股骨颈骨折的诊疗方案

一项工作不能盲目的开展，在开展前必须要进行详细的准备，这就是方案存在的意义，那么要如何书写方案，才能达到预期的效果呢？以下是小编整理的关于《股骨颈骨折的诊疗方案》的相关内容，希望能给你带来帮助!

第一篇：股骨颈骨折的诊疗方案

老年股骨颈骨折的护理体会

刘芹

摘要目的：老年人因骨质疏松，股骨颈脆弱，髋关节周围肌群退变，反应迟钝，不能有效抵消髋部的有害应力，即使轻微的创伤都有可能引起骨折。由于老年人全身各系统生理功能老化，骨折后长期卧床，容易引起一些威胁患者生命的并发症，从而加重护理的难度。此外，护理得当与否也关系到患者的预后。多年来我们通过对老年股骨颈骨折患者的科学护理，有效的预防并发症的发生，取得了较好的护理效果。本报告以我院接诊的1例老年股骨颈骨折的患者的临床资料进行回顾性分析，对患者的治疗护理措施进行分析。做如下报告：

关键词： 老年 骨颈骨折 护理 康复指导

一、临床资料

患者：代永志，男性，86岁，住院号：1614623，因“跌伤致左髋部肿痛、活动受限8小时”入院。患者自诉在回家的路上不慎跌倒，伤后感左侧髋部疼痛剧烈，活动受限。无昏迷、无恶心呕吐，无肢体瘫痪及二便失禁，无胸痛、胸闷气促，无呼吸困难，无腹痛腹胀，无咯血呕心便血血尿，表情痛苦，神清语晰，心肺腹未见异常。

体格检查：体温:37℃,脉搏：82次/分，血压：100/80mmHg;专科检查：左侧髋部明显肿胀、畸形，未见瘀斑，左下肢外旋50°畸形，左下肢较健侧短缩约1cm，压痛明显，轴向扣击痛，髋关节活动障碍，左下肢轴向叩击痛，肢端感觉、肌力、血运尚可。脊柱、双上肢、右下肢无异常发现。

入院诊断：

1、左侧股骨颈骨折

2、左侧髋部软组织挫伤

二、住院治疗情况

患者急诊入院，后转入骨科治疗，积极完善相关检查，限期手术治疗。于2016年6月29日在全麻下行左侧髋关节置换术，术中见：左侧股骨颈骨折，骨皮质变薄。骨折分离错位，关节囊内见凝血块、有积血约30ml。手术经过顺利，生命体征平稳，术后送入ICU监护治疗。术后处理患肢伸直外展中立位制动，给予补液对症预防感染治疗，术后诊断同术前。

三、护理问题

(一)组织灌注量不足的危险：与骨折引起静脉出血、疼痛有关

(二)恐惧、焦虑：因年龄偏大缺乏治疗信心担心康复预后有关

(三)知识的缺乏：缺乏疾病相关的知识

(四)躯体移动障碍：与骨折导致的卧床，不能随意运动有关

(五)皮肤完完整性受损的危险：与卧床不能随意运动有关

(六)有便秘的可能：与卧床，缺乏运动及摄入粗纤维、水分等有关

(七)潜在并发症：有压疮、出血感染等

四、护理措施 临床护理：

⑴急诊急救：老年患者伤后一般都急诊入院，急诊护士要热情主动迎接，为患者测量血压、脉搏、呼吸、心电图等生命体征指标检查，根据患者的情况配合医生做好急诊急救工作，根据医嘱急诊护士要协助患者家属推平车护送老年患者做拍片、化验等各项检查工作，护送患者入病房与病区护士做好病情交接，让老年患者感受到医护人员热情周到的服务。为老年患者安置病房单元要安静、整洁，采集病情资料对患者的身体状况进行综合评估，制定出相应的护理计划。

⑵心理护理：老年人一般体质较差，股骨颈骨折后心理负担较重，表现为紧张、恐惧、烦躁不安，特别手术患者明显存在着不同程度的焦虑、惧怕情绪。因此，护理人员要关心、体贴、鼓励患者，给予患者个性化心理护理指导，了解老年患者的担心、顾虑、困难，使患者稳定情绪，树立战胜疾病的信心，手术的患者手术前向患者讲解术前注重事项，禁水、禁食情况，可能出现的不适及配合方法，使患者对手术有较全面的了解，从而积极配合治疗及护理工作。手术后往往老年人对骨折及术后疼痛的耐受力下降，护理人员应耐心解释疼痛的原因，用药的同时教会患者采取放松法，转移患者的注意力，关心体贴患者，及时给予心理疏导。交谈时语言要亲切，尊重理解患者的疾苦，操作动作轻柔，避免粗暴让老年患者感到医护人员是嫌弃自己，造成心理负担，解释病情时指导细致到位，让患者心理舒心、高兴满意。 ⑶保守治疗的护理：①体位：患者需卧床休息，患肢行骨牵引或皮牵引，牵引需采取中立，患肢外展20°～30°角，患肢骨牵引重量根据患者的体重，一般为体重的1/7，皮牵引重量不宜超过5kg，医生经常视牵引情况做适当的调节，发现无效牵引及时纠正。护士要经常的巡视观察保持牵引针眼清洁干燥，每天护士要用75%酒精滴孔2次，能够预防骨牵引针眼感染，发现针眼处有痂皮需用消毒棉签将其擦去，防止痂下积脓。4周后去掉牵引，可练习抬腿等活动，如果肌力好，可适当扶拐下床锻炼，自由活动患肢，患肢不负重。3个月左右复查x线片，牵引期间鼓励患者早期功能锻炼，预防肌肉萎缩及深部组织静脉炎。②饮食与排便护理：主动与家属交谈，指导患者进食高热量、高蛋白、多吃含高纤维食物，同时多食新鲜蔬菜和水果芝麻、香蕉等，以保持大便通畅，预防便秘是护理工作的重点。长期卧床胃肠蠕动减慢，养成按摩腹部，促进肠蠕动，有利于大便的排出，可适当使用缓泻剂及开塞露。如老年患者以往患有高血压，冠心病应给予低盐、低脂、低胆固醇、清淡易消化饮食，糖尿病患者应注意糖的摄入，严格进行血糖的检测。 ⑷手术后护理：手术结束后，医护在搬运患者时注意预防骨折移位及假体脱位，避免不恰当搬动，术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见的并发症之一，搬动患者时注意保持外展30°中立位，两腿之间置一外展枕，用“丁字”鞋固定。术后早期不宜多翻身。注意观察双下肢是否等长，是否疼痛，合理功能锻炼，减少假体脱位，若有脱位应及时报告医生。术后要注意保持切口敷料清洁、干燥，预防切口感染的并发症，换药要严格无菌操作，保持引流通畅，应用有效、足量的抗生素，切口感染是全髋置换术后手术失败的主要原因。术后前3天要指导患者用力做踝关节屈伸运动和股四头肌静止性等长收缩，做深呼吸运动和下肢肌肉收缩活动各5～10分钟，床上活动均在患肢保持外展或中立位的状态下进行，患肢不内收、髋关节不过度屈伸，每次30分钟，预防下肢静脉血栓的形成。术后1个月以后，应做下床站立练习，患者先移至健侧床边，由于卧床时间较长，下床时患者可能出现头晕、恶心、呕吐等现象，护士或家属应在床旁守护以防意外。护士指导老年患者下床方法，将健侧腿先离床并使脚着地，患肢外展，屈髋<45°，不下蹲、不坐低凳、扶拐站立5～10分钟，逐渐增加行走步数练习，有些患者因担心关节脱位而不愿意活动，应告诉患者及家属患者功能恢复的好坏与功能锻炼有密切关系，是治疗骨折的一个重要环节。

并发症的预防及护理：①呼吸道感染：老年人发生股骨颈骨折后，抵抗力降低，手术后卧床时间较长，易发生呼吸道感染，因此护理上需加强呼吸道护理，患者采用半卧位，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，必要时超声雾化吸入，以利稀释痰液。鼓励患者利用牵引床上的拉手抬起上身和臀部或坐起，增加肺活量，保持房间空气清鲜，预防感冒。②预防褥疮的护理：由于长期仰卧牵引，老年患者受压部位骶尾部、足跟等部位受压过久，患者皮肤弹性差，易产生褥疮。应指导患者家属定时翻身，翻身时注意患肢体，减少骨突处的受压，保持床铺的整洁干燥，给老年患者翻身时动作要轻柔，做好皮肤的清洁护理，勤擦身促进全身血液循环，预防褥疮发生。③预防血栓形成：老年患者常患有高血压、冠心病、糖尿病、高血脂等疾病，容易发生下肢静脉血栓。牵引卧床时间长的患者，应用血管扩张剂，加快血流循环，鼓励患者练习床上做起、翻身，进行患肢肌肉收缩锻炼，帮助按摩患肢，促进静脉回流。观察患肢皮温、疼痛、肿胀和循环情况，发现异常及时处理。 结 果

2010年6月～2016年6月收治老年股骨颈骨折患者24例，经过实施有效的临床护理和心理护理以及康复指导，患者中97%能保持良好心理状态，积极配合治疗，24例患者术后14天拆线，均未发生并发症，全部治愈或好转出院。患者在出院后1个月、3个月、6个月来院复查。 讨 论

老年股骨颈骨折患者急诊入院后，急诊护士要做到主动迎接，及时处理并发的心脑疾病，住院后护士必须掌握老年患者的特点，加强临床护理和病情指导，采取个性化心理护理能有效改善病情，不少老年人常合并有心脏病、高血压、气管炎、哮喘病、糖尿病等疾病，老患者感觉比较迟缓，生活能力也比较低下，须加以细致地观察、了解，给予适当的治疗和护理，鼓励患者深呼吸、多喝水，嘱咐患者补充钙质，多晒太阳以增加骨密度，每天给患者翻身，预防肺部及泌尿系统的并发症，防止发生褥疮。在牵引期间应鼓励患者尽早进行正确的活动锻炼，教会患者锻炼的方法及注意事项，在整个治疗中起着十分重要的作用。 参考文献

1 吴在德，吴肇汉.外科学.北京：人民卫生出版社，2002. 2 任蔚虹，王惠琴.临床骨科护理学[m].北京：中国医药科技出版社，2007：8.

第二篇：1例股骨颈骨折手术引发的医疗纠纷处理

【关键词】医疗纠纷;处理

【中图分类号】d919.4;r0

5【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)02—0006—0

21例普通股骨颈骨折术后出现骨不连、股骨头缺

血改变而引发的医疗纠纷，因术中未拍摄侧位片，医

院不能就出现上述情况是由于手术原因还是患者自

身原因所

致而举证，导致医院蒙受较大经济损失。但

最终医院运用法律武器。依靠公安、政府部门妥善解

决了此纠纷。

案情介绍

患者王某。女。27岁。因“左股骨颈骨折(头下型

garden 1v型)”于2000年9月3日急诊入某院。医院

于9月11日给患者行“经皮三根鳞纹钉固定术”，正

位片显示术中骨折固定对位对线尚好(未拍摄侧位

片)。术后第5天病人要求出院返家。2001年6月5日

来医院复诊。x线侧位片示：股骨头向后倾斜，骨折对

位不佳。内固定钉中，两根钉位置尚可，另一根位置不

佳 入院诊断为“左股骨颈陈旧性骨折并骨不连”。医

院于2001年6月12日给患者行了“三根钉取出+开

放复位+空心螺钉内固定+股方肌骨瓣移植术”第二次

手术.术后予以常规处理。2002年3月9日医院复查

x线片请上海长征、瑞金医院教授会诊，一致认为：股

骨颈下方有骨连续。股骨颈上中部间隙钙化，要求

3个月后(2002年6月)再次行手术治疗。2002年6月

17日.上海长征医院为患者行了“骨折端疤痕清除+带

旋髂深血管髂骨瓣移位植骨术”第三次手术。术后转

至第二军医大学氧疗中心行高压氧治疗，以改善股骨

颈及切口血供。于2002年10月1日医院从上海接回

患者.继续以高压氧治疗和康复治疗。2002年12月

11日(上海术后6个月)和2003年3月19日(上海术

后10个月)复查x线片、ct及三维重建片再次请上

海专家会诊。专家指出植入骨块成活，且骨折愈后良

好。ct片示：股骨头密度较正常侧均匀性欠佳，提示有

股骨头缺血性坏死。股骨上端骨皮质变薄，骨质明显

疏松。并有椭圆形透光区，考虑为病理性改变;病人下

一步主要是康复。可在保护下进行负重，同时进行髋

关节功能锻炼。患者达到出院标准，建议出院康复治

疗。出院诊断：(1)左股骨颈陈旧性骨折术后并发股骨

头缺血性改变：(2)左股骨上端病理性改变。

审理情况

医院于2003年5月27日将专家会诊情况告知

患者。通知患者办理出院手续，同时请公证机关对出

院告知内容办理了公证手续。但患者认为医院第一次

手术有过错，术中未拍摄侧位片，不能证实第一次手

术成功.正因为第一次手术失败，导致其本人反复进

行

二、三次手术，以致后期出现左股骨头缺血改变，均

是由医院不当医疗行为引起。患者拒绝办理出院手

续，强行占用医院病房，干扰医院正常医疗工作秩序，

向医院提出高额索赔。为此，医院于2003年6月10

日将患者诉诸属地法院。诉请法院依法判决：(1)解除

医患双方的医疗合同关系;(2)患者立即办理出院相

关手续并出院;(3)患者返还医院为其垫付治疗费用

13万元;(4)诉讼费用由患者承担。法院受理后，于

2003年8月委托市医学会就医院的诊疗行为进行医

疗事故技术鉴定。鉴定专家认为：患者股骨颈骨折属

garden iv型骨折。损伤严重，发生骨不连及股骨头缺

血坏死几率较高。患者第一次术后6个月x线片(一

直由患者保存。未提供给医院)显示骨折对位良好，骨

折处有骨痂生长;术后8个月(2oo1年6月)的x线片

【作者简介l张铁铭，男，安徽中医学院第一附属医院(又名安徽省中医院)医务处副主任。

tel：+86—551—2838592，+86—551—32 1 9408：e-mailzhangtm922@sohu.com，ztmahhf@yahoo.com.ci

3法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)

患者出现骨不连及骨折移位，系再次骨折所致.与医

院未拍摄侧位片无因果关系，医院在对患者的诊疗过

程中是按照诊疗规范进行操作，不属医疗事故.无过

失行为。诉讼中，患者亦未提起医疗损害赔偿 法院于

2004年6月28日对此案进行了当庭宣判，判决认为：

医院与患者的医疗服务合同关系已于2003年5月27

日实际解除，医院通知患者办理出院手续并离院.符

合法律规定，同时一并判决患者偿还医院为其垫付的

医疗费用

处理结果

在一审法院判决后，医患

双方均未上诉.但患者

仍拒绝离院，继续干扰医院诊疗秩序.并纠集其亲属

打砸医院，围攻医务人员，阻止门诊患者挂号、取药，

属地公安局及时出警.制止患者的违法犯罪行为.但

患者仍不听劝阻，继而殴打公安人员.最后属地公安

局予以患者及其主要亲属治安拘留15天的处罚。此

纠纷最终经过医患双方所在地的政府

协调.将患者及

其亲属遣送回原籍。

分析讨论

1.对患者王某的医疗事件的处理过程中.在医患

双方责任未明确的前提下，医院本着“合情、合理、合

法”的原则，积极为患者寻求治疗，并为患者垫付了所

有的治疗费用及生活费用，尽量将损失减少到最低限

度，体现了医院救死扶伤的人道主义本质，同时也暴

露了医务人员的诸多不足之处，如：法律意识淡薄，术

中未拍摄侧位片.遗漏重要证据，不能为自己无过失

诊疗行为举证.以致医院在整个事件处理过程中一直

处于被动地位，蒙受较大经济损失。在诊疗结束后，最

终依靠患者自己提供的资料通过鉴定证实了医院及

医务人员的诊疗行为无过错。医院成功运用法律手段

来维护自己权利.解决双方的争议，也说明了在市场

经济条件下，依法办事、依法管理的必要性。在此次事

件中也反映了医疗机构对加强医务人员法制教育、加

强基本功训练的紧迫性和重要性，对减少和防范医疗

纠纷的发生都具有重要的意义。

2.在医疗损害责任中，主要存在违约责任与侵权

责任两类基本民事责任，但由于民事关系的复杂性，

民事违法行为的多重性，这两类责任时常发生竞合。【 】

医患双方的诊疗关系一旦确立，双方间存在契约上的

权利与义务，一方面患者获得恰当医疗的权利，同时

又要承担支付医疗费用的权利;另一方面，医院要积

· 89 ·

极给予患者诊疗，并享有根据提供的医疗服务项目收

取费用的权利。本案中，医院就患者拒绝交纳医疗费

用、不配合医务人员诊治等违约行为将其诉诸法院.

要求解除双方医疗服务合同关系是符合法律规定的

在审理期间，医院根据举证责任倒置的原则.应患者

要求，委托市医学会进行了医疗事故技术鉴定，就自

己的医疗行为的准确性、科学性提供了证明。鉴定结

果表明，医院对患者既无违约情形，也无侵权损害。患

者在诊疗过程中一直拒交医疗费用，拒不履行医疗服

务合同义务，存在违约行为。根据我国《合同法》确立

的严格责任原则.对于违约行为实行严格责任.只要

有违约行为就应承担违约责任，而不考虑违约方是否

有其他特殊情况。因而医院有权依法解除双方的医疗

服务合同关系。法院基于上述情况作出的判决是客

观、公正、合法的。

3.目前医疗纠纷呈现上升趋势，存在多种因素.

既有医院因素、社会因素，又有患者因素。从患者因素

分析，经调查发现，无理取闹的患者占相当一部分。一

旦发生纠纷，部分患者缺乏冷静思考.不知道如何通

过法律手段来维护自己的权利.而是错误地认为通过

打砸医院、殴打医务人员、滞留医院、不交纳医疗费用

等不合法手段来达到自己个人目的，以致社会上流传

一种“大闹弄大钱、小闹弄小钱、不闹不弄钱”的错误

思想。针对上述情况，公安部、卫生部曾于2001年联

合下发通告，就患者在医疗纠纷处理过程中出现的违

法行为做出了明确的处罚规定，但这个公告在不少地

方却难以真正得到有效的贯彻执行，以致部分医疗纠

纷得不到及时处理，使纠纷发展到后期出现复杂化、

严重化，最终导致医患冲突升级，出现暴力、流血伤人

事件.这样的例子在全国不少医疗机构中均发生过。

在本案中，属地公安机关通过强有力的手段，迅速制

止了患者的违法犯罪行为，最后通过医患双方所在地

政府的有力协调.利用法律手段妥善解决了彼此之间

长期存在的医疗争议，确保了医疗秩序的正常运转，

维护了医患双方的合法权益，对今后医疗纠纷处理是

一个成功的借鉴。另一方面从医院因素分析，要从源

头上减少和防范纠纷的发生. 医院必须加强内部建

设，在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，充分

尊重患者的知情同意权，营造一种和谐、健康发展的

医患关系。

参考文献

[1】王利明.违约责任论[m】.北京：中国政法大学出版社，1997.282

(收稿：2004—09—16;修回：2004—12—28)

第三篇：股骨颈骨折模拟处置教学个案

股骨颈骨折关节置换护理记录单(省人民医院骨科9楼)

简要病史;患者女，75岁。因外伤致左髋部疼痛活动障碍1小时来院。患者1小时前平地滑倒，左臀部着地，即感左髋疼痛，不能行走，来院急诊，X线示：左股骨颈骨折(头下型)，收入院进一步治疗。

(其他重要资料：既往史和平时用药情况、过敏史、活动能力和跌倒史、饮食营养、二便、睡眠、心理精神状态、社会支持程度等。) 首日 ：

S：我腿痛，一点不能移动。不知道治不治得好?

O：患者平车推入院，精神尚好，意识清，左下肢呈短缩、外旋畸形，足跟纵向扣击痛(+)，髋关节活动障碍，肢端血供活动良好。全身皮肤完整，压疮危险评分15分，小便能自解。BP160/95 mmhg,

P72 次/分，

T 37.5 0C 。

I：心理安慰;个人卫生处理;患肢皮肤牵引;卧气垫床、定时轴向翻身、指导定时抬臀活动;便器使用指导;饮食指导;电铃使用指导;防意外知识教育。

主要知识点：主要临床表现、牵引的并发症和护理、护理诊断和措施

次日(手术前一日)

S：手术后我还能起来走路吗?

O：患者左下肢皮肤牵引，肢端血供活动良好，足跟及尾骶皮肤完整。BP160/85 mmhg,

P78 次/分， T 37.6 0C 。胸部X线无异常。血常规

血生化 心电图

。能讲述术前注意事项。开塞露纳肛通便后排便一次。

I：告知麻醉手术的相关知识;同类疾病病友鼓励;术前服药指导。开塞露通便。 主要知识点：手术前护理(术前准备项目表和交接单)：护理诊断

手术后当日1(接手术病人的记录) S：我腿痛

O：患者意识清，精神软，左髋部伤口敷料干燥，伤口引流管通畅，引流袋内有暗红色血性液160ML，双下肢感觉已恢复，肢端血供活动好。留置导尿畅，尿色深。右颈部深静脉导管固定妥，无肿胀无渗出。皮肤无压疮。心电监护示：窦性心律，律齐。BP112/65 mmhg,

P78 次/分，R12次/分，SPO2 97%。 CVP6CMH2O。

I：I：今在硬膜外麻醉加腰麻下行左全髋关节置换术，自控镇痛泵连接深静脉导管;术后予吸氧3升/分、心电监护;按医嘱输注抗菌药物，营养支持治疗;患肢保持外展中立位;指导止痛方法、饮食、翻身、尿管固定等注意事项。指导口腔皮肤清洁处理。去枕平卧、禁食物6小时。按医嘱配血RBC2U。 主要知识点：麻醉后护理(填写交接单)：疼痛管理;肢体固定;病情评估 主要护理诊断 。。。。。。

手术后当日2(术后2小时的记录) S：我头有点晕，想吐。

O：患者意识清，面色苍白，皮肤湿冷，BP101/60mmhg, P98 次/分，R17次/分，SP O2 96%。，尿量50ML，CVP5CMH2O，左髋伤口敷料干燥，引流瓶内暗红色血性液400ML。

I：报告主管医生，按嘱夹闭伤口引流管;保暖，吸氧5L/min，去枕平卧头偏一侧;建立两条静脉通路，输血RBC2U，地塞米松15MG输血前静脉注射、羟乙基淀粉500ML静脉滴注;按嘱用止血药。急查血常规，血生化。 主要知识点：出血性休克的评估和处理;主要护理诊断 。。。。。。

手术后一天

S：我发烧，会不会伤口发炎了?

O：精神较软，面色潮红;髋部伤口敷料干燥，患肢轻度肿胀，引流通畅;引流出暗红血性液50ML。肢端血供活动好。皮肤无压疮。心电监护示：窦性心律，律齐。T38.50C，BP159/95mmhg, P90 次/分，R19次/分，SPO2 98%。，CVP9CMH2O，留置导尿畅，尿色清，8小时尿量1200ML。

I：解释发热可能的原因，予物理降温;指导饮食饮水;指导功能锻炼;指导服药;按嘱抗凝药物治疗;患肢保持外展位，气压治疗。导尿管夹管膀胱训练。 主要知识点：感染和深静脉血栓的预防和判断、处理;主要护理诊断

手术后二至三天

S：我伤口还有点痛，腿没力气，弯不上来。

O：意识精神良好，中午进食2两米饭;引流管拔除，伤口敷料干燥，左大腿轻度肿胀，远端关节活动良好。大便一次。皮肤无压疮。CPM0-30度。导尿管拔除后小便能自解，尿色清。T37.60C。

I：停心电监护，停吸氧;拔引流管和导尿管;伤口换药;指导主动被动运动方法和注意事项，防止关节脱位;予CPM锻炼。

主要知识点：功能锻炼方法(主动和被动运动，等长收缩和等张收缩，功能锻炼的交叉效应 ),关节假体脱位表现、预防和处理 出院(术后8-14天)

S：扶拐杖能走了，今天出院了。

O：精神好，左髋伤口愈合良好，患肢无肿胀，左髋屈曲大于80度。

I：出院指导：服药的目的和注意事项;活动的限制和注意事项;康复训练方法;感染和脱位等异常情况的表现和预防处理;复诊的时间。

主要知识点：健康教育内容包括防止关节脱位、防止感染、减少关节磨损、正确功能锻炼、定期复查随访。

第四篇：中医院二甲评审-诊疗方案-骨伤科-胫腓骨骨折

胫腓骨骨折中医诊疗方案

一、中、西医病名：

中医病名：胫腓骨骨折;

西医病名：胫腓骨骨折

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(1995)(ZY/T001.9-94)进行诊断。

(1)有外伤史。

(2)局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。上1/3骨折可引起血管、神经损伤。

(3)DR摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。

2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。

(1)局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。骨折可有成角和重叠移位。

(2)应常规检查足背动脉、胫后动脉，腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间室综合征的发生。

(3)DR检查，了解骨折类型。

(4)对于胫、腓骨远端涉及干骺端的骨折诊断上除了标准的前后位和侧位摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向和程度。

(二)证候诊断

1、气滞血瘀证：伤后1周—2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通;临床常见局部瘀血肿胀明显，疼痛较甚。

2、瘀血凝滞证：伤后2周—4周，瘀血未尽，筋骨未连。

3、肝肾不足证：伤后>4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面

色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。

(三)分型

1、横断骨折：直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾砸伤、压砸伤等多见，暴力多来自小腿前外、内侧，胫排两骨骨折线多在同一水平，骨折多呈横断，软组织常挫伤严重，甚至发生皮肤坏死、骨外露。

2、斜形骨折：间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所转骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有不同程度的断端向内、后成角，远端外旋、重叠移位。

3、粉碎型骨折：巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。

三、治疗方案

(一)手法复位：适用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后(疼痛较轻者可以不麻醉)，两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。

(二)外固定

1、石膏固定：用于裂纹骨折或无移位骨折。

2、夹板固定：复位后较稳定的骨折，以夹板固定。上1/3骨折要超膝关节，下1/3骨折要超踝关节，并根据骨折的类型而放置相应的压垫。须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。

3、闭合复位弹性钉固定：适用于小儿骨折，闭合复合成功后，在透视下从胫骨结节内外侧插入弹性钉进行固定。

4、闭合复位克氏针交叉固定或髓内针固定：适用于胫腓骨中段横断或斜形骨折，经闭合复位后不稳定者，夹板和石膏等外固定困难，先采用手法复位，复位成功后用克氏针交叉固定或髓内针固定。

5、闭合复位外固定架固定：对于粉碎性型骨折，闭合复位成功后，为维持胫骨的长度，可以使用外固定架固定骨折。

(三)辩证治疗

1、气滞血瘀证：

治法：活血化瘀，消肿止痛。

方剂：桃红四物汤加减。

方药：桃仁、 红花、生地、赤芍、川芎、当归。

中成药：云南红药胶囊、舒筋活血胶囊;注射用血栓通、丹参注射液治疗。

2、瘀血凝滞证：

治法：活血和营，接骨续筋。

方剂：接骨紫金丹加减

方药：自然铜、骨碎补、乳香、没药、血竭、牛膝、紫荆皮、川断、甘草。中成药：伤科接骨片、接骨七厘散(胶囊)。

3、肝肾不足证：

治法：补益肝肾，调养气血。

方剂：八珍汤加减

方药：当归、川芎、党参、白术、茯苓、白芍、生地、甘草。

黄芪20g

中成药：六味地黄丸、藤黄健骨片等。

(四)其他治疗

1、骨折固定稳定后可选择电脑骨折愈合仪等，以促进骨折愈合，每日1次—2次，每次30分钟。

2、后期膝或踝关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗，每日1次—2次，每次30分钟。

3、后期关节粘连也可以选用中药外洗方法进行熏洗，可选用海桐皮汤等。每日1次—2次，每次30分钟。

方药：海桐皮、透骨草、乳香、没药、当归、川椒、川芎、 红花、威灵仙、甘草、防风、白芷。

4、针灸疗法：

(1)取穴

主穴：足三里、阳陵泉、悬钟、太冲等

配穴：饮食不佳加中脘，体虚加涌泉

(2)针法

均取患侧，阿是穴仅以艾灸，采用中药接骨艾条(在纯艾条中加入麝香、乳香，没药、川芎、羌活等混合粉末制成)，每次灸20分钟，早期用泻法，中期用补法。余穴均针刺，采用指切夹刺进针法，与夹板缝隙进针，得气后，早期用泻法，中期用补法。

(五)练功疗法

整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动。骨折愈合后可逐渐负重步行锻炼。

(六)护理调摄

1、抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀。

2、观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。

3、注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第1—2趾间背侧的皮肤感觉。

4、应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动，以及皮肤情况，注意有无压迫。

5、每日倾听患者主诉，注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。

6、注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜间室综合征。

7、麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日多次，每次15分钟—20分钟，做100次左右肌肉收缩。

8、术后3周—4周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90°，以防止关节强直。

9、骨折术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。

10、经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。

四、难点分析

通过对2012年我科胫腓骨骨折中医治疗疗效进行分析，发现胫腓骨骨折，由

于卧床时间长，易造成膝关节及踝关节粘连，关节僵硬强直。这是胫腓骨骨折治疗难点之一，针对上述难点，下一年度优化该治疗方案，增加以下治疗措施：

针灸疗法：

(1)取穴

主穴：足三里、阳陵泉、悬钟、太冲等

配穴：饮食不佳加中脘，体虚加涌泉

(2)针法

均取患侧，阿是穴仅以艾灸，采用中药接骨艾条(在纯艾条中加入麝香、乳香，没药、川芎、羌活等混合粉末制成)，每次灸20分钟，早期用泻法，中期用补法。余穴均针刺，采用指切夹刺进针法，与夹板缝隙进针，得气后，早期用泻法，中期用补法。

五、疗效评价

(一)评价标准

参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》。

显效：骨折对线对位满意，骨折处已骨折性愈合，部分无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩，骨折成角小于5°，膝关节屈伸功用受限在15°内，踝关节屈伸活动受限在5°以内。

有效：骨折对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短减少于2cm，成角在5°—10°，膝关节活动受限在30°—45°以内。踝关节屈伸受限在10°—15°以内。

无效：骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩3cm以上，成角大于10°，膝关节活

动受限在45°以上。踝关节屈伸受限在15°以上，伤肢不能负重。

第五篇：右股骨中下段闭合性骨折后医疗因素致截肢1例

【关键词】股骨骨折;医疗因素;伤残原因

【中图分类号】d919.4;r683.

42【文献标识码l b

【文章编号】1007—9297(2004)02—0098—02

案例摘要

栗某，男，23岁，农民。2002年8月28日7时许，因车祸伤

及右下肢，以“右下肢疼痛不能活动，头部出血l小时”人某乡

医

院。当时查体：p 68次/分，r 21次/分，bp 110/80 mmi-ig。头顶

部有一约4 cm 裂伤，深约1 cm，出血不多。右股骨中下段明显

向内成角畸形，活动受限。右股骨中段至踝关节肿胀明显，呈暗

红色，膝关节以下感觉消失，皮肤发凉，足趾活动尚可，足背动脉

未触及，股骨中下段触及明显骨擦音，髌腱及跟腱反射消失，双

下肢长短不相等，右下肢多发挫裂伤，渗血。x线片示：右股骨

中下段横断骨折，两断端相互嵌入约3 clti，断端以远处外侧可见

一分离性碎骨片，右侧坐骨支横断骨折，坐孔消失。9时右下肢

肿胀明显加重，膝关节以下色发暗，感觉完全消失，活动障碍，足

趾不能活动，足背动脉触诊不到。11时行“探查及骨折内固定

术”，手术取髂前上棘与髌骨外缘连线，以骨折断端为中心切口，

见皮下淤血、水肿，大量肌纤维已断裂、渗血。将骨折断端牵开

复位，用两枚螺钉固定钢板后，发现肌肉渗血加剧，急查找出血

点不明，并出现失血性休克，休克纠正后转某县医院。当日1

5时l5分，栗某以“右股骨骨折失血性休克9小时”入某县医院。

查体：p 88次/分，r 20次/分，bp 105/55 mmhg。深昏迷，压眶

无反应，失血貌。双瞳孑l等大等圆，对光反射可。双睑结膜、口

唇、面色苍白。右大腿极度肿胀，大腿外侧有一长约20 cm 创口，

绷带加压包扎，出血不止，小腿肿胀，呈花斑样改变，循环障碍，

足背动脉搏动消失。于l7时手术探查，择大腿内侧切口，术中

见股深静脉外侧骨折断端处有2个绿豆大小挫裂伤，边缘不齐，

出血不止，吻合裂口。探查股动脉未见异常。29日患者神志清，

右下肢极度肿胀，双侧切口敷料渗透，张力高，自髌骨上缘以下

痛觉、温觉、触觉、位置觉均消失，拟诊：右下肢周围神经损伤。

原因分析：神经卡压综合征。家属拒绝切开减压。于2002年8

月30日以“车祸致右下肢肿胀不能活动3天”转入某市医院。查

体：双下肢等长，右大腿极度肿胀，周径约110 cm，右小腿也肿

胀，周径50 cm，右膝以下皮肤深浅感觉均消失，右踝及足趾不能

主动伸屈，右足背动脉摸不到，右小腿及右足皮温低，皮纹消失。

彩色多普勒示：右下肢深静脉血栓形成。9月7日股动脉血栓形

成，行股动脉血栓取出术。9月9日右足肿胀，皮肤青紫及花斑

纹，以足内侧为主，右足拇趾、第二趾开始于趾腹处干燥，右踝以

上皮肤温度尚可。9月11日开始持续高烧。9月13日右小腿以

下明显肿胀，且有张力性水泡，右足内缘足跟及拇趾等均坏死、

干燥。9月19日小腿及足部肌肉部分腐烂，有臭味。9月21日

法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)

取右胫骨结节下为截肢点行“截肢术”。9月24日取股动脉血栓

处假性动脉瘤形成，9月26日动脉瘤破裂，随行吻合修补术。之

后截肢残端部分组织坏死渗出，后经治疗残端渐愈合。

鉴 定

一

、初次鉴定

2003年2月患者通过某市法院向某市医学会申请鉴定，

2月25日某市医学会组织专家鉴定认为，市、县、乡三级医院的医

疗行为构成医疗事故，医疗机构在这次医疗事故中负主要责任

(市级医院负主要责任，县级医院负次要责任，乡级医院负轻微

责任)。

二、重新鉴定

某市级医院不服初次鉴定，向省医学会申请重新鉴定，200

3年8月省医学会组织专家鉴定认为某市级医院的医疗行为构成

医疗事故，县、乡医院的医疗行为不构成医疗事故。责任划分患

方占主要责任，市级医院占次要责任。

处理结果

2003年9月医患双方最后协商达成调解协议：某市级医院

一次性补偿患方17 000元，患方撤回诉讼。本案诉讼费6 000

元，患方承担1 000元，某市级承担5 000元。鉴定费7 000元由

某市级医院承担。

分析与讨论

近20年来，由于骨科理论和技术水平的提高，尤其是显微

外科领域中的显微血管、神经外科、各种皮瓣移植、骨移植和后

期功能再造的飞速发展，康复技术的应用，使得很多严重外伤肢

体得以存活，并恢复一定的功能，截肢手术的发生

率已明显降

低，因此要严格掌握截肢手术的适应证，只有当外伤肢体确实无

法修复存活或存活后无实用功能，给患者生活和工作带来不良

影响，并且还不如截肢后安装假肢的功能好时，这才是截肢的适

应证。常见的截肢适应证为：(1)不可修复的严重创伤;(2)肢体

坏死;(3)严重感染;(4)肢体无功能;(5)不可矫正

的严重畸形;

(6)不可修复的神经损伤。伤者因交通事故致右股骨中下段横

断骨折，两断端相互嵌入约3 em，对于此股骨闭合性骨折显然不

是截肢的适应证，最终导致伤者截肢显然医疗因素在其中起到

了决定性作用。作者赞同初次鉴定意见。理由如下：

1.伤者伤后1小时人院时血压正常，右股骨内固定术中出

现失血性休克，休克发生的原因经县医院手术治疗证实为股深

静脉的挫裂伤。初次鉴定认为该股深静脉损伤应为乡医院手术

中操作不当所致。因为乡医院手术时取股外侧切口，说明医生

术前认为伤者并没有血管神经损伤的征象，进而说明病历可能

· 99 ·

有修改现象。初次鉴定乡医院承担轻微责任的依据也在于此。

因为如果没有乡医院手术时损伤血管，伤肢出现骨筋膜室综合

征的可能性很小。

2.伤者转入某县医院后经手术治疗，休克完全纠正，但继之

出现右下肢极度肿胀，右小腿感觉消失，说明已出现骨筋膜室综

合征。但伤者家属拒绝切开减压。说明伤者家属在导致伤者截

肢中有一定的责任。但是，如果县医院认真仔细作好伤者家属

思想工作，及时进行手术切开减压，将不至于因骨筋膜室综合征

的发生导致伤者右下肢极度肿胀、肌肉坏死。

3.伤者转入某市级医院时，查体见右大腿周径约110 em，右

小腿周径50 em，右踝及足趾不能主动伸屈，右足背动脉摸不到，

右小腿及右足皮温低、皮纹消失，在这种病情下该市级医院并未

进行积极手术切开减压，而是消极等待坏死平面形成，显然违背

了治疗常规。从病历记载可见伤者由于股动脉血栓形成后致右

小腿干性坏死，若股动脉无血栓形成，右小腿系湿性坏死，将有

可能由于毒素吸收等因素导致伤者生命危险。如果市医院能及

时切开减压，清除坏死组织，将不至于导致伤者最终截肢。显然

市级医院在治疗过程中有过失，该过失与伤者右下肢截肢有因

果关系。

该伤者伤情并不复杂，如果直接在某市级医院治疗将不至

于导致右下肢的截肢。显然乡、县两级医院的部分医疗行为在

最终导致伤者截肢过程中起到了推波助澜的作用。

重新鉴定时取消乡、县医院责任的原因可能是考虑到乡、县

医院的医疗技术、医疗水平与市医院相比有相当的差距，再者其

治疗过程中的过失并不是导致伤者截肢的直接原因，而认为市

级医院的消极等待行为明显违背了医学诊疗常规，在伤者右下

肢损伤后最终导致截肢这一医疗结局的发生起着肯定性作用，

鉴定为次要责任。鉴定患方占主要责任的理由是伤者伤情复

杂，其原发伤是导致患者右下肢最终坏死截肢的主要原因，并且

在医疗过程中曾拒绝医方提出的合理医疗建议。

综上所述，伤者右下肢在交通事故损伤基础上由于医疗因

素的介入最终导致截肢。

本案伤者股骨骨折是交通事故造成的，因伤者在该起事故

中承担主要责任，对方赔偿甚少，这也是伤者要求医院赔偿的主

要原因所在，也说明了患方法律意识的提高。

参考文献

[1]王亦璁主编.骨与关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社，2001.

326～ 331

(收稿：2003—11—03修回：2004—03—15)