股骨颈骨折中医诊疗

第一篇：股骨颈骨折中医诊疗

中医院二甲评审-诊疗方案-骨伤科-胫腓骨骨折

胫腓骨骨折中医诊疗方案

一、中、西医病名：

中医病名：胫腓骨骨折;

西医病名：胫腓骨骨折

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(1995)(ZY/T001.9-94)进行诊断。

(1)有外伤史。

(2)局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。上1/3骨折可引起血管、神经损伤。

(3)DR摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。

2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。

(1)局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。骨折可有成角和重叠移位。

(2)应常规检查足背动脉、胫后动脉，腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间室综合征的发生。

(3)DR检查，了解骨折类型。

(4)对于胫、腓骨远端涉及干骺端的骨折诊断上除了标准的前后位和侧位摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向和程度。

(二)证候诊断

1、气滞血瘀证：伤后1周—2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通;临床常见局部瘀血肿胀明显，疼痛较甚。

2、瘀血凝滞证：伤后2周—4周，瘀血未尽，筋骨未连。

3、肝肾不足证：伤后>4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面

色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。

(三)分型

1、横断骨折：直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾砸伤、压砸伤等多见，暴力多来自小腿前外、内侧，胫排两骨骨折线多在同一水平，骨折多呈横断，软组织常挫伤严重，甚至发生皮肤坏死、骨外露。

2、斜形骨折：间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所转骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有不同程度的断端向内、后成角，远端外旋、重叠移位。

3、粉碎型骨折：巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。

三、治疗方案

(一)手法复位：适用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后(疼痛较轻者可以不麻醉)，两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。

(二)外固定

1、石膏固定：用于裂纹骨折或无移位骨折。

2、夹板固定：复位后较稳定的骨折，以夹板固定。上1/3骨折要超膝关节，下1/3骨折要超踝关节，并根据骨折的类型而放置相应的压垫。须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。

3、闭合复位弹性钉固定：适用于小儿骨折，闭合复合成功后，在透视下从胫骨结节内外侧插入弹性钉进行固定。

4、闭合复位克氏针交叉固定或髓内针固定：适用于胫腓骨中段横断或斜形骨折，经闭合复位后不稳定者，夹板和石膏等外固定困难，先采用手法复位，复位成功后用克氏针交叉固定或髓内针固定。

5、闭合复位外固定架固定：对于粉碎性型骨折，闭合复位成功后，为维持胫骨的长度，可以使用外固定架固定骨折。

(三)辩证治疗

1、气滞血瘀证：

治法：活血化瘀，消肿止痛。

方剂：桃红四物汤加减。

方药：桃仁、 红花、生地、赤芍、川芎、当归。

中成药：云南红药胶囊、舒筋活血胶囊;注射用血栓通、丹参注射液治疗。

2、瘀血凝滞证：

治法：活血和营，接骨续筋。

方剂：接骨紫金丹加减

方药：自然铜、骨碎补、乳香、没药、血竭、牛膝、紫荆皮、川断、甘草。中成药：伤科接骨片、接骨七厘散(胶囊)。

3、肝肾不足证：

治法：补益肝肾，调养气血。

方剂：八珍汤加减

方药：当归、川芎、党参、白术、茯苓、白芍、生地、甘草。

黄芪20g

中成药：六味地黄丸、藤黄健骨片等。

(四)其他治疗

1、骨折固定稳定后可选择电脑骨折愈合仪等，以促进骨折愈合，每日1次—2次，每次30分钟。

2、后期膝或踝关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗，每日1次—2次，每次30分钟。

3、后期关节粘连也可以选用中药外洗方法进行熏洗，可选用海桐皮汤等。每日1次—2次，每次30分钟。

方药：海桐皮、透骨草、乳香、没药、当归、川椒、川芎、 红花、威灵仙、甘草、防风、白芷。

4、针灸疗法：

(1)取穴

主穴：足三里、阳陵泉、悬钟、太冲等

配穴：饮食不佳加中脘，体虚加涌泉

(2)针法

均取患侧，阿是穴仅以艾灸，采用中药接骨艾条(在纯艾条中加入麝香、乳香，没药、川芎、羌活等混合粉末制成)，每次灸20分钟，早期用泻法，中期用补法。余穴均针刺，采用指切夹刺进针法，与夹板缝隙进针，得气后，早期用泻法，中期用补法。

(五)练功疗法

整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动。骨折愈合后可逐渐负重步行锻炼。

(六)护理调摄

1、抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀。

2、观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。

3、注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第1—2趾间背侧的皮肤感觉。

4、应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动，以及皮肤情况，注意有无压迫。

5、每日倾听患者主诉，注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。

6、注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜间室综合征。

7、麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日多次，每次15分钟—20分钟，做100次左右肌肉收缩。

8、术后3周—4周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90°，以防止关节强直。

9、骨折术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。

10、经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。

四、难点分析

通过对2012年我科胫腓骨骨折中医治疗疗效进行分析，发现胫腓骨骨折，由

于卧床时间长，易造成膝关节及踝关节粘连，关节僵硬强直。这是胫腓骨骨折治疗难点之一，针对上述难点，下一年度优化该治疗方案，增加以下治疗措施：

针灸疗法：

(1)取穴

主穴：足三里、阳陵泉、悬钟、太冲等

配穴：饮食不佳加中脘，体虚加涌泉

(2)针法

均取患侧，阿是穴仅以艾灸，采用中药接骨艾条(在纯艾条中加入麝香、乳香，没药、川芎、羌活等混合粉末制成)，每次灸20分钟，早期用泻法，中期用补法。余穴均针刺，采用指切夹刺进针法，与夹板缝隙进针，得气后，早期用泻法，中期用补法。

五、疗效评价

(一)评价标准

参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》。

显效：骨折对线对位满意，骨折处已骨折性愈合，部分无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩，骨折成角小于5°，膝关节屈伸功用受限在15°内，踝关节屈伸活动受限在5°以内。

有效：骨折对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短减少于2cm，成角在5°—10°，膝关节活动受限在30°—45°以内。踝关节屈伸受限在10°—15°以内。

无效：骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩3cm以上，成角大于10°，膝关节活

动受限在45°以上。踝关节屈伸受限在15°以上，伤肢不能负重。

第二篇：股骨颈骨折模拟处置教学个案

股骨颈骨折关节置换护理记录单(省人民医院骨科9楼)

简要病史;患者女，75岁。因外伤致左髋部疼痛活动障碍1小时来院。患者1小时前平地滑倒，左臀部着地，即感左髋疼痛，不能行走，来院急诊，X线示：左股骨颈骨折(头下型)，收入院进一步治疗。

(其他重要资料：既往史和平时用药情况、过敏史、活动能力和跌倒史、饮食营养、二便、睡眠、心理精神状态、社会支持程度等。) 首日 ：

S：我腿痛，一点不能移动。不知道治不治得好?

O：患者平车推入院，精神尚好，意识清，左下肢呈短缩、外旋畸形，足跟纵向扣击痛(+)，髋关节活动障碍，肢端血供活动良好。全身皮肤完整，压疮危险评分15分，小便能自解。BP160/95 mmhg,

P72 次/分，

T 37.5 0C 。

I：心理安慰;个人卫生处理;患肢皮肤牵引;卧气垫床、定时轴向翻身、指导定时抬臀活动;便器使用指导;饮食指导;电铃使用指导;防意外知识教育。

主要知识点：主要临床表现、牵引的并发症和护理、护理诊断和措施

次日(手术前一日)

S：手术后我还能起来走路吗?

O：患者左下肢皮肤牵引，肢端血供活动良好，足跟及尾骶皮肤完整。BP160/85 mmhg,

P78 次/分， T 37.6 0C 。胸部X线无异常。血常规

血生化 心电图

。能讲述术前注意事项。开塞露纳肛通便后排便一次。

I：告知麻醉手术的相关知识;同类疾病病友鼓励;术前服药指导。开塞露通便。 主要知识点：手术前护理(术前准备项目表和交接单)：护理诊断

手术后当日1(接手术病人的记录) S：我腿痛

O：患者意识清，精神软，左髋部伤口敷料干燥，伤口引流管通畅，引流袋内有暗红色血性液160ML，双下肢感觉已恢复，肢端血供活动好。留置导尿畅，尿色深。右颈部深静脉导管固定妥，无肿胀无渗出。皮肤无压疮。心电监护示：窦性心律，律齐。BP112/65 mmhg,

P78 次/分，R12次/分，SPO2 97%。 CVP6CMH2O。

I：I：今在硬膜外麻醉加腰麻下行左全髋关节置换术，自控镇痛泵连接深静脉导管;术后予吸氧3升/分、心电监护;按医嘱输注抗菌药物，营养支持治疗;患肢保持外展中立位;指导止痛方法、饮食、翻身、尿管固定等注意事项。指导口腔皮肤清洁处理。去枕平卧、禁食物6小时。按医嘱配血RBC2U。 主要知识点：麻醉后护理(填写交接单)：疼痛管理;肢体固定;病情评估 主要护理诊断 。。。。。。

手术后当日2(术后2小时的记录) S：我头有点晕，想吐。

O：患者意识清，面色苍白，皮肤湿冷，BP101/60mmhg, P98 次/分，R17次/分，SP O2 96%。，尿量50ML，CVP5CMH2O，左髋伤口敷料干燥，引流瓶内暗红色血性液400ML。

I：报告主管医生，按嘱夹闭伤口引流管;保暖，吸氧5L/min，去枕平卧头偏一侧;建立两条静脉通路，输血RBC2U，地塞米松15MG输血前静脉注射、羟乙基淀粉500ML静脉滴注;按嘱用止血药。急查血常规，血生化。 主要知识点：出血性休克的评估和处理;主要护理诊断 。。。。。。

手术后一天

S：我发烧，会不会伤口发炎了?

O：精神较软，面色潮红;髋部伤口敷料干燥，患肢轻度肿胀，引流通畅;引流出暗红血性液50ML。肢端血供活动好。皮肤无压疮。心电监护示：窦性心律，律齐。T38.50C，BP159/95mmhg, P90 次/分，R19次/分，SPO2 98%。，CVP9CMH2O，留置导尿畅，尿色清，8小时尿量1200ML。

I：解释发热可能的原因，予物理降温;指导饮食饮水;指导功能锻炼;指导服药;按嘱抗凝药物治疗;患肢保持外展位，气压治疗。导尿管夹管膀胱训练。 主要知识点：感染和深静脉血栓的预防和判断、处理;主要护理诊断

手术后二至三天

S：我伤口还有点痛，腿没力气，弯不上来。

O：意识精神良好，中午进食2两米饭;引流管拔除，伤口敷料干燥，左大腿轻度肿胀，远端关节活动良好。大便一次。皮肤无压疮。CPM0-30度。导尿管拔除后小便能自解，尿色清。T37.60C。

I：停心电监护，停吸氧;拔引流管和导尿管;伤口换药;指导主动被动运动方法和注意事项，防止关节脱位;予CPM锻炼。

主要知识点：功能锻炼方法(主动和被动运动，等长收缩和等张收缩，功能锻炼的交叉效应 ),关节假体脱位表现、预防和处理 出院(术后8-14天)

S：扶拐杖能走了，今天出院了。

O：精神好，左髋伤口愈合良好，患肢无肿胀，左髋屈曲大于80度。

I：出院指导：服药的目的和注意事项;活动的限制和注意事项;康复训练方法;感染和脱位等异常情况的表现和预防处理;复诊的时间。

主要知识点：健康教育内容包括防止关节脱位、防止感染、减少关节磨损、正确功能锻炼、定期复查随访。

第三篇：1例股骨颈骨折手术引发的医疗纠纷处理

【关键词】医疗纠纷;处理

【中图分类号】d919.4;r0

5【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)02—0006—0

21例普通股骨颈骨折术后出现骨不连、股骨头缺

血改变而引发的医疗纠纷，因术中未拍摄侧位片，医

院不能就出现上述情况是由于手术原因还是患者自

身原因所

致而举证，导致医院蒙受较大经济损失。但

最终医院运用法律武器。依靠公安、政府部门妥善解

决了此纠纷。

案情介绍

患者王某。女。27岁。因“左股骨颈骨折(头下型

garden 1v型)”于2000年9月3日急诊入某院。医院

于9月11日给患者行“经皮三根鳞纹钉固定术”，正

位片显示术中骨折固定对位对线尚好(未拍摄侧位

片)。术后第5天病人要求出院返家。2001年6月5日

来医院复诊。x线侧位片示：股骨头向后倾斜，骨折对

位不佳。内固定钉中，两根钉位置尚可，另一根位置不

佳 入院诊断为“左股骨颈陈旧性骨折并骨不连”。医

院于2001年6月12日给患者行了“三根钉取出+开

放复位+空心螺钉内固定+股方肌骨瓣移植术”第二次

手术.术后予以常规处理。2002年3月9日医院复查

x线片请上海长征、瑞金医院教授会诊，一致认为：股

骨颈下方有骨连续。股骨颈上中部间隙钙化，要求

3个月后(2002年6月)再次行手术治疗。2002年6月

17日.上海长征医院为患者行了“骨折端疤痕清除+带

旋髂深血管髂骨瓣移位植骨术”第三次手术。术后转

至第二军医大学氧疗中心行高压氧治疗，以改善股骨

颈及切口血供。于2002年10月1日医院从上海接回

患者.继续以高压氧治疗和康复治疗。2002年12月

11日(上海术后6个月)和2003年3月19日(上海术

后10个月)复查x线片、ct及三维重建片再次请上

海专家会诊。专家指出植入骨块成活，且骨折愈后良

好。ct片示：股骨头密度较正常侧均匀性欠佳，提示有

股骨头缺血性坏死。股骨上端骨皮质变薄，骨质明显

疏松。并有椭圆形透光区，考虑为病理性改变;病人下

一步主要是康复。可在保护下进行负重，同时进行髋

关节功能锻炼。患者达到出院标准，建议出院康复治

疗。出院诊断：(1)左股骨颈陈旧性骨折术后并发股骨

头缺血性改变：(2)左股骨上端病理性改变。

审理情况

医院于2003年5月27日将专家会诊情况告知

患者。通知患者办理出院手续，同时请公证机关对出

院告知内容办理了公证手续。但患者认为医院第一次

手术有过错，术中未拍摄侧位片，不能证实第一次手

术成功.正因为第一次手术失败，导致其本人反复进

行

二、三次手术，以致后期出现左股骨头缺血改变，均

是由医院不当医疗行为引起。患者拒绝办理出院手

续，强行占用医院病房，干扰医院正常医疗工作秩序，

向医院提出高额索赔。为此，医院于2003年6月10

日将患者诉诸属地法院。诉请法院依法判决：(1)解除

医患双方的医疗合同关系;(2)患者立即办理出院相

关手续并出院;(3)患者返还医院为其垫付治疗费用

13万元;(4)诉讼费用由患者承担。法院受理后，于

2003年8月委托市医学会就医院的诊疗行为进行医

疗事故技术鉴定。鉴定专家认为：患者股骨颈骨折属

garden iv型骨折。损伤严重，发生骨不连及股骨头缺

血坏死几率较高。患者第一次术后6个月x线片(一

直由患者保存。未提供给医院)显示骨折对位良好，骨

折处有骨痂生长;术后8个月(2oo1年6月)的x线片

【作者简介l张铁铭，男，安徽中医学院第一附属医院(又名安徽省中医院)医务处副主任。

tel：+86—551—2838592，+86—551—32 1 9408：e-mailzhangtm922@sohu.com，ztmahhf@yahoo.com.ci

3法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)

患者出现骨不连及骨折移位，系再次骨折所致.与医

院未拍摄侧位片无因果关系，医院在对患者的诊疗过

程中是按照诊疗规范进行操作，不属医疗事故.无过

失行为。诉讼中，患者亦未提起医疗损害赔偿 法院于

2004年6月28日对此案进行了当庭宣判，判决认为：

医院与患者的医疗服务合同关系已于2003年5月27

日实际解除，医院通知患者办理出院手续并离院.符

合法律规定，同时一并判决患者偿还医院为其垫付的

医疗费用

处理结果

在一审法院判决后，医患

双方均未上诉.但患者

仍拒绝离院，继续干扰医院诊疗秩序.并纠集其亲属

打砸医院，围攻医务人员，阻止门诊患者挂号、取药，

属地公安局及时出警.制止患者的违法犯罪行为.但

患者仍不听劝阻，继而殴打公安人员.最后属地公安

局予以患者及其主要亲属治安拘留15天的处罚。此

纠纷最终经过医患双方所在地的政府

协调.将患者及

其亲属遣送回原籍。

分析讨论

1.对患者王某的医疗事件的处理过程中.在医患

双方责任未明确的前提下，医院本着“合情、合理、合

法”的原则，积极为患者寻求治疗，并为患者垫付了所

有的治疗费用及生活费用，尽量将损失减少到最低限

度，体现了医院救死扶伤的人道主义本质，同时也暴

露了医务人员的诸多不足之处，如：法律意识淡薄，术

中未拍摄侧位片.遗漏重要证据，不能为自己无过失

诊疗行为举证.以致医院在整个事件处理过程中一直

处于被动地位，蒙受较大经济损失。在诊疗结束后，最

终依靠患者自己提供的资料通过鉴定证实了医院及

医务人员的诊疗行为无过错。医院成功运用法律手段

来维护自己权利.解决双方的争议，也说明了在市场

经济条件下，依法办事、依法管理的必要性。在此次事

件中也反映了医疗机构对加强医务人员法制教育、加

强基本功训练的紧迫性和重要性，对减少和防范医疗

纠纷的发生都具有重要的意义。

2.在医疗损害责任中，主要存在违约责任与侵权

责任两类基本民事责任，但由于民事关系的复杂性，

民事违法行为的多重性，这两类责任时常发生竞合。【 】

医患双方的诊疗关系一旦确立，双方间存在契约上的

权利与义务，一方面患者获得恰当医疗的权利，同时

又要承担支付医疗费用的权利;另一方面，医院要积

· 89 ·

极给予患者诊疗，并享有根据提供的医疗服务项目收

取费用的权利。本案中，医院就患者拒绝交纳医疗费

用、不配合医务人员诊治等违约行为将其诉诸法院.

要求解除双方医疗服务合同关系是符合法律规定的

在审理期间，医院根据举证责任倒置的原则.应患者

要求，委托市医学会进行了医疗事故技术鉴定，就自

己的医疗行为的准确性、科学性提供了证明。鉴定结

果表明，医院对患者既无违约情形，也无侵权损害。患

者在诊疗过程中一直拒交医疗费用，拒不履行医疗服

务合同义务，存在违约行为。根据我国《合同法》确立

的严格责任原则.对于违约行为实行严格责任.只要

有违约行为就应承担违约责任，而不考虑违约方是否

有其他特殊情况。因而医院有权依法解除双方的医疗

服务合同关系。法院基于上述情况作出的判决是客

观、公正、合法的。

3.目前医疗纠纷呈现上升趋势，存在多种因素.

既有医院因素、社会因素，又有患者因素。从患者因素

分析，经调查发现，无理取闹的患者占相当一部分。一

旦发生纠纷，部分患者缺乏冷静思考.不知道如何通

过法律手段来维护自己的权利.而是错误地认为通过

打砸医院、殴打医务人员、滞留医院、不交纳医疗费用

等不合法手段来达到自己个人目的，以致社会上流传

一种“大闹弄大钱、小闹弄小钱、不闹不弄钱”的错误

思想。针对上述情况，公安部、卫生部曾于2001年联

合下发通告，就患者在医疗纠纷处理过程中出现的违

法行为做出了明确的处罚规定，但这个公告在不少地

方却难以真正得到有效的贯彻执行，以致部分医疗纠

纷得不到及时处理，使纠纷发展到后期出现复杂化、

严重化，最终导致医患冲突升级，出现暴力、流血伤人

事件.这样的例子在全国不少医疗机构中均发生过。

在本案中，属地公安机关通过强有力的手段，迅速制

止了患者的违法犯罪行为，最后通过医患双方所在地

政府的有力协调.利用法律手段妥善解决了彼此之间

长期存在的医疗争议，确保了医疗秩序的正常运转，

维护了医患双方的合法权益，对今后医疗纠纷处理是

一个成功的借鉴。另一方面从医院因素分析，要从源

头上减少和防范纠纷的发生. 医院必须加强内部建

设，在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，充分

尊重患者的知情同意权，营造一种和谐、健康发展的

医患关系。

参考文献

[1】王利明.违约责任论[m】.北京：中国政法大学出版社，1997.282

(收稿：2004—09—16;修回：2004—12—28)

第四篇：隐匿性股骨颈骨折手法复位后医疗纠纷1例

【关键词】隐匿性骨折;股骨颈骨折;医疗纠纷;法医学鉴定

i中图分类号】d919.4;r683.

42【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)02—0097—02

蔡某，男，48岁。1998年7月某日晚，爬上电线杆4米高处

接线时不慎摔下，当时腰腿活动受限，被送到某中医院治疗。医

院

为被鉴定人拍摄3张x线片及采用中医手法复位，并确诊为

左髋关节脱位、股骨颈骨折，当即告知被鉴定人需转院治疗，当

晚被鉴定人到鞍山市第三医院就诊，诊断为：左髋关节脱位、髋

臼骨折、左股骨颈骨折。患方认为在中医院所拍摄的第1张x

线片只显示为左髋关节脱位，没有显示股骨颈骨折，而手法复位

后所拍摄的两张x线片显示为明显的骨质分离，其股骨颈骨折

是中医院行手法复位所造成，后提起诉讼。

根据被鉴定人的申请，法院委托某鉴定中心对其损伤进行

鉴定，其分别请有关专家会诊。一部分专家意见为：复位前x线

片只见髋脱臼，股骨头、颈尚见连接，髋臼显示不全。复位后x

线片左股骨颈折断，股骨干下移，股骨头见骨折片。另一部分专

家意见：复位前x线片左侧髋脱位伴骨颈骨折，但片质量不佳且

碎骨片末包入片内，左侧髋臼脱位，股骨颈短，头轻度仰、头颈区

有透亮区。复位后x线片左股骨头与骨干分离伴碎骨块。其分

析认为，被鉴定人复位前x线片是头颈嵌插性骨折，属于不稳定

骨折，在外力作用下极易造成头颈分离，复位后x线片已证实，

中医院在这种情况下行手法复位易造成头颈分离。

患方提出异议，法院又委托某医科大学法医学系对被鉴定

人的损伤原因进行鉴定，检查见复位前x线片：左髋关节脱臼，

髋臼显示不全，股骨头颈未见明显移位和骨折线。股骨颈略短，

股骨头颈区似有环形透光。复位后x线片：左髋关节脱臼，股骨

头颈分离，股骨干下移，并可见骨折片。分析认为：(1)虽然复位

前x线片，未见明显股骨颈骨折的影像，但不能排除左股骨颈隐

匿性骨折的可能。(2)股骨为人体最大的管状骨，手法复位的外

力一般难以直接形成骨折，因此被鉴定人左股骨头颈分离符合

左股骨颈隐匿性骨折基础上手法复位牵拉所致。

后委托到我处进行鉴定，鉴定结论为：闭合手法复位难以直

接造成股骨颈骨折，但在已有隐匿性骨折基础上实施，能致骨折

断端分离移位。审判法院采纳了我处的鉴定结论，判决被鉴定

人股骨颈骨折与中医院无因果关系，驳回被鉴定人诉讼请求并

承担相关费用。

讨论

一

、被鉴定人在中医院所拍摄的3张x线片的评价

审阅被鉴定人复位前后所拍摄的3张x线片，复位前x线

片(片号为1998年7月9日左)显示股骨头后脱位，未发现明显

的骨折线但股骨头包括不全并且脱位部位曝光过度，细节显现

不清，但不能除外股骨头、颈隐匿性骨折的存在。复位后两张x

线片显示髋关节骨折脱位，股骨颈骨折，移位明显。

x线为电磁辐射波，波长较光线短，能穿透包括人体组织在

内的低原子量的物质。当x线通过组织时，部分被吸收，吸收的

量取决于组织的厚度和他们的不同密度，而密度又是与组织成

分的原子量相关联的。这种吸收的差异，能在置于x线和物体

另一面的胶片或其他记录装置上表现为明暗的对比。诊断骨折

主要依靠病史及体征，但x线检查对于了解骨折的具体情况有

重要的参考价值⋯ 。x线检查能显示骨折的形态和特征及临床

检查难于发现的损伤和移位，如体内深部骨折，脱位时伴有小骨

片撕脱等。x线摄片包括正、侧位，并须包括临近关节，但x线

摄片对于某些骨折则不能很好的显示或根本不能显示，如轻度

的裂缝骨折，肋软骨的骨折等。

二、从刨伤机制的分析推导骨折的成因以及与医疗行为的

关系

通过审阅病历材料及证人证言，我们认为可以通过手术所

见、骨折断端形态、复位手法3个方面分析，从创伤机制的分析

上推导骨折形成原因。

1.被鉴定人受伤当时的体位：根据相关证人证言反映，被鉴

定人从高处摔落后是足部首先着地，即刻出现腿不能活动及疼

痛。

2.手法复位时的体位：答辩书载采用“艾利斯提拉法”进行

手法复位;几个证人证言都证明治疗时，两个大夫固定被鉴定人

的身体，一名大夫抻被鉴定人的腿，操作手法吻合allis手法的操

作规程。

3.某市第三医院手术记录：⋯⋯切断粗隆间嵴诸小肌附体，

探查见股骨颈骨折，头脱出髋臼，位于梨状肌下，牵开梨状肌取

出股骨头，见髋臼后缘

有一4cm×1.0cm长条状骨折片移位于后

上方，有软组织相连，关节囊撕裂。

据此我们分析认为：被鉴定人有明确的高坠外伤史，所提供

复位前x线片示股骨无明显骨质疏松等病理性改变，但不能除

外左股骨颈存在隐匿性骨折可能，术中记录髋臼后缘有一4 cm

×1.0 cm长条状骨折片移位于后上方，有软组织相连，

关节囊撕

裂，此可证明髋臼缘曾遭受来自下前向后上方向的力的作用。

被鉴定人股骨颈骨折断面整齐，骨折线与股骨干成90。左右，骨

折线未见中断，股骨颈外缘断端锐利，内缘平滑有曲折整体呈“

j”型，符合外力从身体下部向上传导遇髋臼阻挡后，股骨颈外

缘首先断裂，然后向内缘延伸，一次作用形成骨折的特点。而采

用allis手法复位时，被鉴定人仰卧位，助手按住被鉴定人的身体

协助固定骨盆，术者双手套住息肢胭窝部，使髋、膝关节各屈

90。，徐缓用力提拉及外旋，使股骨头滑入臼内，此时外力是作用

在股骨，力沿股骨向下传导入股骨头，使股骨头产生一个与髋臼

窝分离的趋势，作用力最终作用在关节囊外肌、囊内肌、梨状肌

等肌肉上，方向是由后向前。如外力增大超过肌肉的承受能力，

· 98 ·

会造成肌肉的顿挫伤，而不会造成股骨颈的骨折(股骨颈骨折常

见原因主要是意外事故造成l2 j，闭合手法复位直接导致股骨

颈骨折的病例，经检索无相关文献报告)。但如在隐匿性骨折基

础上实施手法复位，外力沿股骨传导将使已经存在的骨折分离

加大，则可以引起股骨颈骨折断端的分离移位。分离后骨折段

的移位与肢体远侧段的重量;肌肉牵拉力;搬运及治疗有关。

股骨是人体最大的长管状骨，股骨颈的轴心线与股骨干的

纵轴线形成一个颈干角，正常范围是110。～140 ，平均为127。.当

外来的力从身体的下部传导人股骨头位置，股骨头向上移位.遇

到髋臼窝的阻挡，产生反作用力向下传导，当外力作用超过股骨

的承受能力，多在最薄弱的成角部位(即股骨颈部)断离e 3]。股

骨头后脱位多由间接外力所致。当髋关节屈曲、内收时，股骨头

的上外侧已超越髋臼后缘，如有强大外力撞击膝前方，即可使股

骨头穿破关节囊后壁，脱出髋臼，形成后脱位。若外力撞击时下

肢内收较少，则股骨头将撞击髋臼后缘，在引起脱位的同时，可

合并髋臼后缘或股骨颈骨折。骨折按x线表现可分为内收骨折

和外展骨折，内收骨折是指远端骨折线与两髂嵴连线所形成的

角度(称pauwel角)大于50。;而外展骨折是指此角度小于30。，前

者属不稳定骨折，容易变位，而后者属于稳定骨折，骨折处于隐

匿状态，x线光片上难以明显的反映此种类型骨折，如果处理不

当，或继续扭转，也会变位，变为不稳定骨折，造成股骨头与股骨

· 医疗纠纷与诉讼·

右股骨中下段闭合性骨

法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)

颈在原骨折处分离。

由骨折形态推断损伤成因，判断外力的作用方向.要注意以

下几个问题，(1)受损伤时的体位，大多能从当事人陈述和辩解及

相关证人证言中调查得到，必要时现场调查，及模拟试验。由于

是从结果推导出原因，就要考虑多方面的因素的可能性.特别要

考虑受伤后的固定措施、搬运方法及再次损伤等造成的骨折再

移位、再损伤对骨折断端移位的影响。

参考文献

[1]吴恩惠，等.影像诊断学.第3版.北京：人民卫生出版社，1997.2～10

[2]王建英，刘兰茹，韩红霞.股骨颈骨折病人的相关因素分析及健康教育

对策研究河北职工医学院学报，2003，2o(1)：33～34

[3]卞晶晶，高晓东，王晓明，等.股骨颈骨折法医学鉴定的回顾性研究.中

国法医学杂志2003，18(1)：17～18

[4]garden r s.malreduction and avascu[ar necrosis in subcapita[fractures of

the femur.j bone joint sury，i971，53(b)：183

[5]周力，危杰.股骨颈骨折后股骨头缺血坏死发生及转归的初步研究创

伤科论坛.2001，3o：267

[6]王亦璁，等.骨与关节损伤.第2版.北京：人民卫生出版社，1991.42～

43

(收稿：2003—11—20;修回：2004—03—29)

第五篇：右股骨中下段闭合性骨折后医疗因素致截肢1例

【关键词】股骨骨折;医疗因素;伤残原因

【中图分类号】d919.4;r683.

42【文献标识码l b

【文章编号】1007—9297(2004)02—0098—02

案例摘要

栗某，男，23岁，农民。2002年8月28日7时许，因车祸伤

及右下肢，以“右下肢疼痛不能活动，头部出血l小时”人某乡

医

院。当时查体：p 68次/分，r 21次/分，bp 110/80 mmi-ig。头顶

部有一约4 cm 裂伤，深约1 cm，出血不多。右股骨中下段明显

向内成角畸形，活动受限。右股骨中段至踝关节肿胀明显，呈暗

红色，膝关节以下感觉消失，皮肤发凉，足趾活动尚可，足背动脉

未触及，股骨中下段触及明显骨擦音，髌腱及跟腱反射消失，双

下肢长短不相等，右下肢多发挫裂伤，渗血。x线片示：右股骨

中下段横断骨折，两断端相互嵌入约3 clti，断端以远处外侧可见

一分离性碎骨片，右侧坐骨支横断骨折，坐孔消失。9时右下肢

肿胀明显加重，膝关节以下色发暗，感觉完全消失，活动障碍，足

趾不能活动，足背动脉触诊不到。11时行“探查及骨折内固定

术”，手术取髂前上棘与髌骨外缘连线，以骨折断端为中心切口，

见皮下淤血、水肿，大量肌纤维已断裂、渗血。将骨折断端牵开

复位，用两枚螺钉固定钢板后，发现肌肉渗血加剧，急查找出血

点不明，并出现失血性休克，休克纠正后转某县医院。当日1

5时l5分，栗某以“右股骨骨折失血性休克9小时”入某县医院。

查体：p 88次/分，r 20次/分，bp 105/55 mmhg。深昏迷，压眶

无反应，失血貌。双瞳孑l等大等圆，对光反射可。双睑结膜、口

唇、面色苍白。右大腿极度肿胀，大腿外侧有一长约20 cm 创口，

绷带加压包扎，出血不止，小腿肿胀，呈花斑样改变，循环障碍，

足背动脉搏动消失。于l7时手术探查，择大腿内侧切口，术中

见股深静脉外侧骨折断端处有2个绿豆大小挫裂伤，边缘不齐，

出血不止，吻合裂口。探查股动脉未见异常。29日患者神志清，

右下肢极度肿胀，双侧切口敷料渗透，张力高，自髌骨上缘以下

痛觉、温觉、触觉、位置觉均消失，拟诊：右下肢周围神经损伤。

原因分析：神经卡压综合征。家属拒绝切开减压。于2002年8

月30日以“车祸致右下肢肿胀不能活动3天”转入某市医院。查

体：双下肢等长，右大腿极度肿胀，周径约110 cm，右小腿也肿

胀，周径50 cm，右膝以下皮肤深浅感觉均消失，右踝及足趾不能

主动伸屈，右足背动脉摸不到，右小腿及右足皮温低，皮纹消失。

彩色多普勒示：右下肢深静脉血栓形成。9月7日股动脉血栓形

成，行股动脉血栓取出术。9月9日右足肿胀，皮肤青紫及花斑

纹，以足内侧为主，右足拇趾、第二趾开始于趾腹处干燥，右踝以

上皮肤温度尚可。9月11日开始持续高烧。9月13日右小腿以

下明显肿胀，且有张力性水泡，右足内缘足跟及拇趾等均坏死、

干燥。9月19日小腿及足部肌肉部分腐烂，有臭味。9月21日

法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)

取右胫骨结节下为截肢点行“截肢术”。9月24日取股动脉血栓

处假性动脉瘤形成，9月26日动脉瘤破裂，随行吻合修补术。之

后截肢残端部分组织坏死渗出，后经治疗残端渐愈合。

鉴 定

一

、初次鉴定

2003年2月患者通过某市法院向某市医学会申请鉴定，

2月25日某市医学会组织专家鉴定认为，市、县、乡三级医院的医

疗行为构成医疗事故，医疗机构在这次医疗事故中负主要责任

(市级医院负主要责任，县级医院负次要责任，乡级医院负轻微

责任)。

二、重新鉴定

某市级医院不服初次鉴定，向省医学会申请重新鉴定，200

3年8月省医学会组织专家鉴定认为某市级医院的医疗行为构成

医疗事故，县、乡医院的医疗行为不构成医疗事故。责任划分患

方占主要责任，市级医院占次要责任。

处理结果

2003年9月医患双方最后协商达成调解协议：某市级医院

一次性补偿患方17 000元，患方撤回诉讼。本案诉讼费6 000

元，患方承担1 000元，某市级承担5 000元。鉴定费7 000元由

某市级医院承担。

分析与讨论

近20年来，由于骨科理论和技术水平的提高，尤其是显微

外科领域中的显微血管、神经外科、各种皮瓣移植、骨移植和后

期功能再造的飞速发展，康复技术的应用，使得很多严重外伤肢

体得以存活，并恢复一定的功能，截肢手术的发生

率已明显降

低，因此要严格掌握截肢手术的适应证，只有当外伤肢体确实无

法修复存活或存活后无实用功能，给患者生活和工作带来不良

影响，并且还不如截肢后安装假肢的功能好时，这才是截肢的适

应证。常见的截肢适应证为：(1)不可修复的严重创伤;(2)肢体

坏死;(3)严重感染;(4)肢体无功能;(5)不可矫正

的严重畸形;

(6)不可修复的神经损伤。伤者因交通事故致右股骨中下段横

断骨折，两断端相互嵌入约3 em，对于此股骨闭合性骨折显然不

是截肢的适应证，最终导致伤者截肢显然医疗因素在其中起到

了决定性作用。作者赞同初次鉴定意见。理由如下：

1.伤者伤后1小时人院时血压正常，右股骨内固定术中出

现失血性休克，休克发生的原因经县医院手术治疗证实为股深

静脉的挫裂伤。初次鉴定认为该股深静脉损伤应为乡医院手术

中操作不当所致。因为乡医院手术时取股外侧切口，说明医生

术前认为伤者并没有血管神经损伤的征象，进而说明病历可能

· 99 ·

有修改现象。初次鉴定乡医院承担轻微责任的依据也在于此。

因为如果没有乡医院手术时损伤血管，伤肢出现骨筋膜室综合

征的可能性很小。

2.伤者转入某县医院后经手术治疗，休克完全纠正，但继之

出现右下肢极度肿胀，右小腿感觉消失，说明已出现骨筋膜室综

合征。但伤者家属拒绝切开减压。说明伤者家属在导致伤者截

肢中有一定的责任。但是，如果县医院认真仔细作好伤者家属

思想工作，及时进行手术切开减压，将不至于因骨筋膜室综合征

的发生导致伤者右下肢极度肿胀、肌肉坏死。

3.伤者转入某市级医院时，查体见右大腿周径约110 em，右

小腿周径50 em，右踝及足趾不能主动伸屈，右足背动脉摸不到，

右小腿及右足皮温低、皮纹消失，在这种病情下该市级医院并未

进行积极手术切开减压，而是消极等待坏死平面形成，显然违背

了治疗常规。从病历记载可见伤者由于股动脉血栓形成后致右

小腿干性坏死，若股动脉无血栓形成，右小腿系湿性坏死，将有

可能由于毒素吸收等因素导致伤者生命危险。如果市医院能及

时切开减压，清除坏死组织，将不至于导致伤者最终截肢。显然

市级医院在治疗过程中有过失，该过失与伤者右下肢截肢有因

果关系。

该伤者伤情并不复杂，如果直接在某市级医院治疗将不至

于导致右下肢的截肢。显然乡、县两级医院的部分医疗行为在

最终导致伤者截肢过程中起到了推波助澜的作用。

重新鉴定时取消乡、县医院责任的原因可能是考虑到乡、县

医院的医疗技术、医疗水平与市医院相比有相当的差距，再者其

治疗过程中的过失并不是导致伤者截肢的直接原因，而认为市

级医院的消极等待行为明显违背了医学诊疗常规，在伤者右下

肢损伤后最终导致截肢这一医疗结局的发生起着肯定性作用，

鉴定为次要责任。鉴定患方占主要责任的理由是伤者伤情复

杂，其原发伤是导致患者右下肢最终坏死截肢的主要原因，并且

在医疗过程中曾拒绝医方提出的合理医疗建议。

综上所述，伤者右下肢在交通事故损伤基础上由于医疗因

素的介入最终导致截肢。

本案伤者股骨骨折是交通事故造成的，因伤者在该起事故

中承担主要责任，对方赔偿甚少，这也是伤者要求医院赔偿的主

要原因所在，也说明了患方法律意识的提高。

参考文献

[1]王亦璁主编.骨与关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社，2001.

326～ 331

(收稿：2003—11—03修回：2004—03—15)