，仅中央级的管理机构(国家健康保障办公室)，2002年运作费用就达10亿铢(约人民币2.08亿元)，分摊到覆盖人口是人均23铢(约人民币4.8元)，如果考虑各级政府所设立的机构，费用将更高。
新农合自推广以来，各地主要开展的是“大病保险”，在实施过程中也主要参考了城镇医疗保障的方式，因此新型合作医疗更确切的是“合作医疗保险”。在国际上，政府主导的医疗保障体系既有直接提供医疗服务的模式，比如英国的全民医疗服务，也有采用保险方式的，例如加拿大的全民医疗保险，但无论何种体系，都有一个共同的特点，就是医疗保险方或者医疗服务提供方对医疗成本的控制，面对一个不便宜的医疗服务提供体系，怎样的制度安排更适合我国农村，分析泰国“30铢计划”的实施方式，以及我国原有的合作医疗模式，也许可以给我们一些启发。
在泰国，(1)公立卫生机构由卫生部全权负责，实行人、财、物的垂直管理。卫生部的主要职能是制定公共卫生、医疗、食品等相关法律法规，分配财政补贴，规划全国的卫生发展战略以及对地方卫生服务进行宏观调控、监督和技术指导。(2)公立卫生机构由政府拨款运作。工作人员包括乡卫生所工作人员都是国家公务员，工资来自卫生部拨款。国家提供的人均经费预算中人员工资占2/3左右，只有1/3用于受益人的医疗卫生服务。(3)明确基本卫生服务内容和国家基本用药目录。1990年开始，每年更新一次目录。免费接受预防保健、基本医疗，费用高的高科技服务不在免费服务范围。泰国的药品费用占医疗费用的35%。(4)建立严格的三级服务网络。参加者登记选定就近的一家卫生所(一级网络)和一家社区医院(二级网络)，除急诊或意外等情况外，受益人在没有初级诊疗单位转诊单的情况下，不允许直接进入二级或三级医院就医，否则费用自理。资金分配中一级网络最多，逐级递减。
上世纪70年代，我国农村合作医疗的覆盖率达到全国行政村(生产大队)的90%;“合作医疗”(制度)与农村“保健站”(机构)及数量巨大的“赤脚医生”队伍(人员)一起，成为解决我国广大农村缺医少药的三件法宝，被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的惟一范例”。当时的合作医疗的一个重要特点就是低成本，这不仪仅是因为当时条件所迫，只能提供低水平的医疗服务，低成本的另一个原因就是合作社(合作医疗的筹资方)和保健站(医疗服务提供方)是合一的，相当于直接提供医疗服务，社员和赤脚医生一起通过低成本的医疗服务方式，如采集和种植草药、针灸等方式来降低成本。
从新农合的试点情况来看，发展比较好的地方都强调发挥基层医疗机构的作用，在报销核定的具体规定上，都强调利用基层卫生资源，向村、乡两级倾斜，比如转诊必须乡镇卫生院签署证明才可。许多地方也都将合作医疗的管理机构设在乡镇卫生院，以达到控制成本的目的。
新型农村合作医疗作为一种补贴需方的医疗保障方式，必须通过对供方的控制来降低成本，才能持续地发展下去。因此新农合的成功实施和发挥作用需要整个系统其他方面的配套改革，尤其是医院(医生)偿付机制的改革、药品市场的规范和农村医疗资源配置的调整。
总之，根据以上分析，面对农村医疗卫生的挑战和机遇，应该重点加强以下两方面的工作。(1)明确政府责任，增加政府投入、规划和监管。改善和提高农村医疗卫生水平是社会主义新农村建设的重要内容，尤其是公共卫生投入和基本医疗服务体系的建设。中央政府必须通过有效手段强化中央财政的支出责任，建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。通过有效的体制构建以及合理的管理制度安排，提高投入绩效，满足广大农民群众基本医疗需求。(2)完善制度设计，改善医疗服务体系的管理，合理利用资源，控制医疗费用，增强新型农村合作医疗的可持续性。
(作者感谢教育部留学回国人员科研启动基金对本研究的资助)
(作者：北京大学中国经济研究中心)
(本栏责任编辑 大海)
作者：李 玲 陈秋霖
第二篇：我国社区医疗卫生服务事业发展路径探索
在我国进一步深入推进医疗卫生体制改革的大背景下，我国医疗卫生事业得到了长足的发展。但随着我国人口老龄化程度的加剧以及在医疗卫生改革过程中，居民“看病难、看病贵”的问题没有得到根本解决，如何依托互联网技术和智慧社区发展的新机遇，分析社区医疗存在的不足、结合我国国情探索出创新的发展路径、建立牢固的健康“守门人”制度，值得我们去深入思考。
一、我國社区医疗卫生服务事业发展的现实必要性
(一)个人层面：在调查过程中，我们发现社区居民对于医改政策缺乏了解，而且依旧存在着“看病贵、看病难”的问题。国家医改希望达到的“小病在社区，大病到医院”的医疗模式依旧处于初期摸索阶段。从根本上解决居民“看病难、看病贵”的问题，提高社区基本医疗能力，依旧需要国家社会等多方的不懈努力。
(二)社会层面：我国经济发展水平不断提高，生活水平和医疗水平也不断提高，居民生活健康指数也随之上升，人均寿命从1978年的68岁上升到2017年的76.7岁，人口老龄化问题不断加剧;不仅如此，伴随老龄化而来的还有居民对个人健康水平重视程度的不断加深，使得居民对于基本医疗护理和康复治疗等相关基本医疗卫生服务的需求不断加深，但社区医疗当下服务能力正处于不断弱化的过程中，其侧重服务的方面与居民需求并不契合，因此创新发展当前的社区医疗卫生事业对于保障民生健康十分重要。
(三)国家层面：习近平总书记曾在江苏调研时提出“医疗卫生服务直接关系人民身体健康。要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题”。基层社区医疗是推动医疗卫生资源下沉，巩固好建康“守门人”制度的重要主体，发展好社区医疗卫生服务事业具有十分重要的现实意义。不仅如此，随着互联网技术的发展以及智慧社区建设的不断深入，社区医疗卫生应积极响应十三五规划中“打造高效便捷的智慧健康医疗便民惠民服务”、“推动人口健康信息服务”等号召，把握新机遇，打造智慧社区医疗模式。
二、社区医疗卫生服务事业现存的问题及原因分析
社区医院在一定程度上缓解了“看病难，看病贵”的问题，给人们的就医带来了便利，但是其成效并没有达到理想的医疗模式。更多的居民仍旧是舍近求远，不论大小病，一律选择去医院，并没有体现国家发展社区医疗的优势，具体分析如下：
(一)政府投入资金不足，基础设施不完善。随着近年来老龄化等社会问题的凸显，基层医疗对于居民健康的重要意义才日益凸显，但社区医疗机构属于非盈利性质的卫生服务机构，从财政支出结构来看，其主要经费来源于地方政府拨款，中央调剂的比重较少。政府的财政补助拨款是影响到基层医疗对居民提供医疗服务能力的关键影响因素。此外，尽管国家十分重视基层医疗的发展，并制定相关政策进行扶持，但地方政府依旧将有限的资金投入大型医院的建设中，忽视了基层医疗事业的发展，造成社区医疗的基础设备落后，就医条件差等。甚至有一些社区医疗机构自筹资金自负盈亏，这就导致社区医院重治轻防，以药补医，更加注重开展收益大的服务项目，违背了社区医院设立的初衷和目的。其次也导致了价格不透明的问题。
(二)医疗服务人员的水平和素质有待提高。目前社区医院的医护人员大多是医院的部分医护人员分流而来的。社区医院的服务人员学历层次偏低，甚至有一些并不是医科专业出身，使得社区医疗机构的普遍素质较低。全科医生较少，大多为专科医生，这就导致其服务质量和能力有限。再者我国前期市场化逐利化的医改取向，导致了公立大医院占据垄断地位，在医药器械等方面有很大的牟利空间，医院医生因此获得高收入。与此相比，社区医疗机构的服务人员对于较差的工作环境和较低的收入境况，自然不能安心工作。社区医疗机构当前的形势也很难吸引到高水平的医务人员，也导致了病人的不信任。
(三)相关医疗卫生制度不完善。
1.相关医疗卫生制度首先要提的就是现行的医疗保险政策，当前社区医疗服务与各种医保制度的衔接状况仍然有问题。居民参保效果不佳，很多居民无法享受到社区就诊过程中医保制度带来的优势，只能够享受基本医疗服务，却不能直接报销，索性直接放弃去社区就医。基层医疗卫生服务纳入医保的比例还需提高。
2.“社区首诊制”和“双向转诊制”尚未很好的形成。社区首诊是指社区居民先在定点社区医疗机构就诊，若因病情需要转诊，则由所在社区医疗机构为其办理手续。双向转诊是指积极发挥大中型医院在人才技术的优势，同时充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区。只有将这两种机制有机结合，才能充分发挥社区医院和大型综合医院的优势，不仅可以降低居民的就医费用降低居民负担而且可以真正形成“小病去社区，大病到医院”的格局。但是现在社区医疗服务机构和大医院之间由于利益纷争和体制差异，二者的衔接并不完善。这样不合理的就医格局使得卫生资源也存在浪费现象。
(四)居民医疗卫生观念较为落后。目前我国居民大都存在着一个固有的医疗消费观念，那就是“看病必须到大医院，必须找专家”。人们习惯性的依赖于大医院的权威，同时人们并不了解国家当前的医改政策，不了解社区医院的功能，也存在着习惯性的不信任，没有形成大病去医院，小病到社区消费观念。也有少部分人在去往社区医院时，感到社区医务人员技术有限而且服务态度不好、就医环境差、设备陈旧等，并没有感受到社区医院的好处，渐渐的就不会再选择前往社区医院就医，更加固化了人们现有的医疗消费观念。也导致了人们看病难，看病贵很难解决。
(五)社区医疗自我定位不准，有关部门监管不当。社区医疗是对于常见病、多发病、慢性病的预防、治疗、护理、健康教育等提供综合服务的机构。但是社区医院自我定位不准，依旧重视治疗重盈利性项目，忘记了自己公益性的服务宗旨和职能。不仅如此，相关部门监管不当而且有关的社区卫生服务的法律法规十分薄弱，暂无专门立法进行规制，使得其内部管理和外部监督都存在缺陷。
三、发展社区医疗卫生服务事业的路径
针对目前社区医疗机构存在的主要问题，为了更好的发展社区医疗卫生服务，我提出如下建议
(一)加大对社区医疗机构的资金投入，政府主导实現资源的有效配置。当地政府应将有限的资金多投入社区医疗的发展，而不是只专注于大型综合医院。为鼓励社区医疗的发展，重拾信心，应该进行政策支持和优惠。资源配置包括技术和财政拨款等，政府应主导为社区医院引进高精尖设备，同时制定合理统一的医药价格和标准，减轻公民的医药费用负担，将更多的就医民众引入社区医院，从而避免资源浪费。
(二)建立人才培养机制和引入机制。不仅要对于社区医院现有的医务人员进行集中培训，使他们更加专业化，培养成高素质的医务人员。同时为社区医院引入一批全科医生，在政策上有所倾斜，给予他们大医院所不具备的优惠政策。还要通过的多种途径培养符合居民需要的社区医疗人才，真正契合群众对于社区医疗的复合式需求，在社区医院建立起一支高素质团队。
(三)调整和完善相关配套制度，做好不同医疗保障制度之间的衔接。要充分发挥互联网技术的作用和把握住智慧社区建设的机遇，做好基本医疗保险政策的全民覆盖，扩大要医保参保点的设立范围，同时实现居民健康数据信息化。还要完善“社区首诊制”和“双向转诊制”，在社区医疗机构和大中型医院之间建立好衔接机制。例如可以双方签订合同，建立统一的标准和机制，以保持二者之间的联系畅通。此举不仅可以减少病人的医疗费用也减轻了医院的就诊压力，使医院的重心更多的放在解决疑难杂症的研究方面。对于医院、社区医疗机构、病人可以形成共赢局面。对于解决看病难、看病贵的难题有很大的意义。
(四)转变居民传统观念。居民对于医疗消费的观念不是一朝一夕形成的自然也不是可以马上改变的。社区医院自身应经常举办健康知识讲座和宣传，在社区进行自我宣传，落实到行动中，让居民感受到社区医疗的益处。政府也应借助媒体等形式进行社区医院的宣传和当前医改政策趋向，让居民更多的了解社区医院，使社区医院得到广泛的认可与支持。
(五)准确定位社区医疗的相关职能。社区医疗机构没有明确自身定位主要是因为不了解国家政策，同时相关部门没有做好部署工作。使得社区医疗机构和大中型医院等在工作上存在交叉和职能不清的情况;有关卫生职能部门应对社区医疗机构的职能进行明确划分，使社区医疗机构能够尽其职，安其位，真正做好居民健康的“守门人”。在合理分工基础上，能提高医疗效率和质量，也不会发生恶性竞争的情况。
(六)有关部门进行合理监管。应在社区医疗服务工作者的医疗水平、资格考察、设备完善程度、药品质量检查、服务质量等等多方面进行合理监管。这就需要有关卫生监督部门在社区医疗机构的工作人员上岗前进行资格查证和岗前培训。不定期对社区医疗工作进行考察，对药物质量等进行时抽查监测，建立起科学的考察考核体系。
四、结论
社区医疗是我国当前医改的重点发展事业，是缓解当前人口老龄化带来的医疗压力和解决当前居民“看病难，看病贵”难题的关键。社区医疗应被高度重视，依托互联网技术和智慧医疗机遇的同时，不断提高自身服务能力。使社区医疗的资源配置更加合理有效，政府资金投入和政策实施有力落实，建立高素质的医务人员团队，构建合理的配套辅助措施，在不断改善社区医疗的过程中，更新居民传统观念，社区医疗也要明确自身定位而且有完善的外部监督。创新发展我国的社区医疗卫生服务事业，真正形成居民“小病进社区，大病去医院”的就医格局，真正做好公民健康的“守门人”。(作者单位：东北林业大学文法学院)
作者：张雅琪
第三篇：对我国医疗卫生事业发展现状的思考
摘 要：从卫生费用收支、卫生人力资源、居民健康水平等视角，对我国卫生事业发展水平与国外发达国家进行比较。结果表明，我国卫生投入持续增长，地区之间、城乡之间卫生资源分配差距明显，公立医院难以实现公益性运行。医药卫生事业的发展，要明确政府责任，科学合理整合区域卫生资源，推动医学教育模式的改革和发展，重视基本医疗服务水平的公平可及性，从而推动我国医药卫生体制改革的发展。
关键词：卫生经济 公立医院 卫生规划
社会经济的发展是推动医疗卫生事业的改革和发展重要力量。建国初期计划经济时代，医疗保健体制上参照前苏联的医疗预防保健体系，以农村为重点，坚持预防为主，基本满足了人民群众医疗服务需求。随着市场经济体制的改革，医疗卫生事业获得长足的发展，医疗服务硬件设施得以改善，医疗服务技术水平明显提高，但市场化的运作，过度追求经济效益，导致医疗卫生事业逐步偏离公益性。新一轮卫生事业体制改革启动以来，增加政府投入，综合配套措施推动医疗卫生体制的改革。本文通过比较分析国内外医疗卫生事业发展数据，阐述我国医疗卫生事业发展中的问题，对今后医疗卫生事业的发展提出政策建议。
1 国内外医疗卫生事业发展的比较
1.1 卫生经费的筹措和支出比较
2007年统计的193个国家，我国卫生总费用占GDP比重为4.3%(2009年为5.13%)，世界排名149位;人均卫生费用排名为125位，人均卫生费用比较美国是中国的67倍，法国是中国的42倍，日本是中国的25倍。相比美国医疗服务市场化运行，亚洲国家，日本、新加坡用较少的社会资源投入，实现了卫生服务的高产出，其经验可以借鉴学习。政府卫生支出占卫生总支出的比例日本、英国高达81%，法国79%，中国和美国相当，均为45%。我国政府卫生支出占政府总支出9.9%，远低于世界发达国家。
1.2 卫生人力资源比较
日本、新加坡每万人口医师数量少于德国、美国等发达国家，但其居民健康水平并不低，决定居民健康水平的因素除了和医师数量有关，医师的专业素质和服务效率也是重要因素。我国每万人口医师数量少于发达国家。与发达国家相比，我国护士数量偏少，医护比例、床护比例不合理。医护比例日本最高1：4.5，美国为1：3.6，而中国仅为1：0.7。床护比例美国1：3.2，新加坡1：1.4，日本1：0.7，中国仅为1：0.3。我国重医疗，轻护理的现象比较明显，重视护理事业的发展，重视护理人才培养，医疗卫生事业发展体现更多人文关怀。
1.3居民健康水平比较
2008年，日本居民的期望寿命最高(84岁)，我国居民的期望寿命74岁，世界排名61位(排名有并列);孕产妇死亡率45/10万，(62位);新生儿死亡率11/10万，(87位)。相比我国卫生总费用世界排名149位，我国卫生投入产出效率较高。
2 国内卫生事业发展的比较
2.1 卫生总费用持续增长
1978年卫生总费用110.21亿元。2009年卫生总费用17204.81亿元。三十年间，国内生产总值增长91倍，人均GDP增长65倍，财政收入增长59倍，卫生总费用增长155倍，卫生总费用占国内生产总值由1978年的3.0%增加到2009年的5.1%。医疗技术水平的不断提高，新的诊疗设备药物的问世，居民生活水平的提高，对医疗保健需求的增加，人口老龄化，疾病谱的改变，慢性非传染性疾病发病率的增加，我国药物生产缺乏创新能力，大型医用设备国产化率低，都是导致医药费用增长的因素。
2.2 公立医院难以实现公益化运行
1984年，卫生体系提出放权让利的改革思路，1992年以后随经济体制的改革，“靠政府建设，靠自己吃饭”，医疗卫生体系倾向市场化改革，政府弱化了自己在卫生事业发展中的责任。政府支出在卫生总费用的比重逐年下降，个人卫生支出的比重逐年增加。2009年财政补助占综合医院总收入的7.4%，医院业务收入占综合医院总收入的92.3%，药品收入占综合医院收入的42.2%。政府投入不足，公立医院靠创收，靠药品收入维持自身的运行和发展。
2.3 卫生事业发展的区域性差距
我国经济社会发展不平衡，地区差距、城乡差距显著。经济社会发展的不平衡，也影响着卫生事业的发展，地区间、城乡间卫生资源的分配不均衡。
(1)城乡卫生资源分布不均衡：城乡二元结构，城乡之间卫生资源的分配不均衡。中国80%的卫生资源集中在城市，城市卫生技术人员的数量和素质均高于农村。城市人均医疗保健支出高于农村，差距逐步增大，1990年城镇居民人均医疗保健支出25.7元，农村居民人均医疗保健支出19.0元，城镇是农村的1.4倍。2009年城镇居民人均医疗保健支出856.4元，农村居民人均医疗保健支出287.5元，城镇是农村的3.0倍。
(2)地区之间卫生资源分配不均衡：每千人口医疗机构床位数比较，每千人口执业医师数，地区差别明显。门诊病人、出院病人次均医药费用也存在显著的地区间差异。
3 对我国医疗卫生事业改革的政策思考
3.1 明确政府在医疗卫生事业发展中的责任
医疗卫生产品具有一定的公共性，存在市场失灵，美国为代表的医疗服务市场化运行高投入、低产出，缺乏公平性就是典型。各级政府部门要加大财政投入力度，支持医药卫生事业的发展，使医药卫生事业发展逐步回归公益性。整合资源，加强对医疗卫生行业的监管，尤其是药品和医疗器械流通领域的监管，加强药品研发审批和价格管理，使药品和医疗器械价格趋于合理。明确各级政府在医疗卫生事业改革中的责任，在中央政府的宏观引导下，发挥地方政府的积极主动性，因地制宜，集思广益，制定符合区域卫生事业发展的具体措施。
3.2 科学合理整合区域卫生资源
医疗卫生事业市场化的改革，各级医疗机构之间的竞争提高了医疗服务效率，以经济利益为导向的竞争打破了原有的三级医疗服务体系协作机制，医疗服务难以实现分级就诊，双向转诊制度，造成医疗资源的浪费和医疗费用的增加。纵观日本2007年公立医院改革，对医院进行重组，进行网络化联营。通过对经营不善的公立医院撤制或重组，提高经营效率，建立转诊制度。科学的区域卫生规划，对卫生资源有效整合，构建分工明确，统一协调的卫生服务体系，提高医疗卫生资源的利用效率。以大型综合医院为基础，组建高端医疗卫生服务体系，以乡镇卫生院，社区医疗服务站为基础，组建基层医疗卫生服务体系，实现两种服务体系分工协作，满足居民不同层级的医疗保健需求。
3.3 推动医学教育模式的改革和发展
国外在医学教育上采取长学制，高标准，规范化的教育模式，医学教育不仅重视学历教育，更注重毕业后教育和继续医学教育。国内教育产业化的发展，部分医学院校顺利进行专升本，同时也成立很多新的医学院校，医学学历教育的质量有待于严格的审查评估。国内对毕业后教育和继续医学教育重视程度不够。大力推进住院医师规范化培训，全科医生规范化培训等毕业后教育，研究开发继续医学教育项目，满足不同层次卫生专业人才对继续医学教育的需求。在完善政策法规、教学体系、规范培训内容、严格考核标准，需大力推进我国毕业后医学教育和继续医学教育事业的发展。
3.4 注重基本医疗服务水平的公平
医疗卫生资源的分布不均匀，区域之间，城乡之间医疗卫生水平存在很大差距;受经济条件、教育水平和健康观念影响，城乡居民之间的就医行为存在一定差距。卫生政策的投入在保持宏观布局的基础上，更应该向农村、向边远地区有所倾斜。加大物质资源的投入，更要注重人力资源的培养。在提高医疗卫生保障水平的同时，重视卫生人力资源的培养，尤其是注重基层卫生人力资源的培养，提供优质的基本医疗卫生服务，普及医疗科普知识，倡导新的卫生理念，改变居民的健康行为，保证基本医疗服务水平的公平性。
参考文献：
[1] 编辑部.2010年中国卫生统计年鉴[G].北京:中国协和医科大学出版社,2010.
[2] 尹铁林,王泽林,杨宏敏.日本公立医院改革的最新进展和启示[J].中日友好医院学报,2010,24(2):121-124.
[3] 朱恒鹏.基本药物制度，路在何方[J].中国社会科学院研究生院学报,2010,9(2):46-52.
作者：李君 肖启